Darmzentrum der Deutschen Krebsgesellschaft - Interdisziplinäre Umsetzungsmöglichkeit der S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom"
|
C. Pox, W. Schmiegel Darmkrebs stellt in Deutschland mit jährlich 70.000 Neuerkrankungen sowohl bei Frauen als auch bei Männern die zweithäufigste Tumorerkrankung dar. 30.000 Menschen versterben an den Folgen der Erkrankung. Die Mortalität an Darmkrebs hat sich in den letzten Jahren kaum verändert. Nach wie vor wird ungefähr die Hälfte der Betroffenen an der Erkrankung versterben. Dabei wäre Darmkrebs in den meisten Fällen vermeidbar, wenn es gelänge adenomatöse Polypen als benigne Vorstufe von Darmkrebs zu entdecken und durch konsequente Polypektomie zu entfernen (Primärprävention). 2002 wurde in Deutschland durch die Aufnahme der Vorsorgekoloskopie in die gesetzliche Krebsfrüherkennung ein wichtiger Schritt in diese Richtung unternommen. Die kumulative Teilnahmerate der berechtigten Frauen und Männer zwischen 55 und 75 Jahren lag in den ersten drei Jahren mit 10,2 Prozent bzw. 8,8 Prozent im erwarteten Bereich. Um eine möglichst effektive Darmkrebsvermeidung zu erreichen, ist eine Steigerung der Teilnahmerate anzustreben. Da es jedoch nicht gelingen wird, die gesamte Bevölkerung zur Teilnahme an der Vorsorgekoloskopie zu bewegen, wird es weiterhin eine bedeutende Zahl an Neuerkrankungen geben. Es ist folglich wichtig für die neu mit Darmkrebs diagnostizierten Patienten eine optimale Versorgung zu gewährleisten, um hierüber eine Senkung der Mortalität und Verbesserung der Lebensqualität zu erreichten. So haben zahlreiche Studien einen signifikanten Überlebensvorteil für Patienten mit Kolonkarzinomen im UICC-Stadium III gezeigt, die eine adjuvante Therapie erhalten haben. Hierbei sollte heutzutage bei Fehlen von Kontraindikationen eine Kombinationstherapie mit Oxaliplatin verabreicht werden, für die eine weitere Senkung der Rezidivrate gezeigt werden konnte. Auch eine Subgruppe von Patienten mit einem Kolonkarzinom im UICC-Stadium II mit gewissen Risikokonstellationen scheint von einer adjuvanten Therapie zu profitieren. Für Patienten mit Rektumkarzinom im UICC-Stadium II oder III ist eine neoadjuvante kombinierte Radiochemotherapie Standard, durch die eine signifikante Senkung der Lokalrezidivrate von 13 auf 6 Prozent im Vergleich zur postoperativ durchgeführten adjuvanten kombinierten Radiochemotherapie nachgewiesen werden konnte. Auch für Patienten, die bei Erstdiagnose bereits Metastasen aufweisen ist durch die Einführung neuer Chemotherapeutika die mittlere Lebenserwartung von 12 auf mittlerweile über 24 Monaten angestiegen bei deutlich verbesserter Lebensqualität. Die hier dargestellten Therapieempfehlungen sind Bestandteil der interdisziplinären S3-Leitlinie der DGVS aus dem Jahr 2004 und sollten als Grundlage für ein evidenzbasiertes Vorgehen dienen. Untersuchungen aus Deutschland legen nahe, dass einem nicht unerheblichen Anteil von Patienten eine leitliniengerechte Therapie vorenthalten wird. So erhalten lediglich etwa zwei Drittel der Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium III eine adjuvante Chemotherapie. Beim Rektumkarzinom im Stadium II/III betrug die Rate adjuvanter kombinierter Strahlen- und Chemotherapie sogar nur 34 Prozent. Bei Patienten mit Fernmetastasen erhielten in einer weiteren Studie zwar 81 Prozent der Patienten eine Chemotherapie, jedoch enthielt diese in weniger als einem Drittel die heutzutage als Standard anzusehenden Substanzen Irinotecan oder Oxaliplatin. Die Gründung von Darmzentren wurde von der Deutschen Krebsgesellschaft als eine Möglichkeit gesehen, die Versorgungsqualität von Darmkrebspatienten in Deutschland zu verbessern. Beeinflusst wurde diese Initiative durch die positiven Erfahrungen mit Brustzentren, die mittlerweile generell akzeptiert sind und u.a. zu einer Erhöhung der Rate brusterhaltender Operationen und präoperativer Stanzbiopsien geführt haben. Mitte 2006 waren über 100 Brustzentren deutschlandweit zertifiziert. Aufgrund des Erfolgs der Brustzentren wurde 2003 die Krebsgesellschaft NRW (KG NRW) von der damaligen Landesregierung beauftragt, ein Konzept für die Etablierung weiterer organbezogener Krebszentren (Masterplan) zu erstellen. So sollte ein Konzept für Zentren zur Prävention, Diagnostik und Therapie des kolorektalen Karzinoms erstellt werden sowie für Prostatakarzinom, Lungenkarzinom und Melanom. Aufbau und Voraussetzungen eines Darmzentrums DKG sind durch einen Anforderungskatalog festgelegt. Dieser Strukturkatalog wurde im Auftrag der KG NRW von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe erstellt. Die Deutsche Krebsgesellschaft als fachgruppenübergreifende Organisation übernahm die Initiative und ließ einen Anforderungskatalog mit Voraussetzungen für die Zertifizierung von Darmzentren erstellen, der eine Weiterentwicklung des KG NRW Entwurfs darstellt. Die Erfahrungen mit Brustzentren waren hierbei hilfreich Eine Weiterentwicklung unter Einbeziehung von Fachgesellschaften ist denkbar und wünschenswert. Ziel von Organzentren ist es, eine umfassende evidenzbasierte standardisierte Diagnostik und Therapie sicherzustellen Ein Darmzentrum ist interdisziplinär aufgebaut und umfasst klinische und ambulante Kernleistungserbringer: Gastroenterologen, Viszeralchirurgen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Radiologen. Eine facharztkompetente Vertretung muss gewährleistet sein, so dass in jedem Bereich jeweils 2 Kernleistungserbringer erforderlich sind. Hinzu kommen weitere wichtige Supportbereiche wie Psychoonkologen, Palliativtherapeuten. Sozialarbeiter und Selbsthilfegruppen. Aufgrund der Bedeutung der familiären Darmkrebsform ist neben einem Algorithmus zur Identifikation von Risikopersonen eine Kooperation mit einem Zentrum für familiären Darmkrebs (www.hnpcc.de) unabdingbar. Den Gastroenterologen (Klinik/Praxis) kommt eine wichtige Rolle im Darmzentrum zu. Sie führen die endoskopische Diagnostik und Therapie durch und sind primäre Ansprechpartner bei Vorliegen oder Verdacht auf eine hereditäre Darmkrebsform. Sofern die Schwerpunktbezeichnung entsprechend der Weiterbildungsordnung erworben wurde und die Anforderungen erfüllt werden sind Gastroenterologen auch zur Durchführung von Chemotherapien im Rahmen der gastroenterologischen Onkologie berechtigt.
| Das Darmzentrum wird von einem Leiter oder Sprecher vertreten. Für die Umsetzung der Beschlüsse und die laufenden Geschäfte empfiehlt sich die Einrichtung eines interdisziplinären Ausschusses, der vom Zentrumskoordinator des Darmzentrums geleitet wird. Aufgaben und Zuständigkeiten der verschiedenen Kernleistungserbringer (Behandlungspartner) im Darmzentrum werden mittels eines Kooperationsvertrags geregelt. Für die einzelnen Bereiche im Darmzentrum sind im derzeitigen Anforderungskatalog Voraussetzungen als Qualitätsmerkmale definiert. Auch wenn Mindestmengen nicht unumstritten sind, spiegeln sie zumindest eine gewisse Erfahrung wider. So wurde festgelegt, dass pro Zentrum mindestens 400 Koloskopien pro Jahr und 100 Polypektomien (inkl. Mukosektomien) vorgenommen werden müssen. Für jeden operativen Standort wurde als Mindestzahl die Operation von 50 kolorektalen Karzinomen inkl. mindestens 20 Rektumkarzinomen definiert. Auch pro Operateur wurden Mindestmengen definiert (Primäroperateur oder erste Assistenz): 25 kolorektale Karzinomoperationen inkl. mindestens 10 Rektumkarzinomeingriffen. Onkologisch ist die Durchführung von mindestens 50 Chemotherapien (= Patienten) in neo-/adjuvanter oder palliativer Intention Voraussetzung. Von Darmzentren wird erwartet, dass sie sich an klinischer Forschung beteiligen, um hierdurch weitere Fortschritte in der Behandlung zu ermöglichenn. Es wird daher gefordert, dass 10 Prozent aller Patienten mit Erstdiagnose KRK in klinische Diagnostik- und Therapiestudien eingebracht werden. Neben den Mindestmengen muss ein standardisiertes Vorgehen für die komplette Behandlungskette sowie eine einheitliche Dokumentation nachgewiesen werden. Allgemein wird dieses standardisierte Vorgehen in einem Qualitätshandbuch beschrieben, in dem Abläufe und Verfahrensanweisungen hinterlegt sind. Die zentralen Diagnostik- und Therapiedaten sind in einem Tumordokumentationssystem zu erfassen, welches die Abfrage und Auswertung bestimmter Qualitätsindikatoren ermöglicht. Da qualitätsorientierte Abläufe von entscheidender Bedeutung sind, wird ein QM-Beauftragter an jedem Standort des Darmzentrums vorausgesetzt. Zentrale Verzahnung der einzelnen Disziplinen ist die Tumorkonferenz, die mindestens wöchentlich stattfinden und bei der jede Disziplin fachärztlich vertreten sein muss. Auf dieser Konferenz müssen alle Fälle von Rektumkarzinomen präoperativ und alle Kolonkarzinome postoperativ vorgestellt werden, um das weitere Vorgehen verbindlich festzulegen. Das Ergebnis der Tumorkonferenz ist schriftlich festzuhalten. Da der Begriff Darmzentrum nicht geschützt ist, ist eine objektive externe Zertifizierung als Zeichen der überprüften Qualität obligat. Diese erfolgt im Falle der Darmzentren-DKG über Onkozert, die offizielle Zertifizierungseinrichtung der Deutschen Krebsgesellschaft und ist jeweils für einen begrenzten Zeitraum von maximal 3 1/2 Jahre gültig. Voraussetzung für eine Auditierung als Darmzentrum ist das Vorhandensein einer Zertifizierung der stationären Standorte nach z.B. KTQ oder DIN-ISO. Durch die eingerichteten Tumordokumentationssysteme ist eine regelmäßige externe Evaluierung von festgelegten Qualitätsindikatoren in Form eines Benchmarking möglich. Diese Qualtitätsindikatoren sind von der DKG festgelegt werden. Über das Benchmarking können Erreichen oder Abweichungen von Qualitätsindikatoren von Darmzentren erkannt und untereinander verglichen werden. Hierdurch ist eine kontinuierliche Qualitätsmessung und -verbesserung möglich. Weitere Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität beinhalten regelmäßige Weiterbildungen sowie Etablierung von Qualitätszirkeln. Ein Vorteil von Organzentren ist, dass - wie am Beispiel der Brustzentren erkennbar - eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung möglich wird.
Literatur beim Verfasser
Korrespondierender Autor
|