Für die Gastroenterologie sind einige Leistungen enthalten, z.B. aus dem Bereich der ERCP, wie etwa der Plastikstentwechsel (OPS 5-526.f1, 5-513.f0 und .f1) oder die Steinentfernung aus dem Gallenwegsystem. Darüber hinaus enthält die Liste die endosonographische Feinnadelpunktion am Pankreas (OPS 1-447) und die perkutane Punktion am Pankreas. Auch Eingriffe wie die perkutane Ethanolinjektion (PEI) an der Leber, die ESWL von Pankreassteinen oder die Bestimmung des transjugulären Lebervenendruckgradienten sind enthalten. Wenn eine selbstexpandierende Prothese (SEMS, Metallstent) eingesetzt wird, die bisher über ein Zusatzentgelt vergütet ist (ZE2025-54), soll kein Hybrid-DRG Fall entstehen sondern die Behandlung bleibt als stationärer Fall erhalten. Anstelle der Hybrid-DRG H41M wird die DRG H41F angesteuert (analog für die Hybrid-DRG H41N die DRG H41D), und es wird  jeweils – wie bisher – das ZE2025-54 abgerechnet. „Die betreffenden Fälle sind vollstationären Fällen gleichgestellt. Die Abrechnung des Krankenhauses dieser Leistung wird nicht im Hinblick darauf überprüft, ob die Leistung im Rahmen des §115f SGB V [Hybrid—DRG] hätte erbracht werden können.“, so der Vertragstext. Wenn eine Zusatzentgelt-fähige selbstexpandierende Prothese am Gastrointestinaltrakt durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt eingesetzt wurde, so „ist dieser Fall ambulant abzurechnen“. Außerdem wurde eine ‚postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus‘ eingeführt, durch die sich der Erlös der Fallpauschale um 30 Euro erhöht.

Diese Leistungen münden in zwei Hybrid-DRGs, die für die Gastroenterologie eingeführt wurden: die H41N und die H41M. Die Erlöse belaufen sich auf 1.641,24 Euro und 1.671,24 Euro für die H41N – jeweils mit oder ohne postoperative Nachbehandlung –  und auf 1.380,29 Euro und 1.410,29  Euro für die H41M.

In der Pauschale eingeschlossen sind:

• Anästhesie
• Operation/Eingriff
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen
• alle Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext zur Operation stehen
• postoperative Überwachung
• alle Leistungen, die unmittelbar mit der OP/dem Eingriff verbundenen sind und in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden

In den Krankenhäusern wird es darauf ankommen, die Zuordnung zur geeigneten Behandlungsmodalität im vorneherein möglichst richtig zu treffen und somit vorherzusehen, welcher „Behandlungspfad“ sich im Nachhinein als richtig darstellt.

Auch die niedergelassenen Fachärzte müssen entscheiden, wie die Hybrid-DRG für sie umgesetzt werden kann. Das mögliche Spektrum umfasst neben der Hybrid-DRG eine Reihe von ambulanten und sektorenübergreifenden Abrechnungsmodalitäten wie das ambulante Operieren (AOP), die ASV (ambulant spezialfachärztliche Versorgung), ggf. MVZ / KV-Abrechnung, ggf. die Hochschulambulanzpauschale (HSA), die privatärztliche Abrechnung (PKV) bzw. die prästationäre oder stationäre Abrechnung am Krankenhaus

Kritisch ist aus Sicht der DGVS die Aufnahme der Papillotomie in die Hybrid-DRG, für die wegen potenzieller Komplikationen eine Überwachung von 16-24h empfohlen wird (zur Publikation Strukturelle Voraussetzungen für eine sektorenübergreifende Erbringung endoskopischer gastroenterologischer Leistungen).

Unabdingbar ist eine klare Regelung für die Abgrenzung von AOP oder auch ASV und Hybrid-DRG am Krankenhaus, um das enthaltene Streitpotenzial zu befrieden. Angekündigt sind entsprechende bilaterale Vereinbarungen zwischen Kassen und Krankenhausverband. Diskutiert wird unter anderem  der Abrechnung nach Hybrid-DRG Vorrang vor der Abrechnung  nach AOP zu geben. Warum nicht alle Leistungsziffern, die in der Hybrid-DRG enthalten sind, aus dem AOP-Katalog entfernt werden, bleibt schleierhaft.

Bis zum 15. Mai 2025 haben Selbstverwaltung und InEK nun die Aufgabe, einen Vorschlag für die Kalkulation der Vergütung differenziert nach dem Schweregrad der Fälle zu entwickeln.

Auch das KHVVG (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz) hat letztlich Einfluss auf die neue Hybrid-DRG-Vereinbarung gehabt: Es ist nun gesetzlich festgeschrieben „eine schrittweise Anpassung der Vergütungen vorzusehen, mit dem Ziel, dass bis zum Jahr 2030 die Höhe der Vergütungen der nach § 115b vereinbarten Leistungen (AOP-Leistungen) erreicht wird“. Dabei hat  „die Auswahl so zu erfolgen, dass…ab dem Jahr 2026 jährlich mindestens eine Million, ab dem Jahr 2028 jährlich mindestens 1,5 Millionen und ab dem Jahr 2030 jährlich mindestens zwei Millionen Fälle“ nach der Hybrid-DRG vergütet werden. Zum Vergleich: Für die 22 Hybrid-DRG des Jahres 2025 werden derzeit insgesamt circa 287.000 Abrechnungsfälle erwartet, 2024 waren es circa 181.000 Fälle bei 12 Hybrid-DRG.

Inwiefern eine neue bundespolitische Ausrichtung hier weitere Änderungen nach sich zieht, wird das Jahr 2025 zeigen. Das System der Abrechnung ist jedenfalls derart kompliziert und mit bürokratischen Elementen aufgeladen (hierzu gehören auch die ex ante Zuordnung von Fällen, die ex post vergütet werden oder die Kontextfaktoren), dass eine Vereinfachung überaus wünschenswert ist und dann hoffentlich wieder mehr Raum für die eigentliche Behandlung lässt.

Zur Vergütungsvereinbarung