Hintergrund
Eine initiale Anamnese sollte u.a. Fragen nach der Blutungsmanifestation und -dauer (Kaffeesatzerbrechen, Hämatemesis, Teerstuhl, Hämatochezie bzw. Abgang von Blutkoageln), nach Begleitsymptomen (orthostatische Dysregulation, Synkope, Vigilanzminderung im Sinne eines „altered mental status“, Aspiration, Agitation), nach der Medikation (insbesondere bzgl. Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure, ggf. als duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) in Kombination mit Clopidogrel, Prasugrel bzw. Ticagrelor, orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder mit dem Thrombininhibitor Dabigatran bzw. den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban als direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) bzw. niedermolekularen Heparinen (NMH), nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) und nach Begleit- bzw. Vorerkrankungen (Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen, (Z.n.) Ulkusleiden, stattgehabte variköse oder nicht-variköse gastrointestinale Blutungsepisoden, Malignome des Gastrointestinaltrakts, hämatologische Neoplasien, kürzlich stattgehabte percutane transluminale (coronar)-Angioplastie (PT(C)A), kürzlich stattgehabte Polypektomie) beinhalten (Tabelle „Wichtige Aspekte in der Anamnese zur Risikoabschätzung bei Verdacht auf gastrointestinale Blutung“) * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/* Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/. Eine digital-rektale Untersuchung, ggf. inklusive Test auf okkultes Blut bei V.a. chronischen Verlauf, sollte im Rahmen der körperlichen Untersuchung erfolgen. Eine nicht invasive Blutdruckmessung sowie eine Bestimmung der Herzfrequenz und der peripheren Sauerstoffsättigung (SpO₂) sollten erfolgen * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/.

Literatur

Hintergrund
Der Schweregrad einer gastrointestinalen Blutung kann anhand des Hämoglobin-Werts abgeschätzt werden, der z.B. im Rahmen einer Blutgasanalyse (Point-of-care-Diagnostik) unmittelbar verfügbar ist * Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/. Der Hämoglobinwert ist auch im ambulanten Setting schnell verfügbar und unterstützt die klinische Einschätzung des Ausmaßes einer vermuteten gastrointestinalen Blutung. Je nach klinischer Situation (z.B. vermutete chronische Blutung, vermutete Varizenblutung, vermutete Hämorrhoidenblutung) muss der Hämoglobinwert aber nicht vor Einleiten weiterer Maßnahmen abgewartet werden.
Im septischen Schock ist eine Laktaterhöhung als prognostischer Parameter unstrittig * Wacharasint, P, Nakada, TA, Boyd, JH, Russell, JA, Walley, KR, Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive.. Shock, 2012. 38 (1)(1): p. 4-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22552014/, besonders die Laktatclearance innerhalb der ersten Stunden scheint für das Outcome von Bedeutung * Nguyen, HB, Rivers, EP, Knoblich, BP, Jacobsen, G, Muzzin, A, Ressler, JA, et.al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock.. Crit Care Med, 2004. 32 (8)(8): p. 1637-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15286537/. Es konnte gezeigt werden, dass auch bei der oberen gastrointestinalen Blutung ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Laktaterhöhung innerhalb der ersten 24 Stunden und der Sterblichkeit auf der Intensivstation besteht * Koch, A, Buendgens, L, Dückers, H, Bruensing, J, Matthes, M, Kunze, J, et.al. [Bleeding origin, patient-related risk factors, and prognostic indicators in patients with acute gastrointestinal hemorrhages requiring intensive care treatment. A retrospective analysis from 1999 to 2010].. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2013. 108 (3)(3): p. 214-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23503668/. Insbesondere deutlich erhöhte Laktatwerte >5 mmol/l bei Aufnahme im Krankenhaus zeigen daher möglicherweise ein erhöhtes Letalitätsrisiko an und könnten zur Risikostratifizierung herangezogen werden * Koch, A, Buendgens, L, Dückers, H, Bruensing, J, Matthes, M, Kunze, J, et.al. [Bleeding origin, patient-related risk factors, and prognostic indicators in patients with acute gastrointestinal hemorrhages requiring intensive care treatment. A retrospective analysis from 1999 to 2010].. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2013. 108 (3)(3): p. 214-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23503668/. Zwischenzeitlich sind weitere Studien erschienen, die die Wertigkeit einer Hyperlaktatämie als Prognoseparameter bei gastrointestinaler Blutung untersuchen. In einer prospektiven Observationsstudie mit 221 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung (Gesamtmortalität 11,3%, Rezidivblutungen bei 8,6% d.F.) war ein erhöhtes venöses Laktat bei Aufnahme ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer Rezidivblutung und war mit einer erhöhten Mortalität assoziiert * Strzałka, M, Winiarski, M, Dembiński, M, Pędziwiatr, M, Matyja, A, Kukla, M, Predictive Role of Admission Venous Lactate Level in Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Prospective Observational Study.. J Clin Med, 2022. 11 (2)(2):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35054029/. Eine retrospektive Arbeit verglich die Laktat-Albumin-Ratio mit anderen Vorhersageinstrumenten bei 306 Patienten mit gastrointestinaler Blutung (68 Patienten mit variköser Blutung, Gesamtmortalität 9,8%), die Laktat-Albumin-Ratio konnte die Notwendigkeit der Aufnahme auf die Intensivstation und das Mortalitätsrisiko besser vorhersagen als eine Ratio aus Blut-Harnstoff-Stickstoff (Blood urea nitrogen, BUN) / Albumin und der AIMS65 * Park, SW, Song, YW, Tak, DH, Ahn, BM, Kang, SH, Moon, HS, et.al. The AIMS65 Score Is a Useful Predictor of Mortality in Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Urgent Endoscopy in Patients with High AIMS65 Scores.. Clin Endosc, 2015. 48 (6)(6): p. 522-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26668799/. Ab einer Laktat-Albumin-Ratio ≥16,4 steigt die Mortalitätsrate deutlich an * Bae, SJ, Namgung, M, Jung, KY, Lee, DH, Choi, YH, Choi, Y, et.al. Lactate to albumin ratio as a prognosis predictor in gastrointestinal bleeding in the emergency department.. Intern Emerg Med, 2025. 20 (3)(3): p. 877-885., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39060871/. In der Abklärung von chronischen gastrointestinalen Blutungen in einem ambulanten Umfeld ist eine Laktatbestimmung entbehrlich.

Zur Bewertung der Gerinnungssituation wird auf die Empfehlungen der AG2 verwiesen.

Literatur

Hintergrund
Es ist sehr schwierig, bei Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung aufgrund der Anamnese und anderer nicht-invasiver Indikatoren zwischen variköser und nicht-variköser Blutungsquelle zu unterscheiden. In einer großen retrospektiven Analyse von 2233 stationär aufgenommenen Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung, davon 1034 Patienten mit Leberzirrhose, waren Thrombozytopenie, AST-Thrombozyten-Ratio (APRI Score), AST-ALT-Ratio (AAR) und der Lok-Index (nicht-invasive Labortests) hinweisend auf der Vorhandensein von Varizen sowie mit niedrigerer Sensitivität und Spezifität auch hinweisend auf eine Varizenblutung * Rockey, DC, Elliott, A, Lyles, T, Prediction of esophageal varices and variceal hemorrhage in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.. J Investig Med, 2016. 64 (3)(3): p. 745-51., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26912006/. Leider war keiner der untersuchten Parameter in multivariaten Untersuchungen in der Lage, bei Patienten mit bekannter Leberzirrhose sicher zwischen nicht-varikösen und varikösen Blutungen zu unterscheiden * Rockey, DC, Elliott, A, Lyles, T, Prediction of esophageal varices and variceal hemorrhage in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.. J Investig Med, 2016. 64 (3)(3): p. 745-51., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26912006/. In einer multizentrischen internationalen prospektiven Beobachtungsstudie von Patienten mit Leberzirrhose, die stationär mit einer akuten gastrointestinalen Blutung aufgenommen wurden, hatten nur 73 (4,7%) eine Ulkusblutung * Yin, Y, Ji, F, Romeiro, FG, Sun, M, Zhu, Q, Ma, D, et.al. Impact of peptic ulcer bleeding on the in-hospital outcomes of cirrhotic patients with acute gastrointestinal bleeding: an international multicenter study.. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2024. 18 (8)(8): p. 473-483., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39101279/. Im Zweifel ist bei klinisch vermuteter oder bekannter Leberzirrhose daher immer von einer akuten Varizenblutung auszugehen.
Derzeit werden weitere Verfahren evaluiert, die vor allem eine portale Hypertension erkennen können; beispielsweise scheinen sowohl die Lebersteifigkeit, gemessen über Vibrations-kontrollierte transiente Elastografie (Fibroscan®, Fa. Echosense) oder andere Ultraschall-basierte Methoden (z.B. Acoustic Radiation Force Impulse Imaging, ARFI; Scherwellenelastografie, SWE), und die Steifigkeit der Milz sowohl das Vorliegen von Varizen bei Leberzirrhose * Salzl, P, Reiberger, T, Ferlitsch, M, Payer, BA, Schwengerer, B, Trauner, M, et.al. Evaluation of portal hypertension and varices by acoustic radiation force impulse imaging of the liver compared to transient elastography and AST to platelet ratio index.. Ultraschall Med, 2014. 35 (6)(6): p. 528-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24871695/* Castera, L, Pinzani, M, Bosch, J, Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography.. J Hepatol, 2012. 56 (3)(3): p. 696-703., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21767510/* Attia, D, Schoenemeier, B, Rodt, T, Negm, AA, Lenzen, H, Lankisch, TO, et.al. Evaluation of Liver and Spleen Stiffness with Acoustic Radiation Force Impulse Quantification Elastography for Diagnosing Clinically Significant Portal Hypertension.. Ultraschall Med, 2015. 36 (6)(6): p. 603-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26565516/* de Franchis, R, Bosch, J, Garcia-Tsao, G, Reiberger, T, Ripoll, C, Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.. J Hepatol, 2022. 76 (4)(4): p. 959-974., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/ als auch das Blutungsrisiko * Takuma, Y, Nouso, K, Morimoto, Y, Tomokuni, J, Sahara, A, Takabatake, H, et.al. Prediction of oesophageal variceal bleeding by measuring spleen stiffness in patients with liver cirrhosis.. Gut, 2016. 65 (2)(2): p. 354-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26006115/ vorherzusagen. Der Stellenwert in der akuten Blutungssituation ist aber immer noch nicht definiert.

Literatur

Hintergrund
Für die Risikostratifizierung (vermuteter) gastrointestinaler Blutungen stehen verschiedene Scoring-Systeme zur Verfügung, die für unterschiedliche Blutungsentitäten validiert sind und unterschiedliche klinische, laborchemische, endoskopische und/oder computertomografische Parameter verwenden. Einige Scores treffen eine Aussage bezüglich des erwarteten Mortalitätsrisikos, andere bezüglich der Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention (siehe Supplement, Tabelle 1: Verschiedene Scoring-Systeme zur Prognoseabschätzung bei gastrointestinaler Blutung).
Im Jahr 2000 wurde ein Prognose-Modell für die nicht-variköse obere gastrointestinale Blutung vorgeschlagen * Blatchford, O, Murray, WR, Blatchford, M, A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage.. Lancet, 2000. 356 (9238)(9238): p. 1318-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11073021/. In diesen Glasgow-Blatchford-Score (GBS) fließen klinische Parameter, Vitalparameter, Laborwerte und Vorerkrankungen mit ein. Anhand des Scores gelang es auch in prospektiven Studien mit hoher Sensitivität und Spezifität, die Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention vorauszusagen. Ein vereinfachter bzw. modifizierter Glasgow Blatchford-Score (mGBS) basiert unter Ausschluss subjektiver Kriterien ausschließlich auf Vital- und Laborparametern mit ähnlich guter Sensitivität und Spezifität (ROC-AUC 0,85) * Cheng, DW, Lu, YW, Teller, T, Sekhon, HK, Wu, BU, A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems.. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 36 (8)(8): p. 782-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22928529/. Patienten mit einer Niedrig-Risiko-Konstellation (0 – 1 Punkt) im Glasgow-Blatchford-Score (Hb (männlich) ≥130 g/l bzw. Hb (weiblich) ≥120 g/l, systolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg, Puls <100 /min., Fehlen von Meläna, Synkope, Herz- oder Lebererkrankungen) benötigten mit einer Sensitivität >99% keine endoskopische Intervention * Stanley, AJ, Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage.. World J Gastroenterol, 2012. 18 (22)(22): p. 2739-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22719181/. Eine ambulante Versorgung mittels Gastroskopie im Verlauf ist gerechtfertigt. Einen ähnlichen Ansatz für die vermutete untere gastrointestinale Blutung verfolgt der Oakland-Score. Der Oakland-Score berücksichtigt Alter, Geschlecht, vorangegangene Blutungsepisoden, die digital-rektale Untersuchung, die Herzfrequenz und das Hämoglobin. Bei klinisch stabilem Patienten (Schockindex <1) und einer Punktzahl ≤8 ist eine Entlassung mit hoher Wahrscheinlichkeit sicher * Oakland, K, Chadwick, G, East, JE, Guy, R, Humphries, A, Jairath, V, et.al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology.. Gut, 2019. 68 (5)(5): p. 776-789., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30792244/. Zukünftig erscheinen künstliche Intelligenz-basierte Systeme die gängigen Scoring-Systeme abzulösen. Zuletzt wurde ein Modell vorgestellt, das mit hoher Sicherheit (ROC-AUC 0,92) und genauer als der Glasgow-Blatchford-Score (ROC-AUC von immerhin 0,89) und der Oakland-Score (ROC-AUC von immerhin 0,89) Patienten identifizieren konnte, die nicht stationär aufgenommen werden müssen * Shung, DL, Chan, CE, You, K, Nakamura, S, Saarinen, T, Zheng, NS, et.al. Validation of an Electronic Health Record-Based Machine Learning Model Compared With Clinical Risk Scores for Gastrointestinal Bleeding.. Gastroenterology, 2024. 167 (6)(6): p. 1198-1212., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38971198/. Der präendoskopische Rockall Score * Rockall, TA, Logan, RF, Devlin, HB, Northfield, TC, Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage.. Gut, 1996. 38 (3)(3): p. 316-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8675081/ ist für die initiale Risikostratifizierung nicht geeignet. Er erlaubt keine zuverlässige Aussage über die Notwendigkeit der Durchführung einer endoskopischen Intervention * Stanley, AJ, Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage.. World J Gastroenterol, 2012. 18 (22)(22): p. 2739-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22719181/* Dicu, D, Pop, F, Ionescu, D, Dicu, T, Comparison of risk scoring systems in predicting clinical outcome at upper gastrointestinal bleeding patients in an emergency unit.. Am J Emerg Med, 2013. 31 (1)(1): p. 94-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23000328/.

Grundsätzlich gilt: Scores können die klinische Entscheidungsfindung erleichtern, diese aber nicht ersetzen.

Literatur

Hintergrund

Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung und gastrointestinaler Blutung sind Hochrisikopatienten mit einer erheblichen Letalität, die einer stationären Überwachung und Therapie bedürfen * de Franchis, R, Bosch, J, Garcia-Tsao, G, Reiberger, T, Ripoll, C, Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.. J Hepatol, 2022. 76 (4)(4): p. 959-974., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/.

Literatur

Hintergrund
In einer randomisiert kontrollierten Studie mit 516 Patienten mit vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung (NVOGIB) mit einem Glasgow-Blatchford-Score ≥12 erfolgte entweder unmittelbar nach Krankenhausaufnahme (“Urgent-endoscopy-group“, im Median 9,9 ± 6,1 Stunden nach Aufnahme, intendiert: innerhalb der ersten 6 Stunden nach Krankenhausaufnahme) oder frühelektiv nach Krankenhausaufnahme (“Early-endoscopy-group“, im Median 24,7 ± 9,0 Stunden nach Aufnahme, intendiert: innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach Aufnahme) die Index-ÖGD. Die 30-Tages-Mortalität war nicht signifikant unterschiedlich zwischen der „urgent-endoscopy group“ (8,9 %) und der „early-endoscopy group“ (6,6 %, CI -2,3 – 6,9), ebenso wenig die Reblutungsrate innerhalb der ersten 30 Tage (10,9 % vs. 7,8 %, CI -1,9 – 8,1). Es zeigten sich mehr Forrest-Ia/Ib/IIa-Ulzera, eine endoskopische Blutstillung war signifikant häufiger erforderlich (60,1 % vs. 48,4 %). Wichtig zu erwähnen ist, dass Patienten mit einem persistierenden hämorrhagischen Schock ausgeschlossen waren * Lau, JYW, Yu, Y, Tang, RSY, Chan, HCH, Yip, HC, Chan, SM, et.al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.. N Engl J Med, 2020. 382 (14)(14): p. 1299-1308., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32242355/. In einer prospektiven Datenerfassung von 12601 Patienten mit peptischer Ulkusblutung waren immerhin knapp 3000 Patienten mit Ulkusblutung im hämorrhagischem Schock inkludiert, auch in dieser Patientengruppe führte eine ÖGD innerhalb der ersten 6 Stunden nach Krankenhausaufnahme zu einer signifikant erhöhten 30-Tages-Mortalität * Laursen, SB, Leontiadis, GI, Stanley, AJ, Møller, MH, Hansen, JM, Schaffalitzky de Muckadell, OB, Relationship between timing of endoscopy and mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a nationwide cohort study.. Gastrointest Endosc, 2017. 85 (5)(5): p. 936-944.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27623102/, so dass die europäischen Leitlinien mittlerweile empfehlen bei vermuteter NVOGIB und dem Vorhandensein von Risikofaktoren die ÖGD innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme durchzuführen * Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/. In Abwesenheit einer Risikokonstellation sollte eine ÖGD innerhalb der ersten 24 bis 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme erfolgen (z.B. venöses Laktat bei Aufnahme im Referenzbereich, Hb-Stabilität, GBS < 12). Bei anhaltendem hämorrhagischem Schock trotz adäquater intensivmedizinischer Betreuung ist eine ÖGD in ausgewählten Fällen und nach entsprechender Vorbereitung auch früher erforderlich. Eine gleichzeitig bestehende Antikoagulation hat keinen Einfluss auf die empfohlenen Zeitpunkte, so dass der Zeitpunkt der ÖGD unabhängig von einer vielleicht noch bestehenden Antikoagulation gewählt werden soll * Capela, TL, Silva, VM, Freitas, M, Gonçalves, TC, Cotter, J, Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Using Anticoagulants: Does the Timing of Endoscopy Affect Outcomes?. Dig Dis Sci, 2024. 69 (2)(2): p. 570-578., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38117425/.
In einer retrospektiven Analyse von 6474 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung waren auch 286 Patienten mit Varizenblutung erfasst. Bei variköser Blutung bestand kein unterschiedliches Outcome bezüglich der Durchführung einer ÖGD ≤ sechs Stunden nach Krankenhausaufnahme im Vergleich zu einer ÖGD innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme * Guo, CLT, Wong, SH, Lau, LHS, Lui, RNS, Mak, JWY, Tang, RSY, et.al. Timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a territory-wide cohort study.. Gut, 2022. 71 (8)(8): p. 1544-1550., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34548338/, so dass empfohlen wird, bei vermuteter variköser Blutung nach vorangegangener intensivmedizinischer Versorgung die Index-ÖGD innerhalb von 12 Stunden nach Krankenhausaufnahme durchzuführen * Bai, Z, Wang, R, Cheng, G, Ma, D, Ibrahim, M, Chawla, S, et.al. Outcomes of early versus delayed endoscopy in cirrhotic patients with acute variceal bleeding: a systematic review with meta-analysis.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2021. 33 (1S Suppl 1)(1S Suppl 1): p. e868-e876., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35048654/.

Literatur

Hintergrund

In einer Metaanalyse aus vier randomisierten und kontrollierten Studien mit Patienten mit einer Hämatochezie und klinischen Hochrisikostigmata (Tachykardie, Hypotension, Synkope, “altered mental status”) und/oder Zeichen für eine fortschreitende Blutung war die Durchführung einer Koloskopie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme verglichen mit einer Koloskopie >24 Stunden nach Krankenhausaufnahme nicht mit einem verbesserten Ergebnis assoziiert * Tsay, C, Shung, D, Stemmer Frumento, K, Laine, L, Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18 (8)(8): p. 1696-1703.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31843595/.

Bei ausgeprägter Hämatochezie in Kombination mit dem Vorliegen eines hämorrhagischen Schocks sollte zunächst eine ÖGD erfolgen. Ist eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt ausgeschlossen, kann im Anschluss eine Sigmoidoskopie bzw. eine Koloskopie erfolgen (Alternative: CT-Angiografie). Eine Koloskopie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme ist sicher durchführbar. In einer randomisiert kontrollierten Studie erfolgte bei 79 Patienten mit ausgeprägter Hämatochezie eine Koloskopie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme (“Früh”), bei 80 anderen Patienten innerhalb von 24 bis 96 Stunden nach Krankenhausaufnahme (“Verzögert”). Die Komplikationsrate war nicht signifikant unterschiedlich, allerdings war die Rezidivblutungsrate innerhalb der ersten 30 Tage in der frühen Gruppe höher (15,3 % vs. 6,7 %), die Identifikation von Stigmata einer (stattgehabten) Blutung gelang in 21,5 % der Fälle im Vergleich zu 21,3 % in der “verzögerten”-Gruppe * Niikura, R, Nagata, N, Yamada, A, Honda, T, Hasatani, K, Ishii, N, et.al. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.. Gastroenterology, 2020. 158 (1)(1): p. 168-175.e6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31563627/. Zuletzt konnte eine retrospektive Studie aus Japan bei 4133 Patienten mit vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung zwei Subgruppen identifizieren, die eventuell von einer Koloskopie innerhalb der ersten 24 Stunden profitieren: Patienten mit einem Schockindex ≥ 1 (signifikant weniger Operationen) und Patienten mit einem Performance-Status ≥ 3 (signifikant geringere Rezidivblutungsrate) * Shiratori, Y, Ishii, N, Aoki, T, Kobayashi, K, Yamauchi, A, Yamada, A, et.al. Timing of colonoscopy in acute lower GI bleeding: a multicenter retrospective cohort study.. Gastrointest Endosc, 2023. 97 (1)(1): p. 89-99.e10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35931139/.
Einen Sonderfall stellt die Post-Polypektomie-Blutung dar (in der Regel arterielle Blutungen aus dem Polypektomie-Ulkus), die zeitnah einer Koloskopie bedarf und häufig ein Ausschlusskriterium in den Studien war.

Literatur

Hintergrund
Um die geforderten Zeitintervalle bei variköser Blutung und bei hämorrhagischem Schock einhalten zu können, ist eine Rufbereitschaft, bestehend aus einer ärztlichen und einer pflegerischen Kraft, an sieben Tagen in der Woche rund um die Uhr erforderlich * Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/.
Interventionelle Endoskopien, inklusive Notfalluntersuchungen, sind mit einer höheren Rate an Sedierungszwischenfällen vergesellschaftet: In einer monozentrischen Registerstudie eines deutschen Zentrums bekamen über einen Zeitraum von sechs Jahren 6396 Patienten zur interventionellen Endoskopie eine Kombination aus Midazolam und Propofol, 3151 Patienten ausschließlich Propofol. Es traten 135 schwerwiegende Komplikationen auf, u.a. verstarben vier Patienten, bei neun Patienten musste eine endotracheale Intubation erfolgen. Als unabhängige Risikofaktoren wurden Alkohol- oder Drogenmissbrauch, eine hohe Propofol-Dosis und eben die Notfallendoskopie identifiziert * Wehrmann, T, Riphaus, A, Sedation with propofol for interventional endoscopic procedures: a risk factor analysis.. Scand J Gastroenterol, 2008. 43 (3)(3): p. 368-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18938664/. Bei hämorrhagischem Schock bei gastrointestinaler Blutung liegt nach den Kriterien der „American Society of Anesthesiologists“ (ASA) ein Grad IV (lebensbedrohliche Erkrankung) vor, so dass eine Endoskopie im hämorrhagischen Schock mittels Sedierung durch einen erfahrenen Arzt und mit einer adäquaten Überwachung begleitet werden muss * Riphaus, A, Wehrmann, T, Hausmann, J, Weber, B, von Delius, S, Jung, M, et.al. [S3-guidelines "sedation in gastrointestinal endoscopy" 2014 (AWMF register no. 021/014)].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (8)(8): p. E1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26447364/.

Literatur

Hintergrund
Der Rescue-TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) kommt zum Einsatz bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (zwei endoskopische Interventionen innerhalb von 24 Stunden ohne Blutstillung) bzw. bei frühzeitiger kreislaufrelevanter Rezidivblutung innerhalb von fünf Tagen * García-Pagán, JC, Caca, K, Bureau, C, Laleman, W, Appenrodt, B, Luca, A, et.al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding.. N Engl J Med, 2010. 362 (25)(25): p. 2370-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573925/. Daneben profitieren Patienten mit Leberzirrhose und Risikosituation, d.h. Child B (≥ 8 Punkte) mit aktiver Varizenblutung in der Index-ÖGD oder Child C bis inkl. 13 Punkte mit stattgehabter Varizenblutung von einem frühelektiven, präemptiven TIPS * Lv, Y, Yang, Z, Liu, L, Li, K, He, C, Wang, Z, et.al. Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised controlled trial.. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2019. 4 (8)(8): p. 587-598., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31153882/. Neben der effektiven medikamentösen pfortaderdrucksenkenden Therapie (Vasokonstriktoren: Terlipressin, etc.) stehen zur Überbrückung als lokale Maßnahmen zur Blutstillung Sengstaken-/Linton-Sonden oder selbstexpandierende Metallgitterstents (SEMS) zur Verfügung * Hubmann, R, Bodlaj, G, Czompo, M, Benkö, L, Pichler, P, Al-Kathib, S, et.al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding.. Endoscopy, 2006. 38 (9)(9): p. 896-901., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16981106/. Als Ultima ratio können in Situationen rezidivierender variköser gastrointestinaler Blutung auch Shunt-Operationen oder, gerade bei begleitendem Leberversagen, eine Lebertransplantation erwogen werden * EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation.. J Hepatol, 2016. 64 (2)(2): p. 433-485., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26597456/. Eine Metaanalyse mit 1327 Patienten unterstreicht nochmals den Stellenwert eine frühelektiven TIPS für Hochrisiko-Patienten (Leberzirrhose Child B (≥ 8 Punkte) und Nachweis einer aktiven Blutung in der Index-ÖGD bzw. Leberzirrhose Child C mit 10 – 13 Punkten): Im Vergleich zur Betablockade und regelmäßigen ÖGD-Kontrollen konnte ein frühelektiver TIPS die 1-Jahres-Mortalität signifikant reduzieren (Child B (≥ 8 Punkte) + aktive Blutung: 62 % vs. 79 %, Child C: 51 % vs. 75 %), die Häufigkeit an Episoden mit einer manifesten hepatischen Enzephalopathie (HE) war nicht signifikant unterschiedlich * Nicoară-Farcău, O, Han, G, Rudler, M, Angrisani, D, Monescillo, A, Torres, F, et.al. Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Data.. Gastroenterology, 2021. 160 (1)(1): p. 193-205.e10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32980344/.

Literatur

Hintergrund

Bei hämodynamischer Instabilität muss zunächst eine intravasale Hypovolämie ausgeglichen werden, um eine ausreichende Gewebsperfusion sicherzustellen und einem Multiorganversagen vorzubeugen * Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/. Bei Patienten mit Schock steht daher die intensivmedizinische Kreislaufstabilisierung bei varikösen und nicht-varikösen Blutungen immer vor der Endoskopie * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. Auch wenn es zum Volumenersatz bei gastrointestinalen Blutungen keine hochwertigen randomisierten Studien gibt, so reduzierte die rasche und frühe hämodynamische Stabilisierung bei Patienten mit akuter gastrointestinaler Blutung in einer Beobachtungs-Studie signifikant die Letalität (p=0,04) und das Auftreten myokardialer Ereignisse (p=0,04) gegenüber „konventionell“ behandelten Patienten * Baradarian, R, Ramdhaney, S, Chapalamadugu, R, Skoczylas, L, Wang, K, Rivilis, S, et.al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality.. Am J Gastroenterol, 2004. 99 (4)(4): p. 619-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15089891/. Primär sollten zur hämodynamischen Stabilisierung wahrscheinlich balancierte Kristalloide gegenüber Kolloidlösungen bevorzugt werden, auch wenn explizite Studien zur GI-Blutung nicht vorliegen * (DGAI), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen, 2020., https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-020l_S3_Intravasale-Volumentherapie-Erwachsene_2025-07-abgelaufen.pdf.

Literatur

Hintergrund

Grundsätzlich ist die systemische Therapie mit Katecholaminen nicht geeignet, um einen hämorrhagischen Schock mit Hypovolämie dauerhaft zu behandeln. Dennoch kann es in Analogie zum septischen Schock notwendig werden, kurzzeitig den Kreislauf mit Katecholaminen wie Noradrenalin zu stabilisieren * Evans, L, Rhodes, A, Alhazzani, W, Antonelli, M, Coopersmith, CM, French, C, et.al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.. Crit Care Med, 2021. 49 (11)(11): p. e1063-e1143., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605781/, bis die kausale Therapie (Volumen, Transfusion, Blutstillung) erfolgreich ist. Abgesehen von der besonderen Situation der varikösen Blutungen (Vasopressin- oder Somatostatin-Analoga als Mittel der Wahl) gibt es derzeit keine prospektiven Studien zum Einsatz von Vasokonstriktoren beim hämorrhagischen Schock aufgrund gastrointestinaler Blutungen * Beloncle, F, Meziani, F, Lerolle, N, Radermacher, P, Asfar, P, Does vasopressor therapy have an indication in hemorrhagic shock?. Ann Intensive Care, 2013. 3 (1)(1): p. 13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23697682/.

Literatur

Hintergrund

Eine große prospektive, allerdings monozentrische Studie hat den optimalen Transfusionstrigger bei 921 Patienten mit (vermuteter) gastrointestinaler Blutung (Meläna/Hämatemesis) untersucht. Ähnlich wie in anderen intensivmedizinischen Szenarien * Shah, A, Stanworth, SJ, McKechnie, S, Evidence and triggers for the transfusion of blood and blood products.. Anaesthesia, 2015. 70 Suppl 1 (): p. 10-9, e3-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25440390/ war die restriktive Transfusionsstrategie (Transfusion nur wenn Hämoglobin [Hb] < 7 g/dl, Ziel-Hb 7-9 g/dl) der liberalen Transfusionsstragie (Transfusion bei Hb < 9 g/dl, Ziel-Hb 9-11 g/dl) bezüglich der Gesamtletalität überlegen (HR 0,55) * Villanueva, C, Colomo, A, Bosch, A, Concepción, M, Hernandez-Gea, V, Aracil, C, et.al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.. N Engl J Med, 2013. 368 (1)(1): p. 11-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23281973/. Außerdem gab es weniger Rezidivblutungen bei restriktiver Transfusionsindikation (HR 0,68) * Villanueva, C, Colomo, A, Bosch, A, Concepción, M, Hernandez-Gea, V, Aracil, C, et.al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.. N Engl J Med, 2013. 368 (1)(1): p. 11-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23281973/. Auch in Subgruppenanalysen (z.B. Zirrhose) ergab sich kein Vorteil für eine liberale Transfusionsstrategie * Villanueva, C, Colomo, A, Bosch, A, Concepción, M, Hernandez-Gea, V, Aracil, C, et.al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.. N Engl J Med, 2013. 368 (1)(1): p. 11-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23281973/. Eine multizentrische Studie aus Großbritannien hat eine Cluster-Analyse für 936 Patienten mit gastrointestinaler Blutung durchgeführt, in der Krankenhäuser mit restriktiver (Transfusion bei Hb < 8 g/dl) und mit liberaler (bei Hb < 10 g/dl) Transfusionsstrategie verglichen wurden * Jairath, V, Kahan, BC, Gray, A, Doré, CJ, Mora, A, James, MW, et.al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial.. Lancet, 2015. 386 (9989)(9989): p. 137-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25956718/. Bei restriktiver Transfusionsindikation kam es insgesamt zu weniger Transfusionen pro Patient, wohingegen es keinen Unterschied bei klinischen Endpunkten (Reblutung, Überleben, Thrombembolien) gab * Jairath, V, Kahan, BC, Gray, A, Doré, CJ, Mora, A, James, MW, et.al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial.. Lancet, 2015. 386 (9989)(9989): p. 137-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25956718/. Allerdings gab es in dieser Studie in der Subgruppe der Patienten mit koronarer Herzerkrankung einen Trend (p=0,11) zu erhöhter Letalität (12 % vs. 3 %) bei restriktiver Transfusionsstrategie, so dass in dieser Subgruppe möglicherweise ein Transfusionstrigger von Hb < 10 g/dl sinnvoll sein könnte * Jairath, V, Kahan, BC, Gray, A, Doré, CJ, Mora, A, James, MW, et.al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial.. Lancet, 2015. 386 (9989)(9989): p. 137-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25956718/.
Einschränkend muss zudem angeführt werden, dass in diesen prospektiven Studien Patienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung (hämodynamische Instabilität, sichtbare schwerste Blutung) und einigen Komorbiditäten ausgeschlossen waren * Villanueva, C, Colomo, A, Bosch, A, Concepción, M, Hernandez-Gea, V, Aracil, C, et.al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.. N Engl J Med, 2013. 368 (1)(1): p. 11-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23281973/, * Jairath, V, Kahan, BC, Gray, A, Doré, CJ, Mora, A, James, MW, et.al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial.. Lancet, 2015. 386 (9989)(9989): p. 137-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25956718/. In Situationen mit klinisch offensichtlicher massiver Blutung erscheint daher eine unmittelbare Transfusion nach klinischer Einschätzung und ohne spezifischen Transfusionstrigger sinnvoll.
Die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten * Bundesärztekammer, Bundesärztekammer (BÄK). Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2020., https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/MuE/Querschnitts-Leitlinien_BAEK_zur_Therapie_mit_Blutkomponenten_und_Plasmaderivaten-Gesamtnovelle_2020.pdf räumt insbesondere der klinischen Einschätzung (z.B. physiologische Transfusionstrigger wie Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktatazidose) großen Raum ein; gemäß dieser Querschnittsleitlinie kann (bei niedrigerer 2C-Evidenz) auch eine Transfusion bei Hb-Werten zwischen 8 – 10 g/dl erfolgen, wenn klinische Hinweise auf eine anämische Hypoxie bestehen.

Literatur

Hintergrund

Die präendoskopische intravenöse Bolusgabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI), z.B. Pantoprazol 80 mg i.v., wird in den verfügbaren Leitlinien zu nicht-varikösen Blutungen empfohlen * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/, * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/, * Hwang, JH, Fisher, DA, Ben-Menachem, T, Chandrasekhara, V, Chathadi, K, Decker, GA, et.al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding.. Gastrointest Endosc, 2012. 75 (6)(6): p. 1132-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22624808/, * Barkun, AN, Bardou, M, Martel, M, Gralnek, IM, Sung, JJ, Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis.. Gastrointest Endosc, 2010. 72 (6)(6): p. 1138-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20970794/. Dies wird gestützt durch eine Metaanalyse aus sechs randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 2223 Patienten, in denen die präendoskopische PPI-Gabe zwar nicht die Rezidivblutungsrate oder Letalität, aber signifikant die Rate von Blutungsstigmata (aktive Blutung, Blutkoagel oder Gefäßstumpf) in der Endoskopie (37,2 % vs. 46,5 %; OR 0,67) und die Notwendigkeit endoskopischer Interventionen (8,6 % vs. 11,7 %; OR 0,68) reduzierte * Sreedharan, A, Martin, J, Leontiadis, GI, Dorward, S, Howden, CW, Forman, D, et.al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 2010 (7)(7): p. CD005415., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20614440/. Allerdings darf durch die PPI-Gabe die Endoskopie nicht verzögert werden * Gralnek, IM, Stanley, AJ, Morris, AJ, Camus, M, Lau, J, Lanas, A, et.al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021.. Endoscopy, 2021. 53 (3)(3): p. 300-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567467/.

Literatur

Hintergrund

In den meisten Studien der erwähnten Metaanalyse, die einen Vorteil für die präendoskopische PPI-Gabe nachgewiesen hat, wurden typischerweise nach einer initialen PPI-Bolusgabe bis zur Endoskopie kontinuierlich PPI über Perfusorsysteme (8 – 10 mg/h) fortgesetzt, so dass davon auszugehen ist, dass PPI bis zur endoskopischen Versorgung verabreicht werden sollten * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/, * Sreedharan, A, Martin, J, Leontiadis, GI, Dorward, S, Howden, CW, Forman, D, et.al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 2010 (7)(7): p. CD005415., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20614440/. Aus vergleichenden Analysen zur fortgesetzten PPI-Gabe bei nachgewiesener schwerer Ulkusblutung ist bekannt, dass wiederholte PPI-Bolusgaben (meist dreimal 40 mg pro Tag) gegenüber einer kontinuierlichen PPI-Gabe über Perfusor (zumeist 240 mg über 24 Stunden) gleichwertig sind * Sachar, H, Vaidya, K, Laine, L, Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis.. JAMA Intern Med, 2014. 174 (11)(11): p. 1755-62., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25201154/. Eine interessante, wenn auch bisher in Deutschland nicht verfügbare Alternative stellt Vonoprazan (als Kalium-kompetitiver Säureblocker P-CAB) dar. In einer kürzlich veröffentlichten, kontrollierten, randomisierten Studie wurde bei 194 Patienten mit Ulkusblutung nach initaler PPI-Gabe und erfolgreicher endoskopischer Blutstillung entweder PPI (zunächst intravenöses Pantoprazol, im Verlauf Omeprazol per os) oder Vonoprazan per os verabreicht. Vonoprazan war den PPI nicht unterlegen. In der Vonoprazan-Gruppe war die Reblutungsrate innerhalb der ersten 30 Tage nicht signifikant geringer (7,1 % vs. 10,4 %) * Geeratragool, T, Kaosombatwattana, U, Boonchote, A, Chatthammanat, S, Preechakawin, N, Srichot, J, et.al. Comparison of Vonoprazan Versus Intravenous Proton Pump Inhibitor for Prevention of High-Risk Peptic Ulcers Rebleeding After Successful Endoscopic Hemostasis: A Multicenter Randomized Noninferiority Trial.. Gastroenterology, 2024. 167 (4)(4): p. 778-787.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38582271/.

Literatur

Hintergrund

Zwei Gruppen von vasoaktiven Substanzen werden erfolgreich in der Therapie der akuten Varizenblutung eingesetzt: Vasopressin und seine Analoga (teils gemeinsam mit Nitraten) sowie Somatostatin und seine Analoga. Terlipressin ist ein Vasopressin-Analogon, welches sowohl systemisch als auch in den Mesenterialgefäßen zu einer Vasokonstriktion führt und so den Pfortaderfluss reduziert. Somatostatin und das synthetische Somatostatin-Analogon Octreotid führen zu einer Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet über Hemmung der Glukagon-vermittelten splanchnischen Vasodilatation. Diese Vasokonstriktiva reduzieren letztendlich den Pfortaderfluss und damit die Durchblutung der Umgehungskreisläufe, zusätzlich stabilisieren sie den Kreislauf und verbessern die Nierendurchblutung * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/* Tripathi, D, Stanley, AJ, Hayes, PC, Patch, D, Millson, C, Mehrzad, H, et.al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.. Gut, 2015. 64 (11)(11): p. 1680-704., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25887380/. Randomisierte Studien und Meta-Analysen zeigten klar, dass der Einsatz vasoaktiver Substanzen bei der akuten Varizenblutung mit einer reduzierten Letalität und einer besseren Blutungskontrolle assoziiert ist * D'Amico, G, Pagliaro, L, Bosch, J, The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review.. Hepatology, 1995. 22 (1)(1): p. 332-54., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7601427/* Wells, M, Chande, N, Adams, P, Beaton, M, Levstik, M, Boyce, E, et.al. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds.. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35 (11)(11): p. 1267-78., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22486630/, insbesondere in Kombination mit endoskopischen Maßnahmen * Bañares, R, Albillos, A, Rincón, D, Alonso, S, González, M, Ruiz-del-Arbol, L, et.al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis.. Hepatology, 2002. 35 (3)(3): p. 609-15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11870374/* Villanueva, C, Ortiz, J, Sàbat, M, Gallego, A, Torras, X, Soriano, G, et.al. Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy in the treatment of acute esophageal variceal bleeding: a prospective randomized trial.. Hepatology, 1999. 30 (2)(2): p. 384-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10421644/* Sung, JJ, Chung, SC, Yung, MY, Lai, CW, Lau, JY, Lee, YT, et.al. Prospective randomised study of effect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation.. Lancet 346 (8991-8992)(8991-8992): p. 1666-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8551824/* Besson, I, Ingrand, P, Person, B, Boutroux, D, Heresbach, D, Bernard, P, et.al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding.. N Engl J Med, 1995. 333 (9)(9): p. 555-60., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7623904/. Daher soll bei begründetem Verdacht auf eine Varizenblutung (d.h. obere gastrointestinale Blutung bei bekannter oder vermuteter Leberzirrhose, anamnestisch bekannte Varizen) die Gabe einer vasoaktiven Substanz bereits vor der Endoskopie erfolgen * de Franchis, R, Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.. J Hepatol, 2015. 63 (3)(3): p. 743-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26047908/* Tripathi, D, Stanley, AJ, Hayes, PC, Patch, D, Millson, C, Mehrzad, H, et.al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.. Gut, 2015. 64 (11)(11): p. 1680-704., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25887380/.
Am häufigsten wird in Deutschland Terlipressin in der Dosierung von 1 – 2 mg als intravenöse Bolusgabe eingesetzt, welche alle vier bis sechs Stunden innerhalb der ersten 72 Stunden wiederholt wird * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. Die optimale Dauer der Gabe vasoaktiver Substanzen ist nicht abschließend geklärt, möglicherweise reichen auch kürzere Zeiträume als drei bis fünf Tage (z.B. 24 Stunden) aus * Azam, Z, Hamid, S, Jafri, W, Salih, M, Abbas, Z, Abid, S, et.al. Short course adjuvant terlipressin in acute variceal bleeding: a randomized double blind dummy controlled trial.. J Hepatol, 2012. 56 (4)(4): p. 819-24., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22178268/. Eine monozentrische open-label Studie aus Indien hat verglichen, Terlipressin bei Leberzirrhose und akuter Varizenblutung nur für einen Tag (n=75) oder für drei Tage (n=75) einzusetzen. Während die Rezidivblutungsraten in beiden Gruppen nicht unterschiedlich waren (ca. 5 % nach fünf Tagen, ca. 13 % nach 42 Tagen) zeigten sich weniger Nebenwirkungen (z.B. Durchfall oder Bauchschmerzen) bei der kürzeren Terlipressin-Anwendung * Vaishnav, M, Biswas, S, Shenoy, A, Pathak, P, Anand, A, Swaroop, S, et.al. Comparison of 1-day versus 3-day intravenous terlipressin in cirrhosis patients with variceal bleeding: A pilot randomised controlled trial.. Aliment Pharmacol Ther, 2024. 59 (5)(5): p. 645-655., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38186012/.
Eine große randomisierte prospektive Studie mit 780 Patienten hat die Effekte von Terlipressin, Somatostatin und Octreotid in der akuten Varizenblutung verglichen: In Bezug auf die untersuchten Endpunkte (Blutungskontrolle bei erster Endoskopie, Reblutungsrate, Letalität) zeigten die verschiedenen Regimes keine signifikanten Unterschiede (siehe Supplement, Tabelle „Ergebnisse einer randomisierten Studie zum Einsatz vasoaktiver Substanzen bei akuter Varizenblutung“) * Seo, YS, Park, SY, Kim, MY, Kim, JH, Park, JY, Yim, HJ, et.al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage.. Hepatology, 2014. 60 (3)(3): p. 954-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24415445/. In der Terlipressin-Gruppe traten allerdings signifikant häufiger Hyponatriämien als in den übrigen Gruppen auf * Seo, YS, Park, SY, Kim, MY, Kim, JH, Park, JY, Yim, HJ, et.al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage.. Hepatology, 2014. 60 (3)(3): p. 954-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24415445/.

Literatur

Zur Noradrenalin-Monotherapie bei hämorrhagischem Schock bei variköser oberen GI-Blutung liegen keine ausreichenden Studien vor. Auf Grund der Daten, die unter Terlipressin einen Überlebensvorteil zeigen bei Patienten mit akuter Varizenblutung, handelt es sich hiermit um das Präparat der ersten Wahl * Ioannou, G, Doust, J, Rockey, DC, Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage.. Cochrane Database Syst Rev, 2003. (1)(1): p. CD002147., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12535432/. Noradrenalin kann hinzugenommen werden falls dies zur Schocktherapie notwendig ist (zur Applikationsart von Terlipressin siehe AG 6 „Prophylaxe/Postedokopisches Management“ und Tabelle „Dosierungsempfehlung vasoaktiver Substanzen bei akuter Varizenblutung“). Auf Grund der derzeitigen Datenlage sind hierzu weitere Studien wünschenswert. Die drei Studienarme zeigten keine signifikanten Unterschiede. Es sind die Dosierungen der Präparate, wie sie in der Studie verwendet wurden, angegeben.

Literatur

Hintergrund
Bei Patienten mit Leberzirrhose und akuter Varizenblutung kann die frühzeitige Gabe von Antibiotika mit breitem gram-negativem Wirkspektrum, z.B. Ceftriaxon 2 g täglich das Auftreten klinisch relevanter bakterieller Infektionen verhindern. In einer Metaanalyse aus 12 Placebo-kontrollierten Studien reduzierte die Antibiotika-Therapie signifikant die Letalität (RR=0,79, 95 % CI 0,63-0,98), bakterielle Infektionen (RR=0,43, 95 % CI 0,19-0,97) und die frühe Reblutungsrate (RR=0,53, 95 % CI 0,38-0,74) * Chavez-Tapia, NC, Barrientos-Gutierrez, T, Tellez-Avila, F, Soares-Weiser, K, Mendez-Sanchez, N, Gluud, C, et.al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (5)(5): p. 509-18., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707680/. Da sowohl das Infektions- als auch das Letalitätsrisiko bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose (Child-Pugh Stadium A) gering(er) ist, wird aber diskutiert, ob bei diesen Patienten auf eine Antibiotika-Gabe verzichtet werden kann * de Franchis, R, Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.. J Hepatol, 2015. 63 (3)(3): p. 743-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26047908/. Die Wahl des Antibiotikums sollte Patienten-spezifische (z.B. Vorbehandlungen) als auch Umgebungs-spezifische (z.B. Keim- und Resistenzspektrum im Krankenhaus) Faktoren berücksichtigen * de Franchis, R, Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.. J Hepatol, 2015. 63 (3)(3): p. 743-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26047908/; gerade aus Südeuropa ist eine hohe Rate Chinolon-resistenter Darmkeime berichtet worden, so dass hier Drittgenerations-Cephalosporine bevorzugt werden * Fernández, J, Ruiz del Arbol, L, Gómez, C, Durandez, R, Serradilla, R, Guarner, C, et.al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.. Gastroenterology, 2006. 131 (4)(4): p. 1049-56; quiz 1285., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17030175/. Die optimale Dauer der Antibiotika-Gabe ist nicht abschließend geklärt, typischerweise wird die präinterventionell begonnene Therapie für fünf bis sieben Tage fortgesetzt. Eine Anpassung der Antibiose gemäß eingehender mikrobiologischer Befunde ist selbstverständlich („Tarragona-Strategie“) * Engelmann, L, Schmitt, DV, [Tarragona strategy--appropriate antibiotic therapy in the ICU].. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2014. 109 (3)(3): p. 156-61., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24652507/.

Literatur

Hintergrund

Insbesondere wenn der Magen noch mit Altblut, Blutkoageln oder Speiseresten gefüllt ist, kann bei einem Teil der Patienten in der ersten Endoskopie die Blutungsquelle nicht oder nur unzureichend identifiziert werden * Hearnshaw, SA, Logan, RF, Lowe, D, Travis, SP, Murphy, MF, Palmer, KR, Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: results of a nationwide audit.. Gut, 2010. 59 (8)(8): p. 1022-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20357318/. Daher erscheint die Gabe eines Prokinetikums vor der (Notfall-)Endoskopie sinnvoll, um die Beurteilbarkeit des oberen Gastrointestinaltrakts zu verbessern * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. Die Einmalgabe des Motilin-Rezeptor-Agonists Erythromycin vor Endoskopie wurde in fünf Meta-Analysen beurteilt * Barkun, AN, Bardou, M, Martel, M, Gralnek, IM, Sung, JJ, Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis.. Gastrointest Endosc, 2010. 72 (6)(6): p. 1138-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20970794/, * Bai, Y, Guo, JF, Li, ZS, Meta-analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 166-71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615438/, * Szary, NM, Gupta, R, Choudhary, A, Matteson, ML, Arif, M, Hammad, HT, et.al. Erythromycin prior to endoscopy in acute upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.. Scand J Gastroenterol, 2011. 46 (7-8)(7-8): p. 920-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21561232/, * Theivanayagam, S, Lim, RG, Cobell, WJ, Gowda, JT, Matteson, ML, Choudhary, A, et.al. Administration of erythromycin before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials.. Saudi J Gastroenterol, 2013. 19 (5)(5): p. 205-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24045593/, * Winstead, NS, Wilcox, CM, Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage: a cost-effectiveness analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26 (10)(10): p. 1371-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17848180/, in denen sich insgesamt positive Effekte auf Endpunkte wie Lokalisierbarkeit der Blutungsquelle oder Notwendigkeit einer erneuten Endoskopie zeigten. In der größten dieser Meta-Analysen (n=558 Patienten, sechs Studien) verbesserte die Erythromycin-Infusion (gegenüber Placebo oder keiner Gabe) vor Endoskopie bei oberer gastrointestinaler Blutung signifikant die Beurteilbarkeit der Magenschleimhaut (OR 3,43; 95 % CI 1,81-6,50), Notwendigkeit einer zweiten Endoskopie (OR 0,47; 95 % CI 0,26-0,83), Transfusionsbedarf (P=0,04) und Liegedauer im Krankenhaus (P<0,01) * Theivanayagam, S, Lim, RG, Cobell, WJ, Gowda, JT, Matteson, ML, Choudhary, A, et.al. Administration of erythromycin before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials.. Saudi J Gastroenterol, 2013. 19 (5)(5): p. 205-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24045593/. Die Einmal-Gabe von Erythromycin (250 mg i.v. als Kurzinfusion) war in den Meta-Analysen sicher und gut verträglich, zudem ist diese Maßnahme kosteneffektiv * Winstead, NS, Wilcox, CM, Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage: a cost-effectiveness analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26 (10)(10): p. 1371-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17848180/. Allerdings ist Erythromycin nicht in dieser Indikation in Deutschland zugelassen, so dass es sich um einen „off label“ Gebrauch handelt * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. Wichtige Kontraindikationen gegen die Gabe von Erythromycin sind bekannte Allergien gegen Makrolid-Antibiotika und eine verlängerte QT-Zeit * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/.  Prinzipiell besteht das Risiko lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen („Long-QT-Syndrom“, ventrikukäre Arrhythmien), gerade, wenn Erythromycin gemeinsam mit anderen Medikamenten eingesetzt wird, welche die QT-Zeit verlängern (z.B. Chinolone, Psychopharmaka, Antiarrhythmika).
Als Alternative zu Erythromycin gilt Metoclopramid (MCP). In einer kürzlich erschienen doppelblinden, Plazebo-kontrollierten, randomisieren Arbeit mit 62 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung war die Rate an Second-look-Endoskopien in der MCP-Gruppe signifikant niedriger (3,2 % vs. 22,6 %), insbesondere Blutungsquellen im Fundus waren in der MCP-Gruppe besser auffindbar * Vimonsuntirungsri, T, Thungsuk, R, Nopjaroonsri, P, Faknak, N, Pittayanon, R, The Efficacy of Metoclopramide for Gastric Visualization by Endoscopy in Patients With Active Upper Gastrointestinal Bleeding: Double-Blind Randomized Controlled Trial.. Am J Gastroenterol, 2024. 119 (5)(5): p. 846-855., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38059896/.
Für Metoclopramid besteht insbesondere bei längerer Gabe das Risiko schwerer neurologischer Nebenwirkungen * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/, es kann aber als Alternative bei Kontraindikationen gegen Erythromycin eingesetzt werden.

Literatur

Hintergrund

Die endotracheale Intubation vor der Notfallendoskopie soll gerade bei Patienten mit schwerer oberer gastrointestinaler Blutung das Aspirationsrisiko verringern. Zum Erfolg einer prophylaktischen Intubation („Schutzintubation“) gibt es allerdings keine randomisierten prospektiven Studien; retrospektive Auswertungen konnten keinen Vorteil in Bezug auf Patienten-relevante Endpunkte (z.B. Aspirationspneumonie, Letalität) nachweisen * Koch, DG, Arguedas, MR, Fallon, MB, Risk of aspiration pneumonia in suspected variceal hemorrhage: the value of prophylactic endotracheal intubation prior to endoscopy.. Dig Dis Sci, 2007. 52 (9)(9): p. 2225-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17385037/, * Rudolph, SJ, Landsverk, BK, Freeman, ML, Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI hemorrhage.. Gastrointest Endosc, 2003. 57 (1)(1): p. 58-61., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12518132/, * Rehman, A, Iscimen, R, Yilmaz, M, Khan, H, Belsher, J, Gomez, JF, et.al. Prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients undergoing endoscopy for upper GI hemorrhage.. Gastrointest Endosc, 2009. 69 (7)(7): p. e55-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19481643/. In einer aktuellen größeren amerikanischen retrospektiven Studie wurden 144 Patienten mit prophylaktischer Intubation vor Gastroskopie mit 221 Patienten mit gastrointestinaler Blutung ohne Intubation verglichen. Auch in gematchten Populationen von jeweils 100 Patienten pro Gruppe mit ähnlichem Risikoprofil gab es mehr unerwünschte kardiopulmonale Ereignisse (vor allem Pneumonien und Kreislaufschock) bei Patienten mit prophylaktischer Intubation * Hayat, U, Lee, PJ, Ullah, H, Sarvepalli, S, Lopez, R, Vargo, JJ, Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events.. Gastrointest Endosc, 2017. 86 (3)(3): p. 500-509.e1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28011279/. In einer retrospektiven Studie traten Aspirationspneumonien ebenfalls häufiger bei Patienten mit prophylaktischer Intubation auf * Koch, DG, Arguedas, MR, Fallon, MB, Risk of aspiration pneumonia in suspected variceal hemorrhage: the value of prophylactic endotracheal intubation prior to endoscopy.. Dig Dis Sci, 2007. 52 (9)(9): p. 2225-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17385037/, was allerdings auch durch einen Selektions-Bias (Patienten mit schwererer Blutung wurden häufiger prophylaktisch intubiert) erklärt werden könnte. Da es derzeit keine hochwertigen Studien gibt, die einen Vorteil der prophylaktischen Intubation nachweisen, kann hierzu keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden (vgl. hierzu auch S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ 2014, AWMF-Register-Nr. 021/014) * Riphaus, A, Wehrmann, T, Hausmann, J, Weber, B, von Delius, S, Jung, M, et.al. Update S3-guideline: "sedation for gastrointestinal endoscopy" 2014 (AWMF-register-no. 021/014).. Z Gastroenterol, 2016. 54 (1)(1): p. 58-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26751118/. Bei Patienten mit klinisch erkennbar deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko, d.h. insbesondere bei schwerer Hämatemesis, vermuteter aktiver Ösophagusvarizenblutung, bereits bestehender Vigilanzminderung oder hepatischer Enzephalopathie Westhaven III (Sopor: Patient nur noch durch starke Reize erweckbar) bzw. IV (Koma: Patient nicht mehr erweckbar), sollte allerdings eine endotracheale Intubation vor der Endoskopie erwogen werden, weil hier von einem sehr hohen Aspirationsrisiko auszugehen ist * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/.

Literatur

Hintergrund

Zur Aufklärung vor endoskopischen Eingriffen sei auf die S2k-Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF Register Nr. 021-022) verwiesen * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. 

Jede diagnostische oder therapeutische Maßnahme setzt eine medizinische Indikation sowie die informierte Einwilligung des Patienten (§§ 630d, 630e BGB) voraus. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen muss vor Beginn der Maßnahme geprüft und im Verlauf ihrer Durchführung regelmäßig überprüft werden * AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft - Deutsche Krebshilfe -, Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, Langversion 2.2, 2020, AWMF-Registernummer: 128/001OL, Kapitel 7: Therapiezielfindung und Kriterien der Entscheidungsfindung, 2020., https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_Langversion_2.2.pdf.

Im Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient (engl. shared decision-making) sind folgende Schritte mit verschiedenen Verantwortlichkeiten zu unterscheiden:

• Ausgangspunkt jeglicher Behandlungsentscheidung ist das Therapieziel. Dieses wird von Arzt und Patient gemeinsam festgelegt. Besonders bei Patienten mit zweifelhafter Prognose ist zu klären, welches Therapieziel im Spektrum zwischen kurativ orientierter, maximal möglicher Lebensverlängerung und palliativ orientiertem Zulassen des Sterbens verfolgt werden soll * Janssens, U, Burchardi, H, Duttge, G, Erchinger, R, Gretenkort, P, Mohr, M, et.al. [Change in therapy target and therapy limitations in intensive care medicine. Position paper of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine].. Anaesthesist, 2013. 62 (1)(1): p. 47-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23377458/. Im Notfall stehen – sofern kein anderslautender Patientenwille bekannt ist – zunächst die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen nach den in dieser Leitlinie dargelegten Kriterien mit dem Therapieziel „Lebenserhaltung“ im Vordergrund.
• Mit Blick auf das Therapieziel erfolgt dann die Indikationsstellung, die in ärztlicher Verantwortung liegt. Der Arzt prüft, welche diagnostische bzw. therapeutische Maßnahme angezeigt ist, um das mit dem Patienten festgelegte Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Ferner prüft der Arzt Alternativen und wägt im Rahmen der Indikationsstellung ab, ob der zu erwartende Nutzen die mit der Maßnahme verbundenen Belastungen und Risiken rechtfertigt.
• In dem sich anschließenden Aufklärungsgespräch informiert der Arzt den Patienten über die indizierte Maßnahme und deren Folgen. Dem Patienten muss – abhängig vom konkreten Eingriff – eine ausreichende Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Einwilligung eingeräumt werden („rechtzeitige Aufklärung“). Ob der Patient diese ausschöpft oder seine Einwilligung zügig im Anschluss an das Aufklärungsgespräch erteilt, ist Sache des Patienten und Teil seines Selbstbestimmungsrechts * Bundesgerichtshof, Bundesgerichtshof. Urteil vom 20.12.2022, Az. VI ZR 375/21, http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=VI%20ZR%20375/21&nr=132534, 2022., http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=VI%20ZR%20375/21&nr=132534.
• Über die Durchführung der Maßnahme entscheidet der Patient durch seine Einwilligung. Dies schließt die Möglichkeit ein, dass der Patient die aus ärztlicher Sicht indizierte Maßnahme auch ablehnt.

Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung ist neben der Aufklärung die Einwilligungsfähigkeit des Patienten. Diese setzt voraus, dass der Patient auf der Grundlage der ärztlichen Aufklärung in der Lage ist, Wesen, Bedeutung und Tragweite der ärztlichen Maßnahme zu erfassen, das Für und Wider einer Durchführung abzuwägen sowie eine Entscheidung hierüber zu treffen und umzusetzen. Die Prüfung der Einwilligungsfähigkeit muss mit Blick auf die konkrete Maßnahme, bei erwachsenen Patienten jedoch nur bei konkreten Hinweisen auf fehlende Einwilligungsfähigkeit erfolgen * Deutsches Ärzteblatt 22, 2019/04/04. p. -8867., https://doi.org/undefined.
Bei begründeten Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten, ist zusätzlich dessen rechtlicher Vertreter – der Bevollmächtigte, der rechtliche Betreuer oder der im Rahmen einer Notvertretung (§ 1358 BGB) ermächtigte Ehegatte bzw. eingetragene Lebenspartner – hinzuzuziehen. Kann dies im Rahmen der Notfallversorgung nicht erfolgen, darf der Arzt die medizinisch gebotene Notfallversorgung durchführen. Patientenvertreter und Arzt müssen sich bei ihrer Entscheidung am Willen des Patienten orientieren, dies gilt auch in Notfallsituationen. Bei der Willensermittlung sind insbesondere eine ggf. vorhandene Patientenverfügung, frühere mündliche Behandlungswünsche sowie Hinweise auf den mutmaßlichen Willen zu berücksichtigen (§§ 630d Abs 1 S. 2-4, 1827 BGB) * Bundesärztekammer, Bundesärztekammer/Zentrale Ethikkommission bei der, Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt 2018;115:A2434-A2441, 2018., https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/Patienten/Hinweise_Patientenverfuegung.pdf.
Gibt es Meinungsdifferenzen oder Unsicherheiten zu fachlichen Fragen, ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, eine Zweitmeinung durch einen anderen Experten einzuholen. Bestehen ethische Entscheidungskonflikte, ist eine Ethikberatung, z.B. durch ein Klinisches Ethikkomitee, zu empfehlen * Medizin, Akademie für Ethik in der, Standards für Ethikberatung im Gesundheitswesen. Ethik in der Medizin 2023;35:313–324, 2023..

Literatur

Hintergrund

In einer Metaanalyse von über 100.000 Patienten aus prospektiven Studien zeigte sich das Risiko von Blutungen insgesamt (OR 1,70) sowie von schweren oder relevanten Blutungen (OR 1,31; NNH 73) unter Acetylsalicylsäure (ASS) erhöht * Seshasai, SR, Wijesuriya, S, Sivakumaran, R, Nethercott, S, Erqou, S, Sattar, N, et.al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials.. Arch Intern Med, 2012. 172 (3)(3): p. 209-16., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22231610/. In einer weiteren Metaanalyse wurde die auf ASS zurückzuführende Steigerung von gastrointestinalen Blutungen auf jährlich 0,13 % für Majorblutungen und 0,12 % für Minorblutungen kalkuliert * McQuaid, KR, Laine, L, Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials.. Am J Med, 2006. 119 (8)(8): p. 624-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16887404/. Das relative Risiko lag bei 2,22 für schwere gastrointestinale Blutungen sowie 1,23 für tödliche Blutungen.
Randomisierte prospektive Studien zu P2Y12-Antagonisten im Vergleich zu Plazebo existieren nicht; in einer zu ASS randomisierten Studie (CAPRIE Study) ergab sich für Clopidogrel ein leicht vermindertes Risiko (ASS versus Clopidogrel RR 1,45) gastrointestinaler Blutungen gegenüber ASS * McQuaid, KR, Laine, L, Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials.. Am J Med, 2006. 119 (8)(8): p. 624-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16887404/. Andere Studien weisen ein eher leicht erhöhtes Blutungsrisiko gegenüber ASS aus * Hansen, ML, Sørensen, R, Clausen, MT, Fog-Petersen, ML, Raunsø, J, Gadsbøll, N, et.al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation.. Arch Intern Med, 2010. 170 (16)(16): p. 1433-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20837828/, * Lamberts, M, Gislason, GH, Lip, GY, Lassen, JF, Olesen, JB, Mikkelsen, AP, et.al. Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant: a nationwide cohort study.. Circulation, 2014. 129 (15)(15): p. 1577-85., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24470482/, * Lamberts, M, Olesen, JB, Ruwald, MH, Hansen, CM, Karasoy, D, Kristensen, SL, et.al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study.. Circulation, 2012. 126 (10)(10): p. 1185-93., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22869839/. Eine Metaanalyse konnte bei etwa 8.000 Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung keinen Unterschied hinsichtlich des allgemeinen Blutungsrisikos finden * Yuan, J, Xu, GM, Ding, J, Aspirin Versus Clopidogrel Monotherapy for the Treatment of Patients with Stable Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Adv Ther, 2019. 36 (8)(8): p. 2062-2071., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31154631/.
Die Gabe eines Antikörpers gegen GP IIb/IIIa bei Patienten mit Myokardinfarktinfarkt erhöht das Blutungsrisiko ebenfalls * Kikkert, WJ, Hassell, MECJ, Delewi, R, van der Laan, MH, Baan, J, Vis, MM, et.al. Predictors and prognostic consequence of gastrointestinal bleeding in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.. Int J Cardiol, 2015. 184 (): p. 128-134., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25703420/.

Literatur

Hintergrund

Bei dualer Plättchenaggregationshemmung steigt das Risiko gastrointestinaler Blutungen in der ASS/Clopidogrel-Gruppe relativ zur ASS-Monotherapiegruppe auf eine HR von 2,7 an * Côté, R, Zhang, Y, Hart, RG, McClure, LA, Anderson, DC, Talbert, RL, et.al. ASA failure: does the combination ASA/clopidogrel confer better long-term vascular protection?. Neurology, 2014. 82 (5)(5): p. 382-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24384643/. Die dreifache (Triple-) Thrombozytenaggregations-Therapie (TAT, Zugabe von Cilostazol zu ASS und Clopidogrel) und die konventionelle duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS und Clopidogrel) wurden in einer Metaanalyse verglichen. Das Gesamtblutungsrisiko war in beiden Gruppen gleich (2,4 % vs. 2,0 %, p = 0,49), das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen (gastrointestinale Blutungen wurden nicht gesondert ausgewiesen) war signifikant höher in der TAT Gruppe (OR = 2,46) * Chen, Z, Qian, J, Chen, Y, Ma, J, Ge, J, Addition of cilostazol to conventional dual antiplatelet therapy reduces the risk of cardiac events and restenosis after drug-eluting stent implantation: a meta-analysis.. J Clin Pharmacol, 2013. 53 (5)(5): p. 532-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23436428/.

Literatur

Hintergrund

Die gastrointestinale Blutung ist eine typische Komplikation der oralen Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten * Guerrouij, M, Uppal, CS, Alklabi, A, Douketis, JD, The clinical impact of bleeding during oral anticoagulant therapy: assessment of morbidity, mortality and post-bleed anticoagulant management.. J Thromb Thrombolysis, 2011. 31 (4)(4): p. 419-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21181236/, * Holbrook, A, Schulman, S, Witt, DM, Vandvik, PO, Fish, J, Kovacs, MJ, et.al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.. Chest, 2012. 141 (2 Suppl)(2 Suppl): p. e152S-e184S., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22315259/. In einer finnischen Kohortenstudie von über 100.000 Patienten lag das Risiko, aufgrund einer gastrointestinalen Blutung hospitalisiert zu werden, bei 2,3 % pro Patientenjahr zu Beginn und 0,9 % pro Patientenjahr im weiteren Verlauf einer Therapie mit oralen Antikoagulanzien. Dabei war das Risiko einer Blutung in den ersten 30 Tagen nach Einleitung der Antikoagulation am höchsten * Rikala, M, Kastarinen, H, Tiittanen, P, Huupponen, R, Korhonen, MJ, Natural history of bleeding and characteristics of early bleeders among warfarin initiators - a cohort study in Finland.. Clin Epidemiol, 2016. 8 (): p. 23-35., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26917975/. Dreißig bis 40 % aller Blutungsereignisse bei oral antikoagulierten Patienten sind gastrointestinalen Ursprungs * Caldeira, D, Barra, M, Ferreira, A, Rocha, A, Augusto, A, Pinto, FJ, et.al. Systematic review with meta-analysis: the risk of major gastrointestinal bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42 (11-12)(11-12): p. 1239-49., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26434935/, in einer populationsbasierten Studie traten fatale Blutungen gleichermaßen bei aktuell, kürzlich und früher antikoagulierten Patienten mit einer Inzidenz von 0,1 pro 100 Patientenjahre auf * Gallagher, AM, van Staa, TP, Murray-Thomas, T, Schoof, N, Clemens, A, Ackermann, D, et.al. Population-based cohort study of warfarin-treated patients with atrial fibrillation: incidence of cardiovascular and bleeding outcomes.. BMJ Open, 2014. 4 (1)(1): p. e003839., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24468720/.
Das Risiko, eine gastrointestinale Majorblutung zu erleiden, hängt, wahrscheinlich durch Komorbiditäten, Begleitmedikationen und Länge der Therapiedauer bedingt, von der Indikation zur Antikoagulation ab; bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) liegt die Inzidenz bei 2,5 % nach Lungenembolie bei 0,5 % * Caldeira, D, Barra, M, Ferreira, A, Rocha, A, Augusto, A, Pinto, FJ, et.al. Systematic review with meta-analysis: the risk of major gastrointestinal bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42 (11-12)(11-12): p. 1239-49., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26434935/. Als Risikofaktoren für das Auftreten gastrointestinaler Blutungen unter DOAK konnten in einer italienischen Fallkontrollstudie mit 324 Patienten, von denen 108 ein DOAK erhielten, eine aktive Tumorerkrankung (OR 7,3), Niereninsuffizienz (OR 4,3), Blutungsprädisposition (OR 3,7), chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (OR 2,1) und unkontrollierte arterielle Hypertonie (OR 1,9) herausgearbeitet werden * Verso, M, Giustozzi, M, Vinci, A, Franco, L, Vedovati, MC, Marchesini, E, et.al. Risk factors and one-year mortality in patients with direct oral anticoagulant-associated gastrointestinal bleeding.. Thromb Res, 2021. 208 (): p. 138-144., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34773747/.  Patienten mit stattgehabter Blutung wiesen im Verlauf eine erhöhte adjustierte Einjahres-Mortalität auf (OR 7,0).

Eine 2013 publizierte Metaanalyse zu DOAKs, die 43 prospektiv randomisierte Studien einschloss, wies für DOAKs im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten ein leicht erhöhtes Risiko klinisch relevanter gastrointestinaler Blutungen nach (OR 1,45) * Holster, IL, Valkhoff, VE, Kuipers, EJ, Tjwa, ETTL, New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis.. Gastroenterology, 2013. 145 (1)(1): p. 105-112.e15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23470618/. Das Risiko war bei den Indikationen Vorhofflimmern (OR 1,21) und venösen Thrombosen (OR 1,59) leicht, bei der Indikation akutes Koronarsyndroms jedoch deutlich (OR 5,21) erhöht. Limitierend wurden eine recht große Heterogenität der eingeschlossenen Studien und das jeweilige Studiendesign, das auf die Effektivität der DOAKs im Vergleich zur Standardtherapie ausgelegt gewesen war, beschrieben * Holster, IL, Valkhoff, VE, Kuipers, EJ, Tjwa, ETTL, New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis.. Gastroenterology, 2013. 145 (1)(1): p. 105-112.e15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23470618/.
In einer späteren Metaanalyse von insgesamt 23 prospektiven Phase III-Studien, die die Wirkung von direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban) auf das Risiko von gastrointestinalen Majorblutungen verglichen, zeigte sich gepoolt aus fünf kontrollierten randomisierten Studien bei den Indikationen Vorhofflimmern (RR 1,08) und venösen Thrombembolien kein Unterschied zu Vitamin K-Antagonisten * Caldeira, D, Barra, M, Ferreira, A, Rocha, A, Augusto, A, Pinto, FJ, et.al. Systematic review with meta-analysis: the risk of major gastrointestinal bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42 (11-12)(11-12): p. 1239-49., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26434935/. Auch im Vergleich (allerdings nur eine Studie) zur Acetylsalicylsäure (RR 0,78), zu niedermolekularen Heparinen allein (RR 1,42, 95 % CI 0,55–3,71, 8 RCTs), zur sequentiellen Therapie von niedermolekularem Heparin und Vitamin K-Antagonisten RR 0,77, 95 % CI 0,49–1,21, 7 RCTs) oder Plazebo (RR 1,48, 95 % CI 0,15–14,84; 2 RCTs) zeigten die DOAKs kein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Major-Blutungen * Caldeira, D, Barra, M, Ferreira, A, Rocha, A, Augusto, A, Pinto, FJ, et.al. Systematic review with meta-analysis: the risk of major gastrointestinal bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42 (11-12)(11-12): p. 1239-49., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26434935/.

Im Weiteren sind einige große Kohorten mit Daten aus dem Behandlungsalltag sowie Metaanalysen publiziert worden. Aus der Datenbank zur Pharmakovigilanz der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) konnten über einen Zeitraum von 14 Jahren insgesamt 142.228 Blutungsepisoden ausgewertet werden * Montastruc, JL, Tessier, S, Bura-Riviere, A, Differences in the location of bleeding with direct oral anticoagulants vs. vitamin K antagonists: A study in the World Health Organization's pharmacovigilance database.. Br J Clin Pharmacol, 2023. 89 (7)(7): p. 2201-2207., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36799080/. Der Zeitraum bis zum Ereignis war in der Gruppe der DOAKs geringer als bei den Vitamin K-Antagonisten (7,6 vs. 29,9 Monate, p < 0,001). Zwar ergaben sich Unterschiede hinsichtlich einiger Lokalisationen der Blutungen (weniger zerebrale und urologische Blutungen sowie Epistaxis, häufigere gynäkologische Blutungen unter DOAK), der GI-Trakt war jedoch in beiden Antikoagulationsregimen gleich häufig betroffen. Eine retrospektive Studie mit über 7.000 Patienten stellte heraus, dass die Vitamin K-Antagonisten im Vergleich zu DOAKs zwar mit einem höheren Risiko oberer, nicht jedoch unterer GI-Blutung assoziiert war * Ingason, AB, Hreinsson, JP, Agustsson, AS, Lund, SH, Rumba, E, Palsson, DA, et.al. Warfarin Is Associated With Higher Rates of Upper But Not Lower Gastrointestinal Bleeding Compared with Direct Oral Anticoagulants: A Population-Based Propensity-Weighted Cohort Study.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2023. 21 (2)(2): p. 347-357.e10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35977616/. Eine Metaanalyse aus 43 kontrolliert-randomisierten Studien (183.752 Patienten) und 41 real-world Studien (1.879.428 Patienten) konnte keinen signifikanten Unterschied der Blutungsraten unter DOAK (1,19 %) gegenüber Vitamin K-Antagonisten (0,92 %) finden * Gu, ZC, Wei, AH, Zhang, C, Wang, XH, Zhang, L, Shen, L, et.al. Risk of Major Gastrointestinal Bleeding With New vs Conventional Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18 (4)(4): p. 792-799.e61., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31195162/. Rivaroxaban war als einzige Substanz mit einem erhöhten Risiko gastrointestinaler Majorblutungen vergesellschaftet (kontrolliert-randomisierte Studien RR = 1,39 und Studien der Behandlungsrealität aHR = 1,1). In einer multinationalen, populationsbasierten Kohortenstudie von Lau et al. wurden insgesamt 527.226 Patienten, die erstmalig ein DOAK erhalten hatten (Apixaban, n = 281.320; Dabigatran, n = 61.008; Edoxaban, n = 12.722; Rivaroxaban, n = 172.176), eingeschlossen. Aus elektronischen Gesundheitsdatenbanken, die 221 Millionen Menschen in Frankreich, Deutschland, dem Vereinigten Königreich sowie den Vereinigten Staaten abbildeten, konnten die Autoren zeigen, dass Apixaban mit einem geringeren Risiko gastrointestinaler Blutungen als Dabigatran (HR = 0,81), Edoxaban (HR = 0,77) und Rivaroxaban (HR = 0,72) assoziiert war * Lau, WCY, Torre, CO, Man, KKC, Stewart, HM, Seager, S, Van Zandt, M, et.al. Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation : A Multinational Population-Based Cohort Study.. Ann Intern Med, 2022. 175 (11)(11): p. 1515-1524., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315950/. Auch in einer Metaanalyse aus 46 Studien, die Daten des Behandlungsalltags bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern beinhalteten, war Apixaban unter den DOAKs mit dem geringsten gastrointestinalen Blutungsrisiko assoziiert * Archontakis Barakakis, P, Kokkinidis, DG, Li, W, Nagraj, S, Peppas, S, Kladas, M, et.al. Safety of Direct Oral Anticoagulants for Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis of Real-world Studies.. J Clin Gastroenterol 57 (10)(10): p. 1045-1053., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36730651/; im Vergleich zu Dabigatran lag die Hazard Ratio bei HR = 0,67, zu Rivaroxaban bei HR = 0,56 und den Vitamin K-Antagonisten bei HR = 0,68. Die Risiken der Antikoagulation mit Rivaroxaban waren sowohl im Vergleich mit Dabigatran (HR = 1,19) als auch den Vitamin K-Antagonisten (HR = 1,16) erhöht, Dabigatran wies gegenüber den Vitamin K-Antagonisten ein vergleichbares Risiko auf (HR = 1,11).
 
In einer koreanischen Registerstudie mit 165.624 Patienten mit Vorhofflimmern konnte das durch DOAKs induzierte Risiko einer gastrointestinalen Blutung, insbesondere bei höherem Ausgangsrisiko für Blutungen durch die additive Einnahme eines PPI gesenkt werden * Lee, SR, Ahn, HJ, Choi, EK, Park, SH, Han, KD, Oh, S, et.al. Reduction of Upper Gastrointestinal Bleeding Risk With Proton Pump Inhibitor Therapy in Asian Patients With Atrial Fibrillation Receiving Direct Oral Anticoagulant: A Nationwide Population-based Cohort Study.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2024. 22 (5)(5): p. 981-993.e11., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38184099/, was sich in einem ähnlichen Studiendesign bei älteren Patienten in Frankreich gleichartig abbildete * Drusch, S, Neumann, A, Michelon, H, Pépin, M, Zureik, M, Herr, M, Do Proton Pump Inhibitors Reduce Upper Gastrointestinal Bleeding in Older Patients with Atrial Fibrillation Treated with Oral Anticoagulants? A Nationwide Cohort Study in France.. Drugs Aging, 2024. 41 (1)(1): p. 65-76., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38114724/.
 
Neben den übergreifenden Analysen sind der Literatur einige Daten zu besonderen Patientenkollektiven zu entnehmen. In einer japanischen Kohortenstudie konnte bei älteren Patienten (≥ 75 Jahre) mit Vorhofflimmern ebenfalls ein gleichwertiges Blutungsrisiko zwischen Vitamin K-Antagonisten und DOAKs beschrieben werden * Yamamoto, T, Mizokami, Y, Yamashita, T, Akao, M, Atarashi, H, Ikeda, T, et.al. Gastrointestinal bleeding in elderly patients with atrial fibrillation: prespecified All Nippon Atrial Fibrillation in the Elderly (ANAFIE) Registry subgroup analysis.. Sci Rep, 2024. 14 (1)(1): p. 9688., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38678096/, während eine andere japanische Kohortenstudie einen größeren Nutzen als auch weniger Blutungsrisiken für die DOAKs auswies * Kumazawa, R, Jo, T, Matsui, H, Fushimi, K, Yasunaga, H, Direct oral anticoagulants versus warfarin for secondary prevention of cerebral infarction and bleeding in older adults with atrial fibrillation.. J Am Geriatr Soc, 2022. 70 (7)(7): p. 2029-2039., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35397114/.

Literatur

Gastrointestinale Blutungen unter Antikoagulation bei Leberzirrhose
Eine Metaanalyse von sieben Studien konnte bei Patienten mit milder bis moderater Leberzirrhose hinsichtlich des Risikos für Majorblutungen allgemein keinen Unterschied finden zwischen einer Therapie mit DOAKs und Vitamin K Antagonisten * Nisly, SA, Mihm, AE, Gillette, C, Davis, KA, Tillett, J, Safety of direct oral anticoagulants in patients with mild to moderate cirrhosis: a systematic review and meta-analysis.. J Thromb Thrombolysis, 2021. 52 (3)(3): p. 817-827., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728575/. Eine retrospektive Kohortenstudie von 238 Patienten mit Leberzirrhose (überwiegend Child Pugh-Stadium A, keine Patienten im Studium C; DOAK n = 128 und Vitamin K-Antagonisten n = 110) und VHF * Yoo, SY, Kim, E, Nam, GB, Lee, D, Shim, JH, Kim, KM, et.al. Safety of direct oral anticoagulants compared to warfarin in cirrhotic patients with atrial fibrillation.. Korean J Intern Med, 2022. 37 (3)(3): p. 555-566., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35078306/ sowie eine retrospektive Analyse von 101 Patienten (DOAK n = 69, Vitamin K-Antagonist n = 32) mit moderater bis schwerer Leberzirrhose (Child-Pugh B und C) konnten ebenfalls keinen Unterschied hinsichtlich des allgemeinen, überwiegend gastrointestinalen Blutungsrisikos (DOAK 36 % vs. Vitamin K-Antagonisten 22 %, p = 0,149) unter den verschiedenen Antikoagulationsstrategien ausweisen * Oldham, M, Palkimas, S, Hedrick, A, Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Moderate to Severe Cirrhosis.. Ann Pharmacother, 2022. 56 (7)(7): p. 782-790., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34553626/. Die Mehrheit der innerhalb der Beobachtungszeit von 5,6 Jahren aufgetretenen Ereignisse betraf gastrointestinale Blutungen, wobei ein numerischer Vorteil für die DOAKs zu sehen war * Oldham, M, Palkimas, S, Hedrick, A, Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Moderate to Severe Cirrhosis.. Ann Pharmacother, 2022. 56 (7)(7): p. 782-790., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34553626/. In einer Propensity-Score-Analyse von 2.428 Patienten mit Leberzirrhose und nicht-valvulärem Vorhofflimmern wies die mit DOAKs behandelte Gruppe ein geringeres Risiko für gastrointestinale Blutungen als die Gruppe der mittels Vitamin K-Antagonisten behandelten Patienten (Apixaban n = 171, Dabigatran n = 535, Rivaroxaban n = 732, Warfarin n = 990) auf (HR = 0,51, p = 0,003). Dabei nahmen 90 % eine niedrige Dosis der DOAKs ein * Lee, HF, Chan, YH, Chang, SH, Tu, HT, Chen, SW, Yeh, YH, et.al. Effectiveness and Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant and Warfarin in Cirrhotic Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation.. J Am Heart Assoc, 2019. 8 (5)(5): p. e011112., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30834802/. Allerdings gilt es zu erwähnen, dass laut Fachinformationen kein DOAK für den Einsatz bei schwerer Leberzirrhose (Child-Pugh C) zugelassen ist. Lediglich Apixaban und Edoxaban können mit Vorsicht bei Patienten mit leichter oder mäßiger Leberfunktionsstörung (Child-Pugh A oder B) angewendet werden; Rivaroxaban ist bereits bei mäßig schwerer Leberzirrhose (Child-Pugh B) kontraindiziert. Für Dabigatran, das überwiegend renal eliminiert wird, macht die Fachinformation keine dezidierte Aussage zur Anwendung bei Leberzirrhose.

Literatur

Gastrointestinale Blutungen unter Antikoagulation bei Tumorerkrankungen
Eine Metaanalyse von 10 prospektiv-randomisierten Studien, die u.a. niedermolekulares Heparin mit Vitamin K-Antagonisten bei 3.242 Tumorpatienten verglich, konnte bei höherer Effektivität der niedermolekularen Heparine für die Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse keinen relevanten Unterschied hinsichtlich des allgemeinen Blutungsrisikos finden; eine Aufschlüsselung bezüglich gastrointestinaler Blutungen erfolgte jedoch nicht * Lordkipanidzé, M, Is platelet transfusion the solution to reverse platelet inhibition in patients on triple antiplatelet therapy?. Thromb Res, 2015. 136 (6)(6): p. 1057-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26548621/. In einer Phase II-Studie wurden Rivaroxaban / Apixaban gegen Dalteparin bei Patienten mit Lungenembolie bei Tumorerkrankung getestet * Kim, JH, Yoo, C, Seo, S, Jeong, JH, Ryoo, BY, Kim, KP, et.al. A Phase II Study to Compare the Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants versus Subcutaneous Dalteparin for Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients with Advanced Upper Gastrointestinal, Hepatobiliary and Pancreatic Cancer: PRIORITY.. Cancers (Basel), 2022. 14 (3)(3):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35158827/. Es konnte eine höhere Rate an klinisch relevanten und Majorblutungen unter der sequentiellen DOAK-Therapie (34,1 % vs. 13,0 % (p = 0,018) und 18,2 % vs. 4,3 % (p = 0,047)) beobachtet werden; ein niedrigeres Risiko konnte am Gastrointestinaltrakt hinsichtlich der klinisch relevanten, nicht jedoch der Majorblutungen nachvollzogen werden. In einer retrospektiven japanischen Registerstudie, die zwei historische Gruppen von Patienten mit stattgehabter, Neoplasie-assoziierter Lungenembolie (Warfarin vs. DOAK) miteinander verglich, konnte innerhalb von fünf Jahren zwar ein geringeres Risiko von Majorblutungen unter DOAK (26,6 % vs. 20,4 %, P = 0,045) nachweisen; die Rate gastrointestinaler Blutung lag jedoch numerisch diskret höher (46,7 % vs. 49,5 %, ns) * Chatani, R, Yamashita, Y, Morimoto, T, Kaneda, K, Mushiake, K, Kadota, K, et.al. Transition of management strategies and long-term outcomes in cancer-associated venous thromboembolism from the warfarin era to the direct oral anticoagulant era.. Eur J Intern Med, 2024. 123 (): p. 72-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38278660/. Eine Metaanalyse schloss vier randomisierte Studien mit 2.907 Patienten, die entweder ein DOAK oder Dalteparin bei aktiver Tumorerkrankung erhielten, ein * Sabatino, J, De Rosa, S, Polimeni, A, Sorrentino, S, Indolfi, C, Direct Oral Anticoagulants in Patients With Active Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis.. JACC CardioOncol, 2020. 2 (3)(3): p. 428-440., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34396250/. Im Vergleich zu DOAKs war Dalteparin mit einem höheren Risiko thrombembolischer Ereignisse verbunden (9,1 % vs. 5,7 %; RR = 1,55), während unter Dalteparin seltener klinisch relevante Minorblutungen auftraten (7,3 % vs. 11,1 %; RR: 0,68), wobei insbesondere gastrointestinale Blutungen bei Tumorerkrankungen des Gastrointestinaltraktes zu beobachten waren. Hinsichtlich Majorblutungen ergaben sich keine relevanten Unterschiede (3,6 % vs. 4,8 %; p = 0,11).

Literatur

Gastrointestinale Blutungen nach Vorhofohrverschluss
Als Alternative zur Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten bei Vorhofflimmern konnte der Vorhofohrverschluss etabliert werden * Holmes, DR, Kar, S, Price, MJ, Whisenant, B, Sievert, H, Doshi, SK, et.al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial.. J Am Coll Cardiol, 2014. 64 (1)(1): p. 1-12., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24998121/* Holmes, DR, Reddy, VY, Turi, ZG, Doshi, SK, Sievert, H, Buchbinder, M, et.al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.. Lancet, 2009. 374 (9689)(9689): p. 534-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19683639/. Aufgrund der insgesamt aber noch eingeschränkten Datenlage, insbesondere auch im Vergleich des interventionellen Verfahrens zu DOAKs, wurde der Vorhofohrverschluss in der Leitlinie aus 2021 der European Society of Cardiology (ESC) lediglich mit einer Empfehlungsstärke IIb attribuiert * Hindricks, Gerhard, Eckardt, Lars, Gramlich, Michael, Hoffmann, Ellen, Sommer, Philipp, Bosch, Ralph, Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern, 2021. 15(4): p. 354 - 363., https://doi.org/10.1007/s12181-021-00491-8; eine gleichartige Bewertung erfolgte auch in der Novellierung 2024 * Van Gelder, IC, Rienstra, M, Bunting, KV, Casado-Arroyo, R, Caso, V, Crijns, HJGM, et.al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).. Eur Heart J, 2024. 45 (36)(36): p. 3314-3414., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/. Zur Prävention speziell einer (erneuten) GI-Blutung stehen derzeit wenige Daten zur Verfügung. In einer frühen multizentrischen Registerstudie mit 1.047 Patienten wiesen 151 (14,4 %) Patienten eine Anamnese gastrointestinaler Majorblutungen auf; innerhalb von 1,3 Jahren nach Intervention konnte, bezogen auf den HASBLED-Score, eine rechnerische Risikoreduktion von 20,1 % ermittelt werden * Lempereur, M, Aminian, A, Freixa, X, Gafoor, S, Shakir, S, Omran, H, et.al. Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Atrial Fibrillation and Previous Major Gastrointestinal Bleeding (from the Amplatzer Cardiac Plug Multicenter Registry).. Am J Cardiol, 2017. 120 (3)(3): p. 414-420., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28595859/. Eine multizentrische Studie evaluierte 277 Patienten mit vorangegangener GI-Blutung. Nach einem medianem Follow-Up von 17 Monaten nach Vorhofohrverschluss lagen die Wahrscheinlichkeiten für Tod, Blutung, Rezidiv der GI-Blutung und Schlaganfall bei 14,0, 29,3, 17,7 und 1,1 Ereignissen pro 100 Personenjahren. Eine erneute GI-Blutung trat bei mehr als der Hälfte der Patienten (55,8 %) innerhalb von drei Monaten auf, während noch eine intensivere antithrombotische Therapie (DAPT oder orale Antikoagulation (OAK)) eingesetzt worden war, wobei die mittlere / untere GI-Blutung (HR = 1,8) und eine eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR < 45 mL/min; HR = 1,7) mit einem höheren Risiko einhergingen * Faroux, L, Cruz-González, I, Arzamendi, D, Freixa, X, Nombela-Franco, L, Peral, V, et.al. Incidence, predictors, and clinical impact of bleeding recurrence in patients with prior gastrointestinal bleeding undergoing LAAC.. Pacing Clin Electrophysiol, 2021. 44 (7)(7): p. 1216-1223., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34110038/. In einer prospektiven Studie mit 43 Patienten konnte das Verfahren die Transfusionshäufigkeit (7,3 vs. 0,4 Erythrozytenkonzentrate; p < 0.001), den Bedarf an Endoskopien (4,3 vs. 0,3; p < 0,001) sowie Hospitalisationen (2,67 vs 0,03; p < 0,001) innerhalb von sechs Monaten senken. Der Hb-Wert stieg zu diesem Zeitpunkt von 8,1 g/dl auf 12,4 g/dl (p < 0,001) an, während innerhalb von im Mittel 16,6 Monaten keine thrombembolischen Ereignisse verzeichnet werden konnten * Sanz Segura, P, Jimeno Sánchez, J, Arbonés-Mainar, JM, Sánchez-Rubio Lezcano, J, Galache Osuna, G, Bernal Monterde, V, Percutaneous left atrial appendage closure in patients with gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants.. Scand J Gastroenterol, 2023. 58 (12)(12): p. 1547-1554., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37489111/.

Literatur

Hintergrund

Bei oral antikoagulierten Patienten, die sich zudem einer perkutanen Koronarintervention unterziehen müssen, ist eine zusätzliche Therapie mit einem oder zwei Thrombozytenaggregationshemmern indiziert. Der Vorteil im Hinblick auf das kardiovaskuläre Ergebnis wird jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko erkauft. In der „STent Anticoagulation Restenosis Study“ fand sich in der Gruppe derjenigen Patienten, die eine duale Therapie mit oraler Antikoagulation plus ASS erhielten, mit 6,2 % vs. 1,8 % eine deutlich höhere Gesamtblutungsrate im Vergleich zu denjenigen, die nur ASS einnahmen; der Anteil der gastrointestinalen Blutungen wurde jedoch nicht gesondert ausgewiesen * Leon, MB, Baim, DS, Popma, JJ, Gordon, PC, Cutlip, DE, Ho, KK, et.al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators.. N Engl J Med, 1998. 339 (23)(23): p. 1665-71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9834303/.

Unter Tripletherapie mit ASS, Clopidogrel und Enoxaparin im Rahmen einer Kurzzeitbehandlung aufgrund eines akuten Koronarsyndroms wurde in einer retrospektiven Analyse von 666 Patienten bei 2,7 % eine gastrointestinale Blutung innerhalb von 30 Tagen dokumentiert * Ng, FH, Wong, SY, Lam, KF, Chang, CM, Lau, YK, Chu, WM, et.al. Gastrointestinal bleeding in patients receiving a combination of aspirin, clopidogrel, and enoxaparin in acute coronary syndrome.. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (4)(4): p. 865-71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18177451/.
In einer retrospektiven dänischen Registerstudie mit 118.606 Patienten lagen die Blutungsereignisse bei der Tripletherapie bei 15,7 % pro Patientenjahr, bei der dualen Therapie mit Vitamin K-Antagonist und Clopidogrel bei 13,9 % * Hansen, ML, Sørensen, R, Clausen, MT, Fog-Petersen, ML, Raunsø, J, Gadsbøll, N, et.al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation.. Arch Intern Med, 2010. 170 (16)(16): p. 1433-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20837828/. Im Vergleich zur Monotherapie mit Vitamin K-Antagonist ergaben sich Risikoerhöhungen von 3,1-fach für Vitamin K-Antagonist/Clopidogrel und 3,7-fach für die Tripletherapie. Dabei trat eine gastrointestinale Blutung bei 5,1 % pro Jahr auf, was einer Steigerung von 5,4-fach im Vergleich zur oralen Antikoagulation als Monotherapie entspricht. Dieselbe Arbeitsgruppe konnte in einer weiteren Registerstudie zeigen, dass das Risiko einer Blutung nach Myokardinfarkt unter Tripletherapie etwa 1,4-fach höher lag als unter der Kombination von Vitamin K-Antagonist und Thrombozytenaggregationshemmer. Zu beachten ist, dass der Anteil gastrointestinaler Blutungen bei den tödlichen gegenüber den nicht-tödlichen Ereignissen überrepräsentiert war (45,3 % vs. 33,8 %) * Lamberts, M, Olesen, JB, Ruwald, MH, Hansen, CM, Karasoy, D, Kristensen, SL, et.al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study.. Circulation, 2012. 126 (10)(10): p. 1185-93., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22869839/.
In einer prospektiven Studie, die Blutungen als primäres Zielkriterium definiert hatte (WOEST-Trial), lag die Inzidenz von Blutungsereignissen sogar noch deutlich höher * Dewilde, WJ, Oirbans, T, Verheugt, FW, Kelder, JC, De Smet, BJ, Herrman, JP, et.al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial.. Lancet, 2013. 381 (9872)(9872): p. 1107-15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23415013/, möglicherweise bedingt durch die systematische Erfassung. Bei Patienten mit dualer Therapie wurden innerhalb eines Jahres Blutungsepisoden bei 19,4 %, bei Patienten mit Tripletherapie bei 44,4 % notiert. Bei 2,9 % bzw. 8,8 % aller Patienten traten gastrointestinale Blutungen auf. Der Anteil von Majorblutungen zeigte sich über alle Ereignisse statistisch nur in Abhängigkeit von dem zugrunde gelegten Score (TIMI, GUSTO, BARC) partiell bzw. tendenziell signifikant, wobei der Schweregrad der gastrointestinalen Blutung nur eingeschränkt durch die aufgeführten Scores abgebildet wird.

Literatur

Hintergrund

Hinsichtlich der Empfehlungen zur Bestimmung des Blutbildes wird auf der Empfehlung 3.2 der Leitlinie verwiesen. Studien zur Routinetestung von Gerinnungsparametern bei Patienten ohne Anamnese für eine prädisponierende Erkrankung oder ein Blutungsereignis vor chirurgischen oder endoskopischen Eingriffen zeigten keine Korrelation zu dem tatsächlichen Auftreten von Blutungsereignissen * Segal, JB, Dzik, WH, Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review.. Transfusion, 2005. 45 (9)(9): p. 1413-25., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16131373/. Eine gerinnungsphysiologische Diagnostik im Rahmen einer akuten gastrointestinalen Blutung sollte bei Vorliegen von anamnestischen Faktoren und Vorerkrankungen erfolgen, die auf eine zugrundeliegende Gerinnungsstörung hinweisen. Dies beinhaltet folgende Faktoren

• Positive Blutungsanamnese nach vorherigen Eingriffen
• Internistische Vorerkrankungen, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen können:
• vaskuläre hämorrhagische Diathese (Morbus Osler, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom) 
• Angeborene Thrombozytopathien
• Angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen (Von-Willebrand-Syndrom, Hämophilie A (angeborener Faktor VIII-(FVIII)-Mangel), Hämophilie B (Faktor IX-(FIX)-Mangel) und seltene angeborenen Gerinnungsfaktorenmängel)
• Erworbene Thrombozytenfunktionsstörung und/oder erworbene plasmatische Gerinnungsstörung i.R. von Leber-, Nierenerkrankungen, prolongierter biliärer Obstruktion, prolongierter Antibiotikaeinnahme, Malnutritution oder myeloproliferativen Erkrankungen

Neben der Bestimmung des Quick-Wertes/ International Normalized Ratio (INR) und der Prothrombinzeit (PTT) ist die Fibrinogenbestimmung zu empfehlen, da bei einem Fibrinogen < 1 g/l der Quick/INR aufgrund der Methodik (koagulometrische Messung) pathologisch gemessen wird. Ein Mangel an Fibrinogen tritt deutlich häufiger erworben als angeboren auf. Mögliche Pathomechanismen beinhalten neben medikamentös induzierten Effekten vor allem einen vermehrten Verbrauch im Rahmen einer Hyperfibrinolyse oder einer disseminierten intravasalen Gerinnung, Verlust und Dilution bei schweren Blutungen oder sehr selten Antikörperbildung gegen Fibrinogen. Die Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) (beinhaltet die Prothrombin (Faktor II) , Proconvertin (Faktor VII), Stuart-Prower-Faktor (Faktor X) und antihämophiles Globulin B (Faktor IX)) wäre dann, bei unzureichendem Fibrinogen, ohne Effekt. Insbesondere im Rahmen einer massiven Blutung bei Leberzirrhose ist die zusätzliche Fibrinogenbestimmung daher unbedingt zu empfehlen. Die lokale Blutstillung kann und sollte jedoch unabhängig von dem Vorliegen aktueller Laborwerte erfolgen.

Literatur

Vorgehen bei Patienten mit angeborener oder erworbener, nicht medikamentös bedingter Hämostasestörung 

In der Literatur finden sich nur wenige systematische Beobachtungs- und keine kontrollierten Interventionsstudien, die sich im Rahmen akuter gastrointestinaler Blutungen spezifisch mit dem hämostaseologischen Vorgehen bei Patienten mit angeborener Blutungsneigung beschäftigen * Davis, A, Walsh, M, McCarthy, P, Brown, G, Roberts, S, Tran, H, et.al. Tranexamic acid without prophylactic factor replacement for prevention of bleeding in hereditary bleeding disorder patients undergoing endoscopy: a pilot study.. Haemophilia, 2013. 19 (4)(4): p. 583-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23560720/. Aus diesem Grund orientieren sich die Empfehlungen vorrangig an den Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten aus dem Jahr 2020 * Bundesärztekammer, Bundesärztekammer (BÄK). Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2020., https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/MuE/Querschnitts-Leitlinien_BAEK_zur_Therapie_mit_Blutkomponenten_und_Plasmaderivaten-Gesamtnovelle_2020.pdf in denen für Patienten mit Hämophilie oder von-Willebrand-Syndrom das allgemeine Vorgehen zur Blutungsprophylaxe und -therapie bei invasiven oder operativen Eingriffen geregelt ist, der Leitlinie der World Federation of Hemophilia * Srivastava, A, Brewer, AK, Mauser-Bunschoten, EP, Key, NS, Kitchen, S, Llinas, A, et.al. Guidelines for the management of hemophilia.. Haemophilia, 2013. 19 (1)(1): p. e1-47., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22776238/* Rezende, SM, Neumann, I, Angchaisuksiri, P, Awodu, O, Boban, A, Cuker, A, et.al. International Society on Thrombosis and Haemostasis clinical practice guideline for treatment of congenital hemophilia A and B based on the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation methodology.. J Thromb Haemost, 2024. 22 (9)(9): p. 2629-2652., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39043543/ sowie an der an den meisten hämostaseologischen Zentren gängigen klinischen Praxis (good clinical practice). Dabei unterscheidet sich der Umgang bei den verschiedenen Störungen nicht von denjenigen, die für die elektive Endoskopie ausführlich in der Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ dargelegt wurden * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/. Eine Zusammenfassung der jeweiligen therapeutischen Optionen bietet Tabelle „Mögliche Antagonisierung von Antikoagulanzien“.

Im Rahmen einer akuten gastrointestinalen Blutung bei Patienten mit angeborener oder erworbener nicht-medikamentös bedingter Hämostasestörung sollten die konkreten Maßnahmen zur akuten Blutungstherapie nach Möglichkeit in Rücksprache mit einem in der Behandlung von Hämostasestörungen erfahrenen Zentrum erfolgen. Der angeborene oder erworbene Hämostasedefekt sollte im Fall einer akuten Blutung durch eine entsprechende Therapie korrigiert werden. Insbesondere bei instabilen Patienten sollte die endoskopische Intervention jedoch unabhängig von der Klärung der Hämostasestörung und deren therapeutischer Beeinflussung von der klinischen Situation geleitet werden.

Literatur

Hepatische Koagulopathie
Die Beurteilung des Blutungsrisikos bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung und hepatischer Koagulopathie sollte primär auf der Grundlage anamnestischer und klinischer Daten erfolgen. Ergänzend können hämostaseologische Parameter wie Blutungszeit, Thrombozytenzahl und plasmatische Gerinnungstests (Quick/INR und PTT) herangezogen werden.
Patienten mit Leberzirrhose haben ein erhöhtes Blutungsrisiko. Zudem sind bei den meisten Zirrhosepatienten die routinemäßig angeforderten Labortests zur Beurteilung der primären (Thrombozytenzahl und Blutungszeit) und sekundären Hämostase (Quick/INR und PTT) pathologisch verändert. Bisher konnten jedoch weder der kausale Zusammenhang zwischen normabweichenden Hämostasetests einerseits und hämorrhagischen Komplikationen andererseits noch der Nutzen einer Korrektur derselben belegt werden * Tripodi, A, Caldwell, SH, Hoffman, M, Trotter, JF, Sanyal, AJ, Review article: the prothrombin time test as a measure of bleeding risk and prognosis in liver disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26 (2)(2): p. 141-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17593061/* Tripodi, A, Mannucci, PM, Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research.. J Hepatol, 2007. 46 (4)(4): p. 727-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17316874/* Tripodi, A, Anstee, QM, Sogaard, KK, Primignani, M, Valla, DC, Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences.. J Thromb Haemost, 2011. 9 (9)(9): p. 1713-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21729237/.
Sehr wahrscheinlich wird das Blutungsrisiko von Zirrhosepatienten wesentlich durch andere Faktoren wie z.B. portale Hypertension, endotheliale Dysfunktion, Einschwemmung heparinähnlicher Substanzen im Rahmen bakterieller Infektionen oder Niereninsuffizienz beeinflusst, so dass neben einer gründlichen Anamnese der bestmöglichen Modifikation dieser Faktoren besondere Bedeutung zukommt * Tripodi, A, Mannucci, PM, Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research.. J Hepatol, 2007. 46 (4)(4): p. 727-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17316874/* Tripodi, A, Anstee, QM, Sogaard, KK, Primignani, M, Valla, DC, Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences.. J Thromb Haemost, 2011. 9 (9)(9): p. 1713-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21729237/. Eine integrierte Beurteilung der pro- und antikoagulatorischen Aktivität gelingt durch die Bestimmung globaler (funktioneller) Testverfahren wie Thrombin-Generierungstest / Thrombin-Generations-Assay (TGA) oder viskoelastische Tests (VET) wie die Rotationsthromboelastometrie (ROTEM) oder Thromboelastografie (TEG) * Kasper, P, Tacke, F, Michels, G, [Coagulation disorders in liver cirrhosis - Diagnostics and management].. Dtsch Med Wochenschr, 2024. 149 (16)(16): p. 963-973., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39094601/.

Literatur

Tranexamsäure
In einer Cochrane-Metaanalyse von 2014 war durch Einsatz von Tranexamsäure ein potenziell günstiger Effekt auf die Mortalität bei oberer GI-Blutung (insgesamt 1.701 Patienten in 8 randomisierten kokntrollierten Studien zwischen 1973 und 2011) beschrieben, der aber bei Einbeziehung auch der Patienten mit fehlender Nachverfolgung statistisch nicht aufrechterhalten werden konnte * Gluud, LL, Klingenberg, SL, Langholz, SE, Systematic review: tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding.. Aliment Pharmacol Ther, 2008. 27 (9)(9): p. 752-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18248659/. Reblutungsrisiko und Nebenwirkungen waren nicht signifikant unterschiedlich.
In einer 2020 publizierten randomisierten, Plazebo-kontrollierten multizentrischen Studie mit 12.009 Patienten (HALT-IT-Trial) wurde der Effekt einer Hochdosis-Therapie mit Tranexamsäure (1 g initial über 10 min, dann 3 g über 24 h) mit Plazebo verglichen * Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial.. Lancet, 2020. 395 (10241)(10241): p. 1927-1936., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563378/. Bei 89 % aller Patienten bestand der Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung, bei 11 % Verdacht auf untere GI-Blutung; bei 45 % (Verum) bzw. 46 % (Plazebo) V. a. eine Ösophagusvarizenblutung; eine Differenzierung hinsichtlich des Ausmaßes einer begleitenden Leberzirrhose erfolgte jedoch nicht. In der Verum-Gruppe verstarben innerhalb von 5 Tagen 222 (4 %) Patienten an der GI-Blutung, in der Plazebo-Gruppe 226 (4 %; RR 0,99, 95 %-CI 0,82 – 1,18). Auch nach 28 Tagen ließ sich kein signifikanter Unterschied in der Mortalität nachweisen. Es waren keine Effekte auf die Notwendigkeit einer endoskopischen, chirurgischen oder radiologischen Intervention oder der Transfusionsnotwendigkeit nachweisbar. Venöse Thromboembolien (tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien) traten unter Tranexamsäuregabe signifikant häufiger (48 [0,8 %]) als unter Plazebo auf (26 [0,4 %]; RR 1,85; 95 %-CI 1,15 – 2,98). Eine nachfolgende Metaanalyse derselben Arbeitsgruppe konnte demnach keine Reduktion der Mortalität durch frühzeitige Gabe von Tranexamsäure finden * Ker, K, Mansukhani, R, Shakur-Still, H, Arribas, M, Beaumont, D, Roberts, I, Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: can a reduction in the risk of death be discounted? A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 64 724 bleeding patients.. BMJ Open, 2023. 13 (2)(2): p. e059982., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36813490/. Allerdings waren die Patienten im HALT-IT-Trial etwa zwei Dekaden älter und weniger kreislaufkompromittiert als diejenigen der drei anderen eingebrachten Studien; zudem erfolgte die Infusion der Tranexamsäure etwa 9 Stunden später.
Demgegenüber konnte eine kürzlich publizierte, prospektiv-randomisierte Arbeit zur Blutung bei 600 Patienten mit Leberzirrhose im fortgeschrittenen Stadium Child-Pugh B und C eine signifikante Verbesserung der Blutungskontrolle an Tag 5 (19/300 (6,3 %) unter Tranexamsäure vs. 40/300 (13,3 % unter Plazebo, p = 0,006)) sowie Reduktion der Reblutung innerhalb von fünf bis sechs Wochen erreichen, ohne das Risiko thrombembolischer Ereignisse zu erhöhen * Kumar, M, Venishetty, S, Jindal, A, Bihari, C, Maiwall, R, Vijayaraghavan, R, et.al. Tranexamic acid in upper gastrointestinal bleed in patients with cirrhosis: A randomized controlled trial.. Hepatology, 2024. 80 (2)(2): p. 376-388., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38441903/. Die Gesamtmortalität nach sechs Wochen konnte signifikant reduziert werden (20,7 % vs. 28,0 %), die blutungsbedingte Mortalität unterschied sich in beiden Gruppen (4,3 % vs. 5,7 %) allerdings nicht. Der Unterschied hinsichtlich des Outcome im Vergleich zum HALT-IT-Trial könnte durch die Selektion der Patienten (ausschließlich Leberzirrhose in fortgeschrittenem Stadium) sowie einem sehr raschen Infusionsbeginn („Door-to-Needle-Time“ von 15 min) begründet sein. Wesentliche Kritikpunkte an der Studie bestanden in der nicht klar formulierten Definition der Rezidivblutung sowie in der geringen Quote von Patienten, die einer präemptiven TIPS-Anlage zugeführt worden sind * Raman, KP, Patch, D, Tranexamic acid in variceal bleeding revisited.. Hepatology, 2024. 80 (2)(2): p. 257-259., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38502818/.

Literatur

Hintergrund

Es existieren keine Daten über eine optimale INR, um die endoskopische Notfalltherapie durchführen zu können. Sicher scheint die endoskopische Blutstillung bei einer INR von 1,5 – 2,5, wie in einer kleinen kontrollierten Studie von Choudari et al. bei mit Warfarin antikoagulierten Patienten gezeigt wurde * Choudari, CP, Rajgopal, C, Palmer, KR, Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patients: diagnoses and response to endoscopic treatment.. Gut, 1994. 35 (4)(4): p. 464-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8174982/. Für Patienten mit supratherapeutischer INR gibt es keine prospektiven Daten zur Sicherheit einer Endoskopie, doch waren in einer retrospektiven Analyse die Rate an Rezidivblutungen, Transfusionspflicht und Todesfällen im Krankenhaus bei einer entgleisten INR von > 4 ähnlich wie bei einer INR im therapeutischen Bereich * Rubin, TA, Murdoch, M, Nelson, DB, Acute GI bleeding in the setting of supratherapeutic international normalized ratio in patients taking warfarin: endoscopic diagnosis, clinical management, and outcomes.. Gastrointest Endosc, 2003. 58 (3)(3): p. 369-73., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14528210/. Die Autoren schlussfolgern, dass die Notfallendoskopie angesichts der hohen Rate an positiven endoskopischen Befunden auch bei supratherapeutischer INR durchgeführt werden sollte. Andererseits war in einer landesweiten Untersuchung in England eine INR von > 1,5 der häufigste Grund für eine fehlende endoskopische Blutungskontrolle * Jairath, V, Kahan, BC, Logan, RF, Hearnshaw, SA, Dore, CJ, Travis, SP, et.al. National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper gastrointestinal bleeding.. Br J Surg, 2012. 99 (12)(12): p. 1672-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23023268/.  Größere prospektive Daten hierzu existieren aber ebensowenig wie Daten zur Sicherheit einer Notfallendoskopie unter DOAKs. In der Erfahrung der Autoren erübrigt sich in den meisten Fällen lebensbedrohlicher akuter gastrointestinaler Blutungen eine solche Diskussion, da eine intensivmedizinische Therapie mit evtl. periinterventioneller Antagonisierung von Antikoagulanzien bzw. Thrombozytentransfusion unter Thrombozytenaggregationshemmung abhängig vom Schweregrad der Blutung erwogen wird (hämorrhagischer Schock vs. signifikante Blutung ohne hämodynamische Beeinträchtigung vs. Minorblutung) und in der Regel parallel zur oder unmittelbar vor der Notfallendoskopie verläuft.

Diese bewusst allgemein gehaltenen Aussagen gelten während einer akuten gastrointestinalen Blutung sowohl für den Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern als auch für Antikoagulanzien, denn trotz deren hoher Inzidenz existieren nur wenige evidenzbasierte Daten, insbesondere der höheren Evidenzklassen, zum periinterventionellen Management der Substanzen. Die Differenzierung zwischen Thrombozytenaggregationshemmern und (oraler) Antikoagulanzien ist sinnvoll:

Thrombozytenaggregationshemmer:
Bei Patienten mit schweren gastrointestinalen Blutungen unter Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) besteht die Option, die TAH zu pausieren und ggf. zusätzlich Thrombozytenkonzentrate zu transfundieren. Bei der Entscheidung zur Aufhebung des Effekts der TAH mittels Thrombozytenkonzentraten muss allerdings das Risiko von Ischämien und thrombembolischen Ereignissen gegen das Risiko der weiteren Blutung unter gehemmter Plättchenaggregation abgewogen werden; die Transfusion erwies sich in mehreren Studien zur Plättchenaggregationshemmung als effektiv, auch bei doppelter Hemmung durch ASS und Clopidogrel (Übersichten in * Lordkipanidzé, M, Is platelet transfusion the solution to reverse platelet inhibition in patients on triple antiplatelet therapy?. Thromb Res, 2015. 136 (6)(6): p. 1057-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26548621/* Hansson, EC, Shams Hakimi, C, Åström-Olsson, K, Hesse, C, Wallén, H, Dellborg, M, et.al. Effects of ex vivo platelet supplementation on platelet aggregability in blood samples from patients treated with acetylsalicylic acid, clopidogrel, or ticagrelor.. Br J Anaesth, 2014. 112 (3)(3): p. 570-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24148324/).
Während z.B. ASS in der Primärprophylaxe relativ problemlos pausiert werden kann, sollte eine ebensolche Therapie zur Sekundärprophylaxe (z.B. koronarer Herzkrankeit mit Stenting) nicht routinemäßg pausiert werden * Veitch, AM, Radaelli, F, Alikhan, R, Dumonceau, JM, Eaton, D, Jerrome, J, et.al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update.. Endoscopy, 2021. 53 (9)(9): p. 947-969., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34359080/. Bei dualer Plättchenhemmung (DAPT) sollte, wenn die Reduktion einer DAPT erforderlich ist, eher der P2Y12-Rezeptor-Antagonist anstelle des ASS pausiert werden. In solch einer Konstellation empfiehlt sich, im Notfallsetting vor allem bei Patienten mit dualer Plättchenhemmung und frischem Koronarstenting, unmittelbar Rücksprache mit der verschreibenden Fachrichtung zu halten * Veitch, AM, Radaelli, F, Alikhan, R, Dumonceau, JM, Eaton, D, Jerrome, J, et.al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update.. Endoscopy, 2021. 53 (9)(9): p. 947-969., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34359080/* Byrne, RA, Rossello, X, Coughlan, JJ, Barbato, E, Berry, C, Chieffo, A, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.. Eur Heart J, 2023. 44 (38)(38): p. 3720-3826., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/. So konnte in einer Meta-Analyse gezeigt werden, dass das unkritische Absetzen von ASS zur Sekundärprophylaxe ein 3-fach erhöhtes Risiko für ein „Major Cardiac Event“ aufweist, das gerade bei kürzlich durchgeführtem Koronarstenting lebensbedrohlich sein kann * Biondi-Zoccai, GG, Lotrionte, M, Agostoni, P, Abbate, A, Fusaro, M, Burzotta, F, et.al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease.. Eur Heart J, 2006. 27 (22)(22): p. 2667-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17053008/.

Eine Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung ist einerseits vom gastrointestinalen Re-Blutungsrisiko und andererseits vom thrombembolischen Risiko abhängig * Veitch, AM, Radaelli, F, Alikhan, R, Dumonceau, JM, Eaton, D, Jerrome, J, et.al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update.. Endoscopy, 2021. 53 (9)(9): p. 947-969., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34359080/. Generell empfiehlt sich im individuellen Einzelfall die enge Abstimmung zwischen Gastroenterologen und den die Thrombozytenaggregationshemmung verschreibenden Spezialisten (insbes. Kardiologen, Neurologen, Angiologen etc.) * Acosta, RD, Abraham, NS, Chandrasekhara, V, Chathadi, KV, Early, DS, Eloubeidi, MA, et.al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy.. Gastrointest Endosc, 2016. 83 (1)(1): p. 3-16., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26621548/. Wenngleich es für diese Empfehlung keine Daten gibt, erscheint es im klinischen Alltag sinnvoll und praktikabel, insbesondere da das Risiko für die Entwicklung von Koronarstentthrombosen unter den zahlreichen Modalitäten für Nicht-Spezialisten kaum zu überblicken ist. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sollte nach dem kardiovaskulären bzw. thrombembolischen Risiko stratifiziert werden * Veitch, AM, Radaelli, F, Alikhan, R, Dumonceau, JM, Eaton, D, Jerrome, J, et.al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update.. Endoscopy, 2021. 53 (9)(9): p. 947-969., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34359080/* Byrne, RA, Rossello, X, Coughlan, JJ, Barbato, E, Berry, C, Chieffo, A, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.. Eur Heart J, 2023. 44 (38)(38): p. 3720-3826., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/. Allgemein überwiegt das Risiko bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulären bzw. thrombembolischen Risiko (z. B. solche, die Thrombozytenaggregationshemmer zur Primärprophylaxe einnehmen) den Nutzen einer frühen Wiederaufnahme. Dagegen wurden bei Patienten, die ASS zur Sekundärprophylaxe einnahmen, in einer randomisierten prospektiven Studie von Sung et al. unmittelbar nach endoskopischer Stillung einer Ulkusblutung entweder ASS oder Placebo verabreicht (n = 156); dabei gab es keine signifikanten Unterschiede in der Rate an Rezidivblutungen. Eine verzögerte Wiederaufnahme von ASS war allerdings mit einer erhöhten 30-Tage-Mortalität verbunden * Sung, JJ, Lau, JY, Ching, JY, Wu, JC, Lee, YT, Chiu, PW, et.al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial.. Ann Intern Med, 2010. 152 (1)(1): p. 1-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949136/. Daher sollte die Wiederaufnahme der TAH so rasch wie möglich erfolgen. In einer weiteren retrospektiven Studie mit 118 Patienten mit GI-Blutung  und Plättchenhemmertherapie wurde der Unterschied zwischen dem passageren und längerfristigen Pausieren der TAH untersucht. Dabei konnte eine Hazard Ratio für thrombotische Ereignisse von 5,77 und für die Mortalität durch ein kardiales Ereignis von 3,22 im Vergleich zur Gruppe, bei der die Plättchenhemmung frühzeitig wieder aufgenommen wurde, festgestellt werden * Byrne, RA, Rossello, X, Coughlan, JJ, Barbato, E, Berry, C, Chieffo, A, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.. Eur Heart J, 2023. 44 (38)(38): p. 3720-3826., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/.
Zum Management von Patienten mit akuter gastrointestinaler Blutung unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung existieren keine vergleichbar guten Daten; praktikabel scheint auch hier das Pausieren bei lebensbedrohlicher Blutung und eine Wiederaufnahme bei endoskopisch gesicherter Hämostase sinnvoll. Besondere Vorsicht ist bei der Wiederaufnahme von Ticagrelor geboten, da die Plättchenhemmung nicht durch Transfusion aufgehoben werden kann. Die frühe Fortsetzung der DAPT nach Blutstillung sollte insbesondere bei Patienten mit hohem thrombembolischen Risiko, z.B. bei „Bare Metal Stents“ innerhalb der ersten vier Wochen sowie bei „Drug Eluting Stents“ innerhalb der ersten ein bis sechs Monate nach Koronarintervention erwogen werden * Byrne, RA, Rossello, X, Coughlan, JJ, Barbato, E, Berry, C, Chieffo, A, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.. Eur Heart J, 2023. 44 (38)(38): p. 3720-3826., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/. Das Risiko einer erhöhten Rate an kardiovaskulären Ereignissen konnte auch in einer Metaanalyse mit insgesamt über 50.000 Patienten demonstriert werden. Eine zweite Metaanalyse mit perioperativem Pausieren von ASS konnte ebenfalls zeigen, dass die kardiovaskulären Ereignisse teils innerhalb von fünf Tagen nach Pausieren der ASS-Therapie auftraten * Burger, W, Chemnitius, JM, Kneissl, GD, Rücker, G, Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis.. J Intern Med, 2005. 257 (5)(5): p. 399-414., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15836656/. Wenngleich eine Übertragbarkeit dieser Studien auf akute gastrointestinale Blutungen formal nicht zulässig ist, suggerieren sie dennoch, dass die frühe Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung nach endoskopischer Blutstillung grundsätzlich sinnvoll ist, zumal selbst bei erneuter gastrointestinaler Blutung die endoskopische Blutstillung meist gut möglich ist.

Orale Antikoagulanzien
Ähnlich wie bei den Thrombozytenaggregationshemmern sollte das Pausieren einer bestehenden Antikoagulation immer in Abwägung der Schwere der GI-Blutung und des individuellen thrombembolischen Risikos erfolgen. Dabei sollte auch in diesen Fällen ggf. Rücksprache mit der entsprechenden Fachabteilung erfolgen. Bei rund 15 bis 25 % der Patienten mit gastrointestinalen Blutungen besteht eine Antikoagulation, wobei die Mortalität mit 8 bis 12 % hoch ist; allerdings gilt es, die teils erheblichen Begleiterkrankungen, die eine Antikoagulation erfordern, in diesem Patientenkollektiv mit zu berücksichtigen * Oakland, K, Kothiwale, S, Forehand, T, Jackson, E, Bucknall, C, Sey, MSL, et.al. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US.. JAMA Netw Open, 2020. 3 (7)(7): p. e209630., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32633766/. Das temporäre Pausieren der Antikoagulation bis zur adäquaten Blutstillung wird, zumal die Endoskopie in diesen Fällen in einem überschaubaren Zeitrahmen stattfindet, auch durch kardiologische Fachgesellschaften vertreten * Van Gelder, IC, Rienstra, M, Bunting, KV, Casado-Arroyo, R, Caso, V, Crijns, HJGM, et.al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).. Eur Heart J, 2024. 45 (36)(36): p. 3314-3414., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/.

Literatur

Hintergrund

Der Umgang mit gerinnungsaktiven Substanzen bei elektiver Endoskopie wird ausführlich in der Leitlinie „Qualitätssicherung in der gastrointestinalen Endoskopie“ abgehandelt * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/ und soll in diesem Rahmen nicht wiederholt werden. Die frühelektive Endoskopie sollte sich an den dort vorgeschlagenen Empfehlungen orientieren. Das Absetzen von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure, die im Rahmen einer kardiovaskulär bedingten Sekundärprophylaxe indiziert ist, erhöht das Risiko kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse dreifach, wobei die Mehrzahl der Ereignisse innerhalb von 7 bis 10 Tagen zu erwarten ist * Biondi-Zoccai, GG, Lotrionte, M, Agostoni, P, Abbate, A, Fusaro, M, Burzotta, F, et.al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease.. Eur Heart J, 2006. 27 (22)(22): p. 2667-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17053008/, * Maulaz, AB, Bezerra, DC, Michel, P, Bogousslavsky, J, Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke.. Arch Neurol, 2005. 62 (8)(8): p. 1217-20., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16087761/. In einer randomisierten und kontrollierten Studie bei Patienten mit hohem Rezidivblutungsrisiko bei gastroduodenalen Ulzera und hohem thrombembolischem Risiko führte das Absetzen von ASS zwar zu einem niedrigeren Rezidivblutungsrisiko (5,4 % vs. 10,3 % in Woche 4), die Mortalität stieg aber in der Plazebo-Gruppe zu Woche 8 zehnfach an (1,3 % vs. 12,9 %) * Sung, JJ, Lau, JY, Ching, JY, Wu, JC, Lee, YT, Chiu, PW, et.al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial.. Ann Intern Med, 2010. 152 (1)(1): p. 1-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949136/. Der antithrombozytäre Effekt des ASS hielt etwa fünf Tage an, während das Risiko einer Rezidivblutung in ersten drei Tagen besonders hoch war. ASS sollte daher nicht, oder in Abhängigkeit vom Rezidivblutungsrisiko, allenfalls für 72 Stunden pausiert werden * Gralnek, IM, Dumonceau, JM, Kuipers, EJ, Lanas, A, Sanders, DS, Kurien, M, et.al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2015. 47 (10)(10): p. a1-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/.
Prinzipiell ist die endoskopische Blutstillung auch bei Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, effektiv * Wolf, AT, Wasan, SK, Saltzman, JR, Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.. Am J Gastroenterol, 2007. 102 (2)(2): p. 290-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17100959/. In einer Studie am oberen Gastrointestinaltrakt, in der Varizenblutungen ausgenommen worden waren, wurden zwei Patientenkollektive bezüglich ihrer Re-Blutungsrate nach endoskopischer Blutstillung verglichen. In der ersten Gruppe waren die Patienten nicht (INR < 1,3), in der zweiten Gruppe mit Vitamin K-Antagonisten antikoaguliert (INR 1,3 bis 2,7). Die Re-Blutungsrate nach Blutstillung betrug 21 % vs. 23 % und war nicht signifikant unterschiedlich. Zusammenfassend ist bei leicht- bis mittelgradig antikoagulierten Patienten die endoskopische Blutstillung effektiv und die Re-Blutungsrate im Vergleich zu nicht antikoagulierten Patienten nicht erhöht. Auch wenn von einem ähnlichen bzw. für einzelne Substanzen geringerem Risiko für schwere Blutungen unter DOAK im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten ausgegangen werden kann * Skaistis, J, Tagami, T, Risk of Fatal Bleeding in Episodes of Major Bleeding with New Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists: A Systematic Review and Meta-Analysis.. PLoS One, 2015. 10 (9)(9): p. e0137444., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26383245/, existieren aktuell keine Studien bezüglich der Erfolgsrate der endoskopischen Blutstillung und der Re-Blutungsrate nach Intervention unter DOAKs.
Bei der vital bedrohlichen Blutung steht die Blutstillung auch bei Patienten mit hohem Thrombembolierisko im Vordergrund. Daher sollten in dieser Situation DOAKs antagonisiert werden. Prospektive Studien zur Erfolgsrate der Blutstillung nach Antagonisierung von DOAKs existieren jedoch nicht. Als effektiv bei der Behandlung der refraktären Blutung ist die Gabe von PPSB 25 – 50 IU/kg Körpergewicht anzusehen, prospektive Studien zur Erfolgsrate der Blutstillung nach Antagonisierung von DOAKs existieren jedoch ebenfalls nicht. Zu berücksichtigen ist, dass die Verwendung von PPSB in dieser Indikation ein Off-Label-Einsatz darstellt * Sartori, MT, Prandoni, P, How to effectively manage the event of bleeding complications when using anticoagulants.. Expert Rev Hematol, 2016. 9 (1)(1): p. 37-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26573697/. 

Spezifische Antikörper gegen DOAKs sind Ende 2015 in der EU zugelassen worden. Idarucizumab kann als spezifisches Dabigatran-Antidot eingesetzt werden. Eine weitere Substanz, Andexanet alfa (PER977), bindet an verschiedene DOAKs (Dabigatran, Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban) sowie an niedrigmolekulare Heparine und Fondaparinux. In einer ersten klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Wirkung von PER977 nach 2 bis 5 Minuten eintritt und den Effekt von Edoxaban 60 mg komplett für 24 Stunden antagonisiert. Der Einsatz von Andexanet alpha bei einer Edoxaban- und Fraxiparin-basierten FXa-Inhibitor-Therapie erfolgt off-label, da die aktuelle Zulassung von Andexanet alpha lediglich für die beiden Faktor Xa-Inhibitoren Apixaban und Rivaroxaban besteht.
 
Hinsichtlich der Antagonisierung von Faktor Xa-Inhibitoren (FXaI) durch Andexanet alfa vs. den Prothrombinkomplex-Konzentraten bei schweren Blutungen, die auch u.a. auch gastrointestinale Blutungen umfassten, sind die Studienresultate uneinheitlich. Lediglich eine Metaanalyse deutete eine Verbesserung der Hämostase und eine Verringerung der Sterblichkeit im Krankenhaus sowie der Mortalität nach 30 Tagen durch Andexanet alfa im Vergleich zu Prothrombinkomplex-Konzentraten bei Patienten mit FXaI-assoziierten Majorblutungen an * White, CM, Caroti, KS, Bessada, Y, Hernandez, AV, Baker, WL, Dobesh, PP, et.al. Andexanet alfa versus PCC products for factor Xa inhibitor bleeding: A systematic review with meta-analysis.. Pharmacotherapy, 2024. 44 (5)(5): p. 394-408., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38721837/. Allerdings weist nur eine Studie in dieser Metaanalyse mit geringem bis mittlerem Verzerrungsrisiko auf eine Verbesserung der hämostatischen Wirksamkeit (OR = 2,72) hin, eine geringere Sterblichkeit im Krankenhaus (OR = 0,48) wurde in drei Studien und eine geringere 30-Tage-Sterblichkeit nur in zwei Studien gesehen. Die prospektive Untersuchung bei Patienten mit intrazerebraler Blutung, die unter einer FXaI-Therapie standen (ANNEXA-I Studie), zeigte, dass Andexanet alfa im Vergleich zur Standardtherapie in einer besseren Kontrolle der intrazerebralen Hämatomexpansion resultierte, ohne jedoch einen Einfluss auf die 30-Tagesmortalität zu zeigen * Connolly, SJ, Sharma, M, Cohen, AT, Demchuk, AM, Członkowska, A, Lindgren, AG, et.al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage.. N Engl J Med, 2024. 390 (19)(19): p. 1745-1755., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38749032/. Gleichzeitig ging dies mit einem relevant erhöhten Risiko für thrombembolische Komplikationen einher. Hierauf folgend und im Zusammenhang mit einem beachtlichen Interpretationsspielraums im Hinblick auf das generelle Studiendesign äußerte die deutsche Schlaganfallgesellschaft nachfolgend keine generelle Empfehlung zur Anwendung von Andexanet alfa in diesem Kontext, sondern lässt den Einsatz vorerst fallspezifisch in Randindikationen offen * T. Steiner, H. Huttner, M. Köhrmann., Stellungnahme der Deutschen Schlaganfallgesellschaft zu den Ergebnissen der ANNEXA-I Studie, https://www.dsg-info.de/wp-content/uploads/2024/07/Stellungnahme-DSG-Annexa-I-FINAL.pdf.. Insbesondere im Kontext von Patienten mit einer Leberzirrhose-bedingten portalen Hypertension und einem hiermit assoziierten generell erhöhten Thrombophilie-Risiko * Northup, PG, Sundaram, V, Fallon, MB, Reddy, KR, Balogun, RA, Sanyal, AJ, et.al. Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease.. J Thromb Haemost, 2008. 6 (1)(1): p. 2-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17892532/* Senzolo, M, Garcia-Tsao, G, García-Pagán, JC, Current knowledge and management of portal vein thrombosis in cirrhosis.. J Hepatol, 2021. 75 (2)(2): p. 442-453., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33930474/ sollte die Antagonisierung von therapeutischen Antikoagulanzien durch Gabe von PPSB, Anwendung von Andexanet alpha oder Idarucizumab ohne Vorliegen entsprechend prospektiver Daten aktuell kritisch angesehen werden. Im Besonderen sind hier auch Überlegungen bezüglich potentiell möglicher Stentverschlüsse von kurzfristig indizierten Anlagen eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts im interventionellen Kontext schwerer GI-Blutung aufzuführen. Erste indirekte Vergleiche zwischen Andexanet alfa und PPSB bei lebensbedrohlichen Majorblutungen zeigten die beiden großen prospektiven Studien ANNEXA-4 * Connolly, SJ, Crowther, M, Eikelboom, JW, Gibson, CM, Curnutte, JT, Lawrence, JH, et.al. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors.. N Engl J Med, 2019. 380 (14)(14): p. 1326-1335., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30730782/ und ORANGE * Green, L, Tan, J, Morris, JK, Alikhan, R, Curry, N, Everington, T, et.al. A three-year prospective study of the presentation and clinical outcomes of major bleeding episodes associated with oral anticoagulant use in the UK (ORANGE study).. Haematologica, 2018. 103 (4)(4): p. 738-745., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29371325/. Es konnten mittels propensity score matching (PSM)-Verfahren bei Apixaban- und Rivaroxaban-assoziierten Blutungen 88 antikoagulierte Patienten aus der ORANGE-Studie, die PPSB erhielten, mit 322 Patienten aus der ANNEXA-4-Studie, die Andexanet alfa zur Antagonisierung von Apixaban- oder Rivaroxaban-assoziierten Blutungen erhalten hatten, verglichen werden. Im Hinblick auf GI-Blutungen wurden dabei 82 Patienten aus ANNEXA-4 mit 28 PPSB-Patienten aus ORANGE verglichen. Die 30-Tages-Sterblichkeit an GI-Blutungen war in der Andexanet-alfa-Gruppe mit 12,2 % deutlich geringer als in der PPSB-Gruppe (25,0 %) * Cohen, AT, Lewis, M, Connor, A, Connolly, SJ, Yue, P, Curnutte, J, et.al. Thirty-day mortality with andexanet alfa compared with prothrombin complex concentrate therapy for life-threatening direct oral anticoagulant-related bleeding.. J Am Coll Emerg Physicians Open, 2022. 3 (2)(2): p. e12655., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35280921/* Fuhrmann, V, Koscielny, J, Vasilakis, T, Andus, T, Herber, A, Fusco, S, et.al. [Use of specific antidotes in DOAC-associated severe gastrointestinal bleeding - an expert consensus - Antagonozation of direct oral anticoagulants in gastrointestinal hemorrhages].. Z Gastroenterol, 2024. 62 (5)(5): p. 759-768., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37586394/.
 
Für den direkten Thrombininhibitor Dabigatran steht mit dem humanisierten monoklonalen Antikörper-Fragment Idarucizumab ein spezifisches und zugelassenes Antidot zur Verfügung. Eine Subgruppenanalyse der REVERSE-AD Studie im Hinblick auf spezifische gastrointestinale Blutungsereignisse unter einer Dabigatran-Therapie, welche mit Idarucizumab therapiert wurden, zeigte bei 137 Patienten eine erfolgreiche klinische Hämostase (68,7 %); thrombotische Ereignisse traten bei 4,4 % auf, die 90-Tages-Mortalität lag bei 14,6 % * Van der Wall, SJ, Lopes, RD, Aisenberg, J, Reilly, P, van Ryn, J, Glund, S, et.al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal in the Management of Patients With Gastrointestinal Bleeding.. Circulation, 2019. 139 (6)(6): p. 748-756., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586692/. Einschränkend muss erwähnt werden, dass es in dieser Studie keine Kontrollgruppe gab. 
Ein systematischer Review mit Metaanalyse der neben der REVERSE-AD Studie * Pollack, CV, Reilly, PA, van Ryn, J, Eikelboom, JW, Glund, S, Bernstein, RA, et.al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis.. N Engl J Med, 2017. 377 (5)(5): p. 431-441., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28693366/ als insgesamt deutlich begrenzt zu konstatierender Evidenz von Idarucizumab-Anwendungsdaten auf Grund der fehlenden Kontrollgruppe, zeigte eine generelle Hämostase-Effektivität von 77,7 % bei einer gepoolten Inzidenz von thrombembolischen Ereignissen von 2,0 % und einer Gesamtmortalität von 13,6 % * van der Horst, SFB, Martens, ESL, den Exter, PL, Bos, MHA, van Mens, TE, Huisman, MV, et.al. Idarucizumab for dabigatran reversal: A systematic review and meta-analysis of indications and outcomes.. Thromb Res, 2023. 228 (): p. 21-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37267671/. Einen Überblick bietet Tabelle „Mögliche Antagonisierung von Antikoagulanzien“.

Literatur

Hintergrund

Angesichts der möglichen Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Versorgung bzw. der raschen Atemwegssicherung bei Aspirationsgefahr kann die Endoskopie auch auf einer Intermediate-Care- bzw. Intensivstation stattfinden.

Unabhängig vom Ort der endoskopischen Intervention zeigen Patienten mit endoskopischer Notfallintervention bei oberer gastrointestinaler Blutung und höherer ASA-Klasse ein erhöhtes Morbiditäts- und Letalitätsrisiko im Rahmen der Sedierung * Wehrmann, T, Riphaus, A, Sedation with propofol for interventional endoscopic procedures: a risk factor analysis.. Scand J Gastroenterol, 2008. 43 (3)(3): p. 368-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18938664/. Auch wenn die Datenlage zur prophylaktischen Intubation bei persistierender Hämatemesis sehr spärlich ist, scheint sich in den vorliegenden Metaanalysen abzuzeichnen, dass die prophylaktische Intubation bei den Patienten, die keine aktiven Zeichen der Blutung zum Zeitpunkt der Indikationsstellung aufweisen, weder Mortalität noch Aspirationsrate oder Verweildauer positiv beeinflussen. Dagegen scheint die Mortalität in den Subgruppenanalysen nach Intubation eher zu steigen. Vgl. hierzu auch Kapitel „Atemwegsmanagement“ mit Empfehlung 3.28. Somit kann eine generelle prophylaktische Intubation nicht empfohlen werden, solange keine guten randomisierten Studien vorliegen. Bei notwendiger Intubation soll die frühe Extubation auf jeden Fall angestrebt werden, da ansonsten die Mortalitätsrate deutlich ansteigt * Gralnek, IM, Camus Duboc, M, Garcia-Pagan, JC, Fuccio, L, Karstensen, JG, Hucl, T, et.al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.. Endoscopy, 2022. 54 (11)(11): p. 1094-1120., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/* Chaudhuri, D, Bishay, K, Tandon, P, Trivedi, V, James, PD, Kelly, EM, et.al. Prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper gastrointestinal bleed: A systematic review and meta-analysis.. JGH Open, 2020. 4 (1)(1): p. 22-28., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32055693/.
 
Zur Sicherung und Überwachung der Vitalfunktionen und der prozedurbezogenen Sedierung wird daher der Einsatz einer nur mit diesen Aufgaben betrauten ausreichend ausgebildeten Person gefordert, hierzu wird auf die Leitlinien „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF-Registernummer 021-022) und „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF-Nummer  021-14) sowie auf die Sondersituation einer Notfallendoskopie verwiesen * Denzer, U, Beilenhoff, U, Eickhoff, A, Faiss, S, Hüttl, P, In der Smitten, S, et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (12)(12): p. E1-227., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26783975/* Riphaus, A, Wehrmann, T, Hausmann, J, Weber, B, von Delius, S, Jung, M, et.al. [S3-guidelines "sedation in gastrointestinal endoscopy" 2014 (AWMF register no. 021/014)].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (8)(8): p. E1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26447364/* Wehrmann, T, Riphaus, A, Eckardt, AJ, Klare, P, Kopp, I, von Delius, S, et.al. Updated S3 Guideline "Sedation for Gastrointestinal Endoscopy" of the German Society of Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) - June 2023 - AWMF-Register-No. 021/014.. Z Gastroenterol, 2023. 61 (11)(11): p. e654-e705., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37813354/.

Literatur

Hintergrund

Zu den besonderen Umständen einer Notfallendoskopie verweisen wir auf die aktuelle S3-Leitlinie zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie * Wehrmann, T, Riphaus, A, Eckardt, AJ, Klare, P, Kopp, I, von Delius, S, et.al. Updated S3 Guideline "Sedation for Gastrointestinal Endoscopy" of the German Society of Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) - June 2023 - AWMF-Register-No. 021/014.. Z Gastroenterol, 2023. 61 (11)(11): p. e654-e705., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37813354/. In Kapitel 1.4. „Empfehlung Risikoabschätzung“ weist die Stellungnahme darauf hin, dass Notfallendoskopien zu einer Hochrisikosituation gehören und daher in diesen Fällen ein zweiter Arzt für die Durchführung und Überwachung der Sedierung empfohlen wird (kein nurse administered propofol sedation, NAPS). Hinsichtlich der Sedierung des Patienten bedarf es einer individuellen Abschätzung des Patientenzustandes (ASA-Klassifikation) und der Schwere der Blutung.

Hinsichtlich der Verwendung einer bestimmten Substanz zur Sedierung im Rahmen einer Notfallendoskopie bei oberer gastrointestinaler Blutung existieren kaum Daten. Im Hinblick auf die Verwendung von Propofol bei nicht-intubierten Patienten konnte in einer Studie gezeigt werden, dass die Rate an Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg) und Hypoxämie (periphere Sauerstoffsättigung < 90 %) mit 8,3 % und 6,7 % höher lag als in der Kontrollgruppe (Patienten ohne obere gastrointestinale Blutung im Studienzeitraum) * Tohda, G, Higashi, S, Sakumoto, H, Sumiyoshi, K, Kane, T, Efficacy and safety of nurse-administered propofol sedation during emergency upper endoscopy for gastrointestinal bleeding: a prospective study.. Endoscopy, 2006. 38 (7)(7): p. 684-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16761209/. Bei keinem der Patienten wurde eine Maskenbeatmung oder endotracheale Intubation notwendig. Zwei Patienten entwickelten eine Pneumonie am ehesten durch Aspiration im Rahmen der Endoskopie. Das gute Ergebnis der Studie wurde laut Autoren auch mit dem sehr geringen Anteil an Varizenblutungen assoziiert.  

In einer weiteren allerdings retrospektiven Studie von wurde das Ergebnis für die Verwendung von Propofol im Rahmen der oberen GI-Blutung bei Patienten mit nicht-varikösen und varikösen Blutungen verglichen. Von 703 Endoskopien wurden 539 bei nicht-varikösen und 164 bei varikösen Blutungen durchgeführt. Schock (definiert als Abfall des mittleren arteriellen Blutdruckes unter 60 mmHg) trat gehäuft bei varikösen Blutungen auf (12,2 vs. 3,5 % bei nicht-variköse Blutungen, P < 0,001). Alle bis auf einen Patienten konnten durch intravenöse Flüssigkeitsgabe stabilisiert und die Notfallendoskopie in den meisten Fällen ohne Unterbrechung durchgeführt werden. Es zeigte sich kein Unterschied im Auftreten von Hypoxämie und paradoxen Reaktionen in Abhängigkeit von der Blutungsart (nicht-variköse vs. variköse Blutung: Hypoxämie, 3,5 vs. 1,8 %, P = 0,275; paradoxe Reaktionen, 4,1 vs. 5,5 %, P = 0,442) * Park, CH, Han, DS, Jeong, JY, Eun, CS, Yoo, KS, Jeon, YC, et.al. Outcomes of Propofol Sedation During Emergency Endoscopy Performed for Upper Gastrointestinal Bleeding.. Dig Dis Sci, 2016. 61 (3)(3): p. 825-34., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26541992/.

Es liegen aktuell keine randomisierten Vergleichsstudien zur Anwendung verschiedener Sedierungsregimes vor, sodass die Verwendung des Sedativums im Rahmen der oberen GI-Blutung immer eine individuelle Entscheidung anhand der o.g. Kriterien ist.

Literatur

Hintergrund

Die Computertomografie (CT) in mehreren spezifischen Kontrastmittelphasen einschl. der sog. CT-Angiografie erlaubt eine nichtinvasive Diagnostik von akuten gastrointestinalen Blutungen * Yoon, W, Jeong, YY, Shin, SS, Lim, HS, Song, SG, Jang, NG, et.al. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT.. Radiology, 2006. 239 (1)(1): p. 160-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16484350/* Scheffel, H, Pfammatter, T, Wildi, S, Bauerfeind, P, Marincek, B, Alkadhi, H, Acute gastrointestinal bleeding: detection of source and etiology with multi-detector-row CT.. Eur Radiol, 2007. 17 (6)(6): p. 1555-65., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17171511/* Jaeckle, T, Stuber, G, Hoffmann, MH, Jeltsch, M, Schmitz, BL, Aschoff, AJ, Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multi-detector row helical CT.. Eur Radiol, 2008. 18 (7)(7): p. 1406-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18351347/* Frattaroli, FM, Casciani, E, Spoletini, D, Polettini, E, Nunziale, A, Bertini, L, et.al. Prospective study comparing multi-detector row CT and endoscopy in acute gastrointestinal bleeding.. World J Surg, 2009. 33 (10)(10): p. 2209-17., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19653032/. Für den primären Einsatz der CT spricht die sehr gute örtliche wie zeitliche Verfügbarkeit und die hohe Untersuchungsgeschwindigkeit. Aus diesen Gründen spielen Magnetresonanztomographie (MRT) und nuklearmedizinische Verfahren bei der akuten gastrointestinalen Blutung keine relevante Rolle. Entsprechend hat die CT auch in anderen internationalen Leitlinien einen zunehmenden Stellenwert insbesondere in der Diagnostik der schwereren gastrointestinalen Blutung Einzug gehalten * Sengupta, N, Feuerstein, JD, Jairath, V, Shergill, AK, Strate, LL, Wong, RJ, et.al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline.. Am J Gastroenterol, 2023. 118 (2)(2): p. 208-231., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36735555/. Aus experimentellen Studien ist bekannt, dass gastrointestinale Blutungen bereits ab einer Blutungsrate von 0,5 ml / min mittels CT diagnostiziert werden können * Kuhle, WG, Sheiman, RG, Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model.. Radiology, 2003. 228 (3)(3): p. 743-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12954894/, in einer neueren Studie unter Verwendung eines 64-Zeilen CTs bereits ab 0,25 ml/min * Dobritz, M, Engels, HP, Schneider, A, Wieder, H, Feussner, H, Rummeny, EJ, et.al. Evaluation of dual-phase multi-detector-row CT for detection of intestinal bleeding using an experimental bowel model.. Eur Radiol, 2009. 19 (4)(4): p. 875-81., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19018538/.