Hintergrund

Jeder Patient hat das Recht auf eine möglichst schmerz- und stressfreie Endoskopie. Daher erscheint es nicht vertretbar, grundsätzlich Patienten eine Sedierung vorzuenthalten * Probert, C. S. J., Jayanthi, V., Quinn, J., Mayberry, J. F., Information Requirements and Sedation Preferences of Patients Undergoing Endoscopy of the Upper Gastrointestinal Tract. Endoscopy, 1991. 23(04): p. 218-219.. Endoskopische Untersuchungen können unangenehm sein, sodass eine Sedierung gewünscht oder zu empfehlen ist. Insbesondere länger dauernde, endoskopisch-interventionelle Eingriffe diffiziler Art (z. B. ERCP, schwierige Resektions- oder Drainage-Verfahren) setzen zudem die Vermeidung unwillkürlicher Bewegungen des Patienten voraus. Darum soll eine Sedierung prinzipiell jedem Patienten angeboten werden. Eine differenzierte Information der Patienten über Sedierungsoptionen und -durchführung steigert Akzeptanz und Wahrnehmung der Untersuchung * Parker, S., Zipursky, J., Ma, H., Baumblatt, G. L., Siegel, C. A., A Web-based Multimedia Program Before Colonoscopy Increased Knowledge and Decreased Anxiety, Sedation Requirement, and Procedure Time. J Clin Gastroenterol, 2018. 52(6): p. 519-523.* Lauriola, M., Tomai, M., Palma, R., La Spina, G., Foglia, A., Panetta, C., et.al. Intolerance of Uncertainty and Anxiety-Related Dispositions Predict Pain During Upper Endoscopy. Front Psychol, 2019. 10: p. 1112.. Nach entsprechender Aufklärung über die Sedierung soll dem individuellen Patientenwunsch möglichst Rechnung getragen werden.

Mit einfachen Untersuchungen sind diagnostische Endoskopien oder einfache und kurze sowie nicht durch Schmerz belastende Interventionen gemeint. Eine randomisierte, kontrollierte Studie * Rex, D. K., Imperiale, T. F., Portish, V., Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 1999. 49(5): p. 554-9. und zwei prospektive Kohorten-Studien * Eckardt, V. F., Kanzler, G., Schmitt, T., Eckardt, A. J., Bernhard, G., Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointestinal endoscopy, 1999. 49(5): p. 560-565.* Yörük, Gazi, Aksöz, Kadir, Unsal, Belkis, Buyraç, Zafer, Buran, Tahir, Yazicioğlu, Nafi, et.al. Colonoscopy without sedation. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology, 2003. 14(1): p. 59-63. belegen diese Aussage am Beispiel der Koloskopie, wobei die Zustimmung zu einer unsedierten Koloskopie immerhin 88 % betrug. In einer weiteren Studie hingegen stimmten nur 20 % der Befragten einer Koloskopie ohne Sedierung zu. Männliches Geschlecht, höhere Bildung und geringere Ängstlichkeit waren positive prädiktive Faktoren für den Patientenwunsch nach einer Koloskopie ohne Sedierung * Early, D. S., Saifuddin, T., Johnson, J. C., King, P. D., Marshall, J. B., Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. The American journal of gastroenterology, 1999. 94(7): p. 1862-1865..

Literatur

Hintergrund

In einer großen italienischen Kohortenstudie unter Einschluss von über 12.000 Patienten zeigte sich, dass unter einer Sedierung die diagnostische Aussagekraft erhöht werden kann: Bei sedierten Patienten lag die Polypendetektionsrate höher als bei nicht-sedierten Patienten. Auch konnte in dieser Studie häufiger das Coecum (im Sinne einer kompletten Untersuchung) erreicht werden * Radaelli, Franco, Meucci, Gianmichele, Sgroi, Giusy, Minoli, Giorgio, Technical performance of colonoscopy: the key role of sedation/analgesia and other quality indicators. The American journal of gastroenterology, 2008. 103(5): p. 1122-1130.. Letzteres konnte in weiteren großen Kohortenstudie bestätigt werden; die Sedierung erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Koloskopie nahezu um den Faktor zwei * Crispin, A., Birkner, B., Munte, A., Nusko, G., Mansmann, U., Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230,000 outpatient colonoscopies. Endoscopy, 2009. 41(12): p. 1018-1025..

Die Notwendigkeit einer Sedierung bei gastroenterologischen Eingriffen ist nicht bei allen endoskopischen Eingriffen obligat und letztlich abhängig von der Art der Untersuchung, der Untersuchungsdauer, der Komplexität und der Invasivität der Untersuchung sowie dem Wunsch des Patienten. Die Sedierung trägt sowohl für den Patienten als auch für den Untersucher erheblich zum Untersuchungskomfort bei und ermöglicht insbesondere bei komplexen therapeutischen Eingriffen erst die Voraussetzung für eine erfolgreiche und risikoarme Untersuchung.

Vorausgegangene unangenehme Untersuchungen, Ängstlichkeit und die Einsichtsfähigkeit des Patienten sollten hierbei berücksichtigt werden. Darüber hinaus gibt es oftmals – kulturell bedingte – große Unterschiede im Umgang mit der Sedierung bei der gastro-intestinalen Endoskopie. Beispielsweise erfolgt in den USA und Großbritannien in bis zu 88 % * Daneshmend, T. K., Bell, G. D., Logan, R. F., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut, 1991. 32(1): p. 12-15. der endoskopischen Untersuchungen eine Sedierung der Patienten. Hingegen lag die Sedierungsfrequenz in Deutschland und der Schweiz in den 90er Jahren mit ca. 9 % * Froehlich, F., Gonvers, J. J., Fried, M., Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy, 1994. 26(2): p. 231-234. deutlich niedriger, nimmt aber mit der Komplexität der Untersuchung zu. Umfrageergebnisse zeigen jedoch auch in Deutschland eine deutliche Zunahme der Sedierungsfrequenz bei endoskopischen Eingriffen von um 90 % * Riphaus, A., Rabofski, M., Wehrmann, T., Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: results from the first nationwide survey. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2010. 48(3): p. 392-397.* Riphaus, A., Geist, F., Wehrmann, T., Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: re-evaluation from the first nationwide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2013. 51(9): p. 1082-1088.. Dies ist vermutlich zum einen bedingt durch eine vermehrte Häufung interventioneller Untersuchungen und zum anderen als Folge des Patientenwunsches, z. B. im Rahmen der Kolonkarzinomvorsorge.

Allerdings existieren kaum Studien, die die Sicherheit der diagnostischen wie auch therapeutischen Endoskopie mit oder ohne Sedierung gegeneinander werten. Eine amerikanische Untersuchung verfehlte wegen mangelnder Patientenakzeptanz (hoher Sedierungswunsch) das angestrebte Vergleichsziel * Rex, D. K., Imperiale, T. F., Portish, V., Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 1999. 49(5): p. 554-9..

Das Ergebnis einer deutschen Studie zeigte, dass die Koloskopie in über 90 % der Fälle ohne Sedierungsmaßnahme mit einer geringen Komplikationsrate vorgenommen werden kann * Eckardt, V. F., Kanzler, G., Schmitt, T., Eckardt, A. J., Bernhard, G., Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointestinal endoscopy, 1999. 49(5): p. 560-565., wobei allgemein bei den Patienten jedoch der Wunsch nach einer Sedierung überwiegt * Eckardt, V. F., Kanzler, G., Schmitt, T., Eckardt, A. J., Bernhard, G., Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointestinal endoscopy, 1999. 49(5): p. 560-565.* Cohen, Lawrence B., Wecsler, Julie S., Gaetano, John N., Benson, Ariel A., Miller, Kenneth M., Durkalski, Valerie, et.al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. The American journal of gastroenterology, 2006. 101(5): p. 967-974.* Thompson, D. G., Lennard-Jones, J. E., Evans, S. J., Cowan, R. E., Murray, R. S., Wright, J. T., Patients appreciate premedication for endoscopy. Lancet (London, England), 1980. 2(8192): p. 469-470.. Diese scheint das Risiko für Komplikationen durch die Endoskopie nicht nachhaltig zu beeinflussen.

So konnte in einer prospektiven Studie von Dillon et al. * Dillon, M., Brown, S., Casey, W., Walsh, D., Durnin, M., Abubaker, K., et.al. Colonoscopy under general anesthesia in children. Pediatrics, 1998. 102(2 Pt 1): p. 381-383. bei 136 Kindern zur Koloskopie unter Allgemeinanästhesie gezeigt werden, dass die Perforationsrate nicht höher als bei Erwachsenen unter Sedierung war. Eine Metaanalyse untersuchte die Perforationsrate bei Erwachsenen und fand ebenfalls keine erhöhte Perforationsrate unter Propofolsedierung * Xue, M., Tian, J., Zhang, J., Zhu, H., Bai, J., Zhang, S., et.al. No increased risk of perforation during colonoscopy in patients undergoing propofol versus traditional sedation: A meta-analysis. Indian J Gastroenterol, 2018. 37(2): p. 86-91.. Die Behauptung, es käme bei gut erhaltenen Schmerzreizen zu weniger Koloskopie-Perforationen ist somit nicht belegbar.

Literatur

Mit sedierend und analgetisch wirkenden Substanzen können ineinander übergehende, nicht immer sicher abgrenzbare Zustände induziert werden, die von einer minimalen Sedierung (Anxiolyse) bis hin zur Allgemeinanästhesie reichen.

Sedierungs- und / oder Analgesieverfahren durch Nicht-Anästhesisten sollten geplant keinen Sedierungsgrad erreichen, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden.
Geplante Allgemeinanästhesien (mit Verlust des Bewusst­seins / der Schutzreflexe) sind ausschließlich dem Anästhesisten vorbehalten (Ausnahmen bestehen im Bereich der Intensivmedizin).

Sollte im Einzelfall ein Zustand erreicht werden, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden (Allgemeinanästhesie) und der Eingriff fortgesetzt werden soll, ist ein Anästhesist hinzuzuziehen.

Trotz der fließenden, nicht immer sicher steuerbaren, Übergänge lassen sich verschiedene Ausprägungsgrade der (Analgo-) Sedierung unterscheiden.

Der Grad (die Tiefe) der Sedierung kann durch eine validierte Skala bestimmt und eingeteilt werden. Während in der europäischen Anästhesie die modifizierte Richmond Agitation-Sedation Score-Skala (RASS-Skala) * Ely, E. Wesley, Truman, Brenda, Shintani, Ayumi, Thomason, Jason W. W., Wheeler, Arthur P., Gordon, Sharon, et.al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA, 2003. 289(22): p. 2983-2991. (Tabelle „Modifizierter Richmond Agitation-Sedation Score“) gebräuchlich ist, wird in der Gastroenterologie/Endoskopie meist die Einteilung der verschiedenen Sedierungsstadien nach der American Society of Anesthesiologists * Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002. 96(4): p. 1004-1017.(Tabelle „Stadien der Sedierung modifiziert nach der American Society of Anesthesiologists“) verwandt.

Literatur

Hintergrund

Die American Society of Anesthesiologists (ASA) und die American Society of Gastroenterologists * Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002. 96(4): p. 1004-1017.* Cohen, Lawrence B., Delegge, Mark H., Aisenberg, James, Brill, Joel V., Inadomi, John M., Kochman, Michael L., et.al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology, 2007. 133(2): p. 675-701. empfehlen, vor Beginn der Untersuchungen eine Risikoabschätzung eventueller kardiovaskulärer und respiratorischer Probleme während der Endoskopie vorzunehmen. Dies ist zu ergänzen durch die körperliche Untersuchung, welche neben den Vitalparametern die Auskultation von Herz und Lunge beinhaltet.

Eine ausführliche, strukturierte Anamnese umfasst Fragen nach

• Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems, Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe Syndrom
• Nierenfunktionsstörungen, Lebererkrankungen
• Diabetes mellitus, Adipositas
• Neurologische/muskuläre Erkrankungen
• Alter
• Für den endoskopischen Zugang relevante Voroperationen
• Vorausgegangenen Komplikationen bei der Anwendung von Sedativa/Analgetika, regionaler und Allgemein-Anästhesie
• Medikamentenallergien, aktuelle Medikation und mögliche Medikamenteninteraktionen * McCain, J. D., Stancampiano, F. F., Bouras, E. P., DeVault, K. R., Gilbert, E. L., Ryan, T., et.al. Creation of a score to predict risk of high conscious sedation requirements in patients undergoing endoscopy. Gastrointest Endosc, 2020. 91(3): p. 595-605.e3.
• Tabak-, Alkohol-, Drogenkonsum
• Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungsaufnahme

In einer prospektiven Untersuchung an mehreren Krankenhäusern der Region Melbourne bestätigten sich Risikofaktoren und -einschätzung durch die ASA-Klassifikation * Leslie, K., Allen, M. L., Hessian, E. C., Peyton, P. J., Kasza, J., Courtney, A., et.al. Safety of sedation for gastrointestinal endoscopy in a group of university-affiliated hospitals: a prospective cohort study. Br J Anaesth, 2017. 118(1): p. 90-99..
Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Leberzirrhose sind unter adäquater Überwachung sicher durchführbar. Das erhöhte Risiko einer Sedierung wird bestimmt von den oft assoziierten (kardiopulmonalen) Begleiterkrankungen.
Adipositas (BMI über 30 kg/m²) ist ein Risikofaktor für eine Hypoxämie und höheres Lebensalter für eine Hypotonie unter Sedierung, wobei exakte Grenzwerte nicht definiert sind * Laffin, A. E., Kendale, S. M., Huncke, T. K., Severity and duration of hypoxemia during outpatient endoscopy in obese patients: a retrospective cohort study. Can J Anaesth, 2020. 67(9): p. 1182-1189.* Khoi, Chong-Sun, Wong, Jen-Jeng, Wang, Hao-Chin, Lu, Cheng-Wei, Lin, Tzu-Yu, Age correlates with hypotension during propofol-based anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2015. 53(4): p. 131-134., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1875459715000892* Kim, Sang Yoon, Moon, Chang Mo, Kim, Min Ho, Kim, Seong-Eun, Jung, Hye-Kyung, Shim, Ki-Nam, et.al. Impacts of age and sedation on cardiocerebrovascular adverse events after diagnostic GI endoscopy: a nationwide population-based study. Gastrointestinal Endoscopy, 2020. 92(3): p. 591-602.e16., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510720341481* Kollmann, C. M., Schmiegel, W., Brechmann, T., Gastrointestinal endoscopy under sedation is associated with pneumonia in older inpatients-results of a retrospective case-control study. United European Gastroenterol J, 2018. 6(3): p. 382-390.* Lieber, S. R., Heller, B. J., Howard, C. W., Sandler, R. S., Crockett, S., Barritt, A. S., Complications Associated with Anesthesia Services in Endoscopic Procedures Among Patients with Cirrhosis. Hepatology, 2020..
Voroperationen (z. B. ERCP bei Z.n. Gastrektomie oder Bypass-OP) können Untersuchungsdauer und damit Sedierungsbedarf erhöhen * Jirapinyo, P., Kumar, N., Thompson, C. C., Patients With Roux-en-Y Gastric Bypass Require Increased Sedation During Upper Endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(8): p. 1432-6..

Die ASA-Klassifikation * Doyle, Daniel John, Goyal, Amandeep, Bansal, Pankaj, Garmon, Emily H., American Society of Anesthesiologists Classification, in StatPearls, 2022, StatPearls Publishing: Treasure Island (FL). (Tabelle „ASA-Klassifikation“) sowie die Strukturqualität sind Grundlage der bestehenden Leitlinien * Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002. 96(4): p. 1004-1017.* Waring, J. Patrick, Baron, Todd H., Hirota, William K., Goldstein, Jay L., Jacobson, Brian C., Leighton, Jonathan A., et.al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 2003. 58(3): p. 317-322.* SGNA position statement. Statement on the use of sedation and analgesia in the gastrointestinal endoscopy setting. Gastroenterology nursing : the official journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 2004. 27(3): p. 142-144.* Dumonceau, Jean-Marc, Riphaus, Andrea, Schreiber, Florian, Vilmann, Peter, Beilenhoff, Ulrike, Aparicio, Jose, et.al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline – Updated June 2015. Endoscopy, 2015. 47(12): p. 1175-1189., http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1393414. Patienten ab der ASA-Klasse III (Tabelle „ASA-Klassifikation“) haben ein deutlich erhöhtes Risikopotential für Komplikationen während einer Sedierung bzw. Intervention.
Das Anheben des o.a. Statements auf Empfehlungsgrad A, bei Evidenzstärke 5, ergibt sich aus der Evidenzstärke 2b für die aufgeführte ASA-Klassifikation und die Ko-Morbidität, sowie dem Aspekt der Patientensicherheit.

Literatur

Hintergrund

Eine Routine-Endoskopie unter Sedierung scheint bei Patienten mit allenfalls leichten Begleiterkrankungen (ASA I oder II) sicher durchführbar * Behrens, A., Ell, C., Studiengruppe, Algk-ProSed, Sicherheit der Sedierung der Gastroskopie und Koloskopie bei Niedrigrisikopatienten – Retrospektive Subgruppenanalyse der Ergebnisse einer Registerstudie von über 170 000 Endoskopien. Zeitschrift für Gastroenterologie, 2016. 54(08): p. 733-739., http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0042-108655* Borgaonkar, M. R., Pace, D., Lougheed, M., Marcoux, C., Evans, B., Hickey, N., et.al. Canadian Association of Gastroenterology Indicators of Safety Compromise following Colonoscopy in Clinical Practice. Can J Gastroenterol Hepatol, 2016. 2016: p. 2729871.* Daza, J. F., Tan, C. M., Fielding, R. J., Brown, A., Farrokhyar, F., Yang, I., Propofol administration by endoscopists versus anesthesiologists in gastrointestinal endoscopy: a systematic review and meta-analysis of patient safety outcomes. Can J Surg, 2018. 61(4): p. 226-236.. Häufigste unerwünschte Ereignisse sind Hypoxämie und Hypotonie. Nur durch eine korrekte Evaluation des Sedierungs-/Narkose-Risikos und Abwägung des Risikos der Intervention kann vor der Untersuchung die Notwendigkeit/Art/Tiefe der Sedierung adäquat geplant werden. Zum Risikoprofil gehören auch pathologisch-anatomische Besonderheiten, die zu respiratorischen Problemen führen können und die eine eventuell notwendige mechanische Atemhilfe bzw. Beatmung erschweren würden. Darüber hinaus geben bestehende Leitlinien weitere Hinweise zur Einschätzung des erhöhten Risikos einer Atemwegsbehinderung * Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002. 96(4): p. 1004-1017.* Waring, J. Patrick, Baron, Todd H., Hirota, William K., Goldstein, Jay L., Jacobson, Brian C., Leighton, Jonathan A., et.al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 2003. 58(3): p. 317-322.* SGNA position statement. Statement on the use of sedation and analgesia in the gastrointestinal endoscopy setting. Gastroenterology nursing : the official journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 2004. 27(3): p. 142-144.* Dumonceau, Jean-Marc, Riphaus, Andrea, Schreiber, Florian, Vilmann, Peter, Beilenhoff, Ulrike, Aparicio, Jose, et.al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline – Updated June 2015. Endoscopy, 2015. 47(12): p. 1175-1189., http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1393414bei Patienten mit bereits vorausgehenden Problemen bei einer Anästhesie oder Sedierung.

Dies sind:

1. Patienten mit Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe
2. Patienten mit Fehlbildungen des Gesichtsschädels, wie z. B. Pierre-Robin-Syndrom oder Trisomie-21
3. Patienten mit Missbildungen des Mundraumes, wie kleine Öffnung (< 3 cm bei Erwachsenen), Zahnlosigkeit, vorstehende Frontzähne, aus- oder abgebrochene Zähne, hoher gewölbter Gaumen mit Makroglossie, Tonsillenhypertrophie oder nicht sichtbare Uvula.
4. Patienten mit Abnormalitäten des Halses, wie die den Hals und das Gesicht einbeziehende Adipositas, kurzer Hals, eingeschränkte Beweglichkeit des Halses, verminderte Hyoid-Kinnspitzen Distanz (< 6 cm bei Erwachsenen), Tumoren des Halses, Erkrankungen oder Traumen der Halswirbelsäule, Trachealveränderungen, oder fortgeschritten rheumatoiden Arthritis
5. Patienten mit Missbildungen des Kiefers, wie Mikrognathie, Retrognathie, Trisomie-Patienten, oder ausgeprägter Malokklusion.
6. Auch Menschen mit Alkohol-, Medikamenten- oder sonstigem Drogenabusus sowie höherer ASA-Klassifikation und/oder mangelnder Kooperationsfähigkeit lassen aufgrund ihres Risikoprofils höhere Anforderungen an die Sedierung erwarten.

Zur Bedeutung der obstruktiven Schlaf-Apnoe (OSA) ist die Datenlage kontrovers. Liou fand bei Anwendung des auf die OSA abzielenden Berlin Questionnaire (BQ) eine höhere Rate an Hypoxämien unter Sedierung bei Personen mit erhöhtem Risiko für ein OSA (der BQ fragt differenziert nach Schnarchverhalten und Tagesmüdigkeit) * Liou, Shiue-Chin, Hsu, Chen-Ming, Chen, Chit, Su, Ming-Yao, Chiu, Cheng-Tang, Assessment of the Berlin Questionnaire for evaluation of hypoxemia risk in subjects undergoing deep sedation for screening gastrointestinal endoscopy. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2018. Volume 14: p. 1331-1336., https://www.dovepress.com/assessment-of-the-berlin-questionnaire-for-evaluation-of-hypoxemia-ris-peer-reviewed-article-TCRM. Dagegen beobachteten Andrade et al. keine erhöhte Rate an kardiopulmonalen Komplikationen bei Patienten mit bekanntem OSA während der Untersuchung und Mudambi et al. keine erhöhte Rate an Krankenhaus- oder Intensivaufnahmen oder Notfallvorstellungen * Andrade, C. M., Patel, B., Gill, J., Amodeo, D., Kulkarni, P., Goldsmith, S., et.al. Safety of Gastrointestinal Endoscopy With Conscious Sedation in Patients With and Without Obstructive Sleep Apnea. J Clin Gastroenterol, 2016. 50(3): p. 198-201.* Mudambi, L., Spiegelman, A., Geron, D., Hirshkowitz, M., Mokhlesi, B., Shaib, Y., et.al. Obstructive Sleep Apnea Is Not Associated with Higher Health Care Use after Colonoscopy under Conscious Sedation. Ann Am Thorac Soc, 2016. 13(3): p. 419-24.. In den Studien wird nicht unterschieden zwischen der obstruktiven Schlaf-Apnoe und dem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom mit Folgeerkrankungen, welches möglicherweise kritischer zu bewerten wäre.

Patienten mit hohem Risikoprofil und ERCP profitieren von einer Untersuchung in Intubationsnarkose * Smith, Z. L., Mullady, D. K., Lang, G. D., Das, K. K., Hovis, R. M., Patel, R. S., et.al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc, 2019. 89(4): p. 855-862.. Das Hinzuziehen des bzw. Beraten mit dem Anästhesisten bei erhöhtem Risikoprofil, erwartungsgemäß langer Interventionsdauer oder erhöhtem Risiko einer relevanten Akut-Komplikation (z. B. Aspirationsrisiko bei Interventionen im proximalen Ösophagus) impliziert jedoch nicht unweigerlich die Indikation zur Intubationsnarkose * Buxbaum, J., Roth, N., Motamedi, N., Lee, T., Leonor, P., Salem, M., et.al. Anesthetist-Directed Sedation Favors Success of Advanced Endoscopic Procedures. Am J Gastroenterol, 2017. 112(2): p. 290-296.* Yurtlu, D. A., Aslan, F., Ayvat, P., Isik, Y., Karakus, N., Ünsal, B., et.al. Propofol-Based Sedation Versus General Anesthesia for Endoscopic Submucosal Dissection. Medicine (Baltimore), 2016. 95(20): p. e3680.* van de Ven, S., Leliveld, L., Klimek, M., Hilkemeijer, T., Bruno, M. J., Koch, A. D., Propofol sedation without endotracheal intubation is safe for endoscopic submucosal dissection in the esophagus and stomach. United European Gastroenterol J, 2019. 7(3): p. 405-411.* Nonaka, S., Kawaguchi, Y., Oda, I., Nakamura, J., Sato, C., Kinjo, Y., et.al. Safety and effectiveness of propofol-based monitored anesthesia care without intubation during endoscopic submucosal dissection for early gastric and esophageal cancers. Dig Endosc, 2015. 27(6): p. 665-73..

Literatur

Hintergrund

Grundsätzlich führt eine tiefe Sedierung zur Beeinträchtigung der Schutzreflexe. Bei zusätzlichen Risiken für eine Aspiration, z. B. im Rahmen von Notfallendoskopien bei oberer gastrointestinaler Blutung, erscheint daher eine tracheale Intubation zur Prophylaxe von Aspirationen sinnvoll. Allerdings existieren keine hochwertigen Studien, die ein Überwiegen der Vorteile dieser Maßnahme belegen. Eine grundsätzliche Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden.

In einer retrospektiv erhobenen Fall-Kontroll-Studie von Koch et al. * Koch, David G., Arguedas, Miguel R., Fallon, Michael B., Risk of aspiration pneumonia in suspected variceal hemorrhage: the value of prophylactic endotracheal intubation prior to endoscopy. Digestive diseases and sciences, 2007. 52(9): p. 2225-2228. bei insgesamt 62 Patienten, von denen 42 Patienten im Rahmen einer Varizenblutung vor Beginn der Endoskopie eine prophylaktische endotracheale Intubation erhielten, konnte gezeigt werden, dass nachfolgend bei 17 % der Patienten pneumonische Infiltrate nachweisbar waren, während dies bei den nicht-intubierten Patienten nicht der Fall war. Auch war die Letalität bei Patienten mit prophylaktischer Intubation gegenüber nicht-intubierten Patienten deutlich höher (21 % vs. 5 %).

In einer weiteren retrospektiv erhobenen Fall-Kontroll-Studie von Rudolph et al. * Rudolph, Stephen J., Landsverk, Brian K., Freeman, Martin L., Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI hemorrhage. Gastrointestinal endoscopy, 2003. 57(1): p. 58-61. an insgesamt 220 Patienten konnte zunächst kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Auftretens von pneumonischen Infiltraten bei prophylaktisch intubierten und nicht-intubierten Patienten und der Letalität gezeigt werden. Allerdings lag das Auftreten fataler Episoden durch Aspiration mit 2 % vs. 0 % höher, wenn keine prophylaktische Intubation erfolgt war.

Aufgrund der unklaren Patientenzuweisung zu beiden Gruppen in solchen retrospektiven Analysen und somit eines möglichen Bias (Intubation bei schwerer kranken Patienten) sind solche Erhebungen jedoch nur von begrenztem Wert.

Bielawska et al. untersuchten in einer populationsbasierten Kohortenstudie retrospektiv Daten von 3 Millionen ambulanten Koloskopie in der Region Ontario und fanden eine Assoziation von Anästhesisten-assistierten Untersuchungen und Aspirationspneumonie * Bielawska, B., Hookey, L. C., Sutradhar, R., Whitehead, M., Xu, J., Paszat, L. F., et.al. Anesthesia Assistance in Outpatient Colonoscopy and Risk of Aspiration Pneumonia, Bowel Perforation, and Splenic Injury. Gastroenterology, 2018. 154(1): p. 77-85.e3.. Angaben zur intendierten oder erreichten Sedierungstiefe und Rate an primär mit Intubation durchgeführten Untersuchungen fehlen. Auch hier ermöglicht der retrospektive Ansatz keine Bewertung bezüglich eines durch Begleiterkrankungen geprägten Bias bei der Wahl der Sedierung.

Literatur

Hintergrund

Lagerungsschäden bei gastro-intestinalen Endoskopien unter Sedierung/Anästhesie sind grundsätzlich zu vermeiden. Eine direkte Evidenz zur Frage von Lagerungsschäden in der Endoskopie liegt nicht vor. Die Empfehlung stützt sich daher auf die gemeinsame Empfehlung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes des Chirurgen * Shmygalev, S., Heller, A. R., [Perioperative visual loss after nonocular surgery]. Der Anaesthesist, 2011. 60(7): p. 683-694. und Aktualisierung BDA von 2016.

Vor allem bei flacher Sedierung können sich die Patienten unwillkürlich bewegen. Eine entsprechende Sturzprophylaxe ist durchzuführen, indem Patienten angemessen gesichert werden (z. B. Ausfallschutz, Sicherungsgurte).

Zur korrekten Lagerung bei der Anwendung von HF-Chirurgie wird auf die S2k-Leitlinie zu Qualitätsanforderungen in der Endoskopie verwiesen.

Lagerungsschäden entstehen meist durch Druck und Zug an anatomisch exponierten Stellen oder durch Überdehnung infolge länger andauernder unphysiologischer Haltung. Am häufigsten betroffen sind Plexus brachialis, N. ulnaris und N. fibularis * Müller-Vahl, Hermann, Positioning injuries to peripheral nerves – Pathogenesis, clinical presentation, differential diagnosis and medicolegal aspects. Anästhesie und Intensivmedizin, 2010. 51: p. 664-678..

Lagerungsschäden treten am ehesten bei Eingriffen in Bauch- und Seitenlage auf bzw. bei Umlagerung vom Untersuchungstisch ins Bett. Die Verwendung von entsprechenden Lagerungshilfsmitteln wird empfohlen. Besonders bei langdauernden Eingriffen (z. B. endoskopische Submukosa-Dissektion, retroperitoneale Intervention, etc.) ist auf eine korrekte Lagerung, ggf. mit gelegentlichem Umlagern und Entlasten beanspruchter Regionen oder Gelenke, analog zum Vorgehen bei chirurgischen Operationen, zu achten.

Ein Auskühlen der Patienten und eine Austrocknung der Augen sind durch geeignete Maßnahmen zu verhindern. In Bauchlagerung ist auch auf die kompressionsfreie Lagerung des untenliegenden Auges zu achten, um Augenschäden zu vermeiden * Shmygalev, S., Heller, A. R., [Perioperative visual loss after nonocular surgery]. Der Anaesthesist, 2011. 60(7): p. 683-694..

Literatur

Hintergrund

Die Durchführung einer Analgesie und Sedierung für eine Endoskopie ist von verschiedenen Einflussgrößen abhängig. So wird in großen Kliniken anders vorgegangen als in kleinen oder in Praxen von Niedergelassenen. Auch regionale Differenzen, Sicherheitsanforderungen und Vergütungen spielen eine Rolle. In den USA werden mehr als 98 % aller Koloskopien, in Kanada mehr als 90 % der Koloskopien mit Sedierung durchgeführt * Cohen, Lawrence B., Wecsler, Julie S., Gaetano, John N., Benson, Ariel A., Miller, Kenneth M., Durkalski, Valerie, et.al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. The American journal of gastroenterology, 2006. 101(5): p. 967-974.* Porostocky, P., Chiba, N., Colacino, P., Sadowski, D., Singh, H., A survey of sedation practices for colonoscopy in Canada. Can J Gastroenterol, 2011. 25(5): p. 255-60.. In Europa existieren große Unterschiede. In Italien gehört eine Sedierung zum Standardvorgehen, dagegen werden in Deutschland 87 % aller Koloskopien und 74 % der Ösophagogastroduodenoskopien mit Sedierung durchgeführt * Riphaus, A., Rabofski, M., Wehrmann, T., Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: results from the first nationwide survey. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2010. 48(3): p. 392-397.* Fanti, L., Agostoni, M., Gemma, M., Radaelli, F., Conigliaro, R., Beretta, L., et.al. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy: A nationwide web survey in Italy. Dig Liver Dis, 2011. 43(9): p. 726-30.. In Spanien werden dagegen weniger als 20 % der Patienten mit einer Sedierung koloskopiert * Baudet, J. S., Borque, P., Borja, E., Alarcón-Fernández, O., Sánchez-del-Río, A., Campo, R., et.al. Use of sedation in gastrointestinal endoscopy: a nationwide survey in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2009. 21(8): p. 882-8.. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage aus Griechenland ergab, dass 83,3 % der Patienten bei einer Endoskopie sediert werden * Protopapas, Adonis, Endoscopic sedation practices of Greek gastroenterologists: a nationwide survey. Annals of Gastroenterology, 2020., http://www.annalsgastro.gr/files/journals/1/earlyview/2020/ev-05-2020-11-AG5041-0494.pdf.

Nur 12 % der amerikanischen Endoskopiker würden sich selbst einer Koloskopie ohne Sedierung unterziehen, von den anderen würde die Hälfte Propofol für eine Sedierung vorziehen * Cohen, Lawrence B., Wecsler, Julie S., Gaetano, John N., Benson, Ariel A., Miller, Kenneth M., Durkalski, Valerie, et.al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. The American journal of gastroenterology, 2006. 101(5): p. 967-974..

Eine adäquate Analgesie und Sedierung kann die Qualität der Untersuchung und die Zufriedenheit von Patient und Untersucher beeinflussen * Bell, G. D., Preparation, Premedication, and Surveillance. Endoscopy, 2004. 36(01): p. 23-31.. Patienten haben in erster Linie den Wunsch nach kompletter Schmerzfreiheit, gefolgt von dem Wunsch, möglichst schnell wieder aufzuwachen * Subramanian, S., Liangpunsakul, S., Rex, D. K., Preprocedure patient values regarding sedation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol, 2005. 39(6): p. 516-9.. In einer Studie von Abraham et al. * Abraham, N., Barkun, A., Larocque, M., Fallone, C., Mayrand, S., Baffis, V., et.al. Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation. Gastrointest Endosc, 2002. 56(2): p. 180-9. wurde gezeigt, dass Gastroskopien unter Sedierung weniger häufig Wiederholungsuntersuchungen nach sich zogen und mit einer erhöhten Patientenakzeptanz einhergingen. Die Erhöhung der Patientenakzeptanz durch Sedierung bei endoskopischen Eingriffen wurde auch durch andere Studien belegt * Hedenbro, J. L., Ekelund, M., Aberg, T., Lindblom, A., Oral sedation for diagnostic upper endoscopy. Endoscopy, 1991. 23(1): p. 8-10.* Kinoshita, Y., Ishido, S., Nishiyama, K., Kitajima, N., Itoh, T., Inatome, T., et.al. Arterial oxygen saturation, blood pressure, and pulse rate during upper gastrointestinal endoscopy--influence of sedation and age. J Clin Gastroenterol, 1991. 13(6): p. 656-60.* Yuno, K., Iishi, H., Tatsuta, M., Hifumi, K., Omori, M., Intravenous midazolam as a sedative for colonoscopy: a randomized, double-blind clinical trial. Aliment Pharmacol Ther, 1996. 10(6): p. 981-4.* Marriott, P., Laasch, H. U., Wilbraham, L., Marriott, A., England, R. E., Martin, D. F., Conscious sedation for endoscopic and non-endoscopic interventional gastrointestinal procedures: meeting patients' expectations, missing the standard. Clin Radiol, 2004. 59(2): p. 180-5.* Ristikankare, M., Hartikainen, J., Heikkinen, M., Janatuinen, E., Julkunen, R., Is routinely given conscious sedation of benefit during colonoscopy?. Gastrointest Endosc, 1999. 49(5): p. 566-72.* Hsieh, Y. H., Chou, A. L., Lai, Y. Y., Chen, B. S., Sia, S. L., Chen, I. C., et.al. Propofol alone versus propofol in combination with meperidine for sedation during colonoscopy. J Clin Gastroenterol, 2009. 43(8): p. 753-7.* Amornyotin, Somchai, Srikureja, Wichit, Chalayonnavin, Wiyada, Kongphlay, Siriporn, Dose requirement and complications of diluted and undiluted propofol for deep sedation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT, 2011. 10: p. 313-8.* Poincloux, L., Laquière, A., Bazin, J. E., Monzy, F., Artigues, F., Bonny, C., et.al. A randomized controlled trial of endoscopist vs. anaesthetist-administered sedation for colonoscopy. Dig Liver Dis, 2011. 43(7): p. 553-8.. In einer großen Metaanalyse zeigte sich generell eine größere Patientenzufriedenheit unter Sedierung * McQuaid, K. R., Laine, L., A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, 2008. 67(6): p. 910-23.. Auch bei Koloskopien ist die Patientenakzeptanz größer unter Sedierung mit Propofol * Singh, H., Poluha, W., Cheung, M., Choptain, N., Baron, K. I., Taback, S. P., Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2008. 2008(4): p. Cd006268..

Allerdings kann es bei der Verwendung von Benzodiazepinen zur Sedierung im Rahmen der Gastroskopie bei den Patienten zu Beschwerden (insbesondere Brech- und Würgereiz) kommen, die von dem Untersucher u. U. nicht wahrgenommen werden. In einer Studie von Walmsley et al. * Walmsley, R. S., Montgomery, S. M., Factors affecting patient tolerance of upper gastrointestinal endoscopy. J Clin Gastroenterol, 1998. 26(4): p. 253-5. lag die Rate der vom Untersucher nicht wahrgenommenen o. g. Beschwerden der Patienten bei 12 %. Auch bei einer „moderaten“ Sedierung mit Midazolam können Patienten Schmerzen empfinden * Rex, D. K., Imperiale, T. F., Portish, V., Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 1999. 49(5): p. 554-9., die vom Untersucher nicht zwangsläufig wahrgenommen werden. Diese während der Prozedur auftretenden Beschwerden werden jedoch häufig aufgrund der amnestischen Wirkung von Midazolam nach der Prozedur nicht erinnert.

Die Einflussgrößen der Patientenzufriedenheit wurden in einer Studie an insgesamt 456 Patienten untersucht, die sich Gastroskopien, Koloskopien oder der Kombination beider Prozeduren unterzogen * Jin, E. H., Hong, K. S., Lee, Y., Seo, J. Y., Choi, J. M., Chun, J., et.al. How to improve patient satisfaction during midazolam sedation for gastrointestinal endoscopy?. World J Gastroenterol, 2017. 23(6): p. 1098-1105.. Dabei zeigte sich in der multivariaten Analyse, dass insbesondere lange Prozeduren und jüngere Patienten (≤ 50 Jahre) Faktoren waren, die mit einer größeren Unzufriedenheit einhergingen und daher eine vermehrte Wachsamkeit hinsichtlich der Sedierung erfordern. An 600 Patienten, die sich einer Koloskopie unterzogen, wurde demonstriert, dass Propofol im Vergleich zu Midazolam zu einer höheren postprozeduralen Zufriedenheit führt * Padmanabhan, A., Frangopoulos, C., Shaffer, L. E. T., Patient Satisfaction With Propofol for Outpatient Colonoscopy: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study. Dis Colon Rectum, 2017. 60(10): p. 1102-1108.. Eine kleinere Untersuchung an 72 Patienten, die sich einer endoskopisch submukosalen Dissektion unterzogen, ergab, dass die Zufriedenheit der Patienten mit einer Propofol-Sedierung, durch eine Prämedikation mit 0,02 mg/kg Midazolam, gesteigert werden konnte * Shin, S., Park, C. H., Kim, H. J., Park, S. H., Lee, S. K., Yoo, Y. C., Patient satisfaction after endoscopic submucosal dissection under propofol-based sedation: a small premedication makes all the difference. Surg Endosc, 2017. 31(6): p. 2636-2644.. Die Tiefe der Sedierung hatte in einer Metaanalyse von koloskopierten Patienten keinen Einfluss auf die Patientenzufriedenheit. Unter einer tiefen Sedierung traten aber mehr Komplikationen im Vergleich zur leichten Sedierung auf * Lim, S., Lee, O. H., Yoon, I. J., Choi, G. J., Kang, H., Moderate versus deep sedation in adults undergoing colonoscopy: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin, 2019. 35(5): p. 879-885..

Literatur

Hintergrund

Eine Sedierung kann die technische Durchführbarkeit und die Vollständigkeit der Untersuchung verbessern und dadurch die Untersucherzufriedenheit (vor allem bei interventionellen Eingriffen) steigern * Meining, A., Semmler, V., Kassem, A. M., Sander, R., Frankenberger, U., Burzin, M., et.al. The effect of sedation on the quality of upper gastrointestinal endoscopy: an investigator-blinded, randomized study comparing propofol with midazolam. Endoscopy, 2007. 39(4): p. 345-9.* Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44.. Ebenso kann durch Kombination von Benzodiazepinen mit einem Opioid die Untersucherzufriedenheit verbessert werden. So zeigte eine Studie * Laluna, L., Allen, M. L., Dimarino, A. J., Jr., The comparison of midazolam and topical lidocaine spray versus the combination of midazolam, meperidine, and topical lidocaine spray to sedate patients for upper endoscopy. Gastrointest Endosc, 2001. 53(3): p. 289-93. an 107 Patienten, die zur ÖGD entweder mittels Midazolam/Placebo oder Midazolam/Pethidin sediert wurden, dass die Untersucherzufriedenheit bei Verwendung des Kombinationsregimes signifikant besser war (p < 0,001). Für die Patientenakzeptanz konnte hingegen kein wesentlicher Unterschied gezeigt werden. Eine Sedierung mit Benzodiazepinen führt in 85 % zu ausreichender Sedierung und in 71 % zu adäquaten Untersuchungsbedingungen, die Zufriedenheitswerte für Propofol allein oder in Kombination lagen aber noch höher * McQuaid, K. R., Laine, L., A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, 2008. 67(6): p. 910-23..

Insbesondere bei länger dauernden und komplexeren Eingriffen ist eine tiefe Sedierung erforderlich * Jin, E. H., Hong, K. S., Lee, Y., Seo, J. Y., Choi, J. M., Chun, J., et.al. How to improve patient satisfaction during midazolam sedation for gastrointestinal endoscopy?. World J Gastroenterol, 2017. 23(6): p. 1098-1105.* Patel, S., Vargo, J. J., Khandwala, F., Lopez, R., Trolli, P., Dumot, J. A., et.al. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam. Am J Gastroenterol, 2005. 100(12): p. 2689-95., um die Untersuchung ohne ungewünschte und unkontrollierbare Spontanbewegungen des Patienten sicher durchführen zu können. Vor allem bei interventionellen Endoskopien ist Propofol hinsichtlich der Untersucherzufriedenheit dem Midazolam überlegen * Cohen, L. B., Redefining quality in endoscopic sedation. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2425-7.. Nicht zuletzt aufgrund der besseren Untersuchungsbedingungen zeichnet sich ein Trend zur vermehrten Verwendung von Propofol ab. Mit zunehmender Tiefe der Sedierung, durch höhere Dosen der eingesetzten Substanzen, steigt aber auch die Häufigkeit   unerwarteter/unerwünschter Nebenwirkungen, (siehe auch Dosierungsempfehlungen der Fachinformationen der verschiedenen Hersteller und Tabelle 4). Ein Grund für Todesfälle bei oder nach Endoskopien unter Sedierung könnten zu hohe Dosierungen der verwendeten Substanzen sein * Cullinane, M., al., et, Scoping our practice, in National Confidential Enquiry intoPatient Outcome and Death (NCEPOD). 2004: London., 2004.* Sarkar, Sanchoy, Bowering, Katherine, Azim, Waqar, Bodger, Keith, Safer sedation practice may not translate into improvements in endoscopic outcomes. European journal of gastroenterology & hepatology, 2009. 21(5): p. 534-543., http://europepmc.org/abstract/MED/19174697, http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?issn=0954-691X&volume=21&issue=5&spage=534, https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e32831bed96. In einer Untersuchung mittels zwei Audits im Abstand von zwei Jahren wurde an insgesamt über 14.000 Patienten in einer Single-Center Studie aus England gezeigt, dass durch die Einführung von Leitlinien zur Sedierung in der Endoskopie die verwendeten Dosierungen von Sedativa und Analgetika zum Teil deutlich reduziert wurden. Das Outcome (z. B. Mortalität) änderte sich jedoch nicht signifikant, gleichzeitig kam es aber zu einem Anstieg an nicht vollendeten Untersuchungen aufgrund mangelnder Patientenmitarbeit * Sarkar, Sanchoy, Bowering, Katherine, Azim, Waqar, Bodger, Keith, Safer sedation practice may not translate into improvements in endoscopic outcomes. European journal of gastroenterology & hepatology, 2009. 21(5): p. 534-543., http://europepmc.org/abstract/MED/19174697, http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?issn=0954-691X&volume=21&issue=5&spage=534, https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e32831bed96. Eine andere Untersuchung an 585 Patienten, die koloskopiert wurden, fand keinen Einfluss der Sedierungstiefe (moderat vs. tief) auf die Untersuchungsqualität bezüglich Adenomerkennung bzw. Polypenerkennung * Turse, E. P., Dailey, F. E., Bechtold, M. L., Impact of moderate versus deep sedation on adenoma detection rate in index average-risk screening colonoscopies. Gastrointest Endosc, 2019. 90(3): p. 502-505..

In einer Erhebung von 82.620 Endoskopien wurde in 42 % der Fälle eine Gabe von Propofol durch Endoskopiker dokumentiert, mit einer Nebenwirkungshäufigkeit von 0,19 % und keinen Todesfällen * Heuss, L. T., Froehlich, F., Beglinger, C., Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy, 2005. 37(2): p. 161-6.. In einer italienischen Umfrage wurde gezeigt, dass in 66 % der Fälle Propofol durch Anästhesisten verabreicht wird * Fanti, L., Agostoni, M., Gemma, M., Radaelli, F., Conigliaro, R., Beretta, L., et.al. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy: A nationwide web survey in Italy. Dig Liver Dis, 2011. 43(9): p. 726-30.. In Griechenland arbeiten ca. 70 % der Endoskopiker nicht mit Anästhesisten zusammen * Protopapas, Adonis, Endoscopic sedation practices of Greek gastroenterologists: a nationwide survey. Annals of Gastroenterology, 2020., http://www.annalsgastro.gr/files/journals/1/earlyview/2020/ev-05-2020-11-AG5041-0494.pdf.

Bei mehr als 230.000 Patienten zeigte sich in einer retrospektiven Analyse, dass eine Sedierung und Analgesie einen Qualitätsindikator für eine endoskopische Untersuchung darstellt, da sie direkt mit der Vollständigkeit der Untersuchung verknüpft war * Crispin, A., Birkner, B., Munte, A., Nusko, G., Mansmann, U., Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230,000 outpatient colonoscopies. Endoscopy, 2009. 41(12): p. 1018-1025.. Diese Ergebnisse werden durch eine italienische Erhebung unterstützt * Conigliaro, R., Rossi, A., Implementation of sedation guidelines in clinical practice in Italy: results of a prospective longitudinal multicenter study. Endoscopy, 2006. 38(11): p. 1137-43.. In Deutschland sind die am häufigsten zur Sedierung verwendeten Medikamente Propofol (97 %) und Midazolam (69 %), die in 43 % der Fälle gemeinsam gegeben werden * Riphaus, A., Geist, F., Wehrmann, T., Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: re-evaluation from the first nationwide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2013. 51(9): p. 1082-1088.. In einer neueren Umfrage * Riphaus, A., Geist, F., Wehrmann, T., Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: re-evaluation from the first nationwide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2013. 51(9): p. 1082-1088. wurde jedoch inzwischen Propofol häufiger eingesetzt als die Benzodiazepine. Hinsichtlich der Untersucherzufriedenheit und der Ergebnisqualität der Untersuchung scheint eine kontinuierliche Verabreichung, zum Beispiel von Propofol und Remifentanil, der intermittierenden Verabreichung überlegen zu sein, obwohl die Patientenzufriedenheit bei der intermittierenden Sedierung höher lag * Park, C. H., Shin, S., Lee, S. K., Lee, H., Lee, Y. C., Park, J. C., et.al. Assessing the stability and safety of procedure during endoscopic submucosal dissection according to sedation methods: a randomized trial. PLoS One, 2015. 10(3): p. e0120529..

Literatur

Propofol ist ein Sedativum mit minimalem analgetischem Effekt. Der sedierende Effekt von Propofol beruht unter anderem auf der Bindung an GABA-Rezeptoren. Die genauen Wirkmechanismen von Propofol sind im Detail bis heute jedoch nicht vollständig geklärt. Propofol ist hochgradig lipophil und entfaltet seine Wirkung innerhalb von 30-45 Sekunden. Wie bei den meisten Hypnotika wird die Dauer der Wirkung durch die Umverteilung zwischen Wirkort, schnellen und langsamen Kompartimenten bestimmt. Die Wirkdauer ist abhängig von der Dauer der Applikation * Reves, J.G., Glass P.S., Lubarsky D.A., Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, in Anesthesia, R.D. Miller, Editor, 2000. p. 228-272.. Nach kurzzeitiger kontinuierlicher Anwendung von 30 bis 60 min beträgt die Zeit bis zum Erwachen ca. 5 – 10 min. Aufgrund des raschen Wirkungseintritts bei kurzer Wirkdauer scheint Propofol für die gastrointestinale Endoskopie ein geeignetes Sedativum * Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44., * Carlsson, U., Grattidge, P., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 240-3., * Patterson, K. W., Casey, P. B., Murray, J. P., O'Boyle, C. A., Cunningham, A. J., Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J Anaesth, 1991. 67(1): p. 108-11., * Riphaus, A., Gstettenbauer, T., Frenz, M. B., Wehrmann, T., Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy: a randomized and controlled study. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 677-83., * Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25., * Weston, B. R., Chadalawada, V., Chalasani, N., Kwo, P., Overley, C. A., Symms, M., et.al. Nurse-administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol, 2003. 98(11): p. 2440-7., * Hofmann, C., Kiesslich, R., Brackertz, A., Jung, M., [Propofol for sedation in gastroscopy--a randomized comparison with midazolam]. Z Gastroenterol, 1999. 37(7): p. 589-95., * Koshy, G., Nair, S., Norkus, E. P., Hertan, H. I., Pitchumoni, C. S., Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol, 2000. 95(6): p. 1476-9., * Reimann, F. M., Samson, U., Derad, I., Fuchs, M., Schiefer, B., Stange, E. F., Synergistic sedation with low-dose midazolam and propofol for colonoscopies. Endoscopy, 2000. 32(3): p. 239-44.. Die Wirkung von Propofol ist individuell in Abhängigkeit von Alter * Heuss, L. T., Schnieper, P., Drewe, J., Pflimlin, E., Beglinger, C., Conscious sedation with propofol in elderly patients: a prospective evaluation. Aliment Pharmacol Ther, 2003. 17(12): p. 1493-501.* Kazama, T., Takeuchi, K., Ikeda, K., Ikeda, T., Kikura, M., Iida, T., et.al. Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young, middle-aged, and elderly patients. Anesthesiology, 2000. 93(3): p. 662-9., Körpergewicht, Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation unterschiedlich. Die Tiefe einer Propofolsedierung ist abhängig von der Dosis. Auch allein mit Propofol behandelte Patienten nehmen nicht mehr Schmerz wahr, als Patienten, die mit einem Standardsedierungsregime behandelt wurden * Singh, H., Poluha, W., Cheung, M., Choptain, N., Baron, K. I., Taback, S. P., Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2008. 2008(4): p. Cd006268.. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass Patienten sich nicht mehr an schmerzhafte Ereignisse unter Sedierung erinnern können. Schon mit der Gabe eines einzigen Bolus können verschiedene Sedierungstiefen (siehe Tabelle „Modifizierter Richmond Agitation-Sedation Score“ undTabelle „Stadien der Sedierung modifiziert nach der American Society of Anesthesiologists“) durchschritten und eine kurzfristige Apnoe ausgelöst werden * Rex, D. K., Overley, C. A., Walker, J., Registered nurse-administered propofol sedation for upper endoscopy and colonoscopy: Why? When? How?. Rev Gastroenterol Disord, 2003. 3(2): p. 70-80.. Im Gegensatz zu Midazolam existiert für Propofol kein Antagonist. Alle Endoskopie-Teams, die mit Propofol sedieren, müssen deshalb in der Lage sein, einen Atemstillstand kurzfristig zu beherrschen (siehe Kapitel „Prozessqualität“). Die Dosierung von Propofol für eine Sedierung bei einer Endoskopie erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung und Aufmerksamkeit. Propofol wird in Italien in 2/3 aller Fälle durch Anästhesisten verabreicht, in Griechenland sogar bei mehr als 64 % der Patienten * Fanti, L., Agostoni, M., Gemma, M., Radaelli, F., Conigliaro, R., Beretta, L., et.al. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy: A nationwide web survey in Italy. Dig Liver Dis, 2011. 43(9): p. 726-30.* Paspatis, G. A., Manolaraki, M. M., Tribonias, G., Theodoropoulou, A., Vardas, E., Konstantinidis, K., et.al. Endoscopic sedation in Greece: results from a nationwide survey for the Hellenic Foundation of gastroenterology and nutrition. Dig Liver Dis, 2009. 41(11): p. 807-11..

Nachteile von Propofol sind Injektionsschmerz, allergische Reaktionen und Hyperlipidämien. Neben Hypoxämien durch Atemdepression können bei der Anwendung von Propofol typischerweise Hypotonien und Bradykardien auftreten * Külling, D., Rothenbühler, R., Inauen, W., Safety of nonanesthetist sedation with propofol for outpatient colonoscopy and esophagogastroduodenoscopy. Endoscopy, 2003. 35(8): p. 679-82. (siehe Tabelle „Vergleich der Vitalparameter bei Sedierung mittels Propofol versus Midazolam/Pethidin im Rahmen der ERCP“). In Einzelfällen wurden Pankreatitiden beschrieben. Bei unsachgemäßem Umgang sind bakterielle Kontamination mit dem Potential für schwere septische Komplikationen beschrieben * Gottschling, S., Larsen, R., Meyer, S., Graf, N., Reinhard, H., Acute pancreatitis induced by short-term propofol administration. Paediatr Anaesth, 2005. 15(11): p. 1006-8.* Jawaid, Q., Presti, M. E., Neuschwander-Tetri, B. A., Burton, F. R., Acute pancreatitis after single-dose exposure to propofol: a case report and review of literature. Dig Dis Sci, 2002. 47(3): p. 614-8.. Bei unsachgemäßem Gebrauch (z. B. Aufteilen von Ampullen) sind mehrfach Häufungen von Infektionen durch Propofol beschrieben worden. In einem aktuellen „Rote-Hand-Brief“ des Bundesinstituts für Arzneimittel (BfArm) vom Mai 2023 wird darauf hingewiesen, dass Propofol-haltige Arzneimittel ausschließlich für den einmaligen Gebrauch bei einem einzelnen Patienten zugelassen sind und die Entnahme von Propofol aus einem Behältnis unter aseptischen Bedingungen erfolgen muss. Das sogenannte Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) ist eine Komplikation, die schon bei kurzzeitiger Verabreichung der Substanz auftreten kann (Symptome: u. a. Rhabdomyolyse, Herzrhythmusstörungen, CK-Erhöhung; hohe Letalität) * Fudickar, A., Bein, B., Tonner, P. H., Propofol infusion syndrome in anaesthesia and intensive care medicine. Curr Opin Anaesthesiol, 2006. 19(4): p. 404-10.* Fudickar, A., et al., Suggested beginning of propofol infusion syndrome in an adult patient without lactacidosis: a case report.. European journal of anaesthesiology, 2008. 25(9): p. 777-8.. Bisher wurde jedoch kein solcher Fall im Bereich der GI-Endoskopie dokumentiert. Eine Allergie gegen Hühnereiweiß, Sojaeiweiß oder Sulfit scheint aufgrund der Raffinierung der Propofol-Lösungen nicht relevant zu sein * Asserhøj, L. L., Mosbech, H., Krøigaard, M., Garvey, L. H., No evidence for contraindications to the use of propofol in adults allergic to egg, soy or peanut†. Br J Anaesth, 2016. 116(1): p. 77-82., * Dewachter, P., Kopac, P., Laguna, J. J., Mertes, P. M., Sabato, V., Volcheck, G. W., et.al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth, 2019. 123(1): p. e65-e81.. Sie werden aber in den Fachinformationen noch immer gelistet und sollten beachtet werden. Neuere Formulierungen von Propofol sind zum Teil verfügbar * Silvestri, G. A., Vincent, B. D., Wahidi, M. M., Robinette, E., Hansbrough, J. R., Downie, G. H., A phase 3, randomized, double-blind study to assess the efficacy and safety of fospropofol disodium injection for moderate sedation in patients undergoing flexible bronchoscopy. Chest, 2009. 135(1): p. 41-47.* Cohen, L. B., Cattau, E., Goetsch, A., Shah, A., Weber, J. R., Rex, D. K., et.al. A randomized, double-blind, phase 3 study of fospropofol disodium for sedation during colonoscopy. J Clin Gastroenterol, 2010. 44(5): p. 345-53..

Die Anwendung von Propofol bei Endoskopien scheint generell nicht mit mehr Komplikationen einherzugehen als die Anwendung von anderen Sedierungsstrategien zum Beispiel auf Basis von Benzodiazepinen. Eine frühe Metaanalyse zeigte, dass eine Sedierung mit Propofol bei Koloskopien die Anzahl der Komplikationen reduzierte * Qadeer, M. A., Vargo, J. J., Khandwala, F., Lopez, R., Zuccaro, G., Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005. 3(11): p. 1049-56.. Die verwendete Propofoldosis kann durch eine Kombination mit anderen Sedativa/Analgetika gesenkt werden * VanNatta, M. E., Rex, D. K., Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2006. 101(10): p. 2209-17.* Paspatis, Gregorios A., Charoniti, Ioanna, Manolaraki, Maria, Vardas, Emmanouil, Papanikolaou, Nikolaos, Anastasiadou, Almout, et.al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication and intravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: a prospective, randomized study. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2006. 43(2): p. 195-199., http://europepmc.org/abstract/MED/16877984, https://doi.org/10.1097/01.mpg.0000228099.04702.39. Eine Metaanalyse, die insgesamt 20 Studien zu Propofol auswertete, kam zu dem Ergebnis, dass Propofol anderen Sedativa in Bezug auf Aufwachzeiten und Verlegungszeiten überlegen war, bei größerer Zufriedenheit der Patienten. Für die Rate an Komplikationen sowie die Durchführbarkeit der Untersuchungen wurden jedoch keine Unterschiede gefunden * Singh, H., Poluha, W., Cheung, M., Choptain, N., Baron, K. I., Taback, S. P., Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2008. 2008(4): p. Cd006268.. In einer weiteren Metaanalyse zur Sedierung von Patienten unter Endoskopien, die 36 Studien mit 3.918 Patienten einschloss, wies Propofol eine kürzere Erholungszeit der Patienten im Vergleich zu Midazolam auf, bei größerer Patientenzufriedenheit * McQuaid, K. R., Laine, L., A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, 2008. 67(6): p. 910-23..

Eine Metaanalyse von 22 Studien mit insgesamt 1.798 Patienten fand, dass Patienten, die Propofol zur Sedierung erhielten, sich schneller erholten und schneller entlassen werden konnten, bei besserer Sedierung und besserer Patientenkooperation, ohne dass sich Unterschiede in Bezug auf die Nebenwirkungen ergaben * Wang, D., Chen, C., Chen, J., Xu, Y., Wang, L., Zhu, Z., et.al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One, 2013. 8(1): p. e53311.. Ähnliche Ergebnisse zeigte eine aktuell durchgeführte Metaanalyse bei Koloskopien * Zhang, K., Xu, H., Li, H. T., Safety and efficacy of propofol alone or in combination with other agents for sedation of patients undergoing colonoscopy: an updated meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2020. 24(8): p. 4506-4518.. In einer großen multizentrischen Studie (ProSed 2) an 368.206 Endoskopien fand sich eine geringe Anzahl von Komplikationen (schwere Komplikationen: 0,01 %, Todesfälle: 0,005 %, leichte Komplikationen 0,03 %). Die Kombination von Propofol mit anderen Sedativa erlaubt eine signifikante Reduktion der verwendeten Dosis, allerdings ohne eine Reduktion von kardiopulmonalen Komplikationen * Wang, D., Wang, S., Chen, J., Xu, Y., Chen, C., Long, A., et.al. Propofol combined with traditional sedative agents versus propofol- alone sedation for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol, 2013. 48(1): p. 101-10.. Auch eine neuere Metaanalyse von 22 Studien mit 2.250 Patienten fand außer einer Dosisreduktion keine Vorteile für eine Kombination von Propofol mit anderen Sedativa * Yoon, S. W., Choi, G. J., Lee, O. H., Yoon, I. J., Kang, H., Baek, C. W., et.al. Comparison of propofol monotherapy and propofol combination therapy for sedation during gastrointestinal endoscopy: A systematic review and meta-analysis. Dig Endosc, 2018. 30(5): p. 580-591..

Literatur

Die Applikation von Propofol erfolgt als initiale Bolusgabe zur Einleitung der Sedierung mit anschließender Aufrechterhaltung der Sedierung durch repetitive Bolusgabe oder mittels kontinuierlicher Applikation via Perfusor. Alternative Applikationsformen zu der, derzeit in der deutschen Endoskopie gebräuchlichsten, intermittierenden Bolusgabe stellen die Perfusor-Applikation (mit initialem Einmalbolus zur Einleitung), die sog. „Target-controlled-Infusion“ (TCI), die Patienten-kontrollierte Sedierung (PCS) und die sog. „Computer-Assisted-Personalized Sedation“ (CAPS) dar. Hierbei sind die intermittierende Bolusapplikation und die Perfusor-Applikation als Standardverfahren anzusehen, während die übrigen Verfahren – zumindest hinsichtlich ihres Einsatzes in der Endoskopie – noch experimentellen Charakter haben.

Hierbei wird zur Einleitung ein Gewichts- und ggf. auch Alters- oder Ko-Morbiditäts-adaptierter Bolus (z. B. 40 mg bei < 70 kg KG bzw. 60 mg bei ≥ 70 kg KG) intravenös appliziert und nachfolgend bedarfsadaptiert repetitive Boli von z. B. 20 mg zur Aufrechterhaltung der gewünschten Sedierungstiefe verabreicht * Vargo, J.J., See one, do one, teach one.. Gastrointestinal endoscopy, 2008. 67(3): p. 419-21.. Gegebenenfalls kann zur Einleitung zusätzlich ein Benzodiazepin und/oder Opioid hinzugefügt werden (siehe Kapitel „Kombinationstherapie“). Die intermittierende Bolusapplikation wurde nahezu in allen publizierten Studien zur Frage der Sedierungseffizienz von Propofol bei endoskopischen Untersuchungen/Behandlungen im Vergleich mit anderen Pharmaka (z. B. Midazolam) eingesetzt und ist daher zurzeit in der Endoskopie die bestdokumentierte und derzeit auch gebräuchlichste Applikationsweise.

Literatur

Hierbei wird gleichfalls ein Gewichts- und ggf. auch Alters- oder Ko-Morbiditäts-adaptierter Bolus von Propofol (ggf. auch kombiniert mit anderen Pharmaka) zur Einleitung der Sedierung gegeben. Danach wird die Sedierung durch eine (in der Regel) Gewichts-adaptierte Propofol-Dauerinfusion aufrechterhalten. Die Dosierung richtet sich nach der gewünschten Sedierungstiefe und dem individuellen Risikoprofil des Patienten. Die meisten Systeme erlauben die zusätzliche bedarfsadaptierte Gabe von Propofol-Boli. Spezielle Perfusorsysteme für die Anästhesie errechnen nach Eingabe verschiedener Patientenparameter (z. B. Gewicht, Größe, Alter) die Erhaltungsdosis von Propofol 1 %- oder 2 %-Lösung (nach Vorgabe der gewünschten Sedierungstiefe).

Die Propofol-Gabe mittels Perfusor ist in der Anästhesie sehr umfassend dokumentiert und gilt als Standard für die total-intravenöse Anästhesie, hinsichtlich des Einsatzes in der Endoskopie liegen bisher jedoch nur wenige publizierte Daten vor. In einem randomisierten Vergleich zwischen Perfusor-Applikation und intermittierender Bolusgabe im Bereich der interventionellen Endoskopie fand sich kein relevanter Unterschied hinsichtlich Sedierungseffektivität oder Nebenwirkungen * Riphaus, A., Geist, C., Schrader, K., Martchenko, K., Wehrmann, T., Intermittent manually controlled versus continuous infusion of propofol for deep sedation during interventional endoscopy: a prospective randomized trial. Scand J Gastroenterol, 2012. 47(8-9): p. 1078-85., allerdings wiesen die Autoren ausdrücklich darauf hin, dass auch die Steuerung des Perfusors durch eine spezielle Person erfolgen muss. Eine Studie an Patienten über 80 Jahren zeigte, dass die kontinuierliche Verabreichung von Propofol zu einer deutlichen Tendenz von vermehrten Abfällen der Sauerstoffsättigung führte, auch wenn insgesamt nicht mehr Komplikationen im Vergleich zu jüngeren Patienten eintraten * Martínez, J. F., Aparicio, J. R., Compañy, L., Ruiz, F., Gómez-Escolar, L., Mozas, I., et.al. Safety of continuous propofol sedation for endoscopic procedures in elderly patients. Rev Esp Enferm Dig, 2011. 103(2): p. 76-82..

Literatur

Diese Art der Verabreichung wird entweder als Propofol-Applikation durch Pflegepersonal (Nurse administered propofol sedation) oder allgemeiner wie hier als nichtanästhesiologische Applikation von Propofol (siehe Überschrift) bezeichnet.

In einem Vergleich von Endoskopiker-geführten leichten Sedierungen mit Propofol mit tiefen Sedierungen, die von Anästhesisten durchgeführt wurden, waren Patienten zufriedener mit der leichteren Sedierung und zeigten eine größere Bereitschaft, sich erneut einer Endoskopie zu unterziehen. Auch traten bei der leichteren Sedierung weniger Komplikationen auf * Poincloux, L., Laquière, A., Bazin, J. E., Monzy, F., Artigues, F., Bonny, C., et.al. A randomized controlled trial of endoscopist vs. anaesthetist-administered sedation for colonoscopy. Dig Liver Dis, 2011. 43(7): p. 553-8..

Eine Studie an Patienten mit einem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom, bei denen Sedierungen entweder mit Propofol durchgeführt wurden und von Pflegepersonal kontrolliert wurden oder bei denen Sedierungen in einer üblichen Sedierung mit Benzodiazepinen und Opioiden durchgeführt wurden, ergab, dass die Dauer der Prozedur in der NAPS-Gruppe geringer war bei gleicher Häufigkeit von Komplikationen * Adler, D. G., Kawa, C., Hilden, K., Fang, J., Nurse-administered propofol sedation is safe for patients with obstructive sleep apnea undergoing routine endoscopy: a pilot study. Dig Dis Sci, 2011. 56(9): p. 2666-71.. Aufgrund des guten Sicherheitsprofils wurde von dem amerikanischen Endoskopiker Douglas Rex postuliert, dass Propofol durch Gastroenterologen und gastroenterologisches Pflegepersonal verabreicht werden kann * Rex, D.K., Deenadayalu, V., Eid, E., Gastroenterologist-directed propofol: an update.. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 2008. 18(4): p. 717-25.. In seiner Analyse von über 200.000 Fällen fand er nur 213 Patienten, die vorübergehend einer Maskenventilation bedurften und keine Intubationen oder neurologische Schäden. Aufgrund der methodischen Schwächen (retrospektive Umfrage) der Arbeit sind die Ergebnisse nur limitiert verwertbar. Andere Parameter für Morbidität wurden nicht analysiert.

In einer weiteren großen epidemiologischen Untersuchung zeigte sich bei 27.000 untersuchten Patienten immerhin in 2,3 % der Fälle ein Abfall der Sauerstoffsättigung. Bei den über 70-jährigen Patienten waren es 5,5 % der Fälle. Weitere Parameter wie zum Beispiel die Hämodynamik wurden in den meisten Fällen allerdings nicht analysiert * Külling, D., Orlandi, M., Inauen, W., Propofol sedation during endoscopic procedures: how much staff and monitoring are necessary?. Gastrointest Endosc, 2007. 66(3): p. 443-9.. Detaillierte Daten zur postprozeduralen Morbidität existieren nicht.

Eine „Sedation Task Force“ der American Association for the Study of Liver Disease, des American College of Gastroenterology, der American Gastroenterological Association und der American Society of Gastroenterological Endoscopy hat zur „Nonanesthesiological administered propofol sedation (NAPS)“ die Position vertreten, dass das Sicherheitsprofil von NAPS vergleichbar ist zur Standardsedierung, aber die Erfahrungen mit NAPS für die EUS und die ERCP bisher nicht ausreichend sind, um ein endgültiges Urteil abzugeben * Vargo, J. J., Procedural sedation and obesity: waters left uncharted. Gastrointest Endosc, 2009. 70(5): p. 980-4.. Im Jahr 2005 beantragte die American Society of Gastroenterology bei der FDA, dass Propofol nicht mehr nur durch Anästhesisten, sondern auch durch Nichtanästhesisten verabreicht werden dürfte. Dieser Antrag wurde jedoch 2010 endgültig abgelehnt * Department of Health and Human Services, Petition denial for request for removal of warning of labeling for Diprivan (propofol). Docket no FDA-2005-P- 0059, 2010..

Im Jahr 2010 wurde von drei europäischen Fachgesellschaften, der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), der European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) und der European Society of Anaesthesiology (ESA) eine Empfehlung zur Sedierung mit Propofol durch nicht-anästhesiologisches Personal publiziert. Die Unterstützung für diese Empfehlung wurde nach internen Diskussionen von der ESA zurückgezogen * Pelosi, P., Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy, 2012. 44(3): p. 302; author reply 302.. Eine aktualisierte Version wurde 2015 durch die ESGE und die ESGENA veröffentlicht * Dumonceau, Jean-Marc, Riphaus, Andrea, Schreiber, Florian, Vilmann, Peter, Beilenhoff, Ulrike, Aparicio, Jose, et.al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline – Updated June 2015. Endoscopy, 2015. 47(12): p. 1175-1189., http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1393414. In den aktuellen Empfehlungen wurde festgehalten, dass für die meisten endoskopischen Prozeduren eine Sedierung mit Propofol durch nicht-anästhesiologisches Personal gegenüber einer traditionellen Sedierung, bei vergleichbaren Nebenwirkungen, eine bessere Sedierung, mehr Kooperation durch die Patienten, eine höhere Patientenzufriedenheit, eine kürzere Zeit bis zur Sedierung, verkürzte postprozedurale Erholungszeiten und bessere Erholungs-Scores nach der Sedierung bietet. Bei fortgeschrittenen Endoskopie-Prozeduren ist die NAPS vergleichbar sicher, bei allerdings geringerer Patienten- und Untersucherzufriedenheit. Wesentliche Änderungen gegenüber der Vor-Version der Empfehlung ergeben sich hinsichtlich des Monitorings. Eine Kapnographie wird in speziellen Situationen wie z. B. bei Hochrisikopatienten, bei tiefer Sedierung und langen Prozeduren empfohlen. Propofol sollte als Monotherapie sowie als intermittierende Bolusgabe oder über Perfusor (inkl. TCI oder PCS) verabreicht werden. Patienten mit einer ASA-Klassifizierung ≥ 3, einem Mallampati-Score ≥ 3 oder speziellen Risiken sollten durch einen Anästhesisten sediert werden. Aktuelle Untersuchungen haben weitere Evidenz für die Sicherheit von NAPS auch für spezielle Patientengruppen ergeben * Ferreira, A. O., Torres, J., Barjas, E., Nunes, J., Glória, L., Ferreira, R., et.al. Non-anesthesiologist administration of propofol sedation for colonoscopy is safe in low risk patients: results of a noninferiority randomized controlled trial. Endoscopy, 2016. 48(8): p. 747-53.* Lee, H. S., Nagra, N., La Selva, D., Kozarek, R. A., Ross, A., Weigel, W., et.al. Nurse-Administered Propofol Continuous Infusion Sedation for Gastrointestinal Endoscopy in Patients Who Are Difficult to Sedate. Clin Gastroenterol Hepatol, 2021. 19(1): p. 180-188.* McVay, T., Fang, J. C., Taylor, L., Au, A., Williams, W., Presson, A. P., et.al. Safety Analysis of Bariatric Patients Undergoing Outpatient Upper Endoscopy with Non-Anesthesia Administered Propofol Sedation. Obes Surg, 2017. 27(6): p. 1501-1507.* Nonaka, Masaya, Gotoda, Takuji, Kusano, Chika, Fukuzawa, Masakatsu, Itoi, Takao, Moriyasu, Fuminori, Safety of gastroenterologist-guided sedation with propofol for upper gastrointestinal therapeutic endoscopy in elderly patients compared with younger patients. Gut and liver, 2015. 9(1): p. 38-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25170057, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4282855/* Sato, M., Horiuchi, A., Tamaki, M., Ichise, Y., Kajiyama, M., Yamamoto, Y., et.al. Safety and Effectiveness of Nurse-Administered Propofol Sedation in Outpatients Undergoing Gastrointestinal Endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019. 17(6): p. 1098-1104..

Literatur

Die Patienten-kontrollierte Abgabe von Medikamenten stammt ursprünglich aus der Schmerztherapie und gehört heute in der postoperativen Analgesie zum Standard. Der Patient kann sich selbst durch Druck auf eine Taste eine bestimmte Dosis eines Medikamentes mithilfe einer programmierbaren Infusionspumpe intravenös verabreichen. Die wiederholte Gabe eines Analgetikums oder Sedativums wird nur mit einem zeitlichen Mindestabstand gestattet (sog. „Lockout“-Periode), um eine Überdosierung zu vermeiden * Sechzer, P. H., Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg, 1971. 50(1): p. 1-10.. Nachteil dieser Dosierung ist, dass der Patient häufig erst auf einen schmerzhaften Stimulus mit einer Medikamentenanforderung reagiert. Nicht selten kommt die Wirkung der applizierten Substanz dann erst nach Ende des Stimulus an * Heuss, L. T., Drewe, J., Schnieper, P., Tapparelli, C. B., Pflimlin, E., Beglinger, C., Patient-controlled versus nurse-administered sedation with propofol during colonoscopy. A prospective randomized trial. Am J Gastroenterol, 2004. 99(3): p. 511-8.. Dadurch kommt es zu einer leichteren Sedierung, aber auch zu einer insuffizienten Analgesie und geringerer Patientenzufriedenheit * Luginbühl, M., Vuilleumier, P., Schumacher, P., Stüber, F., Anesthesia or sedation for gastroenterologic endoscopies. Curr Opin Anaesthesiol, 2009. 22(4): p. 524-31.. Die PCS mag daher insbesondere bei solchen endoskopischen Untersuchungen sinnvoll sein, bei denen relativ kurz dauernde Schmerzepisoden vom Patienten zu tolerieren sind, wie es z. B. bei der Koloskopie öfter der Fall ist (z. B. Sigmapassage, Flexurenpassage). Die Gabe besonders kurz-wirksamer Pharmaka über diese Systeme ist zu bevorzugen, häufig wird eine Kombination von Propofol mit kurz-wirksamen Opioiden (z. B. Alfentanil, Remifentanil) verwendet * Mazanikov, M., Udd, M., Kylänpää, L., Lindström, O., Aho, P., Halttunen, J., et.al. Patient-controlled sedation with propofol and remifentanil for ERCP: a randomized, controlled study. Gastrointest Endosc, 2011. 73(2): p. 260-6.* Mazanikov, M., Udd, M., Kylänpää, L., Mustonen, H., Lindström, O., Halttunen, J., et.al. Patient-controlled sedation for ERCP: a randomized double-blind comparison of alfentanil and remifentanil. Endoscopy, 2012. 44(5): p. 487-92.. In einer Untersuchung an Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, zeigte sich, dass es unter der Kombination von Propofol mit Alfentanil oder Remifentanil in der Remifentanilgruppe häufiger zu Atemdepression und Übelkeit kam * Mazanikov, M., Udd, M., Kylänpää, L., Mustonen, H., Lindström, O., Halttunen, J., et.al. Patient-controlled sedation for ERCP: a randomized double-blind comparison of alfentanil and remifentanil. Endoscopy, 2012. 44(5): p. 487-92.. Alle anderen untersuchten Parameter wie Propofolverbrauch, Patienten- und Untersucherzufriedenheit waren nicht unterschiedlich. Patienten, die eine PCS bekamen, wurden weniger tief sediert, als Patienten, die von Anästhesisten betreut wurden * Mazanikov, M., Udd, M., Kylänpää, L., Lindström, O., Aho, P., Halttunen, J., et.al. Patient-controlled sedation with propofol and remifentanil for ERCP: a randomized, controlled study. Gastrointest Endosc, 2011. 73(2): p. 260-6..

So führte der Einsatz eines PCS-Systems (Propofol plus Alfentanil) in einer randomisierten Studie gegenüber Midazolam und Pethidin * Bright, E., Roseveare, C., Dalgleish, D., Kimble, J., Elliott, J., Shepherd, H., Patient-controlled sedation for colonoscopy: a randomized trial comparing patient-controlled administration of propofol and alfentanil with physician-administered midazolam and pethidine. Endoscopy, 2003. 35(8): p. 683-7. und zwei randomisierten Vergleichsstudien gegenüber Diazepam und Pethidin zu einer vergleichbaren Patientenzufriedenheit * Roseveare, C., Seavell, C., Patel, P., Criswell, J., Kimble, J., Jones, C., et.al. Patient-controlled sedation and analgesia, using propofol and alfentanil, during colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy, 1998. 30(9): p. 768-73.* Lee, D. W., Chan, A. C., Sze, T. S., Ko, C. W., Poon, C. M., Chan, K. C., et.al. Patient-controlled sedation versus intravenous sedation for colonoscopy in elderly patients: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 2002. 56(5): p. 629-32., in zwei weiteren Studien gegenüber Midazolam gar zu einer höheren Patientenzufriedenheit * Ng, J. M., Kong, C. F., Nyam, D., Patient-controlled sedation with propofol for colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2001. 54(1): p. 8-13.. In einer anderen randomisierten Studie wurde jedoch unter Verwendung von PCS ein höherer Schmerz-Score als unter Midazolam dokumentiert * Bright, E., Roseveare, C., Dalgleish, D., Kimble, J., Elliott, J., Shepherd, H., Patient-controlled sedation for colonoscopy: a randomized trial comparing patient-controlled administration of propofol and alfentanil with physician-administered midazolam and pethidine. Endoscopy, 2003. 35(8): p. 683-7.. Unter PCS mit Propofol traten jedoch weniger unerwünschte Ereignisse (Sauerstoffuntersättigung oder Blutdruckabfall) als unter Diazepam auf * Roseveare, C., Seavell, C., Patel, P., Criswell, J., Kimble, J., Jones, C., et.al. Patient-controlled sedation and analgesia, using propofol and alfentanil, during colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy, 1998. 30(9): p. 768-73.* Lee, D. W., Chan, A. C., Sze, T. S., Ko, C. W., Poon, C. M., Chan, K. C., et.al. Patient-controlled sedation versus intravenous sedation for colonoscopy in elderly patients: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 2002. 56(5): p. 629-32.. In zwei dieser Studien waren 97 % bzw. 78 % der mittels PCS-Technik bei der Koloskopie sedierten Patienten bereit, sich, falls nötig mit der gleichen Methode wieder sedieren zu lassen * Crepeau, T., Poincloux, L., Bonny, C., Lighetto, S., Jaffeux, P., Artigue, F., et.al. Significance of patient-controlled sedation during colonoscopy. Results from a prospective randomized controlled study. Gastroenterol Clin Biol, 2005. 29(11): p. 1090-6.* Lee, Danny, Chan, A., Wong, Simon, Li, A., Sze, T., Chung, S., The safety, feasibility, and acceptability of patient-controlled sedation for colonoscopy: Prospective study. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi / Hong Kong Academy of Medicine, 2004. 10: p. 84-8.. Jüngeres Alter, weibliches Geschlecht und niedrigere Patientenzufriedenheit waren unabhängige Faktoren für die Ablehnung des PCS-Verfahrens. In jüngerer Zeit wird Remifentanil als Opioid bei der PCS bevorzugt. In einem randomisierten, doppelblinden Vergleich zwischen Remifentanil und Pethidin bei Koloskopien zeigte sich, dass die Zufriedenheit von Patienten und Untersuchern zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich war, auch hinsichtlich Dauer des Eingriffs und Verlegbarkeit gab es keine Differenzen * Fanti, L., Agostoni, M., Gemma, M., Gambino, G., Facciorusso, A., Guslandi, M., et.al. Remifentanil vs. meperidine for patient-controlled analgesia during colonoscopy: a randomized double-blind trial. Am J Gastroenterol, 2009. 104(5): p. 1119-24..

In einer Schweizer Studie zum Thema PCS verweigerten 35 % aller angesprochenen Probanden die Studienteilnahme, da sie entweder einen vollständigen Bewusstseinsverlust wünschten oder selbst nicht die Verantwortung für die Medikamentengabe übernehmen wollten * Heuss, L. T., Drewe, J., Schnieper, P., Tapparelli, C. B., Pflimlin, E., Beglinger, C., Patient-controlled versus nurse-administered sedation with propofol during colonoscopy. A prospective randomized trial. Am J Gastroenterol, 2004. 99(3): p. 511-8.. In dieser Studie konnte aber bei den teilnehmenden Probanden eine signifikant niedrigere Propofol-Dosis unter Einsatz der PCS, wie unter einer intermittierenden Bolusgabe (NAPS), bei der Koloskopie beobachtet werden * Heuss, L. T., Drewe, J., Schnieper, P., Tapparelli, C. B., Pflimlin, E., Beglinger, C., Patient-controlled versus nurse-administered sedation with propofol during colonoscopy. A prospective randomized trial. Am J Gastroenterol, 2004. 99(3): p. 511-8..

Eine aktuelle große Single-Center-Studie zeigte, dass PCS bei jüngeren Patienten und Patienten mit geringem Risiko sicher angewendet werden kann und mit weniger kardio-respiratorischen Nebenwirkungen einhergeht * Jokelainen, J., Udd, M., Kylänpää, L., Mustonen, H., Halttunen, J., Lindström, O., et.al. How patient-controlled sedation is adopted in clinical practice of sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography? A prospective study of 1196 cases(). Scand J Gastroenterol, 2017. 52(2): p. 166-172.. An Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, war eine PCS besser als eine Sedierung mit Midazolam und vergleichbar zu einer Sedierung durch Anästhesiepersonal * Nilsson, A., Grossmann, B., Kullman, E., Uustal, E., Sjöberg, F., Nilsson, L., Sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized controlled study of patient-controlled propofol sedation and that given by a nurse anesthetist. Scand J Gastroenterol, 2015. 50(10): p. 1285-92.. Eine Metaanalyse zur PCS bei Koloskopien ergab, dass die PCS im Vergleich zu einer traditionellen IV-Sedierung ähnlich effektiv ist, dass sich aber in Bezug auf Erholungszeit, Sauerstoffsättigung und Häufigkeit von Hypotonie Vorteile ergaben * Lu, Yi, Hao, Li-Xiao, Chen, Lu, Jin, Zheng, Gong, Biao, Systematic review and meta-analysis of patient-controlled sedation versus intravenous sedation for colonoscopy. International journal of clinical and experimental medicine, 2015. 8(11): p. 19793-19803., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26884890, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4723735/.

Literatur

Das Prinzip ermöglicht die intravenöse Gabe von Propofol (oder auch anderen Pharmaka) mittels Infusionspumpe, wobei Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit computergestützt gesteuert werden * Egan, T. D., Kern, S. E., Johnson, K. B., Pace, N. L., The pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol in a modified cyclodextrin formulation (Captisol) versus propofol in a lipid formulation (Diprivan): an electroencephalographic and hemodynamic study in a porcine model. Anesth Analg, 2003. 97(1): p. 72-9, table of contents.. Das Computersystem kalkuliert hierbei die individuelle von der Infusionspumpe abzugebende Infusionsrate, die nötig ist, um eine voreingestellte, gewünschte Medikamentenkonzentration im Blut aufrechtzuerhalten, anhand vorgegebener Algorithmen, die verschiedene Patienten-seitige Parameter berücksichtigen (z. B. Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Sedierungstiefe etc.). Nachdem die initiale Dosierung zum Erreichen der gewünschten Blutkonzentration errechnet wurde, erfolgt dann im Verlauf eine entsprechende Anpassung der Infusionsrate.

Der potentielle Vorteil der TCI-Methode gegenüber einer reinen Dauerinfusion (mit fixierter Dosis und Infusionsgeschwindigkeit) besteht in der Möglichkeit, eine Akkumulation des applizierten Pharmakons zu reduzieren (da die Infusionsgeschwindigkeit fortlaufend angepasst wird). Allerdings wird bei derzeit verfügbaren, kommerziell erhältlichen Infusionspumpen die Dosierung anhand eines pharmako-kinetischen Modells berechnet, das eine Abweichung der berechneten Plasmakonzentration von 20 % von der tatsächlichen Plasmakonzentration erlaubt * Swinhoe, C. F., Peacock, J. E., Glen, J. B., Reilly, C. S., Evaluation of the predictive performance of a ‘Diprifusor’ TCI system. Anaesthesia, 1998. 53(s1): p. 61-67., https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2044.1998.53s104.x. Dennoch scheint diese Methode gegenüber der etablierten Bolusinjektion und Infusion nach Kilogramm Körpergewicht eine sanftere Einleitung, eine genauere Titrierung der Sedierungstiefe und eine kürzere Zeit bis zum Erwachen zu erlauben * Leslie, K., Clavisi, O., Hargrove, J., Target-controlled infusion versus manually-controlled infusion of propofol for general anaesthesia or sedation in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008. p. Cd006059..

In einer Evaluation an 205 Patienten, welche in tiefer Sedierung (ohne mechanische Ventilation) einer ERCP unterzogen wurden, erfolgte unter Verwendung eines TCI-Systems die Propofol-Applikation initial mit einer Zielkonzentration von 4 µg/ml, welche dann im Verlauf zwischen 2-5 µg/ml durch den Anästhesisten gehalten wurde. Zusätzlich war die Bolusapplikation von Fentanyl (50 – 100 µg i.v.) möglich. Seitens des Endoskopikers wurde die Sedierung in 201/205 Fällen als exzellent eingestuft, es wurden nur 4 Fälle mit Hypoxämie (pO₂ < 85 %) und in einem Fall die Notwendigkeit einer Maskenbeatmung gesehen * Fanti, L., Agostoni, M., Arcidiacono, P. G., Albertin, A., Strini, G., Carrara, S., et.al. Target-controlled infusion during monitored anesthesia care in patients undergoing EUS: propofol alone versus midazolam plus propofol. A prospective double-blind randomised controlled trial. Dig Liver Dis, 2007. 39(1): p. 81-6..

Bei Verwendung eines TCI-Systems, bei dem die Infusionsrate EEG-gestützt (mittels Bestimmung des bispektralen Index, BIS) kontrolliert wurde, wurde bei 16 Patienten eine Koloskopie durchgeführt. Im Median wurde in dieser Studie eine Propofol-Konzentration von 2,3 µg/ml angesteuert, wobei überwiegend ein BIS-Level von 80 beobachtet wurde (entspricht einer leichten bis moderaten Sedierungstiefe) * Leslie, K., Absalom, A., Kenny, G. N. C., Closed loop control of sedation for colonoscopy using the Bispectral Index*. Anaesthesia, 2002. 57(7): p. 693-697., https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2044.2002.02572_2.x.

Weitere Studien eruierten den kombinierten Einsatz von TCI und PCS, wobei die Applikationsrate der TCI-Pumpe durch die Betätigung einer Handtaste durch den Patienten modifiziert werden konnte. Hierbei wurden, bei allerdings kleinen Fallzahlen (n = 20-40), günstige Sedierungseffekte während Koloskopie oder ERCP dokumentiert * Leslie, K., Absalom, A., Kenny, G. N. C., Closed loop control of sedation for colonoscopy using the Bispectral Index*. Anaesthesia, 2002. 57(7): p. 693-697., https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2044.2002.02572_2.x* Campbell, L., Imrie, G., Doherty, P., Porteous, C., Millar, K., Kenny, G. N., et.al. Patient maintained sedation for colonoscopy using a target controlled infusion of propofol. Anaesthesia, 2004. 59(2): p. 127-32.* Gillham, M. J., Hutchinson, R. C., Carter, R., Kenny, G. N., Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosc, 2001. 54(1): p. 14-7.* Stonell, C. A., Leslie, K., Absalom, A. R., Effect-site targeted patient-controlled sedation with propofol: comparison with anaesthetist administration for colonoscopy. Anaesthesia, 2006. 61(3): p. 240-7.. In der Studie von Stonell et al. * Stonell, C. A., Leslie, K., Absalom, A. R., Effect-site targeted patient-controlled sedation with propofol: comparison with anaesthetist administration for colonoscopy. Anaesthesia, 2006. 61(3): p. 240-7. erfolgte ein randomisierter Vergleich des TCI/PACS-Systems mit der repetitiven Bolusgabe von Propofol bei der Koloskopie (n = 40) durch einen Anästhesisten, wobei sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sedierungseffizienz und Komplikationsrate fanden, auch wenn die Gesamt-Propofol-Dosis in der TCI-Gruppe tendenziell niedriger war als in der Bolusgruppe (233 vs. 288 mg, p = 0,05).

In einer randomisierten, kontrollierten und doppelblinden Studie zur Anwendung der TCI bei Gastroskopien und Koloskopien wurde eine sehr hohe Patienten- und Untersucherzufriedenheit mit der TCI, im Vergleich zu einer Standardsedierung mit Fentanyl und Midazolam, demonstriert * Fanti, L., Gemma, M., Agostoni, M., Rossi, G., Ruggeri, L., Azzolini, M. L., et.al. Target Controlled Infusion for non-anaesthesiologist propofol sedation during gastrointestinal endoscopy: The first double blind randomized controlled trial. Dig Liver Dis, 2015. 47(7): p. 566-71.. 94,3 % der Patienten gaben an, bei einer zukünftigen Untersuchung erneut eine TCI Sedierung zu wünschen gegenüber nur 71,4 % der Patienten, die die traditionelle Sedierung erhielten. Abhängig von der Höhe der gewählten Target-Effect-Site Konzentration kommt es unter Sedierung zu Schluckstörungen, die unter TCI aufgrund der berechneten Konzentrationen besser abzuschätzen sind, als unter einer nicht-konzentrationskontrollierten Sedierung * Gemma, M., Pasin, L., Oriani, A., Agostoni, M., Palonta, F., Ramella, B., et.al. Swallowing Impairment During Propofol Target-Controlled Infusion. Anesth Analg, 2016. 122(1): p. 48-54.. Eine zusätzlich zur TCI eingesetzte Messung des bispektralen Index (BIS) kann helfen, die Targetkonzentration anzupassen * Lin, Y. J., Wang, Y. C., Huang, H. H., Huang, C. H., Liao, M. X., Lin, P. L., Target-controlled propofol infusion with or without bispectral index monitoring of sedation during advanced gastrointestinal endoscopy. J Gastroenterol Hepatol, 2020. 35(7): p. 1189-1195.. Eine Studie an im Training befindlichen Anästhesiepersonal zeigte, dass sich bei Verwendung einer TCI im Vergleich zu einer manuell durchgeführten Sedierung die Sedierungsqualität und die Sicherheit verbesserten * Wang, J. F., Li, B., Yang, Y. G., Fan, X. H., Li, J. B., Deng, X. M., Target-Controlled Infusion of Propofol in Training Anesthesiology Residents in Colonoscopy Sedation: A Prospective Randomized Crossover Trial. Med Sci Monit, 2016. 22: p. 206-10.. Weitere aktuelle Untersuchungen an unterschiedlichen Patientengruppen unterstützen ebenfalls die sichere Anwendung von TCI * Chang, Y. T., Tsai, T. C., Hsu, H., Chen, Y. M., Chi, K. P., Peng, S. Y., Sedation for gastrointestinal endoscopy with the application of target-controlled infusion. Turk J Gastroenterol, 2015. 26(5): p. 417-22.* García Guzzo, M. E., Fernandez, M. S., Sanchez Novas, D., Salgado, S. S., Terrasa, S. A., Domenech, G., et.al. Deep sedation using propofol target-controlled infusion for gastrointestinal endoscopic procedures: a retrospective cohort study. BMC Anesthesiol, 2020. 20(1): p. 195.* Kawano, S., Okada, H., Iwamuro, M., Kouno, Y., Miura, K., Inokuchi, T., et.al. An effective and safe sedation technique combining target-controlled infusion pump with propofol, intravenous pentazocine, and bispectral index monitoring for peroral double-balloon endoscopy. Digestion, 2015. 91(2): p. 112-6.* Ogawa, T., Tomoda, T., Kato, H., Akimoto, Y., Tanaka, S., Okada, H., Propofol sedation with a target-controlled infusion pump in elderly patients undergoing ERCP. Gastrointest Endosc, 2020. 92(2): p. 301-307.* Seo, S. I., Ryu, J. Y., Kang, S. S., Lee, J. S., Kim, H. S., Jang, M. K., et.al. Safety of Target-Controlled Propofol Infusion by Gastroenterologists in Patients Undergoing Endoscopic Resection. Dig Dis Sci, 2016. 61(11): p. 3199-3206..

Literatur

Dieses Verfahren erweitert die TCI-Gabe von Propofol um eine zusätzliche Implementierung sowohl von physiologischen Monitoring-Parametern (Pulsfrequenz, Blutdruck, O₂-Sättigung und kapnographische Bestimmung der CO₂-Exhalation) wie von Patienten-Reaktionen auf gezielte verbale (über Kopfhörer) und taktile (via Vibrationsmaus) Stimuli. Somit wird die Sedierung vollständig computergestützt gesteuert durchgeführt und überwacht. Ein kommerzielles System der Firma Ethicon ermöglicht derzeit nur die Steuerung einer moderaten Sedierungstiefe, tiefe Sedierungen oder Narkosen sind bislang nicht vorgesehen. Das System ist seit 2013 in den USA zur Anwendung bei Patienten der ASA I und II Risikoklassen zugelassen. Auch in Kanada liegt eine Zulassung vor, in Europa wurde 2010 das CE Zeichen erteilt * Banerjee, Subhas, Desilets, David, Diehl, David, Farraye, Francis, Kaul, Vivek, Kethu, Sripathi, et.al. Computer-assisted personalized sedation. Gastrointestinal endoscopy, 2011. 73: p. 423-7..

In einer ersten bi-zentrischen Evaluation in den USA und Belgien konnte bei insgesamt 96 Patienten, bei denen eine Gastroskopie oder Koloskopie durchgeführt wurde, ein ausreichender Sedierungseffekt ohne Komplikationen beobachtet werden. Nach initialer Bolusgabe von Fentanyl (25-100 µg) wurden zwischen 20-350 mg (Median 70 mg) Propofol über das System verabreicht * Pambianco, D. J., Vargo, J. J., Pruitt, R. E., Hardi, R., Martin, J. F., Computer-assisted personalized sedation for upper endoscopy and colonoscopy: a comparative, multicenter randomized study. Gastrointest Endosc, 2011. 73(4): p. 765-72.. Dabei kam es in der CAPS Gruppe seltener zu Abfällen der Sauerstoffsättigung, als in der Gruppe der Patienten, die in üblicher Weise Midazolam und ein Opioid erhielten * Luginbühl, M., Vuilleumier, P., Schumacher, P., Stüber, F., Anesthesia or sedation for gastroenterologic endoscopies. Curr Opin Anaesthesiol, 2009. 22(4): p. 524-31.* Pambianco, D. J., Vargo, J. J., Pruitt, R. E., Hardi, R., Martin, J. F., Computer-assisted personalized sedation for upper endoscopy and colonoscopy: a comparative, multicenter randomized study. Gastrointest Endosc, 2011. 73(4): p. 765-72.. Ein weiteres System befindet sich in Entwicklung * Luginbühl, M., Vuilleumier, P., Schumacher, P., Stüber, F., Anesthesia or sedation for gastroenterologic endoscopies. Curr Opin Anaesthesiol, 2009. 22(4): p. 524-31..

An 244 Patienten, die sich Ösophagogastroduodenoskopien oder Koloskopien unterzogen, wurde im Vergleich zu einer manuellen Sedierung mit Fentanyl und Midazolam eine höhere Zufriedenheit bei Patienten und Untersuchern bei vergleichbaren Erfolgsraten für die Untersuchung und Nebenwirkungen gefunden * Lin, O. S., Kozarek, R. A., Tombs, D., La Selva, D., Weigel, W., Beecher, R., et.al. The First US Clinical Experience With Computer-Assisted Propofol Sedation: A Retrospective Observational Comparative Study on Efficacy, Safety, Efficiency, and Endoscopist and Patient Satisfaction. Anesth Analg, 2017. 125(3): p. 804-811.. Auch bei 2.677 ambulant durchgeführten Koloskopien wurde CAPS erfolgreich verwendet. Im Vergleich zu einer historischen Kontrolle war die Erholungszeit der Patienten deutlich kürzer * Lin, O. S., La Selva, D., Kozarek, R. A., Tombs, D., Weigel, W., Beecher, R., et.al. One year experience with computer-assisted propofol sedation for colonoscopy. World J Gastroenterol, 2017. 23(16): p. 2964-2971.. Bei 926 ambulanten Gastroskopien wurden ähnliche Befunde erhoben * Lin, O. S., La Selva, D., Kozarek, R. A., Tombs, D., Weigel, W., Beecher, R., et.al. Computer-Assisted Propofol Sedation for Esophagogastroduodenoscopy Is Effective, Efficient, and Safe. Dig Dis Sci, 2019. 64(12): p. 3549-3556..

Aufgrund eines generellen Trends zu tieferen Sedierungen konnte sich ein kommerzielles CAPS-System am Markt nicht durchsetzen. Es wurde bereits 2 Jahre nach Einführung wieder eingestellt. Eine Zulassung weiterer Systeme ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht abzusehen.

Literatur

Benzodiazepine induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedierung und wirken außerdem antikonvulsiv und zentral muskelrelaxierend. Auch Atemdepression und Hypotonie werden unter Benzodiazepinen beobachtet. Die Wirkung erklärt sich über eine Bindung dieser Substanzen an GABA-Rezeptoren. Unterschiedliche Benzodiazepine besitzen unterschiedlich stark ausgeprägte pharmakologische Eigenschaften (z. B.: sedierender Effekt oder anxiolytischer Effekt) * Reves, J. G., Fragen, R. J., Vinik, H. R., Greenblatt, D. J., Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology, 1985. 62(3): p. 310-24..

Literatur

Diazepam war zu Beginn der Endoskopie das einzig verfügbare Sedativum, ist aber inzwischen bei endoskopischen Untersuchungen in westlichen Ländern nur noch selten in Gebrauch. Dies beruht auf der vergleichsweise langen Halbwertszeit im Gegensatz zu nachfolgenden kurz wirksamen Benzodiazepinen wie Midazolam * Donnelly, M. B., Scott, W. A., Daly, D. S., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparison of alfentanil-midazolam and meperidine-diazepam. Can J Anaesth, 1994. 41(12): p. 1161-5.* Ginsberg, G. G., Lewis, J. H., Gallagher, J. E., Fleischer, D. E., al-Kawas, F. H., Nguyen, C. C., et.al. Diazepam versus midazolam for colonoscopy: a prospective evaluation of predicted versus actual dosing requirements. Gastrointest Endosc, 1992. 38(6): p. 651-6.* Macken, E., Gevers, A. M., Hendrickx, A., Rutgeerts, P., Midazolam versus diazepam in lipid emulsion as conscious sedation for colonoscopy with or without reversal of sedation with flumazenil. Gastrointest Endosc, 1998. 47(1): p. 57-61.. Diazepam weist im Gegensatz zum Midazolam eine deutlich längere Eliminationshalbwertszeit auf (30 – 100h Diazepam vs. 1,5 – 3h Midazolam). An Nebenwirkungen kann es vorwiegend bei Diazepam zu Atemdepression * Lavies, N. G., Creasy, T., Harris, K., Hanning, C. D., Arterial oxygen saturation during upper gastrointestinal endoscopy: influence of sedation and operator experience. Am J Gastroenterol, 1988. 83(6): p. 618-22., Husten und Dyspnoe kommen. Weiterhin kann eine Phlebitis an der Injektionsstelle auftreten, insbesondere bei Verwendung wasserlöslicher Darreichungsformen * Carrougher, J. G., Kadakia, S., Shaffer, R. T., Barrilleaux, C., Venous complications of midazolam versus diazepam. Gastrointest Endosc, 1993. 39(3): p. 396-9.. Die übliche Dosis ist die Einmalgabe von 5-10 mg (siehe auch Dosierungsempfehlungen der Fachinformationen der verschiedenen Hersteller).

Literatur

Midazolam war als kurzwirkendes Benzodiazepin über lange Zeit das wohl am häufigsten verwandte Sedativum in der Endoskopie * Ladas, S. D., Aabakken, L., Rey, J. F., Nowak, A., Zakaria, S., Adamonis, K., et.al. Use of sedation for routine diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy Survey of National Endoscopy Society Members. Digestion, 2006. 74(2): p. 69-77.Die sedierende Potenz ist um den Faktor 1,5 – 3,5-mal größer als bei Diazepam * Zakko, S. F., Seifert, H. A., Gross, J. B., A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc, 1999. 49(6): p. 684-9.. Die Substanz wirkt nach 1-3 Minuten, das Wirkmaximum ist nach 3-4 Minuten erreicht, obgleich die Wirkdauer 15-80 Minuten anhält * Cantor, D. S., Baldridge, E. T., Premedication with meperidine and diazepam for upper gastrointestinal endoscopy precludes the need for topical anesthesia. Gastrointest Endosc, 1986. 32(5): p. 339-41. und von Ko-Faktoren wie Übergewicht, fortgeschrittenem Alter und Erkrankungen der Leber und Niere abhängig ist. Dosisabhängig besitzt es, wie andere Benzodiazepine, hypnotische, anxiolytische, amnestische und antikonvulsive Eigenschaften. Die wesentlichen Wirkungen werden über eine Aktivierung von Gamma-Aminobuttersäure- (GABA)-Rezeptoren vermittelt. Alle GABA-Rezeptor-vermittelten Effekte von Midazolam lassen sich durch den spezifischen Antagonisten Flumazenil aufheben. Bei mehrfacher oder kontinuierlicher Gabe kann es mit Midazolam zu Kumulationseffekten kommen. Midazolam wird im Wesentlichen über CYP3A4 metabolisiert * Triantafillidis, J. K., Merikas, E., Nikolakis, D., Papalois, A. E., Sedation in gastrointestinal endoscopy: current issues. World J Gastroenterol, 2013. 19(4): p. 463-81.. Das Nebenwirkungsprofil entspricht dem des Diazepam, jedoch treten Phlebitiden seltener auf * Lee, M. G., Hanna, W., Harding, H., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of midazolam and diazepam. Gastrointest Endosc, 1989. 35(2): p. 82-4.. Wie gelegentlich auch bei anderen Benzodiazepinen kann nach Midazolam-Gabe selten eine paradoxe Reaktion, gekennzeichnet durch Aggressivität, Feindlichkeit und Unruhe, auftreten. Diese wird bei kurz dauernder oraler Anwendung mit ca. 5 % beschrieben * Lader, Malcolm, Morton, Sally, Benzodiazepine problems. British Journal of Addiction, 1991. 86(7): p. 823-828., https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.1991.tb01831.x. In einer Studie von Christe et al. * Christe, C., Janssens, J. P., Armenian, B., Herrmann, F., Vogt, N., Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc, 2000. 48(11): p. 1398-403. zur Sedierung mit Midazolam bei älteren Patienten (mittleres Alter 84 ± 7 J) während der ÖGD zeigten sich bei 14 % der Patienten noch am Folgetag Verwirrtheitszustände. Benzodiazepine werden als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs angesehen * Pandharipande, P., Shintani, A., Peterson, J., Pun, B. T., Wilkinson, G. R., Dittus, R. S., et.al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology, 2006. 104(1): p. 21-6..

Bei der Gastroskopie wird Midazolam gewöhnlich als Bolus von 30 bis 80 µg/kg KG verabreicht * Carlsson, U., Grattidge, P., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 240-3.* Patterson, K. W., Casey, P. B., Murray, J. P., O'Boyle, C. A., Cunningham, A. J., Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J Anaesth, 1991. 67(1): p. 108-11.* Christe, C., Janssens, J. P., Armenian, B., Herrmann, F., Vogt, N., Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc, 2000. 48(11): p. 1398-403.* Froehlich, F., Schwizer, W., Thorens, J., Köhler, M., Gonvers, J. J., Fried, M., Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology, 1995. 108(3): p. 697-704.. Bei der Koloskopie wird meist ein Anfangsbolus zwischen 30 und 50 µg/kg mit nachfolgenden Boli geringerer Dosis bis zur nötigen Sedierungstiefe * Ng, J. M., Kong, C. F., Nyam, D., Patient-controlled sedation with propofol for colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2001. 54(1): p. 8-13.* Froehlich, F., Schwizer, W., Thorens, J., Köhler, M., Gonvers, J. J., Fried, M., Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology, 1995. 108(3): p. 697-704.* Yano, H., Iishi, H., Tatsuta, M., Sakai, N., Narahara, H., Omori, M., Oxygen desaturation during sedation for colonoscopy in elderly patients. Hepatogastroenterology, 1998. 45(24): p. 2138-41. gegeben, wobei ab einem Alter von über 60 Jahren geringere Dosierungen empfohlen werden * Lee, D. W., Chan, A. C., Sze, T. S., Ko, C. W., Poon, C. M., Chan, K. C., et.al. Patient-controlled sedation versus intravenous sedation for colonoscopy in elderly patients: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 2002. 56(5): p. 629-32. * Christe, C., Janssens, J. P., Armenian, B., Herrmann, F., Vogt, N., Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc, 2000. 48(11): p. 1398-403.* Yano, H., Iishi, H., Tatsuta, M., Sakai, N., Narahara, H., Omori, M., Oxygen desaturation during sedation for colonoscopy in elderly patients. Hepatogastroenterology, 1998. 45(24): p. 2138-41.* Hirsh, I., Vaissler, A., Chernin, J., Segol, O., Pizov, R., Fentanyl or tramadol, with midazolam, for outpatient colonoscopy: analgesia, sedation, and safety. Dig Dis Sci, 2006. 51(11): p. 1946-51.* Lee, Sun-Young, Son, Hee Jung, Lee, Ji Min, Bae, Mun Hee, Kim, Jae J., Paik, Seung Woon, et.al. Identification of factors that influence conscious sedation in gastrointestinal endoscopy. Journal of Korean medical science, 2004. 19(4): p. 536-540., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15308844, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816887/. Die Wirkdauer von Midazolam ist abhängig von der Dauer der Applikation, da Midazolam zur Kumulation neigt (Kontext-sensitive Halbwertszeit). Die Wirkung anderer Sedativa und Hypnotika wird verstärkt * Reves, J. G., Fragen, R. J., Vinik, H. R., Greenblatt, D. J., Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology, 1985. 62(3): p. 310-24.. Prinzipiell erscheint bei Sedierungswunsch die Verabreichung von Midazolam vor Untersuchungsbeginn günstiger als die Gabe nach Bedarf während der Untersuchung * Morrow, J. B., Zuccaro, G., Jr., Conwell, D. L., Vargo, J. J., 2nd, Dumot, J. A., Karafa, M., et.al. Sedation for colonoscopy using a single bolus is safe, effective, and efficient: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol, 2000. 95(9): p. 2242-7.* Terruzzi, Vittorio, Meucci, Gianmichele, Radaelli, Franco, Terreni, Natalia, Minoli, Giorgio, Routine versus "On Demand" sedation and analgesia for colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Gastrointestinal endoscopy, 2001. 54: p. 169-74.. Eine Metaanalyse der Cochrane Database zur präprozeduralen Gabe von Midazolam fand aber keine eindeutigen Belege für günstige Effekte * Conway, A., Rolley, J., Sutherland, J. R., Midazolam for sedation before procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2016(5): p. Cd009491..

Literatur

Die Wirkung von Midazolam kann durch den Benzodiazepinspezifischen Antagonisten Flumazenil aufgehoben werden * Kankaria, A., Lewis, J. H., Ginsberg, G., Gallagher, J., al-Kawas, F. H., Nguyen, C. C., et.al. Flumazenil reversal of psychomotor impairment due to midazolam or diazepam for conscious sedation for upper endoscopy. Gastrointest Endosc, 1996. 44(4): p. 416-21.* Saletin, M., Malchow, H., Mühlhofer, H., Fischer, M., Pilot, J., Rohde, H., A randomised controlled trial to evaluate the effects of flumazenil after midazolam premedication in outpatients undergoing colonoscopy. Endoscopy, 1991. 23(6): p. 331-3.. In einer Studie von Mora et al. * Mora, C. T., Torjman, M., White, P. F., Sedative and ventilatory effects of midazolam infusion: effect of flumazenil reversal. Can J Anaesth, 1995. 42(8): p. 677-84. konnte gezeigt werden, dass Flumazenil stärker in der Antagonisierung von Benzodiazepin induzierter Sedierung und Amnesie, als in der respiratorischen Hypoventilation ist. Die Aufhebung der Midazolam induzierten Atemdepression erfolgt 120 Sekunden nach intravenöser Flumazenilgabe * Carter, A. S., Bell, G. D., Coady, T., Lee, J., Morden, A., Speed of reversal of midazolam-induced respiratory depression by flumazenil--a study in patients undergoing upper G.I. endoscopy. Acta Anaesthesiol Scand Suppl, 1990. 92: p. 59-64; discussion 78.. Die Halbwertszeit von Flumazenil beträgt 0,7-1,3 Stunden, mit einer durchschnittlichen Dauer des antagonisierenden Effekts von 1 Stunde. Da der Effekt von Midazolam 80 Minuten oder länger andauern kann, besteht die Gefahr der Re-Sedierung, sodass erneute Flumazenil-Gaben notwendig werden können. Patienten, die nach Flumazenilgabe mit einer Bewusstseinsaufklarung reagieren, müssen daher – über die Wirkdauer des Flumazenils hinaus –  überwacht werden, um einen Rebound zu erkennen und zu therapieren.

In einer Studie von Andrews et al. * Andrews, P. J., Wright, D. J., Lamont, M. C., Flumazenil in the outpatient. A study following midazolam as sedation for upper gastrointestinal endoscopy. Anaesthesia, 1990. 45(6): p. 445-8., erhielten 50 Patienten nach Gastroskopie mittels Midazolam-Sedierung, unmittelbar nach der Untersuchung und 30 Minuten später entweder Flumazenil oder Placebo. Patienten, die Flumazenil erhielten, zeigten bereits 5 Minuten später eine deutliche Verbesserung des Erinnerungsvermögens, der Psychomotorik und der Koordination (p < 0,001). Eine erneute Re-Evaluation der gleichen Parameter nach 3,5 Stunden konnte jedoch keinen Unterschied in den beiden Gruppen zeigen. Hingegen zeigten die Ergebnisse einer Studie von Bartelsman et al. * Bartelsman, J. F., Sars, P. R., Tytgat, G. N., Flumazenil used for reversal of midazolam-induced sedation in endoscopy outpatients. Gastrointest Endosc, 1990. 36(3 Suppl): p. S9-12. an 69 Patienten, die nach Midazolamgabe zur ÖGD Flumazenil oder Placebo erhielten, keinen Hinweis für eine Re-Sedierung innerhalb von 6 Stunden.

Die routinemäßige Gabe von Flumazenil nach Beendigung einer Untersuchung reduziert zwar die Aufwachzeit * Norton, A. C., Dundas, C. R., Induction agents for day-case anaesthesia. A double-blind comparison of propofol and midazolam antagonised by flumazenil. Anaesthesia, 1990. 45(3): p. 198-203., eindeutige Vorteile für den Patienten und den Untersucher konnten bisher jedoch nicht dokumentiert werden. Auch ist Vorsicht bei Patienten mit bestehender Carbamazepin-Medikation, hoch dosierter Medikation mit trizyklischen Antidepressiva oder chronischem Benzodiazepinabusus geboten, da es hier zu Krampfanfällen oder Entzugserscheinungen kommen kann. Die routinemäßige Verwendung von Flumazenil kann daher nicht empfohlen werden. Bei Patienten, bei denen die Anwendung von Flumazenil dennoch nötig werden sollte, ist auf einen entsprechend längeren Überwachungszeitraum zu achten.

Insgesamt scheint die Anwendung von Antagonisten wie Flumazenil eher selten zu sein. In einem Untersuchungszeitraum von 5 Jahren wurden Flumazenil und/oder Naloxon nur in 0,03 % der Fälle eingesetzt. Gründe waren ein Abfall der Sauerstoffsättigung, Änderungen der Atmung, Hypotension und Bradykardie. Im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe wurden Antagonisten häufiger bei Älteren, weiblichem Geschlecht, höherer ASA-Klasse und höherem Mallampati-Index eingesetzt * Hung, A., Marshall, J., Barnett, S., Falchuk, Z. M., Sawhney, M., Leffler, D. A., Risk Factors and Outcomes of Reversal Agent Use in Moderate Sedation During Endoscopy and Colonoscopy. J Clin Gastroenterol, 2016. 50(3): p. e25-9..

Literatur

Zu den Neuentwicklungen für die endoskopische Sedierung gehört das Benzodiazepin Remimazolam, das sich aktuell in der Endphase der Zulassung befindet. Aufgrund des speziellen Metabolismus von Remimazolam ist die Erholungsphase deutlich kürzer als beim Midazolam (7,2 min zu 15,7 min) * Schnider, T., Minto, C., Context sensitive decrement times of remimazolam. Anesth Analg, 2013. 117(1): p. 285.. Remimazolam wirkt vergleichbar zu Midazolam an GABA-Rezeptoren, wird aber im Gegensatz zu Midazolam ähnlich wie Remifentanil über Gewebsesterasen zu inaktiven Metaboliten abgebaut. In einer Phase IIa Dosisfindungsstudie konnte eine dosisabhängige schnelle, gut kontrollierbare und sichere Sedierung für Patienten gezeigt werden, die sich einer Gastroskopie unterzogen * Borkett, K. M., Riff, D. S., Schwartz, H. I., Winkle, P. J., Pambianco, D. J., Lees, J. P., et.al. A Phase IIa, randomized, double-blind study of remimazolam (CNS 7056) versus midazolam for sedation in upper gastrointestinal endoscopy. Anesth Analg, 2015. 120(4): p. 771-80.. Eine Phase III Studie untersuchte den Einsatz von Remimazolam bei 461 Patienten mit einer ambulanten Koloskopie. Bei einer vergleichbaren Nebenwirkungshäufigkeit hatten Patienten, die Remimazolam erhielten, ein günstigeres neuropsychiatrisches Erholungsprofil * Rex, D. K., Bhandari, R., Desta, T., DeMicco, M. P., Schaeffer, C., Etzkorn, K., et.al. A phase III study evaluating the efficacy and safety of remimazolam (CNS 7056) compared with placebo and midazolam in patients undergoing colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2018. 88(3): p. 427-437.e6.. Ein Protokoll für eine Metaanalyse der vorhandenen Studien zu Remimazolam wurde kürzlich publiziert * Wang, F., Zhou, Q., Shen, M., Quan, J., Chen, J., Shi, J., et.al. Efficacy and safety of remimazolam in procedural sedation and analgesia: A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore), 2020. 99(27): p. e20765..

Literatur

Hintergrund

Die Daten zu Wirkungsprofil und Komplikationen legen den Schluss nahe, Propofol bevorzugt vor Midazolam bei Sedierungsbedarf in der gastrointestinalen Endoskopie zu verwenden. Individuelle Abstimmungen auf die Patientensituation und den Untersuchungstyp sowie die Erfüllung der in dieser Leitlinie genannten persönlichen, personellen, apparativen und strukturellen Voraussetzungen sind jedoch erforderlich.

Sowohl von Patienten als auch von Untersuchern wird eine Sedierung mit Propofol im Vergleich zu Benzodiazepinen als gleich gut oder besser * Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25.* Weston, B. R., Chadalawada, V., Chalasani, N., Kwo, P., Overley, C. A., Symms, M., et.al. Nurse-administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol, 2003. 98(11): p. 2440-7.* Roseveare, C., Seavell, C., Patel, P., Criswell, J., Kimble, J., Jones, C., et.al. Patient-controlled sedation and analgesia, using propofol and alfentanil, during colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy, 1998. 30(9): p. 768-73.* Ulmer, B. J., Hansen, J. J., Overley, C. A., Symms, M. R., Chadalawada, V., Liangpunsakul, S., et.al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol, 2003. 1(6): p. 425-32.* Vargo, J. J., Zuccaro, G., Jr., Dumot, J. A., Shermock, K. M., Morrow, J. B., Conwell, D. L., et.al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology, 2002. 123(1): p. 8-16. beurteilt. In den letzten Jahren hat daher die Bedeutung von Propofol für die Sedierung bei gastrointestinalen Endoskopien deutlich zugenommen. So wurde schon von einem Paradigmenwechsel in der Endoskopie gesprochen, nicht zuletzt deshalb, weil Patienten zum Teil spezifisch nach einer Sedierung mit Propofol fragen * Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44..

Randomisierte Studien legen den bevorzugten Gebrauch von Propofol für ÖGD, Koloskopie und ERCP nahe * Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44.* Carlsson, U., Grattidge, P., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 240-3.* Patterson, K. W., Casey, P. B., Murray, J. P., O'Boyle, C. A., Cunningham, A. J., Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J Anaesth, 1991. 67(1): p. 108-11.* Riphaus, A., Gstettenbauer, T., Frenz, M. B., Wehrmann, T., Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy: a randomized and controlled study. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 677-83.* Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25.* Weston, B. R., Chadalawada, V., Chalasani, N., Kwo, P., Overley, C. A., Symms, M., et.al. Nurse-administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol, 2003. 98(11): p. 2440-7.* Hofmann, C., Kiesslich, R., Brackertz, A., Jung, M., [Propofol for sedation in gastroscopy--a randomized comparison with midazolam]. Z Gastroenterol, 1999. 37(7): p. 589-95.* Koshy, G., Nair, S., Norkus, E. P., Hertan, H. I., Pitchumoni, C. S., Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol, 2000. 95(6): p. 1476-9.* Reimann, F. M., Samson, U., Derad, I., Fuchs, M., Schiefer, B., Stange, E. F., Synergistic sedation with low-dose midazolam and propofol for colonoscopies. Endoscopy, 2000. 32(3): p. 239-44.* Vargo, J. J., Zuccaro, G., Jr., Dumot, J. A., Shermock, K. M., Morrow, J. B., Conwell, D. L., et.al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology, 2002. 123(1): p. 8-16.* Jung, M., Hofmann, C., Kiesslich, R., Brackertz, A., Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy, 2000. 32(3): p. 233-8.* Wehrmann, T., Grotkamp, J., Stergiou, N., Riphaus, A., Kluge, A., Lembcke, B., et.al. Electroencephalogram monitoring facilitates sedation with propofol for routine ERCP: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 817-24.* Wehrmann, T., Kokabpick, H., Jacobi, V., Seifert, H., Lembcke, B., Caspary, W. F., Long-term results of endoscopic injection of botulinum toxin in elderly achalasic patients with tortuous megaesophagus or epiphrenic diverticulum. Endoscopy, 1999. 31(5): p. 352-8.* Cohen, L. B., Hightower, C. D., Wood, D. A., Miller, K. M., Aisenberg, J., Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc, 2004. 59(7): p. 795-803.. Vorteile bei der Sedierung mittels Propofol im Vergleich zu Benzodiazepinen liegen in der kürzeren Zeit bis zum Wirkungseintritt * Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25., der – insbesondere bei interventionellen Endoskopien (wie der ERCP) – signifikant besseren Patientenkooperation * Jung, M., Hofmann, C., Kiesslich, R., Brackertz, A., Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy, 2000. 32(3): p. 233-8.* Mandel, J. E., Tanner, J. W., Lichtenstein, G. R., Metz, D. C., Katzka, D. A., Ginsberg, G. G., et.al. A randomized, controlled, double-blind trial of patient-controlled sedation with propofol/remifentanil versus midazolam/fentanyl for colonoscopy. Anesth Analg, 2008. 106(2): p. 434-9, table of contents. sowie der schnelleren Erholungszeit für die Patienten * Wehrmann, T., Kokabpick, H., Jacobi, V., Seifert, H., Lembcke, B., Caspary, W. F., Long-term results of endoscopic injection of botulinum toxin in elderly achalasic patients with tortuous megaesophagus or epiphrenic diverticulum. Endoscopy, 1999. 31(5): p. 352-8., auch hinsichtlich der psychomotorischen Funktionen * Riphaus, A., Gstettenbauer, T., Frenz, M. B., Wehrmann, T., Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy: a randomized and controlled study. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 677-83.. Bei Patienten, die sich einer ESD unterzogen, zeigte sich im Vergleich einer Propofolgruppe mit einer Midazolamgruppe eine deutlich höhere Zufriedenheit der Untersucher mit den Untersuchungsbedingungen * Yamagata, T., Hirasawa, D., Fujita, N., Suzuki, T., Obana, T., Sugawara, T., et.al. Efficacy of propofol sedation for endoscopic submucosal dissection (ESD): assessment with prospective data collection. Intern Med, 2011. 50(14): p. 1455-60..

Bei der Koloskopie erleichtert die Sedierung mit Propofol die Untersuchung * Hansen, J. J., Ulmer, B. J., Rex, D. K., Technical performance of colonoscopy in patients sedated with nurse-administered propofol. Am J Gastroenterol, 2004. 99(1): p. 52-6., wobei eine moderate Sedierung („conscious sedation“) bei Koloskopien in der Regel ausreicht * Rudner, R., Jalowiecki, P., Kawecki, P., Gonciarz, M., Mularczyk, A., Petelenz, M., Conscious analgesia/sedation with remifentanil and propofol versus total intravenous anesthesia with fentanyl, midazolam, and propofol for outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2003. 57(6): p. 657-63..

Eine differenziertere Betrachtung zeigt keinen Einfluss von Propofol auf die Patientenzufriedenheit bei oberen GI-Endoskopien * Carlsson, U., Grattidge, P., Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 240-3.* Patterson, K. W., Casey, P. B., Murray, J. P., O'Boyle, C. A., Cunningham, A. J., Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy: comparison with midazolam. Br J Anaesth, 1991. 67(1): p. 108-11.* Vargo, J. J., Zuccaro, G., Jr., Dumot, J. A., Shermock, K. M., Morrow, J. B., Conwell, D. L., et.al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology, 2002. 123(1): p. 8-16., * Chin, N. M., Tai, H. Y., Chin, M. K., Intravenous sedation for upper gastrointestinal endoscopy: Midazolam versus propofol. Singapore Med J, 1992. 33(5): p. 478-80., dagegen zeigte sich ein Vorteil für Propofol bei Koloskopien * Riphaus, A., Gstettenbauer, T., Frenz, M. B., Wehrmann, T., Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy: a randomized and controlled study. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 677-83.* Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25.* Ulmer, B. J., Hansen, J. J., Overley, C. A., Symms, M. R., Chadalawada, V., Liangpunsakul, S., et.al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol, 2003. 1(6): p. 425-32..

In einer vergleichenden Metaanalyse von 5 Publikationen, die 552 Patienten einschlossen, wurde gezeigt, dass die Untersucherzufriedenheit bei Verwendung von Propofol höher lag als bei Midazolam. Patientenzufriedenheit und Verlegungskriterien unterschieden sich nicht, es kam aber unter Propofol häufiger zu Hypotonien als unter Midazolam * Zhang, R., Lu, Q., Wu, Y., The Comparison of Midazolam and Propofol in Gastrointestinal Endoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2018. 28(3): p. 153-158..

Eine kürzlich publizierte doppelblinde Studie bei ambulanten Koloskopien ergab in Bezug auf Untersuchungsdauer, Einleitungsdauer sowie Erholungs- und Verlegungszeit deutliche Vorteile für Propofol verglichen mit einem Midazolam-Bolus bzw. titriertem Midazolam * Kim, D. B., Kim, J. S., Huh, C. W., Ma, D. W., Ji, J. S., Kim, B. W., et.al. Propofol compared with bolus and titrated midazolam for sedation in outpatient colonoscopy: a prospective randomized double-blind study. Gastrointest Endosc, 2021. 93(1): p. 201-208..

In einer Untersuchung an 1.000 Patienten, die endosonographiert wurden, fand sich eine Komplikationsrate von 0,6 % mit Propofol im Vergleich zu 1 % bei einer historischen Kontrollgruppe, die Midazolam und Pethidin erhielt * Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44.. Unter den Propofolpatienten waren allerdings einer mit einer Aspirationspneumonie und drei Patienten, die endotracheal intubiert werden mussten * Nayar, D. S., Guthrie, W. G., Goodman, A., Lee, Y., Feuerman, M., Scheinberg, L., et.al. Comparison of propofol deep sedation versus moderate sedation during endosonography. Dig Dis Sci, 2010. 55(9): p. 2537-44.. Die Untersucherzufriedenheit war größer in der Propofolgruppe, die Eingriffszeiten deutlich kürzer. Eine häufig auftretende Komplikation mit potentiell schwerwiegenden Folgen war die Apnoe.

Auch bei komplexeren Prozeduren, wie einer endoskopisch submukosalen Dissektion hat Propofol Vorteile gegenüber Midazolam * Ominami, M., Nagami, Y., Shiba, M., Tominaga, K., Sakai, T., Maruyama, H., et.al. Comparison of propofol with midazolam in endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma: a randomized controlled trial. J Gastroenterol, 2018. 53(3): p. 397-406.. So kam es in einer mit Propofol sedierten Gruppe seltener zu Körperbewegungen, als unter Midazolam * Kikuchi, H., Hikichi, T., Watanabe, K., Nakamura, J., Takagi, T., Suzuki, R., et.al. Efficacy and safety of sedation during endoscopic submucosal dissection of gastric cancers using a comparative trial of propofol versus midazolam. Endosc Int Open, 2018. 6(1): p. E51-e57.. Abgesehen von Hypotonien, die unter Propofol häufiger auftraten, waren die Nebenwirkungen in beiden Patientengruppen vergleichbar. Auch bei Patienten mit Lebererkrankungen, wie z. B. einer Leberzirrhose, ist Propofol gegenüber Midazolam zu bevorzugen, wie sich in einer vergleichenden Studie an 90 Patienten zeigte * Wahab, E. A., Hamed, E. F., Ahmad, H. S., Abdel Monem, S. M., Fathy, T., Conscious sedation using propofol versus midazolam in cirrhotic patients during upper GI endoscopy: A comparative study. JGH Open, 2019. 3(1): p. 25-31..

Literatur

Vergleichende Daten zu Komplikationen wurden in einer Metaanalyse von Quadeer et al. * Qadeer, M. A., Vargo, J. J., Khandwala, F., Lopez, R., Zuccaro, G., Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005. 3(11): p. 1049-56. aus 12 randomisierten Studien zusammengestellt: Darin wurde das relative Risiko einer Sedierung mit Propofol gegenüber Benzodiazepinen beschrieben. Der Einsatz von Propofol war bei der Koloskopie mit signifikant weniger Nebenwirkungen assoziiert. Bei anderen endoskopischen Eingriffen (ÖGD, ERCP) war kein signifikanter Unterschied feststellbar. Eine neuere Metaanalyse, die insgesamt 20 Studien analysierte, fand bei größerer Patientenzufriedenheit mit Propofol keine Unterschiede in Bezug auf die Komplikationsrate * Singh, H., Poluha, W., Cheung, M., Choptain, N., Baron, K. I., Taback, S. P., Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2008. 2008(4): p. Cd006268..

Bei Verwendung von Propofol im Rahmen der ERCP zeigt sich jedoch ein im Vergleich zur Sedierung mittels Midazolam/Pethidin teils signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer arteriellen Hypotonie * Vargo, J. J., Zuccaro, G., Jr., Dumot, J. A., Shermock, K. M., Morrow, J. B., Conwell, D. L., et.al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology, 2002. 123(1): p. 8-16.* Jung, M., Hofmann, C., Kiesslich, R., Brackertz, A., Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy, 2000. 32(3): p. 233-8.* Wehrmann, T., Grotkamp, J., Stergiou, N., Riphaus, A., Kluge, A., Lembcke, B., et.al. Electroencephalogram monitoring facilitates sedation with propofol for routine ERCP: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 817-24.* Krugliak, P., Ziff, B., Rusabrov, Y., Rosenthal, A., Fich, A., Gurman, G. M., Propofol versus midazolam for conscious sedation guided by processed EEG during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective, randomized, double-blind study. Endoscopy, 2000. 32(9): p. 677-82.* Riphaus, A., Stergiou, N., Wehrmann, T., Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol, 2005. 100(9): p. 1957-63. und auch ein Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90 % wird bei Sedierung mittels Propofol tendenziell, wenn auch nicht signifikant häufiger beobachtet (siehe Tabelle „Vergleich der Vitalparameter bei Sedierung mittels Propofol versus Midazolam/Pethidin im Rahmen der ERCP“).

Literatur

In einer Risikofaktoren-Analyse von Wehrmann und Riphaus * Wehrmann, T., Riphaus, A., Sedation with propofol for interventional endoscopic procedures: a risk factor analysis. Scand J Gastroenterol, 2008. 43(3): p. 368-74.bei 9.547 Patienten, die über einen 6 Jahreszeitraum eine Propofol-Sedierung im Rahmen der interventionellen oberen Endoskopie (ÖGD, n = 5.374, ERCP, n = 3.937, EUS, n = 236) erhielten, hatten 3.151 Patienten eine Propofol-Monosedierung und 6.396 Patienten eine Kombinationstherapie mit Propofol/Midazolam. Insgesamt wurden 135 schwerwiegende Komplikationen, die zu einem vorzeitigen Abbruch der Untersuchung führten, dokumentiert (1,4 %). Eine kurzfristige Maskenbeatmung war bei 40 Patienten (0,4 %) und eine endotracheale Intubation bei 9 Patienten (0,09 %) notwendig. Acht Patienten bedurften einer weiteren Überwachung auf Intensivstation (0,3 %), 4 Patienten verstarben, in 3 Fällen im Rahmen potentiell auch Sedierungs-assoziierter Nebenwirkungen (Mortalitätsrate 0,03 %). Nach multivariater Analyse der Daten waren Notfalluntersuchungen und eine höhere Propofol-Dosis als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten von kardio-respiratorischen Komplikationen zu werten * Wehrmann, T., Riphaus, A., Sedation with propofol for interventional endoscopic procedures: a risk factor analysis. Scand J Gastroenterol, 2008. 43(3): p. 368-74.. In einer Studie, die eine Gruppe von Patienten, die nur Propofol für eine ERCP erhielt, mit einer Gruppe verglich, die vor der Gabe von Propofol mit Midazolam prämediziert wurde, fanden sich weniger Sauerstoffsättigungsabfälle in der Kombinationsgruppe, eine deutlich niedrigere Propofol-Dosierung und nicht zuletzt eine geringe Angst der Patienten vor dem Eingriff * Paspatis, G. A., Manolaraki, M. M., Vardas, E., Theodoropoulou, A., Chlouverakis, G., Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: intravenous propofol alone versus intravenous propofol with oral midazolam premedication. Endoscopy, 2008. 40(4): p. 308-13..

In einer großen multizentrischen Untersuchung an 177.944 Patienten der ASA-Klassen I und II, die sich Ösophagogastroduodenoskopien oder Koloskopien unterziehen mussten, wurde bei 64,4 % der Patienten Propofol alleine und bei 22,4 % eine Kombination aus Propofol und Midazolam gegeben. Die Sedierung wurde in 56,5 % durch Endoskopie-Personal durchgeführt. Es traten keine schweren Nebenwirkungen auf, leichtere Nebenwirkungen waren häufiger bei Patienten, die Midazolam und ein Opioid erhielten * Behrens, A., Ell, C., Studiengruppe, Algk-ProSed, Safety of sedation during gastroscopy and colonoscopy in low-risk patients – results of a retrospective subgroup analysis of a registry study including over 170 000 endoscopies. Z Gastroenterol, 2016. 54(08): p. 733-739.. Dagegen wurden in einer Analyse von 73.029 Prozeduren 39 lebensbedrohliche Vorkommnisse wie z. B. kardiorespiratorischer Arrest oder signifikante Hypoxie registriert. Es wurden Patienten aller ASA-Klassen eingeschlossen. Die Autoren weisen darauf hin, dass es insbesondere bei Patienten, die mit Propofol sediert wurden, zu einer Zunahme von Komplikationen kam. Dies wurde vor allem auf Patienten mit Komorbiditäten sowie auf eine Tendenz zu tieferen Sedierungen zurückgeführt * Goudra, B., Nuzat, A., Singh, P. M., Borle, A., Carlin, A., Gouda, G., Association between Type of Sedation and the Adverse Events Associated with Gastrointestinal Endoscopy: An Analysis of 5 Years' Data from a Tertiary Center in the USA. Clin Endosc, 2017. 50(2): p. 161-169.. Eine Metaanalyse zur Häufigkeit insbesondere von kardiorespiratorischen Nebenwirkungen von Propofol fand aber im Vergleich zu traditionellen Sedativa wie Midazolam keine signifikanten Unterschiede zwischen den Sedierungsstrategien * Wadhwa, V., Issa, D., Garg, S., Lopez, R., Sanaka, M. R., Vargo, J. J., Similar Risk of Cardiopulmonary Adverse Events Between Propofol and Traditional Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15(2): p. 194-206..

Literatur

Hintergrund

Die Amnesie nach Midazolam ist eindeutig untersucht * Ishiguro, T., Ishiguro, C., Ishiguro, G., Nagawa, H., Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy: comparison between the states of patients in partial and complete amnesia. Hepatogastroenterology, 2002. 49(44): p. 438-40.und in Studien signifikant nachgewiesen. Wird eine Amnesie nicht gewünscht, muss auf Midazolam verzichtet werden. Eine Alternative als Benzodiazepin ist das Diazepam * Ginsberg, G. G., Lewis, J. H., Gallagher, J. E., Fleischer, D. E., al-Kawas, F. H., Nguyen, C. C., et.al. Diazepam versus midazolam for colonoscopy: a prospective evaluation of predicted versus actual dosing requirements. Gastrointest Endosc, 1992. 38(6): p. 651-6.* Macken, E., Gevers, A. M., Hendrickx, A., Rutgeerts, P., Midazolam versus diazepam in lipid emulsion as conscious sedation for colonoscopy with or without reversal of sedation with flumazenil. Gastrointest Endosc, 1998. 47(1): p. 57-61.Die längeren Halbwertszeiten von Diazepam haben sich in Studien nicht als nachteilig gegenüber Midazolam dargestellt * Macken, E., Gevers, A. M., Hendrickx, A., Rutgeerts, P., Midazolam versus diazepam in lipid emulsion as conscious sedation for colonoscopy with or without reversal of sedation with flumazenil. Gastrointest Endosc, 1998. 47(1): p. 57-61.* Zakko, S. F., Seifert, H. A., Gross, J. B., A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc, 1999. 49(6): p. 684-9.* Arrowsmith, J. B., Gerstman, B. B., Fleischer, D. E., Benjamin, S. B., Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc, 1991. 37(4): p. 421-7.* Zakko, S. F., Seifert, H. A., Gross, J. B., A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc, 1999. 49(6): p. 684-9.Allerdings war der Patientenkomfort in einigen Studien nach Diazepam geringer als nach Midazolam. Unter dem Gesichtspunkt Amnesie als Nebenwirkung weist Midazolam die höchste Potenz dieser NW aller untersuchten Sedierungskonzepte auf. Beispiele für einen begründeten Einsatz von Benzodiazepinen finden sich unter anderem in * Paspatis, Gregorios A., Charoniti, Ioanna, Manolaraki, Maria, Vardas, Emmanouil, Papanikolaou, Nikolaos, Anastasiadou, Almout, et.al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication and intravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: a prospective, randomized study. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2006. 43(2): p. 195-199., http://europepmc.org/abstract/MED/16877984, https://doi.org/10.1097/01.mpg.0000228099.04702.39* Paspatis, G. A., Manolaraki, M. M., Vardas, E., Theodoropoulou, A., Chlouverakis, G., Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: intravenous propofol alone versus intravenous propofol with oral midazolam premedication. Endoscopy, 2008. 40(4): p. 308-13.

Literatur

Unter sonstige Pharmaka sind weitere – nicht den gängigen Substanzklassen zuzuordnende – entweder sedierend/hypnotisch oder analgetisch wirksame Substanzen zu nennen. Hierunter fallen Opioide und Ketamin (als Monotherapeutika), Inhalationsanästhetika, nicht-steroidale Antiphlogistika sowie die Neuroleptanalgesie. Aus der Vergangenheit gibt es zu diesen Substanzen nur wenige Studien, die mit mäßigem Evidenzgrad die prinzipielle Eignung dieser Pharmaka zur Sedierung aufgezeigt haben. Die Auswertung der Literatur zeigt, dass

1. die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen erheblich höher ist als bei den gebräuchlichen Konzepten
2. einige dieser Konzepte (wie z. B. Neuroleptanalgesie) auch in der modernen Anästhesie verlassen wurden;
3. zur Anwendung von Ketamin fehlt die wissenschaftliche Evidenz; spezifische Nebenwirkungen lassen die Anwendung von Ketamin als Monosubstanz als nicht sinnvoll erscheinen. Bezüglich der Anwendung von Ketamin im Rahmen von Kombinationstherapien (z. B. in Kombination mit Midazolam oder Propofol) liegen nur wenige Studien mit geringer Fallzahl vor, die einen positiven Effekt vermuten lassen. Hier bedarf es jedoch der weiteren Evaluation in randomisierten Studien mit ausreichender Fallzahl.
4. bezüglich der Inhalationsanästhetika ist zu beachten, dass diese spezielle Geräte, besondere Überwachungsverfahren und Anforderungen an die Sicherheit der Arbeitsplätze erfordern. Da bei der Endoskopie von offenen Inhalationssystemen ausgegangen werden kann, ist die Einhaltung von MAC-Werten der verwendeten Substanzen nicht möglich, insbesondere da eine routinemäßige Sicherung des Atemweges (Intubation, dichte Larynxmaske) bei der Endoskopie ungebräuchlich ist.
5. für einen routinemäßigen Einsatz von NSAR im Rahmen endoskopischer Untersuchungen ist aufgrund der aktuellen Datenlage keine hinreichende Evidenz gegeben.

Fentanyl ist ein lipophiles, synthetisches Morphinderivat, das ca. 600-mal potenter als Pethidin und 100-mal potenter als Morphium ist. Nach intravenöser Applikation setzt die Wirkung durch Bindung an spezifische Opiatrezeptoren im Gehirn und Rückenmark bereits nach ca. 20 Sekunden ein. Das Wirkungsmaximum ist nach 6 Minuten zu erwarten, wobei die Dauer der Analgesie 20–30 Minuten beträgt. Die initiale Dosis beträgt üblicherweise 50-100 µg. Bei älteren Patienten ist eine entsprechende Dosisreduktion vorzunehmen. Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung ist die Atemdepression, mit der aufgrund der starken Potenz des Präparates bereits ab einer Dosierung von 100 µg (bei Erwachsenen) zu rechnen ist. Darüber hinaus kann es zu einer Thoraxrigidität kommen, die die Eigenatmung oder eventuelle Beatmung des Patienten erschweren kann. Die Effekte auf Blutdruck und Herzfrequenz sind eher gering und meist durch einen Abfall dieser Parameter durch eine zentrale Sympathikolyse gekennzeichnet. Darüber hinaus können Spasmen der glatten Muskulatur an Gallenwegen und Pankreas, sowie eine spastische Obstipation auftreten. Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen unter Fentanyl ist vergleichbar mit anderen Opioiden. Auch wenn Fentanyl üblicherweise als Analgetikum im Rahmen der Allgemeinanästhesie (häufig in Kombination mit anderen Präparaten) oder bei chronischen Schmerzen i.A. transdermal verwendet wird, gibt es nur wenige Studien mit geringer Fallzahl, die die Anwendung im Rahmen der Endoskopie untersucht haben.

In Studien, die die Durchführung einer ÖGD bzw. Sigmoidoskopie unter Fentanylgabe im Vergleich zum Verzicht auf eine Analgesie untersuchten, wurde eine verbesserte Patientenakzeptanz und -toleranz beschrieben. Kardiorespiratorische Komplikationen wurden nicht beobachtet * Basu, S., Krishnamurthy, B., Walsh, T. H., Value of fentanyl in flexible sigmoidoscopy. World J Surg, 2004. 28(9): p. 930-4.* Ishido, S., Kinoshita, Y., Kitajima, N., Itoh, T., Nishiyama, K., Tojo, M., et.al. Fentanyl for sedation during upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc, 1992. 38(6): p. 689-92.. In einer Untersuchung, bei der Fentanyl mit Pethidin bei Endoskopien verglichen wurde, zeigte sich eine kürzere Untersuchungsdauer bei Anwendung von Fentanyl. Mit Fentanyl konnte eine schnellere Wiederherstellung der Patienten erreicht werden. Postprozedurale Schmerzscores wiesen aber auf eine bessere Analgesie von Pethidin hin * Robertson, D. J., Jacobs, D. P., Mackenzie, T. A., Oringer, J. A., Rothstein, R. I., Clinical trial: a randomized, study comparing meperidine (pethidine) and fentanyl in adult gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 29(8): p. 817-23.. Dagegen konnte in einem Vergleich mit Remifentanil für die Analgesie bei 180 Patienten, die eine tiefe Sedierung erhielten, ein besserer postprozeduraler Schmerz-Score in der Fentanyl-Gruppe gezeigt werden * Fassoulaki, A., Iatrelli, I., Vezakis, A., Polydorou, A., Deep sedation for endoscopic cholangiopancreatography with or without pre or intraprocedural opioids: A double-blind randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2015. 32(9): p. 602-8.

Literatur

Für die routinemäßige Verwendung von Remifentanil, einem hochpotenten synthetisch hergestellten Opioid mit extrem kurzer Halbwertszeit (2-3 min), sind die Daten zur Mono-Applikation spärlich. Remifentanil wird überwiegend in Kombination mit Midazolam oder Propofol eingesetzt, um die jeweils applizierte Menge zu reduzieren. Remifentanil wird nach intravenöser Injektion unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion durch unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe innerhalb weniger Minuten hydrolytisch gespalten. Dabei kommt es auch nach längerer kontinuierlicher Anwendung nicht zu einer Kumulation * Kapila, A., Glass, P. S., Jacobs, J. R., Muir, K. T., Hermann, D. J., Shiraishi, M., et.al. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Anesthesiology, 1995. 83(5): p. 968-75.. Wie bei anderen Opioiden kann die Anwendung von Remifentanil zu einer Atemdepression führen. Auch eine Muskelrigidität insbesondere der Atemmuskulatur wird beobachtet. Diese Nebenwirkungen treten vor allem bei Bolusgabe auf, sodass die Substanz bei spontan atmenden Patienten nur als kontinuierliche Infusion appliziert werden soll. Der Einsatz wird auf eine Umgebung, die vollständig zur Überwachung und Unterstützung der Atmungs- und Herz-Kreislauffunktionen ausgestattet ist, beschränkt (laut Fachinformation).

In einer randomisierten Studie von Akcaboy et al. * Akcaboy, Z. N., Akcaboy, E. Y., Albayrak, D., Altinoren, B., Dikmen, B., Gogus, N., Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care?. Acta Anaesthesiol Scand, 2006. 50(6): p. 736-41. erhielten 100 Patienten im Rahmen der Koloskopie eine kontinuierliche Infusion von Remifentanil (Bolus: 0,5 µg/kg, dann 0,05 µg/kg/min kontinuierlich) oder Propofol (Bolus: 0,5 mg/kg gefolgt von 50 µg/kg/min). Bei Verwendung von Remifentanil war die Untersuchungsdauer länger und die Sauerstoffsättigung nach Bolusgabe niedriger als nach Propofol. Wenngleich die Aufwachzeit nach Remifentanilgabe kürzer war, zeigte sich kein Vorteil in der Entlassungszeit. Übelkeit und Erbrechen wurden in der Remifentanilgruppe darüber hinaus wesentlich häufiger beobachtet. Fanti et al. führten einen randomisierten, doppelblinden Vergleich zwischen Remifentanil und Pethidin bei Koloskopien durch. Nach einem initialen Bolus wurde Remifentanil patientenkontrolliert appliziert. Patienten der Pethidin-Gruppe erhielten einen Bolus sowie eine Kochsalz-gefüllte Pumpe zur Patientensteuerung. Die Zufriedenheit von Patienten und Untersuchern war nicht unterschiedlich zwischen den Gruppen, auch hinsichtlich Dauer des Eingriffs und Verlegbarkeit gab es keine Differenzen * Fanti, L., Agostoni, M., Gemma, M., Gambino, G., Facciorusso, A., Guslandi, M., et.al. Remifentanil vs. meperidine for patient-controlled analgesia during colonoscopy: a randomized double-blind trial. Am J Gastroenterol, 2009. 104(5): p. 1119-24.. In einer weiteren Studie wurde Remifentanil mit einer Kombination von Midazolam und Pethidin bei Koloskopien verglichen. Es zeigte sich eine schnellere Erholung der Remifentanilpatienten bei besserer hämodynamischer Stabilität, weniger respiratorischen Komplikationen im Vergleich mit der Kontrollgruppe * Manolaraki, M. M., Theodoropoulou, A., Stroumpos, C., Vardas, E., Oustamanolakis, P., Gritzali, A., et.al. Remifentanil compared with midazolam and pethidine sedation during colonoscopy: a prospective, randomized study. Dig Dis Sci, 2008. 53(1): p. 34-40..

Im Vergleich von Remifentanil allein und Pethidin mit Midazolam bei Koloskopien wurde eine ähnliche Nebenwirkungshäufigkeit bei kürzerer Erholungszeit und besserer intraprozeduraler Kommunikation mit den Patienten gefunden * Hong, M. J., Sung, I. K., Lee, S. P., Cheon, B. K., Kang, H., Kim, T. Y., Randomized comparison of recovery time after use of remifentanil alone versus midazolam and meperidine for colonoscopy anesthesia. Dig Endosc, 2015. 27(1): p. 113-20.. Eine weitere Studie fand ebenfalls eine adäquate Analgesie, schnellere Erholung und größere Untersucherzufriedenheit mit Remifentanil allein, verglichen mit Remifentanil und Midazolam sowie Pethidin und Midazolam * Zhang, J., Huang, Y., Li, Z., Li, J., Liu, K., Li, C., Sedation and use of analgesics in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a double-blind comparison study of meperidine/midazolam, remifentanil/ midazolam, and remifentanil alone. Int J Clin Pharmacol Ther, 2016. 54(11): p. 872-879.

Mittels der Up-and-Down Methode wurde ein pharmakokinetisches Modell zur Dosierung von Remifentanil mit Propofol entworfen * Borrat, X., Valencia, J. F., Magrans, R., Gimenez-Mila, M., Mellado, R., Sendino, O., et.al. Sedation-analgesia with propofol and remifentanil: concentrations required to avoid gag reflex in upper gastrointestinal endoscopy. Anesth Analg, 2015. 121(1): p. 90-6. Mit dem Ziel einen Würgereflex beim Einführen des Endoskops in den Rachen in 50 % bis 90 % der Fälle zu unterdrücken, wurden eine Targetkonzentration von 1 ng/ml (entspricht ca. 0,05 mg*kg^-1*min^-1 ohne TCI) für Remifentanil kombiniert mit einem Propofolbolus von 1 mg/kg bzw. bei einer Targetkonzentration von 2 ng/ml (entspricht ca. 0,1 mg*kg^-1*min^-1 ohne TCI) für Remifentanil kombiniert mit einem Propofolbolus von 0,75 mg/kg gefunden. Dabei werden die Remifentanilzielkonzentrationen ca. 5 min. nach Start der Infusion erreicht * Borrat, X., Valencia, J. F., Magrans, R., Gimenez-Mila, M., Mellado, R., Sendino, O., et.al. Sedation-analgesia with propofol and remifentanil: concentrations required to avoid gag reflex in upper gastrointestinal endoscopy. Anesth Analg, 2015. 121(1): p. 90-6..

Die sehr gute Steuerbarkeit sowie die schnellen Erholungszeiten unter Remifentanil lassen diese Substanzen als vielversprechendes Analgetikum in Kombination mit einem gut steuerbaren Sedativum bei gastrointestinalen endoskopischen Prozeduren erscheinen.

Literatur

Sufentanil besitzt ein für die Analgosedierung günstiges Wirkspektrum mit einer potenten Analgesie und einer im Vergleich zu anderen Opioiden geringeren Atemdepression * Prause, A., Wappler, F., Scholz, J., Bause, H., Schulte am Esch, J., Respiratory depression under long-term sedation with sufentanil, midazolam and clonidine has no clinical significance. Intensive Care Med, 2000. 26(10): p. 1454-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11126256. Im Vergleich zu den anderen Opioiden sind eine größere hämodynamische Stabilität und kürzere kontextsensitive Halbwertszeit beschrieben worden * Monk, J. P., Beresford, R., Ward, A., Sufentanil. A review of its pharmacological properties and therapeutic use. Drugs, 1988. 36(3): p. 286-313., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2903821. Hinsichtlich der geringeren Kumulationsgefahr, der größeren therapeutischen Breite und des Wirkspektrums erscheint Sufentanil dem Fentanyl bei der Analgesie für die prozedurale Sedierung überlegen. Aufgrund der stärkeren sedierenden Eigenschaften kann Sufentanil sowohl in Kombination mit Sedativa als auch als Monotherapeutikum eingesetzt werden. Im Vergleich zu dem partiellen Opioidagonisten Nalbuphin bewirkt Sufentanil eine ebenso gute Analgesie bei Koloskopie-Patienten, es kam aber häufiger zu Atemdepressionen * Deng, C., Wang, X., Zhu, Q., Kang, Y., Yang, J., Wang, H., Comparison of nalbuphine and sufentanil for colonoscopy: A randomized controlled trial. PLoS One, 2017. 12(12): p. e0188901.. Insgesamt ist die Datenlage zu Sufentanil für die prozedurale Sedierung noch zu gering, um eine Bewertung abzugeben.

Literatur

Ketamin ist ein intravenös und intramuskulär injizierbares Allgemeinanästhetikum mit starker analgetischer Wirkung, welches als Monoanästhetikum vorwiegend bei kurzdauernden diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Kindesalter und für spezielle Situationen im Erwachsenenalter zur Anwendung kommt. Ketamin hat nach i.v.-Bolusgabe einen raschen Wirkungseintritt (< 1 min), mit einer Wirkdauer von ca. 10-15 Min * Green, S. M., Li, J., Ketamine in adults: what emergency physicians need to know about patient selection and emergence reactions. Acad Emerg Med, 2000. 7(3): p. 278-81.. Es bewirkt eine sogenannte dissoziative Anästhesie, ohne kardiorespiratorische Depression * White, P. F., Way, W. L., Trevor, A. J., Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology, 1982. 56(2): p. 119-36.. Die analgetische Wirkung tritt bereits in subhypnotischen Dosen auf und überdauert die Anästhesie. Die sedativen und hypnotischen Eigenschaften von Ketamin sind dagegen weit weniger ausgeprägt. Der Muskeltonus ist unter Ketamin-Anästhesie erhalten oder gesteigert, sodass die Schutzreflexe im Allgemeinen nicht beeinträchtigt werden. Aufgrund einer sympathikotonen Wirkung führt Ketamin zu einem Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, wodurch auch der myokardiale Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig gesteigerter Koronardurchblutung zunimmt. Myokardiale Ischämien können auftreten * Ward, J., Standage, C., Angina pain precipitated by a continuous subcutaneous infusion of ketamine. J Pain Symptom Manage, 2003. 25(1): p. 6-7.. Am Herzen selbst zeigt Ketamin eine negativ inotrope und antiarrhythmische Wirkung. Nach Ketamingabe wird eine mäßige Hyperventilation beobachtet. An der Bronchialmuskulatur übt Ketamin einen relaxierenden Effekt aus. Kontraindikationen für die Anwendung sind u. a. eine schlecht eingestellte oder nicht behandelte arterielle Hypertonie (systolischer/diastolischer Blutdruck über 180/100 mm Hg in Ruhe) und Patienten, bei denen eine Blutdrucksteigerung eine erhebliche Gefährdung bedeutet (z. B. vorangegangener zerebrovaskulärer Insult).

Relative Kontraindikationen bestehen u.a. bei instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt in den letzten sechs Monaten. Da die pharyngealen Reflexe im Allgemeinen erhalten sind, sollte ohne zusätzliche Verwendung von Muskelrelaxantien eine mechanische Reizung des Pharynx vermieden werden, wenn Ketamin als Monoanästhetikum verwendet wird. Eine unerwünschte Nebenwirkung ist das gehäufte Auftreten von Halluzinationen, Alpträumen und deliranten Zuständen, welche in 10 – 30 % der Fälle beobachtet wird. Durch die zusätzliche Gabe von Midazolam können diese Reaktionen vermindert werden * White, P. F., Way, W. L., Trevor, A. J., Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology, 1982. 56(2): p. 119-36.* Green, S. M., Roback, M. G., Kennedy, R. M., Krauss, B., Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med, 2011. 57(5): p. 449-61.. In Deutschland ist neben dem razemischen Ketamin auch das linksdrehende Isomer S+-Ketamin kommerziell verfügbar. S+-Ketamin ist ca. 2-mal wirkstärker als Ketamin und soll weniger Nebenwirkungen besitzen, die Literatur zu diesem Thema ist jedoch bislang nicht eindeutig * Green, S. M., Roback, M. G., Kennedy, R. M., Krauss, B., Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med, 2011. 57(5): p. 449-61.* Schmenger, P., Intravenöse Anästhetika, in Pharmakotherapie in der Anästhesie und Intensivmedizin, Tonner, P.H., Hein L. , Editor. 2011, Springer: Berlin Heidelberg. p. 81-108..

Von einer Monotherapie mit Ketamin zum routinemäßigen Gebrauch im Rahmen endoskopischer Untersuchungen sollte aufgrund der o. g. Aspekte abgesehen werden.

Die meisten Studien zur Anwendung von Ketamin liegen im Rahmen einer Kombinationstherapie vorzugsweise – mit Midazolam – für endoskopische Eingriffe bei Kindern vor * Aggarwal, A., Ganguly, S., Anand, V. K., Patwari, A. K., Efficacy and safety of intravenous ketamine for sedation and analgesia during pediatric endoscopic procedures. Indian Pediatr, 1998. 35(12): p. 1211-4.* Gilger, M. A., Spearman, R. S., Dietrich, C. L., Spearman, G., Wilsey, M. J., Jr., Zayat, M. N., Safety and effectiveness of ketamine as a sedative agent for pediatric GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2004. 59(6): p. 659-63.. Hier konnte eine adäquate Sedierung ohne wesentliche kardio-respiratorische Komplikationen erzielt werden. Wenngleich die Daten zur Anwendung von Ketamin bei Erwachsenen gering sind, gibt es Hinweise, dass die zusätzliche Gabe von Ketamin, allerdings wiederum in Kombination mit Midazolam bei einem entsprechenden Patientengut (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen) einen Vorteil bieten kann. In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie von Rösing et al. * Rösing, C., Trinkl, W., Rösing, K., Gebhardt, B., [Midazolam plus ketamine as premedication for colonoscopies. A double-blind, randomized study]. Med Klin (Munich), 1991. 86(4): p. 190-3. zum Vergleich von Midazolam/Placebo vs. Midazolam/Ketamin bei 129 Patienten zur Koloskopie, zeigte sich unter Verwendung der Kombinationstherapie neben einer geringeren Notwendigkeit für eine Nachinjektion (40 vs. 27 %), eine bessere Sedierung und Analgesie, sowie eine höhere Patientenakzeptanz für eine Re-Endoskopie. In einer randomisierten Studie von Ong et al. * Ong, W. C., Santosh, D., Lakhtakia, S., Reddy, D. N., A randomized controlled trial on use of propofol alone versus propofol with midazolam, ketamine, and pentazocine "sedato-analgesic cocktail" for sedation during ERCP. Endoscopy, 2007. 39(9): p. 807-12., die im Rahmen der ERCP eine Ketamin-Kombinationssedierung (Ketamin plus Midazolam, Pentazocin, Propofol) mit einer alleinigen Propofolsedierung verglichen hatte, zeigte sich gerade bei jüngeren Patienten, der Vorteil des Kombinationsregimes in einer besseren Patiententoleranz. Allerdings war die Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Darüber hinaus traten unter Verwendung der Kombinationstherapie vermehrt Hypoxien auf.

Eine neuere Studie an Koloskopie-Patienten zeigte eine bessere hämodynamische Stabilität und weniger respiratorische Komplikationen in der Ketamin/Propofol-Gruppe verglichen mit der Propofol-Gruppe bei gleicher Patienten- und Untersucherzufriedenheit * Tian, L., Luan, H., Zhu, P., Zhang, Z., Bao, H., A randomized controlled trial for measuring effects on cognitive functions of adding ketamine to propofol during sedation for colonoscopy. Medicine (Baltimore), 2020. 99(36): p. e21859.. Auch weitere Untersuchungen zeigten Vorteile der Kombination von Ketamin mit anderen Sedativa/Analgetika * Turk, H. S., Aydogmus, M., Unsal, O., Isil, C. T., Citgez, B., Oba, S., et.al. Ketamine versus alfentanil combined with propofol for sedation in colonoscopy procedures: a randomized prospective study. Turk J Gastroenterol, 2014. 25(6): p. 644-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25599775* Tuncali, B., Pekcan, Y. O., Celebi, A., Zeyneloglu, P., Addition of low-dose ketamine to midazolam-fentanyl-propofol-based sedation for colonoscopy: a randomized, double-blind, controlled trial. J Clin Anesth, 2015. 27(4): p. 301-6.* Yin, S., Hong, J., Sha, T., Chen, Z., Guo, Y., Li, C., et.al. Efficacy and Tolerability of Sufentanil, Dexmedetomidine, or Ketamine Added to Propofol-based Sedation for Gastrointestinal Endoscopy in Elderly Patients: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Clin Ther, 2019. 41(9): p. 1864-1877.e0..

Literatur

In den letzten Jahren hat die Verwendung von Etomidat für die Sedierung bei endoskopischen Prozeduren vermehrt Niederschlag in Studien gefunden. Das Imidazolderivat Etomidat ist wie Propofol und die Benzodiazepine ein Agonist am GABA-Rezeptor. Es besitzt eine kurze, dem Propofol vergleichbare Anschlags- und Halbwertszeit. Nach Bolusinjektion ist eine Hypotonie geringer ausgeprägt als nach Propofol * Paris, A., Philipp, M., Tonner, P. H., Steinfath, M., Lohse, M., Scholz, J., et.al. Activation of alpha 2B-adrenoceptors mediates the cardiovascular effects of etomidate. Anesthesiology, 2003. 99(4): p. 889-95., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14508322. Aufgrund einer Suppression der Nebennierenrinde über eine Inhibition der 11ß-Hydroxylase mit Abfall des Serumcortisols ist Etomidat ohne ausreichende Cortisolsubstitution ungeeignet für eine längere Sedierung. Auch nach Bolusapplikation von Etomidat, z. B. zur Intubation, kann es insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten zu einer klinisch relevanten Hemmung der Cortisolsynthese kommen. Aus diesem Grund sollte die Verabreichung von Etomidat auch im Rahmen einer Sedierung für die Endoskopie kritisch abgewogen werden * Jabre, P., Combes, X., Lapostolle, F., Dhaouadi, M., Ricard-Hibon, A., Vivien, B., et.al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2009. 374(9686): p. 293-300., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573904* Cuthbertson, B. H., Sprung, C. L., Annane, D., Chevret, S., Garfield, M., Goodman, S., et.al. The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med, 2009. 35(11): p. 1868-76., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19652948* Albert, S. G., Ariyan, S., Rather, A., The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med, 2011. 37(6): p. 901-10., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21373823* Albert, S. G., Sitaula, S., Etomidate, Adrenal Insufficiency and Mortality Associated With Severity of Illness: A Meta-Analysis. J Intensive Care Med, 2021. 36(10): p. 1124-1129.

Eine Metaanalyse, in der die Sedierung mit Propofol und Etomidat verglichen wurde, fand keine Unterschiede in Bezug auf sedierende Effekte, kardiovaskuläre Nebenwirkungen und Erholungszeiten * Ye, L., Xiao, X., Zhu, L., The Comparison of Etomidate and Propofol Anesthesia in Patients Undergoing Gastrointestinal Endoscopy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2017. 27(1): p. 1-7.. Im Gegensatz zu Propofol verursachte Etomidat weniger respiratorische Komplikationen und Injektionsschmerz, die Patienten hatten aber häufiger Myoklonien. In einer Untersuchung, in der Etomidat mit Midazolam verglichen wurde, wurden bei 12,1 % der Patienten Myoklonien beobachtet * Han, S. J., Lee, T. H., Yang, J. K., Cho, Y. S., Jung, Y., Chung, I. K., et.al. Etomidate Sedation for Advanced Endoscopic Procedures. Dig Dis Sci, 2019. 64(1): p. 144-151.. Die Patientenzufriedenheit lag unter Midazolam höher. Mit einer Kombination von Etomidat und Midazolam wurde eine bessere hämodynamische Stabilität beobachtet als mit Propofol und Midazolam * Han, S. J., Lee, T. H., Yang, J. K., Cho, Y. S., Jung, Y., Chung, I. K., et.al. Etomidate Sedation for Advanced Endoscopic Procedures. Dig Dis Sci, 2019. 64(1): p. 144-151..

Aufgrund der noch relativ schlechten Datenlage und der potentiellen Nebenwirkungen wie Myoklonien und der Suppression der Nebennierenrinde, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten, kann derzeit keine Empfehlung für Etomidat in der gastrointestinalen Endoskopie ausgesprochen werden.

Literatur

Dexmedetomidin ist ein spezifischer α2-Adrenozeptoragonist, der sich durch sedierende und gering analgetische Eigenschaften auszeichnet. Im Gegensatz zu anderen Sedativa/Hypnotika bewirkt Dexmedetomidin keine respiratorische Depression. Die Substanz ist seit 2011 in Deutschland zur Sedierung von erwachsenen Patienten auf der Intensivstation bis zu einem Sedierungsgrad von RASS-3 zugelassen. Seit der Publikation der Vorversion dieser Leitlinie ist die Zulassung auch für die Sedierung erwachsener, nicht-intubierter Patienten vor und/oder während diagnostischer oder chirurgischer Maßnahmen erfolgt (Quelle: Fachinformation Präparat Dexdor, Stand Januar 2020).

Bei einer raschen intravenösen Verabreichung zeigen α2-Agonisten wie Dexmedetomidin ein typisches hämodynamisches Profil. Zunächst kommt es zu einer Erhöhung des Blutdrucks, dem anschließend eine milde hypotone Phase folgt * Dyck, J. B., Maze, M., Haack, C., Vuorilehto, L., Shafer, S. L., The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology, 1993. 78(5): p. 813-20.. Aufgrund der ausgeprägten hämodynamischen Effekte sollte Dexmedetomidin daher nicht als schnelle intravenöse Infusion oder gar als Bolus appliziert werden * Tonner, P. H., Paris, A., [α2-Agonists in anesthesia and intensive care]. Pharm Unserer Zeit, 2011. 40(6): p. 474-9.. Bei Patienten mit bradykarden Herzrhythmusstörungen oder bei Patienten, die auf einen ausreichenden Mitteldruck angewiesen sind, sollten α2-Agonisten nicht angewendet werden * Quintin, L., Ghignone, M., Risks associated with peri-operative use of alpha2-adrenoceptor agonists, in Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia and intensive care, Scholz, J. and Tonner, P.H., Editors. 2000, Bailliere Tindall: London. p. 347-368.. Bei einem Volumenmangel können ausgeprägte hypotensive Phasen auftreten, entsprechend sollte der Volumenstatus vor Verabreichung von α2-Agonisten abgeschätzt und ausgeglichen werden. Die Substanz sollte nur von erfahrenen Anwendern verabreicht werden, ein kontinuierliches Monitoring muss sichergestellt sein. Bei Patienten mit Einschränkungen der Leber- und/oder Nierenfunktion sowie bei älteren Patienten ist die Dosis anzupassen.

Seit der Publikation der letzten Version dieser Leitlinie hat sich die Zahl der Studien zur Anwendung von Dexmedetomidin zur Sedierung bei endoskopischen Prozeduren vervielfacht * Nishizawa, T., Suzuki, H., Sagara, S., Kanai, T., Yahagi, N., Dexmedetomidine versus midazolam for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Dig Endosc, 2015. 27(1): p. 8-15.. Im Jahr 2015 wurde von Nishizawa et al. eine Metaanalyse von 9 Studien zum Vergleich von Dexmedetomidin mit Midazolam veröffentlicht * Nishizawa, T., Suzuki, H., Sagara, S., Kanai, T., Yahagi, N., Dexmedetomidine versus midazolam for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Dig Endosc, 2015. 27(1): p. 8-15.. Dexmedetomidin erzielte tiefere Sedierung auf der Ramsay-Skala und erscheint daher besonders geeignet für ERCP und ESD. Es fanden sich keine Unterschiede in Bezug auf kardiovaskuläre Parameter, von den Autoren wurde spekuliert, dass der Einsatz von Butylscopolamin unter Dexmedetomidin vermehrt auftretende Bradykardien maskiert * Nishizawa, T., Suzuki, H., Sagara, S., Kanai, T., Yahagi, N., Dexmedetomidine versus midazolam for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Dig Endosc, 2015. 27(1): p. 8-15.. Bezüglich der Erholungszeit gab es keine Unterschiede zwischen Dexmedetomidin und Midazolam. In einer von Zhang et al. erstellten Metaanalyse von 6 Studien wies Dexmedetomidin weniger Nebenwirkungen vor allem in Bezug auf respiratorische Depression bei besserer Sedierungsqualität auf * Zhang, F., Sun, H. R., Zheng, Z. B., Liao, R., Liu, J., Dexmedetomidine versus midazolam for sedation during endoscopy: A meta-analysis. Exp Ther Med, 2016. 11(6): p. 2519-2524.. Von der Arbeitsgruppe um Nishizawa wurde 2017 eine Metaanalyse von 6 Studien zum Vergleich von Dexmedetomidin mit Propofol publiziert * Nishizawa, T., Suzuki, H., Hosoe, N., Ogata, H., Kanai, T., Yahagi, N., Dexmedetomidine vs propofol for gastrointestinal endoscopy: A meta-analysis. United European Gastroenterol J, 2017. 5(7): p. 1037-1045.. Dexmedetomidin führte zu mehr Bradykardie, bei sonst vergleichbaren Häufigkeiten an Nebenwirkungen war die Patientenzufriedenheit unter Propofolsedierung signifikant besser. Es wurden keine Unterschiede bei der Erholungszeit gefunden.

Literatur

Medizinisches Lachgas (N₂O; Distickstoffmonoxid) ist ein stabiles, reaktionsträges, farb- und geruchloses Gas, das stark analgetisch und schwach hypnotisch wirkt. Distickstoffmonoxid besitzt einen raschen Wirkungseintritt und eine schnelle Erholungszeit. Im Gemisch mit Sauerstoff wird es z. B. zur Anästhesie-Einleitung oder Aufrechterhaltung eingesetzt. In Deutschland ist seit 2008 eine feste Mischung aus 50 % Distickstoffmonoxid und 50 % Sauerstoff kommerziell verfügbar (Livopan; in Großbritannien seit 1965 als Entonox, in anderen Ländern auch Emono oder Meopa). Bei Raumtemperatur ist Distickstoffmonoxid gasförmig und darf nur mithilfe von geeigneten Inhalationsgeräten bzw. Anästhesiegeräten verabreicht werden. Es führt zu einer geringen Sedierung und einer ausgeprägten Analgesie. Obwohl nur eine geringe Wirkung auf den Kreislauf zu erwarten ist, kann es zur Senkung des Blutdrucks, zur Abnahme des Schlagvolumens und zur Steigerung des pulmonalvaskulären Widerstandes kommen. An unerwünschten Nebenwirkungen können Übelkeit und Erbrechen auftreten. Das Auftreten von Euphorien, Träumen und Phantasien wird beschrieben. Der Methionin-, der Folsäurestoff- und der Vitamin-B12-Stoffwechsel werden beeinträchtigt * Takacs, J., Toxicology of nitrous oxide, in Use of nitrous oxide in anaesthesia, Tonner, P.H. and Scholz, J., Editors. 2001, Bailliere Tindall: London. p. 349-62.. Bei Überdosierung können Hypoxie, Kreislaufdepression, Agitation oder Somnolenz bis Bewusstlosigkeit auftreten. Bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid sind die Vorgaben des Arbeitsschutzes zu beachten. Auch die brandfördernde Wirkung ist nicht außer Acht zu lassen (siehe auch Stellungnahme BDA und DGAI) * Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V., Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V., Stellungnahme der DGAI und des BDA zur Einführung von LIVOPAN® in Deutschland, in Entschliessungen, Empfehlungen, Vereinbarungen - Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Anästhesiologie, 2011, Aktiv Druck und Verlag: Ebelsbach. p. 533..

In einer Metaanalyse von 11 Studien mit 623 Patienten, die sich einer Sigmoidoskopie oder Koloskopie unterziehen mussten, wurde die Anwendung von Distickstoffmonoxid mit einem Verzicht auf ein Analgetikum verglichen * Welchman, S., Cochrane, S., Minto, G., Lewis, S., Systematic review: the use of nitrous oxide gas for lower gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(3): p. 324-33.. Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf die Schmerzhaftigkeit des Eingriffs ohne Analgetikum gefunden, aber auch keine Unterschiede bezüglich einer i.v.-Sedierung für eine Koloskopie. Die Verwendung von Lachgas führte aber zu einer schnelleren Verlegbarkeit der Patienten im Vergleich zur i.v.-Sedierung. In einer Cochrane-Metanalyse wurde die Anwendung von Distickstoffmonoxid für die Koloskopie untersucht * Aboumarzouk, O. M., Agarwal, T., Syed Nong Chek, S. A., Milewski, P. J., Nelson, R. L., Nitrous oxide for colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2011. p. Cd008506.. Es wurden insgesamt 16 Studien mit 547 Patienten eingeschlossen. Es wurden vier Studien gefunden, die zeigten, dass Distickstoffmonoxid Schmerzen gleich gut reduziert wie eine konventionelle Sedierung, eine Studie fand eine Überlegenheit für die Sedierung und eine Studie zeigte einen Vorteil für Distickstoffmonoxid. Zwei Studien fanden eine schnellere Erholung der Patienten, eine fand keinen Unterschied. Schließlich wurde in zwei Studien eine größere Sicherheit für Distickstoffmonoxid beschrieben, während nur eine Studie eine größere Sicherheit für eine Sedierung fand * Aboumarzouk, O. M., Agarwal, T., Syed Nong Chek, S. A., Milewski, P. J., Nelson, R. L., Nitrous oxide for colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2011. p. Cd008506.. Insgesamt wurde das Fazit gezogen, dass Distickstoffmonoxid bei der Koloskopie so effizient war, wie eine konventionelle Sedierung, dass es sicherer ist, aber dass noch mehr Daten benötigt werden. In einer neueren Untersuchung wurde gefunden, dass Distickstoffmonoxid zu einer schnelleren Erholung bei größerer Schmerzfreiheit und Zufriedenheit der Patienten führt, in einer weiteren zeigte sich jedoch kein Unterschied zwischen Distickstoffmonoxid und i.v.-Sedierung, wenn beides nur bedarfsweise „On-Demand“ appliziert wurde * Maslekar, S., Balaji, P., Gardiner, A., Culbert, B., Monson, J. R., Duthie, G. S., Randomized controlled trial of patient-controlled sedation for colonoscopy: Entonox vs modified patient-maintained target-controlled propofol. Colorectal Dis, 2011. 13(1): p. 48-57.* Løberg, M., Furholm, S., Hoff, I., Aabakken, L., Hoff, G., Bretthauer, M., Nitrous oxide for analgesia in colonoscopy without sedation. Gastrointest Endosc, 2011. 74(6): p. 1347-53.. Wenige neue Studien weisen darauf hin, dass Distickstoffmonoxid eine vergleichbare Sedierungsqualität aufweist, wie eine i.v.- Sedierung * Robertson, A. R., Kennedy, N. A., Robertson, J. A., Church, N. I., Noble, C. L., Colonoscopy quality with Entonox(®)vs intravenous conscious sedation: 18608 colonoscopy retrospective study. World J Gastrointest Endosc, 2017. 9(9): p. 471-479.* Wang, C. X., Wang, J., Chen, Y. Y., Wang, J. N., Yu, X., Yang, F., et.al. Randomized controlled study of the safety and efficacy of nitrous oxide-sedated endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for digestive tract diseases. World J Gastroenterol, 2016. 22(46): p. 10242-10248.* Xiaoqian, Z., Tao, Z., Bingsong, L., Jing, L., Yu, D., Weilan, Z., Clinical comparative study on Nitrous Oxide inhalation versus intravenous propofol and Midazolam sedation in Transnasal Gastroscopy. Pak J Med Sci, 2017. 33(4): p. 891-894..

Die Datenlage erscheint immer noch zu schwach, als dass der Stellenwert von Distickstoffmonoxid für die Durchführung einer Endoskopie eindeutig einzuschätzen ist. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass bei Anwendung von Distickstoffmonoxid die Arbeitsschutzbestimmungen einzuhalten sind.

Literatur

Kombinationstherapien beinhalten in der Regel die Kombination eines Sedativums mit einem Analgetikum oder die Kombination verschiedener Sedativa. Ein generelles Prinzip bei der Kombination eines Opioids mit einem Sedativum ist die gegenseitige Wirkverstärkung, sodass die Gefahr von entsprechenden Nebenwirkungen größer ist * Fanti, L., Testoni, P. A., Sedation and analgesia in gastrointestinal endoscopy: what's new?. World J Gastroenterol, 2010. 16(20): p. 2451-7.* Waring, J. P., Baron, T. H., Hirota, W. K., Goldstein, J. L., Jacobson, B. C., Leighton, J. A., et.al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc, 2003. 58(3): p. 317-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14528201* Jameson, J. S., Kapadia, S. A., Polson, R. J., McCarthy, P. T., Misiewicz, J. J., Is oropharyngeal anaesthesia with topical lignocaine useful in upper gastrointestinal endoscopy?. Aliment Pharmacol Ther, 1992. 6(6): p. 739-44.. Die Dosiseinsparung durch Kombination verschiedener Substanzen kann zu einer schnelleren Aufwachzeit beitragen * Sipe, B. W., Rex, D. K., Latinovich, D., Overley, C., Kinser, K., Bratcher, L., et.al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 815-25.* Ulmer, B. J., Hansen, J. J., Overley, C. A., Symms, M. R., Chadalawada, V., Liangpunsakul, S., et.al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol, 2003. 1(6): p. 425-32.* Seifert, H., Schmitt, T. H., Gültekin, T., Caspary, W. F., Wehrmann, T., Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(9): p. 1207-14.* DiPalma, J. A., Herrera, J. L., Weis, F. R., Dark-Mezick, D. L., Brown, R. S., Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. South Med J, 1995. 88(6): p. 630-4.. Auch wenn es unter einer Kombinationstherapie im Vergleich zu einer Monotherapie häufiger zu einem Abfall von Blutdruck und Sauerstoffsättigung kommen kann * DiPalma, J. A., Herrera, J. L., Weis, F. R., Dark-Mezick, D. L., Brown, R. S., Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. South Med J, 1995. 88(6): p. 630-4.* Moerman, A. T., Struys, M. M., Vereecke, H. E., Herregods, L. L., De Vos, M. M., Mortier, E. P., Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration. J Clin Anesth, 2004. 16(4): p. 237-43.* Rembacken, B. J., Axon, A. T., The role of pethidine in sedation for colonoscopy. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 244-7., werden akzidentelle Übersedierungen reduziert * Vargo, J.J., See one, do one, teach one.. Gastrointestinal endoscopy, 2008. 67(3): p. 419-21.* Rex, D.K., Deenadayalu, V., Eid, E., Gastroenterologist-directed propofol: an update.. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 2008. 18(4): p. 717-25. (siehe Kapitel „Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie“). In den letzten Jahren wurden auch Kombinationen von Sedativa mit i.v.- appliziertem Lidocain beschrieben * Chen, M., Lu, Y., Liu, H., Fu, Q., Li, J., Wu, J., et.al. The propofol-sparing effect of intravenous lidocaine in elderly patients undergoing colonoscopy: a randomized, double-blinded, controlled study. BMC Anesthesiol, 2020. 20(1): p. 132.* Forster, C., Vanhaudenhuyse, A., Gast, P., Louis, E., Hick, G., Brichant, J. F., et.al. Intravenous infusion of lidocaine significantly reduces propofol dose for colonoscopy: a randomised placebo-controlled study. Br J Anaesth, 2018. 121(5): p. 1059-1064.* Kim, J. E., Choi, J. B., Koo, B. N., Jeong, H. W., Lee, B. H., Kim, S. Y., Efficacy of Intravenous Lidocaine During Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Neoplasm: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. Medicine (Baltimore), 2016. 95(18): p. e3593.* Liu, J., Liu, X., Peng, L. P., Ji, R., Liu, C., Li, Y. Q., Efficacy and safety of intravenous lidocaine in propofol-based sedation for ERCP procedures: a prospective, randomized, double-blinded, controlled trial. Gastrointest Endosc, 2020. 92(2): p. 293-300..

Aufgrund von synergistischen Effekten von Propofol, Midazolam und Opioiden kann die Dosis von Propofol in Kombination mit diesen Substanzen deutlich reduziert werden und damit das Risiko von Propofol-induzierten Nebenwirkungen * Rex, D. K., Review article: moderate sedation for endoscopy: sedation regimens for non-anaesthesiologists. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(2): p. 163-71.* Cohen, L. B., Dubovsky, A. N., Aisenberg, J., Miller, K. M., Propofol for endoscopic sedation: A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc, 2003. 58(5): p. 725-32.. Darüber hinaus scheint die Kombination eine verbesserte Sicherheit in der Erreichung einer moderaten Sedierung statt einer tiefen Sedierung zu ermöglichen * Cohen, L. B., Hightower, C. D., Wood, D. A., Miller, K. M., Aisenberg, J., Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc, 2004. 59(7): p. 795-803.* Rex, D. K., Review article: moderate sedation for endoscopy: sedation regimens for non-anaesthesiologists. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(2): p. 163-71.* Regula, J., Sokol-Kobielska, E., Sedation in endoscopy: when and how. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008. 22(5): p. 945-57.* Clarke, A. C., Chiragakis, L., Hillman, L. C., Kaye, G. L., Sedation for endoscopy: the safe use of propofol by general practitioner sedationists. Med J Aust, 2002. 176(4): p. 158-61.. Die Kombination von Midazolam mit Propofol führte bei älteren Patienten mit Komorbiditäten zu einer kürzeren Zeit bis zum Erwachen und einer besseren Patientenzufriedenheit im Vergleich zu Midazolam allein * Paspatis, G. A., Manolaraki, M., Xirouchakis, G., Papanikolaou, N., Chlouverakis, G., Gritzali, A., Synergistic sedation with midazolam and propofol versus midazolam and pethidine in colonoscopies: a prospective, randomized study. Am J Gastroenterol, 2002. 97(8): p. 1963-7.. Diese Resultate werden durch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 bestätigt, die einen höheren Sedierungsgrad mit Propofol allein im Vergleich zur Standardsedierung fand, dagegen gab es bei einer Kombination von Propofol mit anderen Substanzen keinen Unterschied zur Standardsedierung * Singh, H., Poluha, W., Cheung, M., Choptain, N., Baron, K. I., Taback, S. P., Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2008. 2008(4): p. Cd006268.. Durch Anästhesisten wird dagegen die Gefahr der Überdosierung bei Kombinationstherapien betont * Lubarsky, D. A., Candiotti, K., Harris, E., Understanding modes of moderate sedation during gastrointestinal procedures: a current review of the literature. J Clin Anesth, 2007. 19(5): p. 397-404..

Sowohl Midazolam als auch Propofol sind Sedativa/Hypnotika mit einem primären Ansatzpunkt am GABA-Rezeptor. Daher ist von einer additiven Wirkung der beiden Substanzen auszugehen. Die Dosierungen von Propofol und Midazolam können bei einer Kombination reduziert werden, dennoch sollte der Effekt auf die GABA-Rezeptoren vergleichbar sein. Da die Wirkungen von Propofol und Midazolam zumindest in Bezug auf kardiorespiratorische Effekte ähnlich sind, kann es auch zu entsprechenden hämodynamischen Veränderungen kommen. Midazolam hat eine längere Wirkdauer verglichen mit Propofol, daher ist bei der Kombination der beiden Substanzen gegenüber der alleinigen Anwendung von Propofol mit einer Verlängerung der Erholung der Patienten zu rechnen. Zunehmend werden Propofol, Midazolam und/oder Ketamin auch mit Dexmedetomidin kombiniert * Yin, S., Hong, J., Sha, T., Chen, Z., Guo, Y., Li, C., et.al. Efficacy and Tolerability of Sufentanil, Dexmedetomidine, or Ketamine Added to Propofol-based Sedation for Gastrointestinal Endoscopy in Elderly Patients: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Clin Ther, 2019. 41(9): p. 1864-1877.e0.* Goyal, R., Hasnain, S., Mittal, S., Shreevastava, S., A randomized, controlled trial to compare the efficacy and safety profile of a dexmedetomidine-ketamine combination with a propofol-fentanyl combination for ERCP. Gastrointest Endosc, 2016. 83(5): p. 928-33.* Han, G., Yu, W. W., Zhao, P., A randomized study of intranasal vs. intravenous infusion of dexmedetomidine in gastroscopy. Int J Clin Pharmacol Ther, 2014. 52(9): p. 756-61.* Inatomi, O., Imai, T., Fujimoto, T., Takahashi, K., Yokota, Y., Yamashita, N., et.al. Dexmedetomidine is safe and reduces the additional dose of midazolam for sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography in very elderly patients. BMC Gastroenterol, 2018. 18(1): p. 166.* Lee, B. S., Ryu, J., Lee, S. H., Lee, M. G., Jang, S. E., Hwang, J. H., et.al. Midazolam with meperidine and dexmedetomidine vs. midazolam with meperidine for sedation during ERCP: prospective, randomized, double-blinded trial. Endoscopy, 2014. 46(4): p. 291-8.* Lee, S. P., Sung, I. K., Kim, J. H., Lee, S. Y., Park, H. S., Shim, C. S., et.al. Comparison of dexmedetomidine with on-demand midazolam versus midazolam alone for procedural sedation during endoscopic submucosal dissection of gastric tumor. J Dig Dis, 2015. 16(7): p. 377-84.* Nishikawa, H., Iwata, Y., Ishii, A., Enomoto, H., Yuri, Y., Ishii, N., et.al. Effect of dexmedetomidine in the prophylactic endoscopic injection sclerotherapy for oesophageal varices: a study protocol for prospective interventional study. BMJ Open Gastroenterol, 2017. 4(1): p. e000149.* Nonaka, T., Inamori, M., Miyashita, T., Harada, S., Inoh, Y., Kanoshima, K., et.al. Feasibility of deep sedation with a combination of propofol and dexmedetomidine hydrochloride for esophageal endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc, 2016. 28(2): p. 145-51.. Der unterschiedliche Wirkmechanismus, die geringere respiratorische Depression und Wirkungsverstärkung durch Dexmedetomidin können dabei genutzt werden.

Literatur

In einer Studie von Milligan et al. * Milligan, K. R., Howe, J. P., McLoughlin, J., Holmes, W., Dundee, J. W., Midazolam sedation for outpatient fibreoptic endoscopy: evaluation of alfentanil supplementation. Ann R Coll Surg Engl, 1988. 70(5): p. 304-6. zeigte die Kombination von Alfentanil/Midazolam im Vergleich zur alleinigen Gabe vom Midazolam bei oberer Intestinoskopie, neben einer Verbesserung der Untersuchungsbedingungen für den Endoskopiker, eine höhere Patientenakzeptanz und eine schnellere Aufwachzeit. In einer weiteren randomisierten, doppelt geblindeten Studie von Radaelli et al. * Radaelli, F., Meucci, G., Terruzzi, V., Spinzi, G., Imperiali, G., Strocchi, E., et.al. Single bolus of midazolam versus bolus midazolam plus meperidine for colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc, 2003. 57(3): p. 329-35. zum Vergleich von Midazolam versus Midazolam/Pethidin im Rahmen der Koloskopie bei 253 Patienten, wurden von den Patienten unter Kombinationstherapie, signifikant weniger Schmerzen und eine höhere Bereitschaft für eine Wiederholungsuntersuchung angegeben. Die Aufwachzeit und ein Abfall der Sauerstoffsättigung waren in beiden Untersuchungsgruppen nicht unterschiedlich. In einer Studie, die die Anwendung von Midazolam allein mit der Kombination aus Midazolam und Pethidin bei 74 Patienten verglich, wurde kein Unterschied in der Qualität der Analgesie, der Zeit bis zum Erwachen und in der Prozedurzeit gefunden * Cinar, K., Yakut, M., Ozden, A., Sedation with midazolam versus midazolam plus meperidine for routine colonoscopy: a prospective, randomized, controlled study. Turk J Gastroenterol, 2009. 20(4): p. 271-5.. Die Kombination aus Midazolam und Fentanyl führte dagegen bei gleichwertiger Analgesie zu einer deutlich schnelleren Aufwachzeit als Midazolam plus Pethidin * Hayee, B., Dunn, J., Loganayagam, A., Wong, M., Saxena, V., Rowbotham, D., et.al. Midazolam with meperidine or fentanyl for colonoscopy: results of a randomized trial. Gastrointest Endosc, 2009. 69(3 Pt 2): p. 681-7..

Literatur

In einer randomisierten, kontrollierten Studie von VanNatta et al. * VanNatta, M. E., Rex, D. K., Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2006. 101(10): p. 2209-17. erhielten 200 Patienten zur Koloskopie entweder nur Propofol zur tiefen Sedierung, oder eine Kombinationstherapie mit Propofol/Fentanyl, Propofol/Midazolam oder Propofol/Midazolam/Fentanyl, um eine moderate Sedierung zu erzielen. Verglichen wurden Aufwachzeit, Patientenzufriedenheit und Vitalparameter. Patienten unter alleiniger Propofolsedierung benötigten signifikant höhere Dosierungen und zeigten signifikant tiefere Sedierungsstadien im Vergleich mit den anderen Kombinationstherapien (p < 0,001). Die Entlassungszeit nach Kombinationstherapie war schneller als unter alleiniger Propofolgabe (Median 13,0-14,7 versus 18,1 min, p < 0,01). Hinsichtlich der Vitalparameter zeigte sich kein Unterschied zwischen den einzelnen Untersuchungsgruppen, auch die Patientenzufriedenheit war nicht signifikant unterschiedlich. Die Kombination aus Propofol und Opioid zeigte in einer großen Untersuchung an 222 Patienten, die sich komplexen endoskopischen Prozeduren unterzogen, keinen Unterschied in der Sicherheit zwischen Propofol und Standardsedierung * Lee, C. K., Lee, S. H., Chung, I. K., Lee, T. H., Park, S. H., Kim, E. O., et.al. Balanced propofol sedation for therapeutic GI endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Gastrointest Endosc, 2011. 73(2): p. 206-14.. Darüber hinaus zeigte sich in der Untersuchung von Lee, dass die Verwendung von Propofol mit einer deutlich erhöhten Patientenzufriedenheit einherging.

Literatur

Bei 64 Patienten, die im Rahmen zweier aufeinander folgender, längerdauernder (> 30 Minuten) endoskopischen Untersuchungen zunächst mit Propofol und nachfolgend mit der Kombination Midazolam/Propofol sediert wurden, lag der Vorteil der Kombinationssedierung in einem deutlichen Einspareffekt von Propofol (- 59 %). Die postinterventionelle Aufwachzeit war unter der Kombination allerdings doppelt so lang (4 vs. 8 Minuten) * Cordruwisch, W., Doroschko, M., Wurbs, D., [Deep sedation in gastrointestinal endoscopic interventions: safety and reliability of a combination of midazolam and propofol]. Dtsch Med Wochenschr, 2000. 125(20): p. 619-22.. Auch bei 239 konsekutiven Patienten zur therapeutischen Endoskopie (ÖGD und EUS) führte die Kombination von Propofol mit Midazolam zu einer Dosiseinsparung von Propofol im Vergleich zur alleinigen Propofolgabe (0,20 +/- 0,09 mg*kg^-1*min^-1 vs. 0,25 +/- 0,13 mg*kg^-1*min^-1, p < 0,01), bei ansonsten gleicher Effektivität * Seifert, H., Schmitt, T. H., Gültekin, T., Caspary, W. F., Wehrmann, T., Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(9): p. 1207-14.. Das Kombinationsregime war allerdings ebenfalls mit einer verlängerten postinterventionellen Erholungszeit verbunden (25 ± 8 min vs. 19 ± 7, p < 0,05). In einer weiteren Untersuchung fand sich ein ähnlicher Einspareffekt bei Kombination von Propofol und Midazolam bei kürzeren postinterventionellen Erholungszeiten im Vergleich zu alleiniger Propofolgabe (13,0-14,7 vs. 18,1 min, p < 0,01) * VanNatta, M. E., Rex, D. K., Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2006. 101(10): p. 2209-17..

Literatur

In einer prospektiven, doppelt verblindeten, Placebo-kontrollierten Studie von Mui et al. * Mui, L. M., Ng, E. K., Chan, K. C., Ng, C. S., Yeung, A. C., Chan, S. K., et.al. Randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of intravenously administered hyoscine N-butyl bromide in patients undergoing colonoscopy with patient-controlled sedation. Gastrointest Endosc, 2004. 59(1): p. 22-7. wurde die Verwendung des Spasmolytikums Hyoscin N-Butylpromide (Buscopan) zur Prämedikation bei Patienten-kontrollierter Sedierung mittels Propofol/Alfentanil im Rahmen der Koloskopie untersucht. Neben einer verlängerten Caecum-Intubations-Zeit und signifikant geringeren Untersucherzufriedenheit fanden sich aich ein signifikant erhöhter Bedarf an Sedativum/Analgetikum, sowie eine signifikante hämodynamische Instabilität.

Die Kombination von Spasmolytika und Sedativa erhöht die Rate von kardiovaskulären Nebenwirkungen und reduziert sowohl die Patientenzufriedenheit als auch die Untersucherbeurteilung, daher sollte der Einsatz von Spasmolytika bei der Endoskopie in Sedierung sorgfältig erwogen werden. Da sich die Leitlinie mit der Sedierung und nicht der Spasmolyse beschäftigt, erfolgt hier keine dezidierte Empfehlung.

Literatur

Trotz Einhaltung der empfohlenen Dosisreduktion im Rahmen einer Kombinationstherapie kommt es häufiger zu einer Kompromittierung der respiratorischen Funktionen als unter Monotherapie * DiPalma, J. A., Herrera, J. L., Weis, F. R., Dark-Mezick, D. L., Brown, R. S., Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. South Med J, 1995. 88(6): p. 630-4.* Moerman, A. T., Struys, M. M., Vereecke, H. E., Herregods, L. L., De Vos, M. M., Mortier, E. P., Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration. J Clin Anesth, 2004. 16(4): p. 237-43.* Rembacken, B. J., Axon, A. T., The role of pethidine in sedation for colonoscopy. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 244-7.. Auf Basis der Studienlage kann nicht gezeigt werden, ob lebensbedrohliche Situationen unter Kombinationstherapie häufiger auftreten.

In einer randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie erhielten 71 eine Sedierung mit Diazepam oder Diazepam in Kombination mit Pethidin. Während die Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen vergleichbar war, zogen die Untersucher die Kombinationstherapie aufgrund einer besseren Patiententoleranz vor. Allerdings kam es unter Kombinationstherapie doppelt so häufig zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung als unter alleiniger Gabe von Diazepam (p = 0,008) * Rembacken, B. J., Axon, A. T., The role of pethidine in sedation for colonoscopy. Endoscopy, 1995. 27(3): p. 244-7.. In einer weiteren Studie erhielten 35 Patienten für eine Koloskopie randomisiert entweder eine Kombinationstherapie mit Alfentanil/Midazolam oder Midazolam alleine * DiPalma, J. A., Herrera, J. L., Weis, F. R., Dark-Mezick, D. L., Brown, R. S., Alfentanil for conscious sedation during colonoscopy. South Med J, 1995. 88(6): p. 630-4.. Auch hier zeigte sich bei Kombinationstherapie ein gehäufter Abfall der Sauerstoffsättigung mit der Notwendigkeit der Sauerstoffgabe. Patiententoleranz, Patientenzufriedenheit, Aufwachzeit, und Blutdruck waren in beiden Gruppen nicht unterschiedlich.

In einer randomisierten, doppelt geblindeten Studie wurde die additive Gabe Remifentanil zur Sedierung mittels Propofol, bei 50 relativ gesunden Patienten (ASA I und II) zur Koloskopie untersucht. In der Remifentanil/Propofol Gruppe kam es signifikant häufiger zu einem Abfall von Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Und obwohl die Gabe von Remifentanil zu einer Dosisreduktion von Propofol führte, war die Aufwachzeit unter alleiniger Propofolsedierung signifikant kürzer (p < 0,01) und die Patientenzufriedenheit signifikant höher (p < 0,01) * Moerman, A. T., Struys, M. M., Vereecke, H. E., Herregods, L. L., De Vos, M. M., Mortier, E. P., Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration. J Clin Anesth, 2004. 16(4): p. 237-43..

Literatur