Hintergrund

Eine sorgfältige Anamneseerhebung ist die wichtigste Voraussetzung für eine evidenzbasierte und kosteneffektive Diagnostik. Die Anamnese sollte klinische, demographische und epidemiologische Faktoren aktiv erfassen * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718* Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529, die

• möglicherweise Rückschlüsse auf Infektionsquelle und Transmissionsketten erlauben (Reiseaktivität, Nahrungsmittelanamnese, Erkrankungen im sozialen Umfeld, Tierkontakt),
• Risikofaktoren für eine C. difficile-Infektion oder einen schweren Verlauf darstellen (Antibiotikaexposition, dysenterische Beschwerden, Fieber, Blutbeimengungen im Stuhl, Immunsuppression, Komorbiditäten)
• eine epidemiologische Häufung erkennen lassen (Arztmeldepflicht nach §6 IfSG)
• ggfs. zur Verhinderung weiterer Infektionen beitragen können (beruflicher Umgang mit Nahrungsmitteln, Tätigkeit im Bereich einer nicht-privaten Gemeinschaftsverpflegung; Arztmeldepflicht nach §6 und §42 IfSG).

In Übereinstimmung mit den Prinzipien des „Klug Entscheidens“ * Hasenfuß, G, Märker-Hermann, E, Hallek, M, Sieber, CC, Fölsch, UR, Klug entscheiden – evidenzbasiert.. Der Internist, 2017. 58(6): p. 525–6. sollte eine Erregerdiagnostik nur dann durchgeführt werden, wenn ihr Ergebnis erwartungsgemäß therapeutische Konsequenzen nach sich zieht, zu einer Änderung des Hygienemanagements führt oder für das öffentliche Gesundheitswesen von Bedeutung sein kann. Folgende allgemeine Gesichtspunkte sind für die Beurteilung der Indikation zur mikrobiologischen Abklärung wichtig:

1. Die meisten Episoden einer infektiösen Gastroenteritis sind selbstlimitierend. Ihre Therapie ist supportiv. Eine Diagnostik mit Sicherung des Erregers hat meist keine therapeutische Konsequenz * Koplan, J. P., Fineberg, H. V., Ferraro, M. J., Rosenberg, M. L., Value of stool cultures. Lancet, 1980. 2(8191): p. 413-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6105529* Riaz, M. M., Patel, M. J., Khan, M. S., Anwar, M. A., Tariq, M., Hilal, H., et.al. Clinical characteristics and predictors of positive stool culture in adult patients with acute gastroenteritis. J Pak Med Assoc, 2012. 62(1): p. 20-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22352095.
2. Die infektiöse Gastroenteritis ist ein sehr häufiges Krankheitsbild * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, 2019. 2021:* Epple, HJ, Inefktiöse Gastroenteritis, in Referenz Gastroenterologie, 1. Auflage, J.F. Riemann, W. Fischbach, P.R. Galle, J. Mössner , Editor. 2019, Thieme: Stuttgart, New York. 1: p. 423-430. und das Spektrum möglicher auslösender Pathogene ist umfangreich (siehe Tabelle „Erreger infektiöser Gastroenteritiden mit Verweis auf Meldepflicht bei Nachweis im Stuhl“).
3. Eine umfassende mikrobiologische Abklärung aller Patienten mit infektiöser Gastroenteritis wäre in Anbetracht des insgesamt geringen therapeutischen Nutzens gesundheitsökonomisch nicht zu vertreten.
4. In Deutschland wird die infektiöse Gastroenteritis am häufigsten durch enteropathogene Viren verursacht. Für diese Erreger steht derzeit keine spezifische Therapie zur Verfügung.
5. Auch infektionsepidemiologische Gründe (z. B. Ausbruchsverdacht) oder die Prävention möglicher Übertragungen (z. B. nosokomiales Auftreten, Beschäftigte in Nahrungsmittelverarbeitung) stellen mögliche Indikationen für eine Erregerdiagnostik dar. Im Rahmen einer Ausbruchsabklärung sind Isolierung und Anzucht des Erregers für die Bereitstellung des Erregers an das zuständige Nationale Referenzzentrum bzw. Konsiliarlabor von Bedeutung.

In der Regel suchen Patienten mit akuter Diarrhö im Mittel nach zwei Tagen einen Arzt auf * Caspary, W. F., Lüpke, N. P., Oldiges, F. J., Wahlke, K., Diarrhoe in der ärztlichen Praxis. Eine Bestandsaufnahme. Med. Wochenschr., 1995. 137: p. 411-5.. Wenn keine Risiken für einen schweren Verlauf erkennbar sind und keine Hinweise für einen Ausbruch oder eine Gefährdung der öffentlichen Gesundheit vorliegen, wird ein Zuwarten ohne spezifische Diagnostik und Therapie empfohlen * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718* Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529. Im Gegensatz zu diesem, den Spontanverlauf abwartenden Vorgehen, ist bei Patienten mit den nachfolgend in Empfehlung 3.2 aufgeführten Konstellationen eine zeitnahe diagnostische Abklärung indiziert.

Vor dem Hintergrund der Meldepflicht nach §7 IfSG für eine Reihe der in Tabelle „Erreger infektiöser Gastroenteritiden mit Verweis auf Meldepflicht bei Nachweis im Stuhl“ „Erreger infektiöser Gastroenteritiden mit Verweis auf Meldepflicht bei Nachweis im Stuhl“aufgeführten Erreger sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass der Anamneseerhebung eine besondere Bedeutung zukommt. Die namentliche Übermittlung einer akuten Erkrankung an das zuständige Gesundheitsamt wird durch das diagnostizierende Labor vollzogen (Labormeldepflicht), was jedoch die Probennahme und Anforderung einer Erregerdiagnostik durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für das klinische Bild des HUS und die Erkrankung sowie der Tod an einer C. difficile-Infektion mit klinisch schwerem Verlauf besteht zusätzlich eine Arztmeldepflicht nach §6 IfSG (siehe auch * Robert-Koch-Institut, Meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger, 2020. 2021:).

Literatur

Hintergrund

Wie oben ausgeführt, ergibt sich die Sinnhaftigkeit einer ätiologischen Klärung der infektiösen Gastroenteritis aufgrund individualmedizinischer Aspekte oder aus dem Schutz Dritter. Daher sollte bei Zeichen eines schweren oder protrahierten Verlaufs, bei Vorliegen von Risikofaktoren für Komplikationen und auch bei erkennbarem Risiko für eine C. difficile-Infektion eine Erregerdiagnostik durchgeführt werden * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718* Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529. Darüber hinaus ist es sinnvoll, vor Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie eine Erregerdiagnostik durchzuführen, um die Vermutung eines bakteriellen Erregers gegebenenfalls zu erhärten, die antiinfektive Therapie auf den eventuell gefundenen Erreger zu fokussieren, aber auch, um bei Nachweis einer viralen Genese eine empirisch eingeleitete Antibiotikatherapie umgehend zu beenden. Die Diagnostik bei Patienten, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder lebensmittelverarbeitenden Institutionen arbeiten, dient klassischen infektionspräventiven Maßnahmen und ist bei positivem Nachweis gemäß §6 und §42 des IfSG mit einer namentlichen Meldepflicht verbunden. Ebenso ist eine Diagnostik beim Verdacht auf Ausbruchssituationen unerlässlich. Auch hier besteht nach §6 IfSG eine namentliche Meldepflicht bei Auftreten von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen mit epidemiologischem Zusammenhang.

Die Dauer der Diarrhö bei einer Salmonellen- oder Campylobacter-Enteritis liegt im Mittel bei ca. 7 – 8 Tagen * Onwuezobe, I. A., Oshun, P. O., Odigwe, C. C., Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 11: p. CD001167., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152205, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6532567/pdf/CD001167.pdf* Ternhag, A., Asikainen, T., Giesecke, J., Ekdahl, K., A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis, 2007. 44(5): p. 696-700., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278062. Auch bei schwerem Krankheitsbild sistieren die Symptome meist nach 14 Tagen * Dryden, M. S., Gabb, R. J., Wright, S. K., Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis, 1996. 22(6): p. 1019-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783703. Aus differentialdiagnostischen Gründen wird daher bei länger als 14 Tage anhaltender Diarrhö eine Erreger-Diagnostik empfohlen.

Unabhängig von den oben genannten Aspekten ist eine Erregerdiagnostik sinnvoll auch bei Patienten, die aufgrund einer akuten Gastroenteritis hospitalisiert werden. Zwar besteht bei Patienten mit akuter Diarrhö unabhängig eines potenziellen Erregernachweises schon per se eine Isolierungspflicht. Aus der Kenntnis des Erregers ergeben sich aber dennoch möglicherweise Konsequenzen für das Hygienemanagement im Krankenhaus (z. B. mögliche Aerosol-Übertragung bei Norovirus). Sie ist zudem hilfreich, um ein mögliches Ausbruchsgeschehen erkennen zu können.

Bezüglich Indikation und Umfang der Diagnostik bei Patienten mit nosokomialer Gastroenteritis oder Immundefizienz sei auf die Empfehlungen 5.1 und 6.2 – 6.5 verwiesen.

Literatur

Hintergrund

Wenn bei gegebener Indikation (siehe Empfehlung 3.2) eine Erregerdiagnostik durchgeführt wird, sollte sie die häufigsten Erreger erfassen („Basisdiagnostik“). Eine Erweiterung der Erregerdiagnostik kann bei Vorliegen bestimmter Symptome oder Risikofaktoren sinnvoll sein (siehe Tabelle).

In einer prospektiven Studie aus Berlin vom August 2005 bis August 2007 zeigte sich, dass bei Patienten mit ambulant erworbener Gastroenteritis, die zur stationären Betreuung aufgenommen wurden, Campylobacter spp. (35 %) gefolgt von Noroviren (23 %), Salmonella spp. (20 %) und Rotaviren (15 %) die häufigsten Erreger sind * Jansen, A., Stark, K., Kunkel, J., Schreier, E., Ignatius, R., Liesenfeld, O., et.al. Aetiology of community-acquired, acute gastroenteritis in hospitalised adults: a prospective cohort study. BMC Infect Dis, 2008. 8:. Unter Betrachtung der Meldezahlen nach IfSG (siehe Abbildung) und vor dem Hintergrund der begrenzten diagnostischen Sensitivität und klinischen Konsequenz sollte somit in der rationalen und rationellen Diagnostik zunächst nach diesen häufigsten Erregern gesucht werden.

In Deutschland sind Norovirus-Infektionen als häufigste Ursache der Gastroenteritis gesichert. Die Viren sind hochinfektiös und zeichnen sich durch eine hohe Umweltresistenz aus. Sie werden von infizierten Personen über den Stuhl und mit Erbrochenem ausgeschieden. Eine Übertragung kann durch Schmierinfektionen (von Mensch zu Mensch oder über kontaminierte Lebensmittel bzw. Wasser) oder auch durch virushaltige Aerosole nach Erbrechen erfolgen. Norovirus-Infektionen betreffen alle Altersgruppen, aber am stärksten die Altersgruppen < 5 und > 79 Jahre, und führen besonders in den Wintermonaten zu Erkrankungen inkl. größeren Gruppenerkrankungen in Gemeinschaftseinrichtungen wie z. B. Kindergärten, Schulen, Pflegeheimen und Krankenhäusern * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Norovirus-Gastroenteritis, 2008. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Noroviren.html. Zum Nachweis einer Norovirus-Infektion werden molekularbiologische Methoden (i. d. R. PCR) wegen ihrer hohen Sensitivität bevorzugt * McAuliffe, G. N., Anderson, T. P., Stevens, M., Adams, J., Coleman, R., Mahagamasekera, P., et.al. Systematic application of multiplex PCR enhances the detection of bacteria, parasites, and viruses in stool samples. J Infect, 2013. 67(2): p. 122-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23603249, dennoch haben auch ELISA-basierte Antigennachweise ihre Vorteile (geringe Kosten, einfache Handhabung * Richards, A. F., Lopman, B., Gunn, A., Curry, A., Ellis, D., Cotterill, H., et.al. Evaluation of a commercial ELISA for detecting Norwalk-like virus antigen in faeces. J Clin Virol, 2003. 26(1): p. 109-15., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12589841) bergen aber auch das Risiko von falsch positiven Ergebnissen * Lennon, G., Reidy, N., Collins, P. J., Gunn, L., Coyle, P. V., Cryan, B., et.al. A comparison of the efficiency of ELISA and selected primer sets to detect Norovirus isolates in southern Ireland over a four-year period (2002-2006): variation in detection rates and evidence for continuing predominance of NoV GII.4 genotype. Arch Virol, 2014. 159(7): p. 1697-705., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24473708* Wiechers, C., Bissinger, A. L., Hamprecht, K., Kimmig, P., Jahn, G., Poets, C. F., Apparently non-specific results found using a norovirus antigen immunoassay for fecal specimens from neonates. J Perinatol, 2008. 28(1): p. 79-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18165834 und sollten daher nicht als alleiniges Diagnostikum verwendet werden. Die Diagnostik ist insbesondere aus krankenhaushygienischen Gründen notwendig, da bei Verdacht auf Norovirus-Infektion bzw. bei bestätigtem Virusnachweis besondere Hygienemaßnahmen (z. B. Einzelzimmerunterbringung, Tragen eines Mundschutzes, viruzides Händedesinfektionsmittel) notwendig sind.

Die Campylobacter-Enteritis ist die häufigste bakterielle meldepflichtige Krankheit in Deutschland. Die Sicherung der Diagnose durch Nachweis des Erregers erfolgt in der Regel durch Anzucht aus möglichst frischem Stuhl. Die Transportzeit der Probe ist auf Grund der Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Temperaturschwankungen ein relevanter Faktor. Es ist grundsätzlich anzustreben, Proben für die Erregerdiagnostik im Stadium der akuten Symptomatik zu gewinnen und diese dem Labor so zeitnah wie möglich zuzustellen * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Campylobacter-Enteritis, 2018. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Campylobacter.html.

Enteritische Salmonellen sind in Deutschland der zweithäufigste bakterielle Erreger der infektiösen Gastroenteritis. Innerhalb der hier adressierten Erreger verursachen sie die höchste Mortalität * Werber, D., Hille, K., Frank, C., Dehnert, M., Altmann, D., Muller-Nordhorn, J., et.al. Years of potential life lost for six major enteric pathogens, Germany, 2004-2008. Epidemiol Infect, 2013. 141(5): p. 961-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22813426. Erkrankungen treten als sporadische Fälle, Fallhäufungen z. B. in Familien oder größere Ausbrüche auf * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Salmonellose, 2016. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Salmonellose.html. Finden sich in der Basisdiagnostik Salmonellen, sollte aus epidemiologischen Gründen (Aufdeckung von Infektionsquellen und Verfolgung von Infektionswegen und -ketten) eine Serotypisierung durchgeführt werden. Mit ca. 70 – 80 % Anteil sind S. Enteritidis und S. Typhimurium in Deutschland die beiden häufigsten Salmonellenserovare bei Infektionen des Menschen * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, 2019. 2021:.

Die Rotavirus-bedingte Enteritis ist klinisch nicht von anderen infektionsbedingten Gastroenteritiden zu unterscheiden. Rotaviren stehen nach den Meldedaten des RKI an 3. Stelle der häufigen Gastroenteritiden verursachenden Erreger (siehe Abbildung); dieses spricht für die Diagnostik bei Patienten mit Gastroenteritis. Die Rotavirus-Gastroenteritis ist vornehmlich eine Erkrankung des Kindesalters und betrifft vor allem Säuglinge und Kleinkinder im Alter < 5 Jahren. Höhere Inzidenzen waren auch bei Personen > 69 Jahren zu beobachten; in dieser Altersgruppe verstarben auch vereinzelt Personen an einer Rotavirus-Gastroenteritis * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, 2019. 2021:. Nach der Einführung der Impfung wurde in einer australischen Studie eine Reduktion der Hospitalisierung von Kindern < 5 Jahren beobachtet, aber auch ein Anstieg ab der Altersgruppe ≥ 45 (insb. ≥ 65) Jahren * Fathima, P., Jones, M. A., Moore, H. C., Blyth, C. C., Gibbs, R. A., Snelling, T. L., Impact of rotavirus vaccines on gastroenteritis hospitalisations in Western Australia: a time-series analysis. J Epidemiol, 2020., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32801278. Ähnliche Trends (Anstieg des Altersmedians bei den Erkrankungen) werden auch in Deutschland gesehen. Bemerkenswert ist ebenso, dass in den letzten Jahren eine gestiegene Anzahl von Fällen in Ausbrüchen zu beobachten war; wobei in 2019 38 % der Ausbrüche in Pflege- und Altenheimen auftraten * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, 2019. 2021:. Aufgrund ähnlicher Transmissionswege wie bei der Norovirusinfektion ist die Erregerdiagnostik bei der Rotavirusinfektion insbesondere auch aus Gründen der Krankenhaushygiene, bedeutsam.

Literatur

Abbildung 1 aus * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, 2019. 2021:

Literatur

Außer Campylobacter, Salmonellen, Rota- und Noroviren gibt es weitere Gastroenteritis-Erreger, die in Deutschland autochthone Infektionen auslösen können. Aus manchen Symptomen und/oder Risikofaktoren können sich Hinweise auf das auslösende Enteropathogen ergeben. Von besonderer Bedeutung sind die blutige Diarrhö, Anzeichen eines schweren inflammatorischen Krankheitsbilds, mikroangiopathische Komplikationen, Antibiotika-Exposition, und das Vorliegen einer Immundefizienz. Tabelle „Assoziation von bestimmten Symptomen und Risikofaktoren mit in Deutschland als autochthone Infektionen auftretenden Enteropathogenen“ bietet eine Auflistung von mit diesen Erregern assoziierten Symptomen und Risikofaktoren, die ggfs. zur gezielten Erweiterung der Diagnostik genutzt werden können.

Enterohämorrhagische Escherichia (E.) coli besitzen die grundsätzliche Eigenschaft zur Bildung der Shigatoxine (Stx). Es gibt zwei Typen von Stx (stx1- und stx2Gen-kodiert) und die stx-Gene können in weitere Subtypen unterteilt werden (stx1a bis stx1d und stx2a bis stx2i). Schwere Erkrankungen, insbesondere blutige Durchfälle und Komplikationen wie hämorrhagische Kolitis und HUS, werden fast ausschließlich durch stx2-positive EHEC-Stämme des Subtyps stx2a und seltener stx2c oder stx2d hervorgerufen. Um eine Risikobewertung der Virulenz des Stammes (Bedeutung für die Prognose des Erkrankungsverlaufs und Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen * K, Pörtner, A, Fruth, A, Flieger, B, Middendorf-Bauchart, A, Mellmann, G, Falkenhorst, Überarbeitung der RKI Empfehlungen für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34 IfSG nach EHECInfektion.. Epid Bulletin, 2019. 47: p. 506-9.) vorzunehmen, ist eine Subtypisierung der stx-Gene molekular mittels PCR möglich. Die weltweit bedeutendste EHEC-Serogruppe hinsichtlich schwerwiegender Erkrankungen ist O157. Aber auch andere Serotypen können schwerwiegende Erkrankungen verursachen. Eine schwere EHEC-Epidemie in Deutschland im Jahr 2011 wurde durch den Serotyp O104:H4 hervorgerufen * Bielaszewska, M., Mellmann, A., Zhang, W., Kock, R., Fruth, A., Bauwens, A., et.al. Characterisation of the Escherichia coli strain associated with an outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Germany, 2011: a microbiological study. Lancet Infect Dis, 2011. 11(9): p. 671-6.* Frank, C., Werber, D., Cramer, J. P., Askar, M., Faber, M., an der Heiden, M., et.al. Epidemic profile of Shiga-toxin-producing Escherichia coli O104:H4 outbreak in Germany. N Engl J Med, 2011. 365(19): p. 1771-80..

Bei Verdacht auf EHEC-Infektion, insbesondere bei der klinischen Trias: blutige Diarrhö, hämolytische Anämie und Thrombozytenabfall, oder wenn es sich um Personen handelt, die im Lebensmittelbereich tätig sind oder Gemeinschaftseinrichtungen besuchen, ist dringend eine Diagnostik auf EHEC durchzuführen (§ 42 IfSG). Außerdem besteht eine namentliche Meldepflicht bereits bei Krankheitsverdacht (§ 6 IfSG). Die mikrobiologische Diagnostik von EHEC ist komplex; es gibt kein einfach nachzuweisendes phänotypisches Merkmal, mit dem EHEC schnell und sicher aus einer Stuhlanreicherungskultur diagnostiziert werden kann. Mittel der Wahl sind molekulare Verfahren zur Detektion der Shigatoxin (stx)-Gene. Die Nachweisbarkeit von EHEC mittels direkter PCR aus der Stuhlprobe hängt von der Erregerdichte ab (siehe auch MiQ: Qualitätsstandards in der mikrobiologischen Diagnostik, Gastrointestinale Infektionen * Kist, M., Mauch, H., Podbielski, A., Herrmann, M., Kniehl, E., Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ), MIQ 09: Gastrointestinale InfektionenElsevier, Urban & Fischer, 2013.). In der Regel wird eine Anreicherung des Erregers durch geeignete Kulturen empfohlen. Zur notwendigen und sinnvollen Kombination der verschiedenen Testverfahren wird auf die Empfehlungen des RKI und BfR verwiesen * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: EHEC-Erkrankung, 2011. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_EHEC.html.

Shigellosen sind in Deutschland relativ selten und werden hauptsächlich durch S. sonnei (Anteil gegenwärtig etwa 70 %) und S. flexneri (Anteil gegenwärtig etwa 20 %) verursacht. Diese beiden Spezies führen überwiegend zu leichteren Erkrankungen, die aber hoch akut beginnen und sehr infektiös sein können. Die Mehrzahl der Shigellosen wird von Reisenden importiert (etwa 60 – 70 % der übermittelten Fälle, Prozentsatz rückläufig). Shigella dysenteriae 1-4 sowie einige Shigella flexneri 2a können zudem Shigatoxin bilden. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektion im Rahmen enger Personenkontakte, z. B. im Kindergarten, im gemeinsamen Haushalt, oder durch kontaminierte Lebensmittel, (Trink-)Wasser oder Gebrauchsgegenstände. Auch bei sexuellem Analkontakt sowie gelegentlich durch medizinische Geräte kann der Erreger übertragen werden. Aufgrund der zunehmenden Resistenzproblematik bei Shigellen sollte die Therapie nach Durchführung einer Resistenztestung erfolgen. Der Anteil hochresistenter Shigellen ist in den letzten Jahren erheblich gestiegen (3-MRGN und 4-MRGN Isolate) * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Shigellose, 2012. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Shigellose.html.

Bei immunkompetenten Menschen kann sich aufgrund einer Infektion mit Listeria monocytogenes innerhalb weniger Stunden bis zu zwei Tagen eine schwere, fieberhafte, selbstlimitierende Gastroenteritis einstellen. Die Gefahr einer manifesten Erkrankung besteht hauptsächlich für abwehrgeschwächte Personen wie Neugeborene, alte Menschen, Patienten mit chronischen Erkrankungen (z. B. Tumoren, AIDS), Patienten unter Glukokortikoid-Therapie, Transplantierte und Schwangere. Die manifeste Listeriose äußert sich mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Muskelschmerzen sowie unter Umständen auch mit Erbrechen und Durchfall. Es kann zur Sepsis kommen. Daher sollte die Diagnostik im Verdachtsfall zwingend Blutkulturen beinhalten. Eine weitere wesentliche Manifestation ist die Meningoencephalitis mit variabler Symptomatik oft auch ohne die typischen Zeichen einer bakteriellen Meningitis. Grundsätzlich kann im Verlauf einer Listeriose jedes Organ befallen werden und es können verschiedene lokalisierte, eitrige Infektionen wie z. B. Arthritis, Endokarditis oder Konjunktivitis auftreten. Bei Schwangeren verläuft die Erkrankung in der Regel unter einem relativ unauffälligen grippeähnlichen Bild oder zum Teil sogar symptomfrei. Dabei besteht die Möglichkeit eines Überganges der Infektion auf das ungeborene Kind mit der Gefahr, dass das Kind infiziert zur Welt kommt oder es zu einer Früh- oder Totgeburt kommt * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Listeriose, 2010. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Listeriose.html.

Die Mehrzahl der Yersiniosen wird durch darmpathogene Y. enterocolitica verursacht (> 90 %), seltener durch Y. pseudotuberculosis. Bei der Mehrzahl der Y. -enterocolitica-Infektionen treten Symptome einer Enterokolitis auf. Typisch sind Durchfall, Bauchschmerzen und Fieber. Vor allem bei älteren Kindern und Jugendlichen kann eine Infektion zu mesenterischer Lymphadenitis (Schwellung der Lymphknoten) und terminaler Ileitis mit Fieber und Schmerzen im rechten Unterbauch führen. Klinisch sind diese Symptome nicht von einer akuten Appendizitis zu unterscheiden (so genannte Pseudoappendizitis). Bei Erwachsenen kommen auch Rachenentzündungen mit grippalen Symptomen vor. Bei immunsupprimierten Patienten wurden Leberabszesse und Entzündungen verschiedener Organe (Perikard, Pleura etc.) beschrieben * Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Yersiniose, 2019. 2012:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Yersiniose.html. Patienten mit Eisenüberladungssyndrom sind empfänglicher für eine Yersinia-Infektion und auch für schwere, disseminierte Verlaufsformen der Infektion * Weinberg, E. D., Iron loading and disease surveillance. Emerg Infect Dis, 1999. 5(3): p. 346-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10341171* Thwaites, P. A., Woods, M. L., Sepsis and siderosis, Yersinia enterocolitica and hereditary haemochromatosis. BMJ Case Rep, 2017. 2017:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28052950.

Aufgrund der Expression des ACE2-Rezeptors und des Enzyms TMPRSS2 sind Enterozyten potenzielle Zielzellen des SARS-Coronavirus-2. Deshalb können im Rahmen einer Infektion auch Symptome einer akuten Gastroenteritis (Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen) auftreten * Cheung, K. S., Hung, I. F. N., Chan, P. P. Y., Lung, K. C., Tso, E., Liu, R., et.al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology, 2020. 159(1): p. 81-95., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32251668* D'Amico, F., Baumgart, D. C., Danese, S., Peyrin-Biroulet, L., Diarrhea During COVID-19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18(8): p. 1663-1672., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278065, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141637/pdf/main.pdf. Retrospektive Studien aus China aus der Anfangszeit der Pandemie berichten sehr variable Inzidenzen von 2 % bis 50 % der eingeschlossenen COVID-Infektionen * D'Amico, F., Baumgart, D. C., Danese, S., Peyrin-Biroulet, L., Diarrhea During COVID-19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18(8): p. 1663-1672., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278065, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141637/pdf/main.pdf. In Meta-Analysen lag sie zwischen 10 % und 20 % * Cheung, K. S., Hung, I. F. N., Chan, P. P. Y., Lung, K. C., Tso, E., Liu, R., et.al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology, 2020. 159(1): p. 81-95., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32251668* Li, L. Q., Huang, T., Wang, Y. Q., Wang, Z. P., Liang, Y., Huang, T. B., et.al. COVID-19 patients' clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol, 2020. 92(6): p. 577-583., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162702, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7228329/pdf/JMV-9999-na.pdf. Meistens sind die gastrointestinalen Symptome im Rahmen einer SARS-Coronavirus 2-Infektion ein Begleitsymptom der respiratorischen Erkrankung. Es wurden jedoch auch Fälle berichtet, in denen infizierte Patienten – zumindest zum Zeitpunkt der Diagnosestellung – nur gastrointestinale Symptome aufwiesen * An, P., Chen, H., Ren, H., Su, J., Ji, M., Kang, J., et.al. Gastrointestinal Symptoms Onset in COVID-19 Patients in Wuhan, China. Dig Dis Sci, 2021. 66(10): p. 3578-3587., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33180244 In ca. Hälfte der Patienten mit COVID-19 kann virale RNA im Stuhl nachgewiesen werden, jedoch ohne, dass es zur fäkalen Ausscheidung infektiöser Viren kommt * Wolfel, R., Corman, V. M., Guggemos, W., Seilmaier, M., Zange, S., Muller, M. A., et.al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature, 2020. 581(7809): p. 465-469., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32235945. Deshalb scheint der fäkal-orale Weg keine wesentliche Rolle bei der Transmission des SARS Coronavirus 2 zu spielen.

Unter Berücksichtigung der jeweils aktuellen Empfehlungen zu Indikation und Durchführung der COVID-19-Diagnostik kann bei Patienten mit akuter Gastroenteritis in zeitlichem Zusammenhang mit dem Auftreten respiratorischer Symptome die Durchführung eines sensitiven Tests (z. B. PCR) auf das SARS-Coronavirus 2 aus einem Nasen-Rachen-Abstrich ggf. sinnvoll sein. Der Nachweis von Coronavirus-RNA ist auch in fäkalen Proben möglich. Jedoch ist die Sensitivität des Stuhl-Nachweises zu schlecht * Cheung, K. S., Hung, I. F. N., Chan, P. P. Y., Lung, K. C., Tso, E., Liu, R., et.al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology, 2020. 159(1): p. 81-95., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32251668, um das Verfahren für die Primärdiagnostik zu empfehlen.

Das Symptom Fieber bei einer infektiösen Gastroenteritis ist oft nicht charakteristisch für einen bestimmten Erreger. Viren, Bakterien und parasitische Infektionen können Fieber verursachen. Länger bestehendes Fieber erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine nicht-virale Genese * Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529.

Literatur

Hintergrund

Die C. difficile-Infektion (CDI) ist die häufigste erregerbedingte Ursache der nosokomialen Diarrhö (siehe AG 3 – Nosokomiale Diarrhö und Clostridioides difficile), kann aber bei Vorliegen von Risikofaktoren auch bei ambulanten Patienten auftreten. Aufgrund der mit ihr verbundenen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken stellt die Diagnose einer CDI in der Regel eine Indikation für eine spezifische Therapie der Infektion dar. Daher ist bei Patienten mit nosokomialer Diarrhö und bei ambulanten Patienten mit akuter Diarrhö und Risikofaktoren zeitnah eine sensitive Diagnostik durchzuführen * McDonald, L. C., Gerding, D. N., Johnson, S., Bakken, J. S., Carroll, K. C., Coffin, S. E., et.al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis, 2018. 66(7): p. 987-994., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562266* Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529. Dabei sind die nachfolgend aufgeführten Risikofaktoren für eine CDI besonders relevant * Raveh, D., Rabinowitz, B., Breuer, G. S., Rudensky, B., Yinnon, A. M., Risk factors for Clostridium difficile toxin-positive nosocomial diarrhoea. Int J Antimicrob Agents, 2006. 28(3): p. 231-7.* Singh, H., Nugent, Z., Yu, B. N., Lix, L. M., Targownik, L. E., Bernstein, C. N., Higher Incidence of Clostridium difficile Infection Among Individuals With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology, 2017. 153(2): p. 430-438 e2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28479377:

• aktuelle oder stattgehabte Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate
• stattgehabte C. difficile-Infektion innerhalb der letzten 12 Monate
• hohes Lebensalter (über 65 Jahre)
• Hospitalisierung bzw. stattgehabte Hospitalisierung innerhalb der letzten drei Monate bzw. Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen des Gesundheitssystems
• Zustand nach Stammzell- oder Organtransplantation
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
• Chronische internistische Komorbiditäten

Unzweifelhaft ist der Gebrauch von Antibiotika der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer CDI. Zwei Metaanalysen zeigen, dass das Risiko, eine ambulant erworbene CDI auszulösen, für verschiedene Antibiotika unterschiedlich ist * Brown, K. A., Khanafer, N., Daneman, N., Fisman, D. N., Meta-analysis of antibiotics and the risk of community-associated Clostridium difficile infection. Antimicrob Agents Chemother, 2013. 57(5): p. 2326-32., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478961* Deshpande, A., Pasupuleti, V., Thota, P., Pant, C., Rolston, D. D., Sferra, T. J., et.al. Community-associated Clostridium difficile infection and antibiotics: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 2013. 68(9): p. 1951-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23620467. Das höchste Risiko ist mit dem Einsatz von Clindamycin (Odds Ratio 16,8-20,4), Fluorchinolonen (OR 5,5-5,7) und Cephalosporinen (OR 4,5-5,7) verbunden. Penicillinderivate (OR 2,7-3,3), Makrolide (OR 2,5-2,7) und Cotrimoxazol (OR 1,8) haben ein geringeres Risiko.

Neben einer Medikation mit Antibiotika wird die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) als Risikofaktor für die Entwicklung einer CDI postuliert * Pakyz, Amy L., Jawahar, Rachel, Wang, Qin, Harpe, Spencer E., Medication risk factors associated with healthcare-associated Clostridium difficile infection: a multilevel model case-control study among 64 US academic medical centres. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2014. 69(4): p. 1127-1131., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24327619. Metaanalysen zeigen eine Assoziation zwischen PPI-Exposition und dem Risiko für eine CDI * Garey, K. W., Sethi, S., Yadav, Y., DuPont, H. L., Meta-analysis to assess risk factors for recurrent Clostridium difficile infection. J Hosp Infect, 2008. 70(4): p. 298-304.* Janarthanan, S., Ditah, I., Adler, D. G., Ehrinpreis, M. N., Clostridium difficile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2012. 107(7): p. 1001-10., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22710578* Kwok, C. S., Arthur, A. K., Anibueze, C. I., Singh, S., Cavallazzi, R., Loke, Y. K., Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2012. 107(7): p. 1011-9.. Weil aber der Einsatz von PPI auch mit Faktoren assoziiert war, die ihrerseits eine CDI begünstigen (Beispiele sind internistische Komorbidität und Hospitalisierungsdauer), ist eine kausale Beziehung derzeit nicht gesichert * Novack, L., Kogan, S., Gimpelevich, L., Howell, M., Borer, A., Kelly, C. P., et.al. Acid suppression therapy does not predispose to Clostridium difficile infection: the case of the potential bias. PLoS One, 2014. 9(10): p. e110790., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25343667* Weiss, K., Louie, T., Miller, M. A., Mullane, K., Crook, D. W., Gorbach, S. L., Effects of proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists on response to fidaxomicin or vancomycin in patients with Clostridium difficile-associated diarrhoea. BMJ Open Gastroenterol, 2015. 2(1): p. e000028., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462279.

Um zeitnah eine spezifische Therapie einleiten zu können, sollte bei Verdacht auf eine CDI frühzeitig und sensitiv der mikrobiologische Nachweis der Infektion geführt werden. Hierfür reicht in der Regel eine breiig-flüssige Stuhlprobe. Die Untersuchung mehrerer Stuhlproben führt im unselektionierten Patientengut nicht zu einer höheren Sensitivität, erhöht aber das Risiko für falsch positive Tests * Gateau, C., Couturier, J., Coia, J., Barbut, F., How to: diagnose infection caused by Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect, 2018. 24(5): p. 463-468., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29269092. Eine Diagnostik aus geformtem Stuhl ist nicht indiziert. In besonderen Situationen, z. B. bei Patienten mit einem Ileus, können mit einer gewissen Sensitivitätseinbuße Rektalabstriche verwandt werden.

Keiner der derzeit verfügbaren Tests weist eine gleichermaßen hohe Sensitivität und Spezifität auf. Daher wird von internationalen Leitlinien eine Kombination von Testverfahren empfohlen * McDonald, L. C., Gerding, D. N., Johnson, S., Bakken, J. S., Carroll, K. C., Coffin, S. E., et.al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis, 2018. 66(7): p. 987-994., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562266* Crobach, M. J., Planche, T., Eckert, C., Barbut, F., Terveer, E. M., Dekkers, O. M., et.al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect, 2016. 22 Suppl 4: p. S63-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27460910. Ein allgemein akzeptierter labordiagnostischer Algorithmus existiert jedoch nicht. Grundsätzlich ist zwischen einem ein- und einem mehrstufigen Vorgehen zu unterscheiden. Als sensitiver Screening-Test wird in Deutschland häufig der immunologische Nachweis der Glutamat-Dehydrogenase (GDH) im Stuhl verwendet. Möglich wäre auch – bei allerdings höheren Kosten – der ebenfalls hoch sensitive Toxin-Gen-Nachweis mit einem Nukleinsäureamplifikationstest (NAT). Beide Verfahren sind aufgrund ihrer hohen Sensitivität sehr gut zur Ausschlussdiagnostik geeignet. Da die GDH als „Common Antigen“ sowohl bei toxigenen als auch bei nicht-toxigenen C. difficile-Stämmen auftritt und NAT zwar Toxin-Gene, nicht aber die Toxine selbst detektieren, sind GDH-Nachweis und Toxin-NAT allerdings im positiven Fall nicht beweisend für eine CDI. Hierfür ist der direkte immunologische Nachweis der Enterotoxine A und/oder B entweder im Stuhl oder der Nachweis der Toxinbildung in der Kultur (so genannte toxigene Kultur) notwendig. Mehrere kommerziell verfügbare, EIA-basierte Testsysteme erlauben die simultane Detektion des GDH-Antigens sowie der Toxine A und B. Ist sowohl GDH- als auch Toxin-Nachweis positiv, gilt die Diagnose als gesichert. Bei diskrepantem Ergebnis, also positivem GDH- aber negativem Toxin-Nachweis, kann eine Klärung durch die toxigene Kultur erreicht werden * Gateau, C., Couturier, J., Coia, J., Barbut, F., How to: diagnose infection caused by Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect, 2018. 24(5): p. 463-468., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29269092.

Bei schweren Infektionen, bei Patienten mit wiederholten Rezidiven und im Rahmen nosokomialer Ausbrüche sollte zusätzlich ein kultureller Nachweis angestrebt werden. Die Typisierung der Isolate erlaubt die Identifikation von Infektionsketten und den Nachweis epidemiologisch besonders bedeutsamer Stämme * Couturier, J., Davies, K., Gateau, C., Barbut, F., Ribotypes and New Virulent Strains Across Europe. Adv Exp Med Biol, 2018. 1050: p. 45-58., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29383663.

Literatur

Hintergrund

Laboruntersuchungen sind sinnvoll zur Erfassung des Schweregrades der Infektion (Blutbild einschließlich Differenzialblutbild, Elektrolyte, Retentionswerte, C-reaktives Protein, Procalcitonin, Säure-Basen-Haushalt). Bei Verdacht auf HUS oder bestätigter Infektion mit einem Shigatoxinbildner (z. B. EHEC) sollten Hämolyseparameter, Blutbild, LDH und Retentionsparameter regelmäßig kontrolliert werden. Der Nachweis von Fragmentozyten unterstützt die Diagnose eines HUS. Bei Anstieg der Retentionsparameter sollte die tägliche Urinausscheidung quantifiziert, bei Fieber und systemischer Inflammation sollten Blutkulturen abgenommen werden. Fäkale Entzündungsparameter sind in der Regel nicht hilfreich. Sie helfen nicht in der differenzialdiagnostischen Abklärung und korrelieren nicht gut mit der Schwere des Krankheitsbildes. Ihre Bedeutung liegt stattdessen in der Abgrenzung funktioneller Beschwerden von entzündlichen Erkrankungen und haben deshalb vor allem in der Abklärung einer chronischen Diarrhö einen Stellenwert * Pavlidis, P., Chedgy, F. J., Tibble, J. A., Diagnostic accuracy and clinical application of faecal calprotectin in adult patients presenting with gastrointestinal symptoms in primary care. Scand J Gastroenterol, 2013. 48(9): p. 1048-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23883068. Serologische Untersuchungen (z. B. Campylobacter spp.) haben bei der Abklärung der akuten Gastroenteritis keinen Stellenwert * Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529, auch wenn sie zu epidemiologisch-relevanten Abklärungen einen Beitrag liefern können * Jansen, A., Stark, K., Kunkel, J., Schreier, E., Ignatius, R., Liesenfeld, O., et.al. Aetiology of community-acquired, acute gastroenteritis in hospitalised adults: a prospective cohort study. BMC Infect Dis, 2008. 8:. Untersuchungen auf Pilze im Stuhl sind nicht indiziert.

Bildgebende Verfahren wie die transabdominelle Sonografie (Frage nach dilatierten Darmschlingen, Peristaltik, freier Flüssigkeit, Lymphknotenvergrößerungen etc.) oder abdominelle Computertomografie (Peritonitis, Perforation, extraintestinale Absiedlungen bei invasiven Salmonellen oder Yersinien-Infektion etc.) sind wichtig in der Abschätzung der Schwere des Krankheitsbildes * Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529. Sie sind diagnostisch bei Entwicklung eines toxischen Megakolons (z. B. bei schwerer C. difficile-Infektion). Bei nachgewiesener Infektion mit Entamoeba histolytica ist eine Bildgebung der Leber mit Frage nach Amöbenleberabszess obligat.

Die Endoskopie hat nur in bestimmten klinischen Situationen eine Bedeutung. Sie ist indiziert bei immundefizienten Patienten mit unerklärter Diarrhö und negativen Stuhluntersuchungen (siehe Empfehlungen 6.3 und 6.6). Biopsien aus Dünndarm oder Dickdarm können hier wichtige differentialdiagnostische Hinweise liefern. Wichtig ist sie bei der differentialdiagnostischen Abklärung der chronischen Diarrhö (siehe Empfehlung 5.14 – 5.16) * Shah, R. J., Fenoglio-Preiser, C., Bleau, B. L., Giannella, R. A., Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol, 2001. 96(4): p. 1091-5.. In der Abklärung einer CDI ist sie hingegen nicht indiziert. Bei Patienten mit durch Stuhluntersuchungen gesicherter CDI finden sich in nur 40 % der Fälle typische Pseudomembranen * Berdichevski, T., Keller, N., Rahav, G., Bar-Meir, S., Eliakim, R., Ben-Horin, S., The impact of pseudomembrane formation on the outcome of Clostridium difficile-associated disease. Infection, 2013. 41(5): p. 969-77., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23709307. Bei Patienten mit Immundefizienz oder einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung ist der Nachweis von Pseudomembranen bei einer CDI noch seltener * Ben-Horin, S., Margalit, M., Bossuyt, P., Maul, J., Shapira, Y., Bojic, D., et.al. Prevalence and clinical impact of endoscopic pseudomembranes in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. J Crohns Colitis, 2010. 4(2): p. 194-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21122505* Nomura, Kenichi, Fujimoto, Yoshiko, Yamashita, Mihoko, Morimoto, Yasutaka, Ohshiro, Muneo, Sato, Kazumi, et.al. Absence of pseudomembranes in Clostridium difficile-associated diarrhea in patients using immunosuppression agents. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2009. 44(1): p. 74-78., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18781540. Die Untersuchung des Duodenalaspirats auf Lamblien bei vermuteter Lambliasis ist eher von historischer Bedeutung, da moderne Stuhluntersuchungen eine höhere Sensitivität aufweisen * Wahnschaffe, U., Ignatius, R., Loddenkemper, C., Liesenfeld, O., Muehlen, M., Jelinek, T., et.al. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol, 2007. 42(3): p. 391-6., https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/00365520600881193?needAccess=true.

Literatur

Hintergrund

Die Ausscheidung der Durchfallerreger im Stuhl ist von der Schwere des Befalls und dem Zeitpunkt nach Infektion sowie des Immunstatus des Patienten abhängig. In der Regel nimmt die Erregerdichte im Stuhl mit Einsetzen einer spezifischen Immunantwort und dem Sistieren der Durchfälle deutlich ab. Dieses beeinflusst die Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises. Auch ist die Transportzeit der Probe ein relevanter Faktor. Campylobacter spp. und Shigellen sind Beispiele für Bakterien, die durch eine lange Transportzeit und Temperaturschwankungen beim Transport der Probe so geschädigt werden können, dass ihr Nachweis erheblich beeinträchtigt wird. Salmonellen sind gegenüber längeren Transportzeiten weniger empfindlich * Berenger, B. M., Ferrato, C., Chui, L., Viability of bacterial enteropathogens in fecal samples in the presence or absence of different types of transport media. Diagn Microbiol Infect Dis, 2019. 95(3): p. 114862., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31375249* Wasfy, M., Oyofo, B., Elgindy, A., Churilla, A., Comparison of preservation media for storage of stool samples. J Clin Microbiol, 1995. 33(8): p. 2176-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7559972. Es ist daher grundsätzlich anzustreben, Proben für die Erregerdiagnostik im Stadium der akuten Symptomatik zu gewinnen, diese dem Labor so schnell wie möglich zuzuführen und ein sensitives und möglichst wenig störanfälliges Nachweisverfahren zu wählen. Dabei sind Transportzeiten unter 12 – 24 Stunden in jedem Falle anzustreben (Abnahmezeitpunkt dokumentieren) * Taylor, W. I., Schelhart, D., Effect of temperature of incubation on performance of media in the detection of enteric pathogens. Appl Microbiol, 1973. 25(6): p. 940-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4577490. Angemerkt sei, dass ortsferne mikrobiologische Laborgemeinschaften mit längeren Transportwegen diese Forderungen wohl nicht immer erfüllen können.

Bei adäquaten Prozessabläufen und kurzer Transportzeit reicht für die Diagnostik von pathogenen Bakterien oder Viren eine Stuhlprobe aus. Eine systematische Auswertung von 59500 Stuhlproben hospitalisierter Patienten zeigte bei 3808 (6,4 %) Proben einen pathologischen bakteriologischen Befund. Dabei wurden 96,9 % der positiven Nachweise bereits mit der ersten Probe geführt. Mit der zweiten Stuhlprobe erhöhte sich die Ausbeute auf 99,0 %, mit der dritten auf 99,3 %. Der diagnostische Mehrgewinn durch Einsendung mehrerer Stuhlproben zur Detektion bakterieller Enteritiserreger ist somit gering * Valenstein, P., Pfaller, M., Yungbluth, M., The use and abuse of routine stool microbiology: a College of American Pathologists Q-probes study of 601 institutions. Arch Pathol Lab Med, 1996. 120(2): p. 206-11., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712901. Bei negativem Ergebnis der Stuhlkultur und fortbestehendem Verdacht auf infektiöse Enteritis kann die Untersuchung weiterer Stuhlproben im Einzelfall sinnvoll sein, insbesondere dann, wenn bei der Prozessierung der ersten Probe Probleme der Präanalytik erkennbar waren * Valenstein, P., Pfaller, M., Yungbluth, M., The use and abuse of routine stool microbiology: a College of American Pathologists Q-probes study of 601 institutions. Arch Pathol Lab Med, 1996. 120(2): p. 206-11., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712901. Auch für Patienten mit CDI gilt, dass sich aus der Untersuchung über die erste Stuhlprobe hinausgehender Proben nur mit niedriger Wahrscheinlichkeit positive Ergebnisse erheben lassen * Khanna, S., Pardi, D. S., Rosenblatt, J. E., Patel, R., Kammer, P. P., Baddour, L. M., An evaluation of repeat stool testing for Clostridium difficile infection by polymerase chain reaction. J Clin Gastroenterol, 2012. 46(10): p. 846-9.. Diese Erläuterungen gelten jedoch nicht für den Nachweis von Erregern bei symptomlosen Dauerausscheidern. Hier werden aus epidemiologischen Gründen nach wie vor drei konsekutive Stuhluntersuchungen gefordert, um das Vorhandensein der Erreger mit höchster Wahrscheinlichkeit auszuschließen. Auch sind bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zum Ausschluss einer CDI 3 Stuhlproben sinnvoll * Deshpande, A., Pasupuleti, V., Patel, P., Pant, C., Pagadala, M., Hall, G., et.al. Repeat stool testing for Clostridium difficile using enzyme immunoassay in patients with inflammatory bowel disease increases diagnostic yield. Curr Med Res Opin, 2012. 28(9): p. 1553-60.. Offensichtlich reichen bei diesen Patienten niedrigere Toxinmengen, die einer Diagnostik entgehen können, aus, um eine symptomatische CDI zu verursachen.

Bei Durchfällen durch Parasiten erfolgt die Erregerausscheidung abhängig vom Erreger (z. B. Protozoenzysten, Wurmeier) diskontinuierlich. Bei Verdacht auf eine parasitär verursachte (chronische) Diarrhö zeigt die Untersuchung mehrerer Proben, die an verschiedenen Tagen gewonnen wurden, daher eine relevant höhere Sensitivität * Hiatt, R. A., Markell, E. K., Ng, E., How many stool examinations are necessary to detect pathogenic intestinal protozoa?. Am J Trop Med Hyg, 1995. 53(1): p. 36-9..

Literatur

Hintergrund

Die wichtigsten Nachweismethoden der konventionellen Stuhldiagnostik sind die Stuhlkultur, der Antigen-Nachweis durch einen Immunoassay und der molekulare Nachweis mittels Polymerasekettenreation (Polymerase Chain Reaction, PCR). In den letzten Jahren wurde durch Kombination mehrerer PCR-Tests (so genannte „Multiplex-PCR“) Verfahren entwickelt, die viele verschiedene Gastroenteritis-Erreger in einem Ansatz simultan detektieren können. Mehrere solcher, jeweils etwas unterschiedlich kombinierter Tests wurden zur Zulassung gebracht und werden nun als sogenannte Gastroenteritis-Panels kommerziell vertrieben. Vorteile der Gastroenteritis-Panels sind ihre kurze Laborprozessierungszeit, die eine rasche Verfügbarkeit der Ergebnisse erleichtert, und die Testung auf eine Vielzahl von Erregern in einer einzigen Probe * Muche, M, Siegmund, B, Epple, HJ, Molekulare Diagnostik der infektiösen Gastroenteritis.. Der Gastroenterologe, 2020. 15: p. 153-8..

In vergleichenden Studien zeigten Gastroenteritis-Panels im Vergleich zur konventionellen Diagnostik höhere Detektionsraten * Freeman, K., Mistry, H., Tsertsvadze, A., Royle, P., McCarthy, N., Taylor-Phillips, S., et.al. Multiplex tests to identify gastrointestinal bacteria, viruses and parasites in people with suspected infectious gastroenteritis: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess, 2017. 21(23): p. 1-188., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28619124, https://njl-admin.nihr.ac.uk/document/download/2010487* Spina, A., Kerr, K. G., Cormican, M., Barbut, F., Eigentler, A., Zerva, L., et.al. Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect, 2015. 21(8): p. 719-28., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25908431. Als Nukleinsäure-basiertes Verfahren bieten die Panels einen diagnostischen Vorteil bei Erregern, die schwer kultivierbar sind oder nur durch Methoden, die nicht in der Routinediagnostik enthalten sind, nachgewiesen werden können. Hierzu gehört beispielsweise die Gruppe der verschiedenen darmpathogenen E. coli, die sich von kommensalen E. coli allein durch Expression bestimmter Virulenzfaktoren unterscheiden. Die Identifikation darmpathogener E. coli erfordert deshalb den Einsatz gezielter Methoden, weshalb sie in der Routinediagnostik häufig nicht erfasst werden. So waren in einer europäischen Multicenterstudie enteropathogene E. coli (EPEC) in der Panel-Diagnostik noch vor Camplyobacter der am häufigsten nachgewiesene Erreger. In der konventionellen Diagnostik wurden EPEC hingegen lediglich in 3 von 709 Stuhlproben detektiert (zum Vergleich: Campylobacter in 56 von 709). Eine ähnliche Diskrepanz zeigte sich für enteroaggregative E. coli (EAEC). Sie waren der vierthäufigste Erreger in der Panel-Diagnostik und wurden in der den jeweiligen Laborstandardalgorithmen folgenden konventionellen Diagnostik gar nicht nachgewiesen * Spina, A., Kerr, K. G., Cormican, M., Barbut, F., Eigentler, A., Zerva, L., et.al. Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect, 2015. 21(8): p. 719-28., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25908431.

Diese überraschenden Ergebnisse verdeutlichen aber auch ein Problem der Panel-Diagnostik. Die Methode weist lediglich das Vorhandensein bestimmter genetischer Elemente nach, nicht aber ob diese auch zu einem vitalen Erreger in vivo gehören und von diesem exprimiert werden. Deshalb und auch aufgrund der hohen Empfindlichkeit der Methode ist die Vorhersagekraft der Paneldiagnostik in Bezug auf die klinische Symptomatik nicht einfach einzuschätzen. In einer prospektiven Studie, in der Stuhlproben aus Ländern mit hoher Inzidenz einer infektiösen Gastroenteritis untersucht wurden, korrelierten die Ergebnisse einer positiven Paneldiagnostik deutlich schlechter mit dem Vorliegen einer Diarrhoe als die konventionellen Komparator-Methoden * Liu, J., Kabir, F., Manneh, J., Lertsethtakarn, P., Begum, S., Gratz, J., et.al. Development and assessment of molecular diagnostic tests for 15 enteropathogens causing childhood diarrhoea: a multicentre study. Lancet Infect Dis, 2014. 14(8): p. 716-724., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25022434. Die in dieser Studie eingesetzten Panels detektierten auch in einem hohen Anteil von Kontroll-Stuhlproben, die von Patienten ohne Diarrhoe gewonnen wurden, Enteropathogene. Beispielsweise fand sich das eae-Gen von EPEC in ca. 60 % der Proben sowohl in der Diarrhoe- als auch der Kontroll-Gruppe. In ähnlicher Weise wurde in einer Multizenter-Studie mit zufällig ausgewählten niederländischen Kindern, die eine Kindertagesstätte besuchten, mit einer Paneldiagnostik in 80 % der mehr als 5.000 untersuchten Stuhlproben ein Enteropathogen detektiert, wobei nur bei 5 % der Kinder zum Zeitpunkt der Probenentnahme eine Diarrhoe vorlag * Enserink, R., Scholts, R., Bruijning-Verhagen, P., Duizer, E., Vennema, H., de Boer, R., et.al. High detection rates of enteropathogens in asymptomatic children attending day care. PLoS One, 2014. 9(2): p. e89496., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24586825. Es besteht also bei Einsatz der Paneldiagnosik das Problem einer signifikanten Überdiagnostik, deren Bedeutung in Ermangelung klinischer Studien, die sich diesem Problem systematisch widmen, derzeit schlecht eingeschätzt werden kann. Zudem zeigen die Gastroenteritis-Panels häufig die Konstellation einer vermeintlichen Mischinfektion * Spina, A., Kerr, K. G., Cormican, M., Barbut, F., Eigentler, A., Zerva, L., et.al. Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect, 2015. 21(8): p. 719-28., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25908431* Axelrad, J. E., Freedberg, D. E., Whittier, S., Greendyke, W., Lebwohl, B., Green, D. A., Impact of Gastrointestinal Panel Implementation on Health Care Utilization and Outcomes. J Clin Microbiol, 2019. 57(3):, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30651393, dabei oft auch mit positivem Nachweis exotischer Erreger unklarer Bedeutung. Insgesamt ist also bei Einsatz eines Gastroenteritis-Panels mit einem erhöhten Anteil an positiven Befunden zu rechnen, deren prädiktiver Wert für das Vorliegen einer klinisch relevanten Infektion unklar ist * Freeman, K., Mistry, H., Tsertsvadze, A., Royle, P., McCarthy, N., Taylor-Phillips, S., et.al. Multiplex tests to identify gastrointestinal bacteria, viruses and parasites in people with suspected infectious gastroenteritis: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess, 2017. 21(23): p. 1-188., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28619124, https://njl-admin.nihr.ac.uk/document/download/2010487* Hitchcock, M. M., Gomez, C. A., Banaei, N., Low Yield of FilmArray GI Panel in Hospitalized Patients with Diarrhea: an Opportunity for Diagnostic Stewardship Intervention. J Clin Microbiol, 2018. 56(3):, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29237784. Während bei positivem Nachweis in der konventionellen Diagnostik meist eine klare Infektionsdiagnose gestellt werden kann, müssen daher die Ergebnisse der Panel-Diagnostik im klinischen Zusammenhang kritisch bewertet und interpretiert werden.

Zusammenfassend steht den unbestreitbaren Vorteilen der Panel-Diagnostik – rasche Verfügbarkeit der Ergebnisse und breite Erregerabdeckung – der Nachteil einer schwer abzuschätzenden Rate unspezifischer und falsch positiver Ergebnisse entgegen, sodass die Methode als primäre Methode für einen Einsatz in der Basisdiagnostik nicht empfohlen wird. Bei gezieltem Einsatz unter Kenntnis der erläuterten Test-Charakteristika ist sie aber in bestimmten klinischen Situationen (z. B. schwere Erkrankung mit der Notwendigkeit einer raschen gezielten Therapie, schwere Diarrhö eines Reiserückkehrers, schwere Erkrankung und Verdacht auf Infektion mit einem schwer kultivierbaren oder hoch-infektiösen Erreger, Ausschlussdiagnostik bei stammzelltransplantierten Patienten mit Diarrhö, schwere Erkrankung bei Patient mit Immundefizienz (siehe Empfehlung 6.5) eine wertvolle Ergänzung des diagnostischen Methodenspektrums.

Literatur

Hintergrund

Werden Patienten aufgrund einer infektiösen Gastroenteritis im Krankenhaus behandelt und besteht nach Besserung des klinischen Bildes die Möglichkeit zur Entlassung in Gemeinschaftseinrichtungen des Gesundheitssystems (Alten- und Pflegeheime, Kurzzeitpflegeinrichtungen etc.), ist die Frage der Kontagiosität bzw. die Übertragungsgefahr auf Mitbewohner und Beschäftigte zu adressieren. Häufig werden „negative Stuhlkulturen“ gefordert, bevor eine Rückverlegung möglich ist. Da Erreger oder auch Toxine teilweise noch Wochen (bei immunsupprimierten Patienten unter Umständen sogar Monate) nach der akuten Erkrankung im Stuhl nachzuweisen sind, führt dieser Ansatz regelhaft zu Problemen. So wird z. B. bei Erkrankten mit Norovirus-Infektionen das Virus in der Regel noch 7 – 14 Tage, in Ausnahmefällen (z. B. bei Immunsuppression) aber auch noch über Wochen nach einer akuten Erkrankung über den Stuhl ausgeschieden. Bei Patienten mit CDI bleibt selbst nach adäquater Therapie und Sistieren der Symptomatik bei bis zu 30 % der Patienten der Toxinnachweis positiv * McFarland, L. V., Mulligan, M. E., Kwok, R. Y., Stamm, W. E., Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med, 1989. 320(4): p. 204-10..

Nach Expertenmeinung gilt, dass 48 Stunden nach Sistieren der klinischen Symptomatik (Erbrechen, Diarrhö) die Kontagiosität des Patienten so stark reduziert ist, dass bei Einhaltung der üblichen hygienischen Maßnahmen (Basishygienemaßnahmen) weder für Familienangehörige, Mitbewohner und Pflegende, noch für andere Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, und eine Unterbringung in Mehrbettzimmern in Krankenhäusern bzw. eine Entlassung in das häusliche Umfeld oder die Gemeinschaftseinrichtung möglich ist. Eine nach ärztlicher Einschätzung bei Entlassung noch bestehende Kontagiosität ist in Übereinstimmung mit den im Rahmenvertrag Entlassmanagement (nach § 39 Abs. 1a SGB V) dargelegten Prinzipien im Entlassungsbrief und im Pflegeüberleitungsbogen mitzuteilen.

Bei der Betreuung von Personen mit eingeschränktem Hygienebewusstsein (z. B. Personen mit Demenz) in Gemeinschaftseinrichtungen sind weitergehende hygienische Maßnahmen ggf. nach Maßgabe des im Einzelfall zuständigen und einbezogenen Gesundheitsamtes zu erwägen. Im Infektionsschutzgesetz ist geregelt, dass an Cholera-, Enteritis durch enterohämorrhagische E. coli (EHEC), Typhus abdominalis, Paratyphus oder Shigellose erkrankte Personen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Tätigkeiten ausüben dürfen, bei denen sie Kontakt zu den dort betreuten Patienten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit ausgeschlossen werden kann. In der Regel werden hierfür von den Gesundheitsämtern 2 – 3 negative Stuhluntersuchungen gefordert. Nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts kann nach durchgemachter EHEC-Infektion auf Stuhluntersuchungen vor Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen verzichtet werden, wenn mittels NAT bereits in der Primärdiagnostik die Infektion mit einem HUS-assoziierten Shigatoxin-bildenden Stamm ausgeschlossen wurde * Pörtner K, Fruth A, Flieger A, Middendorf-Bauchart B, Mellmann A, Falkenhorst G, Aktualisierung der RKI-Empfehlungen für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34 IfSG. Epidemiol Bulletin, 2019. 47: p. 506-509..

Literatur

Hintergrund

Beim Erwachsenen spricht man von einer chronischen Diarrhö, wenn die Durchfallsymptomatik länger als 4 Wochen besteht. Bei Kindern ist die Definition der chronischen Diarrhö bereits ab einer Dauer von 14 Tagen erfüllt. Die Ursachen der chronischen Diarrhö sind vielfältig und umfassen sowohl mikrobielle als auch nicht-mikrobielle Ursachen. Bei den ersteren nehmen intestinale Protozoen, wie Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, und Entamoeba histolytica, eine besondere Rolle ein.

Die meisten mikrobiell bedingten Durchfälle werden beim Immungesunden innerhalb von 1 – 2 Wochen (durch die spezifischen Immunreaktionen) überwunden. Chronische Durchfälle können insbesondere bei Patienten mit Immundefekten (z. B. angeborene Immundefekte oder AIDS) auftreten. Begleitsymptome (z. B. blutige Stühle bei Infektion mit E. histolytica; Flatulenz bei G. lamblia) und vorbestehende Erkrankungen (z. B. HIV-Infektion bei Infektion mit Isospora belli oder Cryptosporidium ssp.) sowie Auslandsaufenthalte beeinflussen das differenzialdiagnostische Spektrum. Zum Erregerspektrum und der entsprechenden Diagnostik sei auf die Empfehlung und Hintergrundtexte im Kapitel „Diarrhö bei Immundefizienz“ verwiesen.

Der Nachweis intestinaler Protozoen erfolgt üblicherweise durch die mikroskopische Analyse des Stuhls. Da die Ausscheidung intermittierend sein kann und die mikroskopische Diagnostik eine geringe Sensitivität besitzt, sollten in der Regel drei Stuhlproben an verschiedenen Tagen untersucht werden. Darüber hinaus sind Koproantigennachweise in Form von Immunfluoreszenztests und ELISA-Kits verfügbar. Wegen der besseren Sensitivität und Spezifität werden in den letzten Jahren vermehrt Nukleinsäureamplifikationsverfahren (NAT) wie PCR oder LAMP (loop-mediated isothermal amplification) eingesetzt * Momcilovic, S., Cantacessi, C., Arsic-Arsenijevic, V., Otranto, D., Tasic-Otasevic, S., Rapid diagnosis of parasitic diseases: current scenario and future needs. Clin Microbiol Infect, 2019. 25(3): p. 290-309., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29730224. Weiterhin kann die Diagnose histologisch aus endoskopisch gewonnenen Gewebeproben (Dünndarm (Giardia) oder Dickdarm (Entamoeba)) gestellt werden * Wahnschaffe, U., Ignatius, R., Loddenkemper, C., Liesenfeld, O., Muehlen, M., Jelinek, T., et.al. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol, 2007. 42(3): p. 391-6., https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/00365520600881193?needAccess=true* Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber: Kryptosporidiose, 2019. 2021:, https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Kryptosporidiose.html. Bzgl. der Diagnostik der infektiösen Gastroenteritis bei Reiserückkehrern wird auf Kapitel „Akute Gastroenteritis bei Reiserückkehrern“ der Leitlinie verwiesen.

Literatur

Klinisches Bild

Hintergrund

In einer Studie bei Patienten, die sich wegen akuter Gastroenteritis in einer Notaufnahme vorstellten, war es bei 93 % zu Übelkeit gekommen, bei 89 % zu Durchfällen, bei 81 % zu Erbrechen und bei 76 % zu Bauchschmerzen * Bresee, J. S., Marcus, R., Venezia, R. A., Keene, W. E., Morse, D., Thanassi, M., et.al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J Infect Dis, 2012. 205(9): p. 1374-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22454468.

Abhängig vom Ausmaß der Diarrhö kann eine infektiöse Gastroenteritis auch beim Erwachsenen mit einem starken Flüssigkeits- und Elektrolytverlust einhergehen, wobei insbesondere Patienten mit Komorbiditäten und ältere Patienten gefährdet sind. In der oben genannten Studie aus den USA war das allerdings nur bei 10 % der Patienten zutreffend.

Zeichen der Exsikkose und hierdurch bedingte Komplikationen bei älteren Patienten sind:

• Stehende Hautfalten
• Verzögerte Rekapillarisierungszeit (> 2sec)
• Orthostatische Dysregulation und Stürze
• Bewusstseinsstörungen, Delir
• Nierenfunktionsstörungen, Oligurie bis hin zu einem akuten Nierenversagen
• Obstipation
• Rhabdomyolyse
• Verschlechterung der Rheologie mit in der Folge erhöhter Gefahr eines akuten Myokardinfarktes oder apoplektischen Insults
• Erhöhtes Dekubitusrisiko

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei allen Patienten mit infektiöser Gastroenteritis besteht in erster Linie aus einer ausreichenden Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Bei milden Fällen von akuter Gastroenteritis kann es ausreichend sein, zum Beispiel verdünnte Säfte mit Salzstangen oder Hühnerbrühe zu sich zu nehmen * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718. Bei Dehydration sollte die Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten primär in Form einer oralen Rehydration mithilfe einer speziellen glukose- oder komplexen kohlenhydratbasierten Elektrolytlösung erfolgen * Avery, M. E., Snyder, J. D., Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med, 1990. 323(13): p. 891-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2203965* Carpenter, C. C., Greenough, W. B., Pierce, N. F., Oral-rehydration therapy--the role of polymeric substrates. N Engl J Med, 1988. 319(20): p. 1346-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3185638. Die WHO empfiehlt eine Salz- und Glukosetrinklösung (orale Rehydrationslösung (ORL), „WHO-Trinklösung“) mit einer Osmolarität von 245 mOsm/L und folgender Zusammensetzung: Glukose 13,5 g/L, Natriumchlorid 2,6 g/L, Kaliumchlorid 1,5 g/L und Natriumcitrat 2,6 g/L. Die WHO hat ihre ORL mittlerweile von ursprünglich 90 mmol/l Natrium (im Jahr 1975) auf 75 mmol/l (im Jahr 2002) angepasst an die typischen Verluste durch akute Cholera. Die europäische Kindergastroenterologengesellschaft ESPGHAN empfiehlt eine ORL mit einem Natriumgehalt von 60 mmol/L angepasst an die durch Rotavirusgastroenteritis zu erwartenden Natriumverluste. Die physiologische Grundlage für dieses Therapieprinzip ist mit dem in den Enterozyten vorhandenen, gekoppelten Kotransport von Natrium und Glukose verbunden. Natrium wird über den SGLT-1-Transporter effektiver aus dem Darmlumen aufgenommen, wenn es mit Glukose oder Galaktose transportiert werden kann. Wasser folgt dem gerichteten Natriumstrom passiv nach. In der ORL ist das Verhältnis von Natrium und Glukose so optimiert, dass eine maximale Natriumresorption und damit Wasseraufnahme erreicht wird. Die Rehydrationslösung sollte daher in der vorgeschriebenen Verdünnung in Wasser und nicht in anderen Getränken (z. B. Milch, Limonade) verabreicht werden. Aufgrund der optimierten Zusammensetzung und durch wissenschaftliche Studien belegten Wirksamkeit ist diese standardisierte ORL anderen Zubereitungen (z. B. gesüßter Tee in Kombination mit Salzgebäck oder mit Zucker und Salz angereicherter Fruchtsaftverdünnung) vorzuziehen. Ungeeignet zur oralen Rehydration sind reine Fruchtsäfte, Leitungswasser oder Limonade (z. B. Cola). Sie enthalten entweder zu viel Zucker, was die Diarrhösymptomatik durch osmotische Wirkung der Zucker verstärken kann, oder zu wenig bzw. im falschen Verhältnis Elektrolyte. Die Anwendung der ORL ist nahezu ausschließlich in der Pädiatrie wissenschaftlich untersucht worden * Posovszky, C., Buderus, S., Classen, M., Lawrenz, B., Keller, K. M., Koletzko, S., Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood. Dtsch Arztebl Int, 2020. 117(37): p. 615-624., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33263539. Die Ergebnisse und ihre praktische Umsetzung können jedoch ohne Einschränkungen auf erwachsene Patienten übertragen werden * Rao, S. S., Summers, R. W., Rao, G. R., Ramana, S., Devi, U., Zimmerman, B., et.al. Oral rehydration for viral gastroenteritis in adults: a randomized, controlled trial of 3 solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006. 30(5): p. 433-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16931613.

Literatur

Hintergrund

Als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sollen folgende Kriterien bewertet werden (Tabelle „Kriterien, die für eine stationäre Aufnahme sprechen“)

Bei bestimmten akuten bakteriellen akuten Gastroenteritiden (z. B. durch Yersinien, EHEC, Campylobacter, Salmonellen) soll auf erregerspezifische Komplikationen wie Sepsis, Krampfanfälle oder, Nierenversagen, sowie mikroangiopathische (z. B. HUS, TTP), rheumatische und neurologische Folgeerkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, reaktive Arthritis) geachtet werden (Tabelle „Typische Komplikationen und Folgeerkrankungen bakterieller akuter Gastroenteritis“).

Hintergrund

Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit akuter Gastroenteritis wird von restriktiven Diäten oder gar Teepausen abgeraten. Die Betroffenen dürfen alles essen, was sie vorher gewohnt waren und was sie tolerieren. Kleinere Mahlzeiten sind vermutlich günstiger als große bezüglich Übelkeit und Erbrechen. Bei anhaltendem Erbrechen sollte bei abdominellen Voroperationen auch an einen möglichen Bridenileus gedacht werden. Blande, ballaststoffarme und fettreduzierte Kost wie z. B. gekochte Kartoffeln, Nudeln, Reis oder Hafer mit etwas Salz ist besonders geeignet, genauso Suppen, gekochtes Gemüse, Salzstangen, Bananen oder blander Joghurt. Die Sinnhaftigkeit der Empfehlung, Milch und Milchprodukte während und wochenlang nach einer akuten Gastroenteritis wegzulassen, wird fortwährend diskutiert, die Datenbasis ist aber sehr schwach * DuPont, H. L., Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 1997. 92(11): p. 1962-75., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9362174* Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189. In einer Metaanalyse aus 2013 wird allerdings festgestellt, dass die Vermeidung von Laktose zu einer Verkürzung der Durchfalldauer bei Kindern beitragen kann * MacGillivray, S., Fahey, T., McGuire, W., Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2013. p. CD005433., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24173771. Dennoch reicht die Evidenz nicht aus, um eine bestimmte Diät zu empfehlen.

Literatur

Hintergrund

Erbrechen ist kein Symptom, das per se eine intravenöse Flüssigkeitstherapie notwendig macht. Die detaillierte und praxisorientierte Darstellung der oralen Rehydration im ausführlichen Bericht des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) belegt die Wirksamkeit der oben beschriebenen Vorgehensweise * King, C. K., Glass, R., Bresee, J. S., Duggan, C., Centers for Disease, Control, Prevention, Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep, 2003. 52(RR-16): p. 1-16., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948. Eine Kühlung erhöht die Akzeptanz der ORT (orale Rehydrationstherapie). Sollte das häufige Anbieten von Flüssigkeit in kleinen Mengen vom Löffel oder aus der Tasse nicht gelingen, kann alternativ eine kontinuierliche Rehydration über eine nasogastrale Sonde angeboten werden. In einer Studie bei Kindern mit akuter Gastroenteritis konnte gezeigt werden, dass die schnelle nasogastrale Rehydration ebenso sicher und effektiv ist wie die intravenöse Therapie * Nager, A. L., Wang, V. J., Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics, 2002. 109(4): p. 566-72., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11927697.

Metaanalysen bestätigen die Gleichwertigkeit der ORT (orale Rehydrationstherapie) und der intravenösen Rehydration bei der Behandlung dehydrierter Kinder * Fonseca, B. K., Holdgate, A., Craig, J. C., Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004. 158(5): p. 483-90., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15123483* Hartling, L., Bellemare, S., Wiebe, N., Russell, K., Klassen, T. P., Craig, W., Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2006. p. CD004390., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856044. Diese Empfehlungen und Beurteilungen sind auch Bestandteil der evidenzbasierten Leitlinie der ESPGHAN zur akuten Gastroenteritis von 2008 und ihrer Aktualisierung 2014 * Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189* Guarino, A., Albano, F., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Hoekstra, J.H., Shamir, R., et.al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN, 2008. 46:: p. S81–S122..

Die Risiken und Nebenwirkungen einer intravenösen Therapie sind hinlänglich bekannt und nicht zu unterschätzen, eine Anleitung zur Vermeidung von Nebenwirkungen gibt es u. a. bereitgestellt durch das Robert-Koch-Institut (RKI) sowie von internationalen Gesellschaften, z. B. (CDC). Ein besonderes Risiko besteht in der Entwicklung von Blutstrominfektionen, insbesondere Infektionen mit Staphylococcus aureus * Sato, A., Nakamura, I., Fujita, H., Tsukimori, A., Kobayashi, T., Fukushima, S., et.al. Peripheral venous catheter-related bloodstream infection is associated with severe complications and potential death: a retrospective observational study. BMC Infect Dis, 2017. 17(1): p. 434., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28623882. Somit sollte die Indikation zur intravenösen Flüssigkeitstherapie sorgfältig gestellt werden.

Die Mengenangaben zur Flüssigkeitstherapie basieren auf Flüssigkeitsdefiziten, die bei leichter bis mäßiger Dehydration im Rahmen einer akuten Gastroenteritis bestehen und in den Studien verwendet wurden, die der Leitlinie zugrunde liegen. Die schnelle Rehydration über 4 Stunden ist praktikabel und besonders geeignet, den Erfolg der ORT im ambulanten Setting zu überprüfen, oder im prästationären Setting zu entscheiden, ob doch eine vollstationäre Versorgung notwendig ist.

Studiendaten belegen, dass die ORT gegenüber der intravenösen Rehydration schneller in der Notaufnahme begonnen wird und nach 4 Stunden weniger Kinder der ORT Gruppe eine stationäre Aufnahme benötigen (30,6 % im Vergleich zu 48,7 %) * Spandorfer, P. R., Alessandrini, E. A., Joffe, M. D., Localio, R., Shaw, K. N., Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005. 115(2): p. 295-301., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15687435.

Literatur

Hintergrund

In der Häuslichkeit können bei milder akuter Gastroenteritis primär Wasser, Tees und verdünnte Fruchtsäfte als Flüssigkeitssubstitution zum Einsatz kommen, bis ORL aus der Apotheke zur Verfügung stehen. Andererseits sollten in jeder Hausapotheke auch 1 – 2 Packungen einer ORL vorrätig sein, die bei unbeschädigter Verpackung sehr lange haltbar sind. In den Kliniken und Pflegeeinrichtungen sollte es kein Problem sein, diese günstigen und effektiven Medikamente auf Station vorzuhalten neben klaren schriftlichen Anweisungen für den korrekten Einsatz (SOP) sowie ggfs. für die Anlage einer Magensonde.

Der Erwachsene mit akuter Gastroenteritis zu Hause soll darauf achten, nach jedem Stuhlgang Wasser/Tees/verdünnte Fruchtsäfte in ausreichender Menge (> 2 l pro 24 h) zu sich zu nehmen. In der ESPEN-Leitlinie von 2018 wird für geriatrische Patienten ein täglicher Grundbedarf von 2,0 Liter für Männer und 1,6 Liter für Frauen angegeben * Volkert, D., Beck, A. M., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Goisser, S., Hooper, L., et.al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2019. 38(1): p. 10-47., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30005900.

Die in den Apotheken verfügbaren ORL sind sicher und effektiv – sowohl in der Häuslichkeit als auch in Kliniken und Altersheimen – werden aber in den westlichen Ländern im Gegensatz zu unterprivilegierten Ländern unterdurchschnittlich eingesetzt. Intersektorale Hemmnisse im Gesundheitssystem und der Mangel an Pflegekräften sind dafür ursächlich.

Es gibt die Möglichkeit, eine ORL nach WHO-Angaben selbst herzustellen, was aber im individuellen Herstellungsprozess naturgemäß mit Unsicherheiten und Fehlerhaftigkeit behaftet ist (z. B. Tassengröße, Teelöffel flach versus gehäuft). Die WHO empfiehlt, auf 1 Liter Wasser 4 Teelöffel Haushaltszucker, einen ¾ Teelöffel Salz und 1 Tasse Orangensaft oder 2 zerdrückte Bananen zuzugeben. Für Empfehlungen zur Rehydration bei Säuglingen und Kleinkindern wird auf die entsprechende Leitlinie der ESPGHAN zur akuten Gastroenteritis von 2008 und ihrer Aktualisierung 2014 verwiesen * Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189* Guarino, A., Albano, F., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Hoekstra, J.H., Shamir, R., et.al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN, 2008. 46:: p. S81–S122..

Literatur

Hintergrund

Trotz Erbrechens gelingt meist die orale Aufnahme von kleinen Mengen gekühlter ORL in häufigen, kürzeren Abständen (trinken oder per Löffel), als Alternative bietet sich – z. B. auch bei Schluckstörungen – die Anlage einer nasogastralen Sonde an.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz und Senioren > 80 Jahre kann auch bereits bei einer akuten Gastroenteritis und nur 5 – 7 % Gewichtsverlust eine intravenöse Rehydration bei Klinikvorstellung erwogen werden.

Eine intravenöse Rehydration soll nicht mit hypotonen, sondern stets mit Vollelektrolytlösungen, z. B. Ringer-Lösung, erfolgen. Liegt kein Schock vor, soll mit einer schnellen Phase von 20 ml/kg KG isotoner Infusionslösung über 2 – 4 Stunden begonnen werden, im Schock sollen 20 – 40ml/kg KG über 15 – 30 Minuten verabreicht werden. Nach der initialen Schockbehandlung wird die intravenöse Erhaltungstherapie fortgesetzt bzw. es sollte versucht werden, auch eine orale Rehydrationstherapie zu beginnen * Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189.

Bei Patienten mit intravenösem Rehydrationsbedarf ist es sinnvoll, die Serumelektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Säure-Basen-Status, Blutzucker und Blutbild zu bestimmen. Insbesondere der Natriumspiegel beeinflusst die Rehydration. Erhöhte Werte für Natrium, Kalium, Blutzucker, Kreatinin und Harnstoff korrelieren mit dem Grad der Dehydration * Hayajneh, W. A., Jdaitawi, H., Al Shurman, A., Hayajneh, Y. A., Comparison of clinical associations and laboratory abnormalities in children with moderate and severe dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010. 50(3): p. 290-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644395. Alltagspraktisch geeignet ist die Bestimmung von Elektrolyten, Blutzucker, Hb und des Säurebasenhaushalts bei der intravenösen Infusionsanlage. Für detaillierte Angaben zum Vorgehen bei Kindern mit akuter Gastroenteritis sei auf die pädiatrische Leitlinie akute Gastroenteritis verwiesen * Posovszky, C., Buderus, S., Classen, M., Lawrenz, B., Keller, K. M., Koletzko, S., Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood. Dtsch Arztebl Int, 2020. 117(37): p. 615-624., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33263539.

Eine Hypokaliämie sollte unter Berücksichtigung der Nierenfunktion ausgeglichen werden.

Offenbar genügt es in den Fällen von akuter Gastroenteritis mit erfolgreicher oraler Rehydration, zur Korrektur einer Hypokaliämie ausschließlich ORL einzusetzen: In einer randomisierten Studie aus Indien mit 60 Erwachsenen und akuter Gastroenteritis mit Dehydration und Rehydration mit 2 verschiedenen ORL vs. einem Sportdrink konnte dokumentiert werden, dass bei allen drei Konzepten eine Verbesserung der Durchfallsymptome und des Gewichts erreicht werden konnte, eine Korrektur der Hypokaliämie gelang jedoch nur mit definierten ORL * Rao, S. S., Summers, R. W., Rao, G. R., Ramana, S., Devi, U., Zimmerman, B., et.al. Oral rehydration for viral gastroenteritis in adults: a randomized, controlled trial of 3 solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006. 30(5): p. 433-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16931613.

Eine Anhebung der Kaliumkonzentration in der Infusionslösung auf 20 mmol/l sollte bei erhöhtem Kaliumbedarf erst nach Einsetzen der Urinproduktion erfolgen. Kaliumkontrollen im Rahmen der intravenösen Rehydration sind erforderlich. Patienten können auch bei Oligurie/Anurie eine bedrohliche substitutionspflichtige Hypokaliämie infolge Diarrhö und Erbrechen entwickeln, so dass sie engmaschig überwacht werden müssen.

Bei Patienten mit schwerem Krankheitsbild ist eine regelmäßige Re-Evaluation alle 4 – 8 Stunden bis zur klinischen Besserung erforderlich. Dazu gehören:

• Klinische Einschätzung (CDS-Score, Bewusstseinszustand, Ödeme)
• Gewicht
• Urinproduktion
• Laborkontrollen in Abhängigkeit von Initialbefunden und Schweregrad der Erkrankung

Literatur

Supplementäre und medikamentöse Therapie bei akuter infektiöser Gastroenteritis

Hintergrund

Probiotika werden entweder als Nahrungsmittel oder Nahrungsergänzungsmittel, einzelne Probiotika mit definierter Spezies auch als Arzneimittel angeboten * Passariello, Annalisa, Agricole, Pascal, Malfertheiner, Peter, A critical appraisal of probiotics (as drugs or food supplements) in gastrointestinal diseases. Current Medical Research and Opinion, 2014. 30(6): p. 1055-1064., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24568124. Sie stellen eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Mikroorganismen (Bakterien, Hefen etc.) dar, die miteinander kaum vergleichbar sind.

Ein älterer Cochrane-Review von 2010, in dem 63 RCTs mit insgesamt 8014 behandelten Patienten analysiert wurden, deutete zunächst darauf hin, dass der Verlauf einer akuten infektiösen Gastroenteritis durch die Gabe von Probiotika positiv beeinflusst werden könnte. Von den insgesamt 8014 eingeschlossenen Studienteilnehmern waren jedoch nur 352 Patienten älter als 18 Jahre, daher war eine Aussage für Erwachsene nicht möglich. Darüber hinaus konstatieren die Autoren eine hohe Heterogenität der zusammengefassten Studien, in erster Linie bezüglich der verwendeten Präparate (u.a. Bifidobakterien, Lactobacillus spp., E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii), aber auch die Studienendpunkte betreffend. Die methodische Qualität einiger der bis dahin durchgeführten Studien war limitiert und die Zahl der eingeschlossenen Probanden gering. Zusätzlich bestanden Bedenken bezüglich eines möglichen Bias hinsichtlich der vorzugsweisen Publikation von Positivergebnissen. Es zeigte sich deutlich die Notwendigkeit für neue groß angelegte und hochqualitative Studien.

In zwei aufwändig durchgeführten, in 2018 publizierten randomisierten, doppel-blinden Studien wurde der Effekt einer probiotischen Therapie mit Lactobacillus spp. auf den Verlauf einer akuten Gastroenteritis bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu einem Alter von 4 Jahren untersucht * Freedman, S. B., Williamson-Urquhart, S., Farion, K. J., Gouin, S., Willan, A. R., Poonai, N., et.al. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med, 2018. 379(21): p. 2015-2026., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30462939* Schnadower, D., Tarr, P. I., Casper, T. C., Gorelick, M. H., Dean, J. M., O'Connell, K. J., et.al. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med, 2018. 379(21): p. 2002-2014., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30462938. In diese Studien wurden 886 bzw. 971 Patienten eingeschlossen. Die Therapie mit einem Probiotikum hatte in beiden Studien weder einen Effekt auf die Dauer der Diarrhö noch auf die anderen untersuchten Endpunkte. Auf Basis dieser und anderer zwischenzeitlich publizierter Studien wurde im aktualisierten Cochrane-Review von 2020 * Collinson, S., Deans, A., Padua-Zamora, A., Gregorio, G. V., Li, C., Dans, L. F., et.al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2020. 12: p. CD003048., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33295643 die Evidenz für die Therapie der akuten infektiösen Diarrhö mit Probiotika erneut untersucht. Insgesamt wurden 82 Studien mit 12.127 Patienten eingeschlossen. Der Schwerpunkt lag erneut im pädiatrischen Patientenkollektiv (n = 11.526) und nur 412 Patienten waren Erwachsene. Es konnte wiederum kein Effekt auf die Dauer der Diarrhö, die Wahrscheinlichkeit der Hospitalisierung oder die Häufigkeit des Auftretens persistierender Diarrhö ≥ 14 Tage festgestellt werden. Lediglich die Dauer des Krankenhausaufenthaltes zeigte sich unter Probiotikatherapie leicht verringert bei allerdings erheblicher Heterogenität zwischen den Studien, weshalb die Autoren schlussfolgerten, dass unklar sei, ob Probiotika wirklich die Dauer des Krankenhausaufenthalts verringern können. Schwere Nebenwirkungen infolge der Probiotikatherapie wurden indes nicht berichtet.

Die Autoren des Cochrane-Reviews konstatierten, dass es in dieser Fragestellung wahrscheinlich zu einem Publikationsbias zugunsten der Veröffentlichung von (kleineren) Studien mit Positivergebnissen kommt und insgesamt die Ergebnisse des Reviews die Nutzung von Probiotika in dieser Indikation nicht unterstützen.

Studien zum Einsatz von Probiotika in dieser Indikation bei Erwachsenen sind weiterhin kaum publiziert. 

In der 2019 veröffentlichten pädiatrischen S2k-Leitlinie zur akuten infektiösen Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (AWMF 068-003) wurde noch die Empfehlung II.3.1 formuliert: “Der Einsatz bestimmter Probiotika in Ergänzung zur Rehydration kann erwogen werden.” Diese Empfehlung basierte auf der damals vorhandenen Literatur sowie dem ersten Cochrane Review von 2010, in dem noch Hinweise auf einen möglichen Nutzen der Probiotika gesehen wurden * Allen, S. J., Martinez, E. G., Gregorio, G. V., Dans, L. F., Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 2010(11): p. CD003048., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069673. Die mittlerweile vorliegenden oben genannten großen Negativstudien * Freedman, S. B., Williamson-Urquhart, S., Farion, K. J., Gouin, S., Willan, A. R., Poonai, N., et.al. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med, 2018. 379(21): p. 2015-2026., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30462939* Schnadower, D., Tarr, P. I., Casper, T. C., Gorelick, M. H., Dean, J. M., O'Connell, K. J., et.al. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med, 2018. 379(21): p. 2002-2014., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30462938 werden daher erst in die nächste pädiatrische Leitlinie eingearbeitet werden. Zusätzlich haben auch weitere neuere Untersuchungen einen Nutzen von Probiotika bei akuter Gastroenteritis ebenfalls nicht belegen können. So hat eine Arbeitsgruppe der europäischen pädiatrischen Gastroenterologen (ESPGHAN), festgestellt, dass der Einsatz verschiedener Probiotika für Kinder mit akuter Gastroenteritis allenfalls nur schwache, für andere wie Lactobacillus rhamnosus R0011 und Lactobacillus helveticus R0052 gar keine Vorteile bietet * Szajewska, H., Guarino, A., Hojsak, I., Indrio, F., Kolacek, S., Orel, R., et.al. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2020. 71(2): p. 261-269., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32349041. Ähnlich waren auch die Schlussfolgerungen eines AGA technical review * Preidis, G. A., Weizman, A. V., Kashyap, P. C., Morgan, R. L., AGA Technical Review on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 2020. 159(2): p. 708-738 e4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32531292.

Zusammenfassend gibt es daher weder bei Kindern noch bei Erwachsenen hinreichende Evidenz, die den routinemäßigen Einsatz von Probiotika zur Therapie der akuten infektiösen Gastroenteritis bei Kindern oder Erwachsenen außerhalb von klinischen Studien rechtfertigt.

Literatur

Hintergrund

Obwohl kontrollierte Studien zur antiemetischen Therapie bei akuter infektiöser Gastroenteritis mit rezidivierendem Erbrechen bei erwachsenen Patienten nicht vorliegen, kann zusätzlich zu einer oralen Rehydrierung eine antiemetische Therapie mit zum Beispiel Metoclopramid oder Ondansetron versucht werden. Studien aus dem Bereich der Pädiatrie zeigen, dass eine orale oder parenterale Therapie mit diesen Substanzen die Symptomatik erfolgreich reduziert und Krankenhausaufenthalte vermindert * Fedorowicz, Z., Jagannath, V. A., Carter, B., Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2011. p. CD005506., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901699. Metoclopramid soll nur kurzfristig und vorübergehend eingesetzt werden, zu beachten ist auch die prokinetische Wirkung, die möglicherweise begleitende Diarrhöen verstärken kann.

In der Pädiatrie liegen Studien zur Symptomkontrolle von Nausea und Emesis unter Ondansetron vor * Florez, I. D., Nino-Serna, L. F., Beltran-Arroyave, C. P., Acute Infectious Diarrhea and Gastroenteritis in Children. Curr Infect Dis Rep, 2020. 22(2): p. 4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31993758, jedoch kann eine Empfehlung zum Einsatz beim Erwachsenen mangels Daten nicht eindeutig ausgesprochen werden. So gibt es in den pädiatrischen Studien Hinweise, dass Ondansetron die Rate erfolgreicher oraler Rehydration verbessern und die Notwendigkeit von intravenöse Flüssigkeitstherapie reduzieren kann. Eine Metaanalyse * Das, J. K., Kumar, R., Salam, R. A., Freedman, S., Bhutta, Z. A., The effect of antiemetics in childhood gastroenteritis. BMC Public Health, 2013. 13 Suppl 3: p. S9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24564795 belegt, dass die Rate des Erbrechens und die Notwendigkeit einer Hospitalisierung etwa halbiert werden kann. Obwohl in Studien die Effektivität nachgewiesen wurde, besteht für den Einsatz bei Kleinkindern große Zurückhaltung im Hinblick auf QTc-Zeit-Verlängerungen. Daher wird es in den aktuellen pädiatrischen Leitlinien nicht berücksichtigt * Dalby-Payne, J. R., Elliott, E. J., Gastroenteritis in children. BMJ Clin Evid, 2011. 2011:, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21791124* Lo Vecchio, A., Vandenplas, Y., Benninga, M., Broekaert, I., Falconer, J., Gottrand, F., et.al. An international consensus report on a new algorithm for the management of infant diarrhoea. Acta Paediatr, 2016. 105(8): p. e384-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27101938. 2012 und 2013 wurde in Deutschland ein „Rote-Hand-Brief“ des Herstellers des Originalpräparates veröffentlicht mit dem Hinweis auf QTc-Zeit-Verlängerungen vor allem bei älteren Patienten, die das Medikament intravenös erhielten * BfArM, Information Letter on Zofran® (ondansetron) and generic medicinal products: Risk of QTc prolongation, 2018. p. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/EN/RHB/2013/info-zofran.html).. Dort wird darauf verwiesen, dass insbesondere Patienten mit Elektrolytstörungen ein erhöhtes Risiko aufwiesen, so dass empfohlen wird, eine Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie vor Einsatz von Ondansetron zu korrigieren. Die FDA hat aus ähnlichen Beweggründen 2011 empfohlen, vor der Verwendung von Ondansetron ein EKG zu schreiben * MedWatch, The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program. Zofran (ondansetron): Drug Safety Communication—Risk of Abnormal Heart Rhythms, 2011.. Weiterhin besitzt Ondansetron keine Zulassung für die Indikation „Erbrechen bei akuter Gastroenteritis“ in Deutschland und Österreich. Somit handelt es sich bei der Verabreichung im Rahmen einer akuten Gastroenteritis um einen aufklärungspflichtigen „off-label-use“.

Traditionell wird in Deutschland als Antiemetikum zusätzlich Dimenhydrinat verwendet, welches in einer Studie die Rate an Erbrechen signifikant reduzierte, aber zu keiner signifikanten Reduktion der Krankenhausaufnahmerate führte * Uhlig, U., Pfeil, N., Gelbrich, G., Spranger, C., Syrbe, S., Huegle, B., et.al. Dimenhydrinate in children with infectious gastroenteritis: a prospective, RCT. Pediatrics, 2009. 124(4): p. e622-32., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19752076. Im Hinblick auf den vermutlich geringen Nutzen von Dimenhydrinat und der gleichzeitig sedierenden Wirkung, die die Nahrungsaufnahme zusätzlich erschweren kann, sowie angesichts einer möglichen toxischen Wirkung sollte das Medikament nicht bei Kindern mit einer banalen akuten Gastroenteritis eingesetzt werden * Posovszky, C., Buderus, S., Classen, M., Lawrenz, B., Keller, K. M., Koletzko, S., Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood. Dtsch Arztebl Int, 2020. 117(37): p. 615-624., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33263539.

Literatur

Hintergrund

Loperamid ist ein oral wirksames synthetisches Antidiarrhoikum, das zur symptomatischen Therapie des Krankheitsbilds angewendet werden kann. Es bindet sich an die µ-Opiatrezeptoren in der Darmwand und zeichnet sich durch einen raschen Wirkungseintritt aus. Loperamid blockiert einerseits die Freisetzung von Acetylcholin und Prostaglandin, wodurch die propulsive Peristaltik durch segmentale Kontraktion gehemmt und so die intestinale Transitzeit verlängert wird * Schiller, L. R., Santa Ana, C. A., Morawski, S. G., Fordtran, J. S., Mechanism of the antidiarrheal effect of loperamide. Gastroenterology, 1984. 86(6): p. 1475-80., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6714575. Zusätzlich wird der Tonus des Analsphinkters erhöht, was eine Inkontinenzsymptomatik reduziert und den Stuhldrang herabsetzt. Daneben wird der Substanz durch die Hemmung von Calmodulin und Beeinflussung der intrazellulären Kalziumkonzentration antisekretorische Wirkung zu geschrieben * Stoll, R., Ruppin, H., Domschke, W., Calmodulin-mediated effects of loperamide on chloride transport by brush border membrane vesicles from human ileum. Gastroenterology, 1988. 95(1): p. 69-76., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2836258.

Obwohl ein Großteil des eingenommenen Loperamids über den Darm absorbiert wird, liegt die systemische Verfügbarkeit aufgrund eines ausgeprägten First-Pass-Effekts nur bei rund 0,3 %. Studien zur Anwendung von Loperamid wurden in der Mehrzahl der Fälle in Kombination mit einem Antibiotikum (Rifaximin, Trimethoprim–Sulfamethoxazol, Fluorchinolone, Azithromycin) bei Patienten mit Reisediarrhö durchgeführt * Murphy, G. S., Bodhidatta, L., Echeverria, P., Tansuphaswadikul, S., Hoge, C. W., Imlarp, S., et.al. Ciprofloxacin and loperamide in the treatment of bacillary dysentery. Annals of Internal Medicine, 1993. 118(8): p. 582-586., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8452323* Sanders, John W., Frenck, Robert W., Putnam, Shannon D., Riddle, Mark S., Johnston, James R., Ulukan, Sefa, et.al. Azithromycin and loperamide are comparable to levofloxacin and loperamide for the treatment of traveler's diarrhea in United States military personnel in Turkey. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2007. 45(3): p. 294-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18688944. Nur wenige Studien untersuchten Loperamid in einem Plazebo-kontrollierten Design * Bergstrom, T., Alestig, K., Thoren, K., Trollfors, B., Symptomatic treatment of acute infectious diarrhoea: loperamide versus placebo in a double-blind trial. J Infect, 1986. 12(1): p. 35-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3514770. Die Ergebnisse der Studien sind heterogen, zeigen jedoch eine statistisch signifikante Abnahme der Stuhlfrequenz um 1 – 2 Stuhlentleerungen/24 Stunden und Verkürzung der Symptomdauer, je nach Studie um bis zu 48 Stunden * Ericsson, C. D., DuPont, H. L., Okhuysen, P. C., Jiang, Z. D., DuPont, M. W., Loperamide plus azithromycin more effectively treats travelers' diarrhea in Mexico than azithromycin alone. J Travel Med, 2007. 14(5): p. 312-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17883462. Bei Dysenterie (Diarrhö mit blutigem Stuhl und/oder Fieber) und bei Patienten mit einer Enterocolitis durch Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Entamoeba spp, C. difficile wird die motilitätshemmende Therapie zurückhaltend gesehen. Diese Empfehlung basiert auf Fallberichten, in denen das Auftreten eines toxischen Megakolons unter einer Therapie mit Loperamid beschrieben wurde * Eronen, M., Putkonen, H., Hallikainen, T., Vartiainen, H., Lethal gastroenteritis associated with clozapine and loperamide. Am J Psychiatry, 2003. 160(12): p. 2242-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14638602* Kato, H., Kato, H., Nakamura, M., Nakamura, A., A case of toxic megacolon secondary to Clostridium difficile-associated diarrhea worsened after administration of an antimotility agent and molecular analysis of recovered isolates. J Gastroenterol, 2007. 42(6): p. 507-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17671768* McGregor, A., Brown, M., Thway, K., Wright, S. G., Fulminant amoebic colitis following loperamide use. J Travel Med, 2007. 14(1): p. 61-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17241255* Schneider, A., Runzi, M., Peitgen, K., von Birgelen, C., Gerken, G., Campylobacter jejuni-induced severe colitis--a rare cause of toxic megacolon. Z Gastroenterol, 2000. 38(4): p. 307-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10820863. Letztlich konnten diese Befürchtungen bisher in keiner plazebokontrollierten Studie bestätigt werden. In einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie aus Thailand bei 88 Patienten mit akuter Dysenterie wurden alle Patienten mit Ciprofloxacin behandelt und bekamen in der Studiengruppe zusätzlich Loperamid (max. 16 mg/Tag) verabreicht. In ca. 50 % der Fälle konnten Shigellen und enteroinvasive E. coli, in 16 % Vibrio parahaemolyticus und in 7 % Salmonellen nachgewiesen werden. In keinem Fall kam es unter der Therapie mit Loperamid zu einer Komplikation * Murphy, G. S., Bodhidatta, L., Echeverria, P., Tansuphaswadikul, S., Hoge, C. W., Imlarp, S., et.al. Ciprofloxacin and loperamide in the treatment of bacillary dysentery. Annals of Internal Medicine, 1993. 118(8): p. 582-586., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8452323. Auch wenn sich somit die Negativ-Empfehlung nur auf Fallberichte stützt und beschriebene Komplikationen möglicherweise dem mikrobiologischen Pathogen zuzuschreiben ist, rät auch die jüngste ACG Clinical Guideline weiter von der Verwendung von Loperamid bei dysenterischen Verläufen ab, die Behandlung sollte auf 48 Stunden begrenzt bleiben * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718.

Aufgrund der einschlägigen anderslautenden, oftmals tradierten Leitlinienempfehlungen und der in der Fachinformation genannten Kontraindikation Dysenterie ist eine nötige klärende randomisierte Studie nicht zu erwarten. Die Hypothese eines möglichen Vorteils durch Reduktion der insbesondere für ältere Personen gefährdenden Symptomatik mit Flüssigkeits- und Appetitverlust, Exsikkose und Elektrolytentgleisung häufig gefolgt von einem akuten Nierenfunktionsverlust (AKI) bleibt so unbeantwortet. Darüber hinaus konnte für Kinder mit einer enterohämorrhagischen Escherichia coli-Infektion und Loperamid-Therapie ein erhöhtes Risiko für ein Hämolytisch-Urämisches Syndrom gezeigt werden. Daher wird Loperamid weltweit in den Leitlinien aufgrund seines Risikoprofils und der Studienlage bei Kindern nicht * Dalby-Payne, J. R., Elliott, E. J., Gastroenteritis in children. BMJ Clin Evid, 2011. 2011:, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21791124* Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189 oder nur sehr eingeschränkt empfohlen * Lo Vecchio, A., Dias, J. A., Berkley, J. A., Boey, C., Cohen, M. B., Cruchet, S., et.al. Comparison of Recommendations in Clinical Practice Guidelines for Acute Gastroenteritis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016. 63(2): p. 226-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26835905. Eine Metaanalyse der Studiendaten ergibt für die Substanz eine Verkürzung der Durchfalldauer von 0,8 Tagen und insgesamt geringere Stuhlhäufigkeit nach 24 Stunden * Li, S. T., Grossman, D. C., Cummings, P., Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med, 2007. 4(3): p. e98., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17388664. Jedoch kam es bei 9 von 927 behandelten Kindern zu schweren Nebenwirkungen wie Ileus, Bewusstseinsstörungen oder Tod, die nicht bei den 764 mit Placebo behandelten Kindern auftraten. Die von diesen schweren Nebenwirkungen betroffenen Kinder waren jünger als 3 Jahre. Daher sollte diese Substanz im Kindesalter generell nicht eingesetzt werden * Li, S. T., Grossman, D. C., Cummings, P., Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med, 2007. 4(3): p. e98., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17388664* Lo Vecchio, A., Dias, J. A., Berkley, J. A., Boey, C., Cohen, M. B., Cruchet, S., et.al. Comparison of Recommendations in Clinical Practice Guidelines for Acute Gastroenteritis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016. 63(2): p. 226-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26835905.

Racecadotril, welches nach oraler Gabe und hydrolytischer Spaltung zum Metaboliten Thiorphan aktiviert wird, ist ein Enkephalinase-Hemmer, der den Abbau körpereigener Enkephaline hemmt und eine Alternative zu Loperamid darstellt * Wang, H. H., Shieh, M. J., Liao, K. F., A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol, 2005. 11(10): p. 1540-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15770734. Enkephaline hemmen über δ-Opiatrezeptoren die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen. In Studien war die klinische Wirksamkeit vergleichbar zu Loperamid, das Präparat wird in Reiseberichten empfohlen, in Deutschland aber weiterhin im Praxisalltag kaum eingesetzt.

Bismuth-Subsalicylat steht in Deutschland als anti-sekretorische Substanz nicht zur Verfügung, wird aber aufgrund seiner Potenz, die Stuhlfrequenz um ca. 40 % bei leichter und milder Diarrhö zu reduzieren, und guten Verträglichkeit in den ACG Clinical Guidelines noch vorrangig vor der Verwendung von Loperamid empfohlen * Riddle, M. S., DuPont, H. L., Connor, B. A., ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016. 111(5): p. 602-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27068718.

Für die anderen erhältlichen Antidiarrhoika wie z. B. pflanzliche Substanzen (Uzara, getrocknetes Apfelpulver) oder Tannin, Kohle, Heilerde oder Myrrhe liegen keine kontrollierten Studien vor. Als nicht verschreibungspflichtige „Hausmittel“ ist deren Eigenanwendung durch den Patienten selbst kaum einzuschätzen, auch wenn Nebenwirkungen nicht bekannt sind.

Auch wenn zur symptomatischen analgetischen/spasmolytischen Therapie bei infektiöser Gastroenteritis keine randomisierten Daten vorliegen, kann diese Therapie auf individueller Basis nach den allgemeinen klinischen Erfahrungen mit anderen akuten Schmerzsyndromen eingesetzt werden. Bei der Therapie mit Opioiden sind relative Kontraindikationen (z. B. Ileussymptomatik, toxisches Megakolon) sowie einschlägige Nebenwirkungen (Sedierung, missbräuchliche Verwendung) zu beachten. Fraglich ist, ob Einzelberichte über gastrointestinale Beschwerden nach Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) oder Coxiben zur Symptomkontrolle grundsätzlich rechtfertigen, diese Substanzgruppen nicht einzusetzen * Etienney, I., Beaugerie, L., Viboud, C., Flahault, A., Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a risk factor for acute diarrhoea: a case crossover study. Gut, 2003. 52(2): p. 260-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12524410. Diese Vorgabe spiegelt eher eine geübte klinische Praxis wider, ist aber nicht Evidenz basiert.

Mebeverin findet als Anticholinergikum mit spasmolytischer Wirkung insbesondere beim Reizdarmsydrom Anwendung, gemäß Fachinformation wäre ein symptomatischer Einsatz auch zur gastrointestinalen Spasmolyse möglich. Aufgrund fehlender Daten für die hier behandelte Fragestellung, kann eine Empfehlung nicht ausgesprochen werden, der Einsatz bleibt individualisiert möglich.

Literatur

Hintergrund

Besondere Ausnahmefälle können darstellen:

• Schweres Krankheitsbild mit z. B. hohem Fieber oder anderen Hinweisen für eine invasive bakterielle Infektion (blutig-schleimige Stühle, Sepsis)
• funktionell relevante Immundefizienz. Zu Details wird verwiesen auf die Behandlungsempfehlungen der AG 4, Empfehlung 6.6 zur antiinfektiven Therapie bei Menschen mit Immundefekt.

Hintergrund

Bei der Erwägung einer Antibiotikatherapie gilt grundsätzlich, dass die meisten Fälle einer infektiösen Gastroenteritis selbstlimitierend sind und ausreichend mit Flüssigkeits- und Elektrolytersatz behandelt werden können. Ein großer Teil der Fälle ist zudem ohnehin viraler Genese (v. a. Noro- und Rotaviren). Nur wenige Studien haben die empirische Antibiotikatherapie bei infektiöser Gastroenteritis ohne Reiseanamnese untersucht * Goodman, L. J., Trenholme, G. M., Kaplan, R. L., Segreti, J., Hines, D., Petrak, R., et.al. Empiric antimicrobial therapy of domestically acquired acute diarrhea in urban adults. Archives of Internal Medicine, 1990. 150(3): p. 541-546., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2178582* Dryden, M. S., Gabb, R. J., Wright, S. K., Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis, 1996. 22(6): p. 1019-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783703* Pichler, H., Diridl, G., Wolf, D., Ciprofloxacin in the treatment of acute bacterial diarrhea: a double blind study. European Journal of Clinical Microbiology, 1986. 5(2): p. 241-243., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2941290* Pichler, H. E., Diridl, G., Stickler, K., Wolf, D., Clinical efficacy of ciprofloxacin compared with placebo in bacterial diarrhea. The American Journal of Medicine, 1987. 82(4A): p. 329-332., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3555057. In diesen Studien führte der empirische Einsatz von Antibiotika, vorwiegend Ciprofloxacin, zu einer Verkürzung der Diarrhö um 24 bis 48 Stunden und der Erregerausscheidung im Stuhl. Untersuchungen zur Effektivität von Azithromycin im Vergleich zu Fluorchinolonen (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) stammen vor allem aus Kollektiven von Reisenden * Adachi, J. A., Ericsson, C. D., Jiang, Z. D., DuPont, M. W., Martinez-Sandoval, F., Knirsch, C., et.al. Azithromycin found to be comparable to levofloxacin for the treatment of US travelers with acute diarrhea acquired in Mexico. Clin Infect Dis, 2003. 37(9): p. 1165-71.* Sanders, John W., Frenck, Robert W., Putnam, Shannon D., Riddle, Mark S., Johnston, James R., Ulukan, Sefa, et.al. Azithromycin and loperamide are comparable to levofloxacin and loperamide for the treatment of traveler's diarrhea in United States military personnel in Turkey. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2007. 45(3): p. 294-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18688944* Tribble, D. R., Sanders, J. W., Pang, L. W., Mason, C., Pitarangsi, C., Baqar, S., et.al. Traveler's diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen. Clin Infect Dis, 2007. 44(3): p. 338-46., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17205438* Kuschner, R. A., Trofa, A. F., Thomas, R. J., Hoge, C. W., Pitarangsi, C., Amato, S., et.al. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis, 1995. 21(3): p. 536-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8527539 und zeigten eine vergleichbare Effektivität beider Substanzklassen. Allerdings wurde der Großteil der Studien bereits vor vielen Jahren durchgeführt, weshalb das zwischenzeitlich geänderte Resistenzspektrum insbesondere die Effektivität der Fluorchinolone beeinträchtigen könnte. Antibiotika sollten jedoch bei akuter Gastroenteritis im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen (inkl. C. difficile-assoziierter Diarrhö) und angesichts der Zunahme von Antibiotikaresistenzen grundsätzlich nur mit Zurückhaltung eingesetzt (siehe auch Tabelle „Resistenzquoten von Salmonella enterica Subspezies enterica“ und Tabelle „Resistenzquoten von Campylobacter jejuni und C. coli“) und individuell bei jedem Patienten kritisch hinterfragt werden. In der Regel ist eine antibiotische Therapie im Rahmen einer infektiösen Gastroenteritis nicht indiziert.

Diese Regel gilt primär auch für Menschen mit Immundefizit (vgl. AG 4).

Bei Patienten mit funktionellem Immundefizit, Anzeichen für eine systemische Infektion (z. B. Fieber > 38,5 °C) oder Vorliegen einer Dysenterie (blutige Diarrhö) kann eine empirische Antibiotikatherapie unter der Vorstellung erfolgen, dass eine frühzeitige empirische Antibiotikatherapie eine weitere Progression zu einem schweren Verlauf abwenden kann * Dryden, M. S., Gabb, R. J., Wright, S. K., Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis, 1996. 22(6): p. 1019-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783703. In solchen Fällen sollte nach Probenentnahme zur Erregerdiagnostik (inkl. Blutkultur), eine Therapie mit Azithromycin (500 mg/Tag p. o.) für 3 Tage durchgeführt werden, alternativ kann eine einmalige Therapie mit Azithromycin 1000 mg erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine Expertenmeinung. Zu beachten sind die in der Fachinformation genannten Gegenanzeigen und Warnhinweise. Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) sollen in der Erstlinie zur empirischen Therapie explizit nicht mehr verwendet werden. Hintergrund sind Bedenken bezüglich des Nutzen-Risiko-Verhältnis im Hinblick auf die Lebensqualität beeinträchtigenden, langanhaltenden und möglicherweise irreversiblen Nebenwirkungen * BfArM, Systemisch und inhalativ angewendete Chinolon- und Fluorchinolon-Antibiotika: Risiko von die Lebensqualität beeinträchtigenden, lang anhaltenden und möglicherweise irreversiblen Nebenwirkungen - Anwendungsbeschränkungen, 2019. (Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika, 08.04.2019, BfArM) sowie die ansteigenden Resistenzraten hinsichtlich Infektionen mit Campylobacter spp. Ergibt sich aus einer mikrobiologischen Untersuchung ein spezifischer Erregernachweis einschließlich der Resistenzbestimmung, sind in Abhängigkeit von bestimmten Konstellationen beim Patienten und des Erregers spezifische Therapie- bzw. Nicht-Therapieindikationen gegeben, die im Folgenden diskutiert werden sollen.

Auch bei sonst gesunden, nicht immunsupprimierten Kindern wird in der Regel eine antibiotische Therapie bei unkomplizierter infektiöser Gastroenteritis nicht empfohlen, da der Verlauf der akuten Gastroenteritis bei Kindern ohne zugrundeliegende Erkrankung in der Regel unabhängig von der Ätiologie selbstlimitierend ist und es keine Evidenz für einen signifikanten Nutzen einer primären antibiotischen Behandlung gibt * Guarino, A., Ashkenazi, S., Gendrel, D., Lo Vecchio, A., Shamir, R., Szajewska, H., et.al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 132-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24739189.

Zur Resistenzsituation von Campylobacter und anderen bakteriellen Enteritiserregern in Deutschland kann man sich an das Nationale Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger am Robert-Koch-Institut (Bereich Wernigerode) wenden (Adresse: Burgstr. 37, 38855 Wernigerode, Tel: 030 – 18754-2522 oder -4206, E-Mail: NRZ-Salm-FG11@rki.de).

Literatur

Therapie bei nachgewiesenem Erreger

Hintergrund

Campylobacter ist ein gramnegatives Bakterium mit stäbchenförmiger, spiraliger Gestalt. In Deutschland kommen hauptsächlich Infektionen mit C. jejuni und C. coli vor, diese gehören zu den am häufigsten gemeldeten bakteriellen Enteritiserregern. Campylobacter-Infektionen des Menschen sind fast immer lebensmittelbedingt. Unzureichend erhitztes oder kontaminiertes Geflügelfleisch und ­-produkte (nicht aber Eier) stellen die Hauptinfektionsquelle dar. Weitere Infektionsquellen sind nicht pasteurisierte Milch, kontaminiertes Trink- oder Oberflächenwasser, Haustiere sowie rohes Hackfleisch. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist wegen der geringen krankheitsauslösenden Infektionsdosis von < 500 Keimen insbesondere bei Kindern möglich * Robert, Koch-Institut, Campylobacter: Ratgeber für Ärzte, http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Campylobacter.html. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2 – 5 Tage, in Einzelfällen 1 – 10 Tage. Die mittlere Ausscheidungsdauer beträgt 2 – 5 Wochen, in dieser Zeit gelten Patienten als potenziell infektiös * Kapperud, G., Lassen, J., Ostroff, S. M., Aasen, S., Clinical features of sporadic Campylobacter infections in Norway. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1992. 24(6): p. 741-749., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1287808.

Die Krankheit variiert zwischen asymptomatischen Verläufen und schweren Erkrankungen mit Fieber, Bauchschmerzen und schwerer, breiig bis massiv wässriger Diarrhö, die nicht selten auch blutig sein kann. Bis zu einem Drittel der Patienten berichten 12 – 24 Stunden vor Auftreten der enteritischen Symptome über Prodromi mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und Müdigkeit. Die Krankheit dauert in der Regel wenige Tage bis eine Woche. Bei immungeschwächten Personen, z. B. bei AIDS-Patienten, kann es zu protrahierten oder chronischen Verläufen kommen * Molina, J., Casin, I., Hausfater, P., Giretti, E., Welker, Y., Decazes, J., et.al. Campylobacter infections in HIV-infected patients: clinical and bacteriological features. AIDS (London, England), 1995. 9(8): p. 881-885., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7576322.

In weniger als 1 % der Fälle kommt es zu einer Bakteriämie, dies vor allem bei Patienten mit einer Immunsuppression oder schweren Begleiterkrankungen * Louwen, R., van Baarlen, P., van Vliet, A. H., van Belkum, A., Hays, J. P., Endtz, H. P., Campylobacter bacteremia: a rare and under-reported event?. Eur J Microbiol Immunol (Bp), 2012. 2(1): p. 76-87., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24611124. Als seltene Komplikation können im Verlauf ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS), eine reaktive Arthritis oder eine Myokarditis auftreten. Auf der anderen Seite lässt sich bei bis zu 50 % der Patienten mit GBS Campylobacter jenuni im Stuhl nachweisen * Nyati, K. K., Nyati, R., Role of Campylobacter jejuni infection in the pathogenesis of Guillain-Barre syndrome: an update. Biomed Res Int, 2013. 2013: p. 852195., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24000328. Eine antibiotische Therapie schützt wahrscheinlich nicht vor möglichen postinfektiösen Komplikationen. Eine zusätzliche Therapie mit PPI scheint aber das Risiko für ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom zu erhöhen, insbesondere bei jüngeren Frauen, wie eine kürzlich erschienene Kohortenstudie aus England zeigen konnte * Esan, O. B., Perera, R., McCarthy, N., Violato, M., Fanshawe, T. R., Incidence, risk factors, and health service burden of sequelae of campylobacter and non-typhoidal salmonella infections in England, 2000-2015: A retrospective cohort study using linked electronic health records. J Infect, 2020. 81(2): p. 221-230., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32445725. Als häufigere Folgeerkrankung nach Campylobacter-Infektionen muss auch an die Entwicklung von Reizdarmsymptomen gedacht werden * Scallan Walter, E. J., Crim, S. M., Bruce, B. B., Griffin, P. M., Postinfectious Irritable Bowel Syndrome After Campylobacter Infection. Am J Gastroenterol, 2019. 114(10): p. 1649-1656., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31567167

Eine Antibiotikatherapie wird nur bei Patienten mit schwerem Krankheitsbild und fehlender klinischer Besserung empfohlen. Hier gilt aber, dass eine individuelle Entscheidung getroffen werden muss, da nicht jeder Patient mit blutiger Diarrhö oder Fieber eine Therapie benötigt.

Obwohl Daten aus einer Metaanalyse eine verkürzte Diarrhödauer unter Antibiose zeigen, sollte in Anbetracht der steigenden Resistenzraten und dem meist selbstlimitierenden Charakter der Krankheit eine antibiotische Therapie nur im Einzelfall durchgeführt werden.

In Abhängigkeit von den Ergebnissen der Resistenztestung sollte die antimikrobielle Therapie mit Azithromycin 1000 mg einmalig p. o. erfolgen. Die Empfehlung zur einmaligen Gabe ist eine Expertenmeinung und gründet sich auf die Verwendung in klinischen Studien * Sanders, John W., Frenck, Robert W., Putnam, Shannon D., Riddle, Mark S., Johnston, James R., Ulukan, Sefa, et.al. Azithromycin and loperamide are comparable to levofloxacin and loperamide for the treatment of traveler's diarrhea in United States military personnel in Turkey. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2007. 45(3): p. 294-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18688944. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (u. a. Antazida, Digoxin, Statine) sowie Kontraindikationen (QT-Verlängerung, Schwangerschaft, Stillzeit) müssen beachtet werden.

Ciprofloxacin 1 g/Tag p. o. für 3 Tage sollte nur bei nachgewiesener Suszeptibilität zum Einsatz kommen. Die Resistenzraten gegenüber Fluorchinolonen sind weiter steigend. Eine Therapie mit Erythromycin wird aufgrund des Nebenwirkungsspektrums, inkl. erhöhter Darmmotilität, und Interaktionspotential nicht mehr als Mittel der Wahl gesehen, zumal sich in einer pädiatrischen Studie die Substanz einer Therapie mit Azithromycin unterlegen zeigte * Vukelic, Dalibor, Trkulja, Vladimir, Salkovic-Petrisic, Melita, Single oral dose of azithromycin versus 5 days of oral erythromycin or no antibiotic in treatment of campylobacter enterocolitis in children: a prospective randomized assessor-blind study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2010. 50(4): p. 404-410., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19881393. Eine Beachtung der Resistenztestung ist notwendig, wobei es kaum klinische Erfahrungen mit alternativen Substanzen gibt. Cephalosporine zeigen eine unzureichende Aktivität gegenüber Campylobacter und sind daher nicht zur Therapie geeignet * Giacomelli, M., Salata, C., Martini, M., Montesissa, C., Piccirillo, A., Antimicrobial resistance of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli from poultry in Italy. Microb Drug Resist, 2014. 20(2): p. 181-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24320689. Im Anhang ist eine Tabelle mit Resistenzquoten von Campylobacter spp.-Isolaten vom Nationalen Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger am Robert Koch Institut für die Jahre 2012 – 2022 zu finden.

Literatur

Hintergrund

Enteritische Salmonellen verursachen beim Menschen in der Regel unkomplizierte Gastroenteritiden. Die beiden häufigsten Salmonellen-Serovare, die im Rahmen der IfSG-Meldepflicht an das Robert-Koch-Institut gemeldet werden, sind S. Enteritidis (ca. 42 %) und S. Typhimurium (ca. 34 %) * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019. Berlin, 2020.. S. Typhus- und S. Paratyphus hingegen rufen systemische Infektionen mit meist sekundärer Darmbeteiligung hervor. Beide Infektionen kommen endemisch in Afrika, Mittel- und Südamerika, dem indischen Subkontinent und in Südostasien vor und sind nicht Gegenstand dieser Empfehlung. Enteritische Salmonellen führen dagegen primär zu einer Lokalinfektion des Darms. Die Infektion erfolgt durch orale Erregeraufnahme und gilt als klassische Lebensmittelinfektion (Eier bzw. eihaltige Speisen, rohes Fleisch bzw. nicht oder nicht ausreichend erhitzte Fleischerzeugnisse, aber auch Lebensmittel pflanzlichen Ursprungs). Durch infizierte Menschen, Kontakt mit kontaminierten Oberflächen oder anderen kontaminierten Lebensmitteln können Lebensmittel auch zusätzlich kontaminiert werden (sogenannte „Kreuzkontamination“).

Selten ist die Übertragung durch direkten Kontakt mit Salmonellen ausscheidenden Tieren, z. B. in Streichelzoos. Dieser Übertragungsweg ist bei Haustieren häufiger, insbesondere bei der Haltung von Reptilien * Robert, Koch-Institut, Salmonellose (Salmonellen-Gastroenteritis): RKI-Ratgeber für Ärzte, http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Salmonellose.html. Eine direkte oder indirekte Übertragung von Mensch zu Mensch ist ggf. als nosokomiale Infektion bei besonders disponierten Personen oder unter hygienisch mangelhaften Bedingungen möglich, dies ist jedoch sehr selten * Olsen, S. J., DeBess, E. E., McGivern, T. E., Marano, N., Eby, T., Mauvais, S., et.al. A nosocomial outbreak of fluoroquinolone-resistant salmonella infection. The New England Journal of Medicine, 2001. 344(21): p. 1572-1579., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11372008.

Die Inkubationszeit der Salmonellen-Enteritis beträgt 6 – 72 Stunden, in der Regel 12 – 36 Stunden. Sie ist abhängig von der Infektionsdosis und dem Serovar * Robert, Koch-Institut, Salmonellose (Salmonellen-Gastroenteritis): RKI-Ratgeber für Ärzte, http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Salmonellose.html. Die Ausscheidung von Enteritis-Salmonellen dauert bei Erwachsenen im Durchschnitt einen Monat, bei Kindern unter fünf Jahren meist länger * Buchwald, D. S., Blaser, M. J., A review of human salmonellosis: II. Duration of excretion following infection with nontyphi Salmonella. Rev Infect Dis, 1984. 6(3): p. 345-56.. Die Salmonellose manifestiert sich meist als akute Darmentzündung mit plötzlich einsetzendem Durchfall, Kopf- und Bauchschmerzen, Unwohlsein und manchmal Erbrechen. Häufig tritt leichtes Fieber auf. In den meisten Fällen handelt es sich um einen selbstlimitierenden Verlauf, wobei die Körpertemperatur sich nach 48 bis 72 Stunden normalisiert und die Diarrhö innerhalb von 4 bis 10 Tagen sistiert. In seltenen Fällen (seltener als 5 %) kann es zu einer Bakteriämie mit fokalen Absiedlungen der Erreger (Abszesse, Osteomyelitis, septische Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyodermie oder Pyelonephritis) kommen (vgl. Tabelle „Typische Komplikationen und Folgeerkrankungen bakterieller akuter Gastroenteritis“ bei Empfehlung 4.2), insbesondere bei älteren und abwehrgeschwächten Patienten * Helms, Morten, Simonsen, Jacob, Molbak, Kare, Quinolone resistance is associated with increased risk of invasive illness or death during infection with Salmonella serotype Typhimurium. The Journal of Infectious Diseases, 2004. 190(9): p. 1652-1654., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15478071* Saphra, I., Winter, J. W., Clinical manifestations of salmonellosis in man; an evaluation of 7779 human infections identified at the New York Salmonella Center. The New England Journal of Medicine, 1957. 256(24): p. 1128-1134., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13452006. 

Die Entscheidung zur Einleitung einer antibiotischen Therapie bei Nachweis von enteritischen Salmonellen im Stuhl richtet sich nach dem klinischen Verlauf und patientenspezifischen Risikofaktoren. Eine Cochrane-Analyse mit 767 ansonsten gesunden Patienten mit gesicherter Salmonellen-Enteritis kam zu dem Ergebnis, dass eine antibiotische Therapie keinen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung hat. In der Auswertung der 12 Plazebo-kontrollierten Studien fanden sich zwischen Plazebo- und Verumgruppe keine Unterschiede in der Dauer der Diarrhö, Dauer des Fiebers oder Schwere des Krankheitsverlaufs. Allerdings konnten bei Patienten, die mit einem Antibiotikum behandelt wurden, einen Monat nach Beendigung der Therapie signifikant häufiger Salmonellen im Stuhl nachgewiesen werden (RR 1,96, 95 % KI 1,29 – 2,98) * Onwuezobe, I. A., Oshun, P. O., Odigwe, C. C., Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 11: p. CD001167., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152205, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6532567/pdf/CD001167.pdf. Bei akuter Salmonellen-Enteritis ohne Hinweis auf systemische Infektion soll daher keine antimikrobielle Therapie durchgeführt werden.

Nur bei Patienten mit Zeichen einer systemischen Infektion (z. B. Fieber über 38,5 °C) und bei Nachweis der Erreger in Blutkulturen soll eine antimikrobielle Therapie erfolgen, um schwere systemische Verläufe sowie septische fokale Absiedlungen zu verhindern. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass es in bis zu 25 % der Patienten, die älter als 50 Jahre sind, und eine Salmonellen-Bakteriämie aufwiesen, zu einer sekundären Arteriitis vor allem der großen Gefäße (abdominelle und thorakale Aorta) oder einer Endokarditis kommen kann. Gefährdet sind hierbei insbesondere Patienten mit einer Arteriosklerose, Diabetes mellitus, angeborenen oder erworbenen Immundefekten, Hämoglobinopathien und Zirrhose * Cohen, P. S., O'Brien, T. F., Schoenbaum, S. C., Medeiros, A. A., The risk of endothelial infection in adults with salmonella bacteremia. Annals of Internal Medicine, 1978. 89(6): p. 931-932., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/717990* Hsu, R. B., Lin, F. Y., Risk factors for bacteraemia and endovascular infection due to non-typhoid salmonella: a reappraisal. QJM, 2005. 98(11): p. 821-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16203825. Darüber hinaus sollte bei Risiko-Patienten, die für einen schweren Verlauf prädisponiert sind (z. B. angeborene oder erworbene Immundefekte, Hämodialyse), unabhängig von dem Vorliegen einer Bakteriämie oder der Schwere der Salmonellen-Enteritis, ebenfalls eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Bei Patienten mit Gefäßprothesen, Gefäßaneurysmen oder Vorliegen von Fremdmaterial (z. B. Gelenkprothesen) kann eine Therapie erwogen werden. Hintergrund für die beiden letztgenannten Empfehlungen ist die Tatsache, dass diese Patientengruppen ein erhöhtes Risiko für schwere systemische Verläufe und septische fokale Absiedlungen aufweisen und eine präemptive Therapie diese Komplikationen verhindern kann * Day, L. J., Qayyum, Q. J., Kauffman, C. A., Salmonella prosthetic joint septic arthritis. Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2002. 8(7): p. 427-430., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12199853. Die Leitlinie der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zur Therapie gastrointestinaler Infektionen empfiehlt eine Antibiotika-Therapie bei Säuglingen < 3 Monate, sowie allen Patienten über 50 Jahre mit Arteriosklerose und bei Patienten mit einer kardialen Vorerkrankung (Klappe oder endovaskulär), unabhängig vom Schweregrad der Salmonellen-Infektion * Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., et.al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 2017. 65(12): p. 1963-1973., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194529.

Bei Kindern sind häufiger Fälle von septischer Arthritis ausgelöst durch Salmonellen bei gleichzeitigem Vorliegen einer Sichelzellkrankheit beschrieben * Chambers, J. B., Forsythe, D. A., Bertrand, S. L., Iwinski, H. J., Steflik, D. E., Retrospective review of osteoarticular infections in a pediatric sickle cell age group. J Pediatr Orthop, 2000. 20(5): p. 682-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11008753. In diesen Fällen ist eine rasche Erregergewinnung aus dem betroffenen Gelenk indiziert.

Die antimikrobielle Therapie sollte primär mit Ceftriaxon (2 g/Tag i. v. für 5 – 7 Tage) oder Azithromycin 500 mg/Tag über 7 Tage * Crump, J. A., Sjolund-Karlsson, M., Gordon, M. A., Parry, C. M., Epidemiology, Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol Rev, 2015. 28(4): p. 901-37., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26180063 durchgeführt werden und muss ggf. in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Resistenztestung angepasst werden. Der Stellenwert von Ciprofloxacin muss aufgrund der steigenden Resistenzraten sehr kritisch gesehen werden und sollte nur gegeben werden, falls eine entsprechende Resistenztestung vorliegt. Laut dem aktuellen Bericht des European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) liegt die Rate für eine Ciprofloxacin-Resistenz je nach Serotyp bei 13,1 % (S. Enteritidis) bzw. 5,9 % (S. Typhimurium) (www.efsa.europa.eu/efsajournal. EFSA-Journal 2020;18(3):6007).

Bei Patienten mit normalem Immunstatus sollte die Therapiedauer 5 – 7 Tage betragen, bei Patienten mit einem angeborenen oder erworbenen Immundefekt muss die Therapiedauer individuell festgelegt werden, sollte aber mindestens 14 Tage betragen. Für beide Empfehlungen liegen keine kontrollierten Studien vor; sie stützen sich auf Expertenmeinungen * Hohmann, E. L., Nontyphoidal salmonellosis. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2001. 32(2): p. 263-269., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11170916. In Fällen von fokalen Absiedlungen (Abszesse, Osteomyelitis, septische Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyodermie oder Pyelonephritis) muss die Therapiedauer individuell festgelegt werden. Im Anhang sind in Tabelle „Resistenzquoten von Salmonella enterica Subspezies enterica“ und Tabelle „Resistenzquoten von Campylobacter jejuni und C. coli“ Resistenzquoten von Salmonella spp.-Isolaten vom Nationalen Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger am Robert Koch Institut für die Jahre 2012 – 2022 zu finden.

Die Ausscheidung von Enteritis-Salmonellen dauert bei Erwachsenen im Durchschnitt vier Wochen ab Beginn der Infektion, in seltenen Fällen bis zu 12 Monate. In weniger als 1 % der Fälle beträgt die Ausscheidungsdauer länger als ein Jahr (sogenannte Dauerausscheider) * Buchwald, D. S., Blaser, M. J., A review of human salmonellosis: II. Duration of excretion following infection with nontyphi Salmonella. Rev Infect Dis, 1984. 6(3): p. 345-56.* Gal-Mor, O., Persistent Infection and Long-Term Carriage of Typhoidal and Nontyphoidal Salmonellae. Clin Microbiol Rev, 2019. 32(1):, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30487167. Das Risiko für eine verlängerte Ausscheidung von nichttyphoidalen Salmonellen kann, wie schon erwähnt, durch eine antibiotische Therapie der initialen Infektion erhöht sein * Marzel, A., Desai, P. T., Goren, A., Schorr, Y. I., Nissan, I., Porwollik, S., et.al. Persistent Infections by Nontyphoidal Salmonella in Humans: Epidemiology and Genetics. Clin Infect Dis, 2016. 62(7): p. 879-886., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26740515.

Es gibt keine kontrollierten Studien zur Therapie von Dauerausscheidern von nichttyphoidalen Salmonellen. In Analogie zu den Empfehlungen bei Dauerausscheidern von S. Typhi kann im Einzelfall eine 4-wöchige Therapie mit Fluorchinolonen (z. B. Ciprofloxacin) erwogen werden, wobei in den Studien eine Eradikation bei 75 – 93 % der Patienten gelang * Gotuzzo, E., Guerra, J. G., Benavente, L., Palomino, J. C., Carrillo, C., Lopera, J., et.al. Use of norfloxacin to treat chronic typhoid carriers. The Journal of Infectious Diseases, 1988. 157(6): p. 1221-1225., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3286783* Zavala Trujillo, I., Quiroz, C., Gutierrez, M. A., Arias, J., Renteria, M., Fluoroquinolones in the treatment of typhoid fever and the carrier state. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases: Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology, 1991. 10(4): p. 334-341., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1864294. In der Literatur wird ein häufigeres Auftreten von S. Typhi-Dauerausscheider bei Patienten mit Gallensteinleiden beschrieben, und die Vermutung besteht, dass die Gallenblase und Gallenwege, insbesondere bei pathologischen Veränderungen, als Reservoir dienen können * Gal-Mor, O., Persistent Infection and Long-Term Carriage of Typhoidal and Nontyphoidal Salmonellae. Clin Microbiol Rev, 2019. 32(1):, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30487167. Studien, welche die Empfehlung zur Durchführung einer Cholezystektomie zur verbesserten Ausscheidersanierung bei Patienten mit Trägerstatus von nichttyphoidalen Salmonellen stützen, liegen jedoch nicht vor, so dass es sich hier um Einzelfallentscheidungen handelt * Gunn, J. S., Marshall, J. M., Baker, S., Dongol, S., Charles, R. C., Ryan, E. T., Salmonella chronic carriage: epidemiology, diagnosis, and gallbladder persistence. Trends Microbiol, 2014. 22(11): p. 648-55., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25065707.

Literatur

Hintergrund

Enterohämorrhagische Escherichia coli sind gramnegative Stäbchen, welche Zytotoxine, die Shigatoxine (Synonyme: Shiga-like-Toxine – SLT, Verotoxine – VT) bilden. Sie werden unter dem Begriff Shigatoxin- bzw. Verotoxin-produzierende E. coli (STEC bzw. VTEC) zusammengefasst. Historisch wurden diejenigen STEC als EHEC bezeichnet, die in der Lage waren, schwere Erkrankungen (hämorrhagische Kolitis und das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS)) hervorzurufen * Robert, Koch-Institut, Erkrankungen durch Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC): Ratgeber für Ärzte, http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_EHEC.html. Durch enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) des Serotyps O104:H4 kam es von Mai bis Juli 2011 vor allem in Norddeutschland zu einer großen Zahl von Erkrankungen mit blutiger Diarrhö und Entwicklung eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) * Frank, C., Werber, D., Cramer, J. P., Askar, M., Faber, M., an der Heiden, M., et.al. Epidemic profile of Shiga-toxin-producing Escherichia coli O104:H4 outbreak in Germany. N Engl J Med, 2011. 365(19): p. 1771-80..

Bei einer nachgewiesenen STEC/EHEC-Infektion sollen primär keine Antibiotika eingesetzt werden. Ein günstiger Einfluss von Antibiotika auf den Krankheitsverlauf ist nicht beschrieben. Weiterhin ist unklar, ob eine Antibiotikatherapie sogar mit einer verlängerten Symptomdauer, und möglicherweise verlängerten EHEC-Ausscheidung und vermehrten Auftreten eines HUS einhergeht * Smith, K. E., Wilker, P. R., Reiter, P. L., Hedican, E. B., Bender, J. B., Hedberg, C. W., Antibiotic treatment of Escherichia coli O157 infection and the risk of hemolytic uremic syndrome, Minnesota. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(1): p. 37-41.* Wong, C. S., Mooney, J. C., Brandt, J. R., Staples, A. O., Jelacic, S., Boster, D. R., et.al. Risk factors for the hemolytic uremic syndrome in children infected with Escherichia coli O157:H7: a multivariable analysis. Clin Infect Dis, 2012. 55(1): p. 33-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22431799. Nur im Rahmen von extraintestinalen und generalisierten Infektionen durch EHEC selbst oder im Rahmen von sekundären Komplikationen/Infektionen durch andere Erreger sollte eine antibiotische Behandlung durchgeführt werden. Die Auswahl des einzusetzenden Antibiotikums kann nicht durch systematische Daten begründet werden. Mit niedriger Evidenz können aufgrund positiver Einzelberichte Carbapeneme empfohlen werden * Menne, J., Nitschke, M., Stingele, R., Abu-Tair, M., Beneke, J., Bramstedt, J., et.al. Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: case-control study. BMJ, 2012. 345: p. e4565., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815429. Hinzuweisen sei an dieser Stelle auch auf eine einzelne Studie, die einen positiven Effekt von Azithromycin mit Verkürzung der Ausscheidungsdauer beschreibt * Nitschke, M., Sayk, F., Hartel, C., Roseland, R. T., Hauswaldt, S., Steinhoff, J., et.al. Association between azithromycin therapy and duration of bacterial shedding among patients with Shiga toxin-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4. JAMA, 2012. 307(10): p. 1046-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22416100.

Durch die zunehmende Implementierung der Multiplex-PCR Diagnostik in Stuhlproben kommt es zu einer erhöhten Rate an Detektion von STEC/EHEC * Jenssen, G. R., Veneti, L., Lange, H., Vold, L., Naseer, U., Brandal, L. T., Implementation of multiplex PCR diagnostics for gastrointestinal pathogens linked to increase of notified Shiga toxin-producing Escherichia coli cases in Norway, 2007-2017. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2019. 38(4): p. 801-809., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30680573* Gould, L. H., Mody, R. K., Ong, K. L., Clogher, P., Cronquist, A. B., Garman, K. N., et.al. Increased recognition of non-O157 Shiga toxin-producing Escherichia coli infections in the United States during 2000-2010: epidemiologic features and comparison with E. coli O157 infections. Foodborne Pathog Dis, 2013. 10(5): p. 453-60., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23560425. Ohne eine schwere klinische Symptomatik sollte keine “antibiotische Eradikation” vorgenommen werden. Ein STEC/EHEC Nachweis bei Personen, die in der lebensmittelverarbeitenden Industrie arbeiten, ist eine besondere Situation. In Abstimmung mit den lokalen Gesundheitsbehörden soll eine mögliche Eradikation geprüft werden und überwacht werden, hierbei handelt es sich um eine Expertenmeinung.

Literatur

Hintergrund

Die gramnegativen Shigellen sind eng mit E. coli verwandt. Sie sind Verursacher einer akut auftretenden schweren Diarrhö, wobei typischerweise sichtbares Blut im Stuhl bemerkt wird.

Die Einteilung der Shigellen erfolgt nach biochemischen Merkmalen und spezifischen O-Antigenen in die vier Serogruppen A-D bzw. S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii und S. sonnei, sowie multiplen Serotypen. Besonders S. dysenteriae ist weltweit für schwere Verläufe verantwortlich, mit vor allem für Kinder und ältere Menschen bedrohlichen Verläufen (z. B. HUS), während S. sonnei, die am häufigsten in Deutschland nachgewiesene Species, mit einem milderen Verlauf assoziiert ist.

Durch das Eindringen in das Darmepithel, intrazellulärer Vermehrung und lateraler Ausbreitung und die folgende Entzündungsreaktion führen Shigellen zu einer oberflächlichen Zerstörung der Mukosa insbesondere des distalen Colons. In der Folge treten blutig-schleimige Durchfälle auf (mikroskopisch typischerweise reich an Neutrophilen Granulozyten), begleitet von Fieber und starken krampfartigen Bauchschmerzen. Die Exsikkose steht nicht im Vordergrund. Schwere Komplikationen sind die bakterielle Translokation mit Sepsis, das toxische Megacolon und die Perforation.

Die Shigellose ist in Europa mit 6.337 (2017) und in Deutschland mit 627 Meldungen (2019) selten mit weiter abnehmender Tendenz. Ca. 60 % der Infektionen werden nach Deutschland importiert, schwerpunktmäßig aus Indien und Ägypten * Robert-Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019. Berlin, 2020.. Einziges Reservoir ist der Mensch. Es werden in Deutschland nur kleinere Ausbrüche beobachtet. Die Inkubationszeit beträgt 12 – 96 Stunden. Mit einer Infektionsdosis von nur 10 – 200 der säurestabilen Erreger sind Shigellen hochansteckend. Eine Übertragung erfolgt fäkal-oral, im direkten Kontakt, bei Sexualpraktiken (insbesondere bei Kontakt mit Stuhl), aber auch über Hausfliegen und über Badegewässer. Allerdings besteht nur eine geringe Stabilität des Erregers in der unbelebten Umwelt.

Eine Ansteckungsfähigkeit besteht während der akuten Infektion und solange der Erreger mit dem Stuhl ausgeschieden wird (bis zu 4 Wochen nach der akuten Krankheitsphase). Eine Ausscheidung über einen längeren Zeitraum ist selten, aber, wie neue Daten zeigen, ebenso möglich wie rekurrente Infektionen mit demselben Erreger * Allen, H., Mitchell, H. D., Simms, I., Baker, K. S., Foster, K., Hughes, G., et.al. Evidence for re-infection and persistent carriage of Shigella species in adult males reporting domestically acquired infection in England. Clin Microbiol Infect, 2021. 27(1): p. 126 e7-126 e13., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32247893. Ein Reiter-Syndrom (reaktive Arthritis, Urethritis, Uveitis) wird in etwa 3 % der Fälle beobachtet, und zwar nur nach Infektion mit S. flexneri.

S. dysenteriae Serovar 1 ist in der Lage, das Shiga-Toxin 1 (eng verwandt mit dem Shigatoxin 1 von EHEC-E. coli) zu bilden. Durch systemische mikrovaskuläre Schädigung kann hierdurch ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) ausgelöst werden. Die Sterblichkeit im Fall einer erforderlichen Hospitalisierung beträgt dann bis 15 % (www.who.int, 2005). Zusätzlich ist dieser Serovar besonders häufig mit Antibiotika-Resistenzen assoziiert.

Zwar wird die Erkrankung bei Patienten außerhalb der Risikogruppen (Kinder, Erwachsene > 50 Jahre, Immunsuppression) mit einer mittleren Dauer von 7 Tagen in der Regel ohne Antibiotikum gut überstanden, allerdings kommt es unter wirksamer Antibiose innerhalb von 48 h zu einer klinischen Besserung sowie der Elimination von Shigellen aus dem Stuhl, was die Ausscheidung mit dem Stuhl von etwa 4 Wochen auf nur 3 Tage verkürzt. Die Zahl der Studien ist überschaubar, aber der Unterschied ist klar: Diarrhö und Infektiosität verschwinden * Christopher, P. R., David, K. V., John, S. M., Sankarapandian, V., Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev, 2010. p. CD006784., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20687081.

Konsekutiv zum häufigen Antibiotika-Einsatz wird weltweit eine problematische Resistenzenwicklung beobachtet, zum Beispiel gegenüber 3. Generations-Cephalosporinen, Makroliden und Fluorchinolonen * Nisa, I., Qasim, M., Yasin, N., Ullah, R., Ali, A., Shigella flexneri: an emerging pathogen. Folia Microbiol (Praha), 2020. 65(2): p. 275-291., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32026288. Auch in Deutschland werden wenige Isolate mit eingeschränkter Wirksamkeit von Carbapenemen gemeldet. Unter „men who have sex with men“ zirkulieren problematische Stämme mit Multiresistenz; Ausbrüche wurden beobachtet * Bardsley, M., Jenkins, C., Mitchell, H. D., Mikhail, A. F. W., Baker, K. S., Foster, K., et.al. Persistent Transmission of Shigellosis in England Is Associated with a Recently Emerged Multidrug-Resistant Strain of Shigella sonnei. J Clin Microbiol, 2020. 58(4):, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31969425. Eine Resistenztestung ist daher obligat. Azithromycin ist erstes Mittel der Wahl, eine Wirksamkeit aber nicht immer gegeben * Brown, J. D., Willcox, S. J., Franklin, N., Hazelton, B., Howard, P., Reinten, T., et.al. Shigella species epidemiology and antimicrobial susceptibility: the implications of emerging azithromycin resistance for guiding treatment, guidelines and breakpoints. J Antimicrob Chemother, 2017. 72(11): p. 3181-3186., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28961759* Nuesch-Inderbinen, M., Heini, N., Zurfluh, K., Althaus, D., Hachler, H., Stephan, R., Shigella Antimicrobial Drug Resistance Mechanisms, 2004-2014. Emerg Infect Dis, 2016. 22(6): p. 1083-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27191035. Dritt-Generations-Cephalosporine können meist zum Einsatz kommen. Amoxicillin ist hingegen nicht wirksam. Alternativ zu Fluorchinolonen kann Pivmecillinam eingesetzt werden * Tickell, K. D., Brander, R. L., Atlas, H. E., Pernica, J. M., Walson, J. L., Pavlinac, P. B., Identification and management of Shigella infection in children with diarrhoea: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health, 2017. 5(12): p. e1235-e1248., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29132613. Bei Patienten mit einer Immunsuppression kann eine längere Therapiedauer erwogen werden.

Literatur

Hintergrund

Die Yersiniose wird durch Yersinia enterocolitica oder (seltener) Y. pseudotuberculosis ausgelöst. Die Infektion geht mit Erbrechen und Diarrhö einher mit eher subakutem Beginn. Der Erreger befällt das lymphatische System insbesondere im Bereich des Coecums, aber auch der Tonsillen. Entsprechend werden Fieber, Rachenschmerzen sowie rechtsseitige Unterbauchschmerzen beobachtet, auch als „Pseudoappendizitis“ beschrieben. Falls mit der Bildgebung (Sonographie, CT) keine sichere Darstellung der (üblicherweise unauffälligen) Appendix gelingt, kann zur Klärung dieser Differentialdiagnose eine explorative Laparoskopie unumgänglich sein. Falls im akuten Krankheitsstadium eine Coloskopie durchgeführt wird, zeigt sich typischerweise ein rechtsseitiger Colon-Befall, darüber hinaus Aphthen/Ulzerationen im terminalen Ileum, Blutungen können auftreten.

Ein septisches Krankheitsbild kann insbesondere bei Y. pseudotuberculosis auftreten, Abszessbildungen und lebensbedrohliche Verläufe sind möglich. Besonders bei Eisenüberladung / Hämochromatose sowie bei Leberzirrhose ist aufgrund der starken Eisenabhängigkeit des Erregers das Risiko für einen schweren Verlauf erhöht * Thwaites, P. A., Woods, M. L., Sepsis and siderosis, Yersinia enterocolitica and hereditary haemochromatosis. BMJ Case Rep, 2017. 2017:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28052950 * Rakin, A., Schneider, L., Podladchikova, O., Hunger for iron: the alternative siderophore iron scavenging systems in highly virulent Yersinia. Front Cell Infect Microbiol, 2012. 2: p. 151., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23226687.

Die Erkrankung ist – im Gegensatz zur globalen Situation – in Europa nicht häufig; so wurden im Jahr 2019 in der EU lediglich 7048 gesicherte Fälle gemeldet, davon 2154 in Deutschland. (“Yersiniosis Annual Epidemiological Report for 2019,” n.d.) Da die Mensch-zu Mensch-Übertragung praktisch keine Rolle spielt, werden nur sehr selten Ausbrüche beobachtet. Während Y. enterocolitica vor allem durch kontaminiertes Schweinefleisch bei nicht ausreichender Küchenhygiene übertragen wird, erfolgt die wesentlich seltenere Infektion mit Y. pseudotuberculosis durch von Wildtieren kontaminierte Lebensmittel * Reinhardt, M., Hammerl, J. A., Kunz, K., Barac, A., Nockler, K., Hertwig, S., Yersinia pseudotuberculosis Prevalence and Diversity in Wild Boars in Northeast Germany. Appl Environ Microbiol, 2018. 84(18):, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29980552* Rosner, B. M., Werber, D., Hohle, M., Stark, K., Clinical aspects and self-reported symptoms of sequelae of Yersinia enterocolitica infections in a population-based study, Germany 2009-2010. BMC Infect Dis, 2013. 13: p. 236., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23701958. Aufgrund der Kältetoleranz des Erregers ist eine Vermehrung auch unter Kühlung möglich.

Die Inkubationszeit beträgt etwa 5 Tage (Zeitspanne 1 – 116 Tage). Es ist eine Erregerausscheidung von ca. 40 Tagen zu erwarten (17 – 116 Tage) * Ostroff, S. M., Kapperud, G., Lassen, J., Aasen, S., Tauxe, R. V., Clinical features of sporadic Yersinia enterocolitica infections in Norway. J Infect Dis, 1992. 166(4): p. 812-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1527416. Falls keine Diarrhö mehr besteht, kann – außer bei Personen in der Lebensmittelherstellung – bei der Einhaltung von Basishygienemaßnahmen auch eine Arbeitswiederaufnahme / ein Schulbesuch erlaubt werden.

Zur Diagnostik kann neben der (potenziell falsch-negativen) Stuhldiagnostik auch die Serologie (ELISA oder Immunoblot) eingesetzt werden: der Nachweis von IgM und IgA weist auf eine kürzlich zurückliegende Infektion hin; IgG persistiert hingegen lebenslang.

Tierexperimentelle Daten weisen auf ein partielles Abschalten von Pathogenitätsfaktoren hin, was eine Erregerpersistenz über eine akute Episode hinaus begünstigt, mit konsekutiver protrahierter Diarrhö und Schmerzsymptomatik * Heine, W., Beckstette, M., Heroven, A. K., Thiemann, S., Heise, U., Nuss, A. M., et.al. Loss of CNFY toxin-induced inflammation drives Yersinia pseudotuberculosis into persistency. PLoS Pathog, 2018. 14(2): p. e1006858., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29390040* Hoogkamp-Korstanje, J. A., de Koning, J., Heesemann, J., Persistence of Yersinia enterocolitica in man. Infection, 1988. 16(2): p. 81-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3286508.

Nur bei schwerer und protrahierter Symptomatik kann, bei Bakteriämie/Sepsis soll eine antibiotische Therapie erfolgen. Das optimale Therapieschema ist unbekannt. In der Regel besteht eine primäre Makrolid-Resistenz. Die Suszeptibilität variiert mit dem Serotyp. Entsprechend ist das jeweilige Antibiogramm zu beachten.

Eine reaktive Arthritis kann auftreten, die mit HLA-B27 assoziiert ist und auch klinisch der Gruppe der Spondylarthritiden zuzuordnen ist * Bentaleb, I., Abdelghani, K. B., Rostom, S., Amine, B., Laatar, A., Bahiri, R., Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep, 2020. 7(4): p. 124-132., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33014690. Je nach Intensität und Verlauf kann eine immunsuppressive Therapie erforderlich werden. Bei bis zu einem Drittel infizierter Patienten tritt ein Erythema nodosum auf, welches in der Regel spontan wieder abklingt. Diagnostisch kann ein Titeranstieg von Antikörpern gegen Yersinia Outer Protein-Antigen (YOP) genutzt werden. Auch eine protrahierte antibiotische Therapie bleibt ohne Effekt auf die Arthritis * Bentaleb, I., Abdelghani, K. B., Rostom, S., Amine, B., Laatar, A., Bahiri, R., Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep, 2020. 7(4): p. 124-132., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33014690. Im Übrigen gibt es keinen Hinweis darauf, dass eine frühzeitige Antibiotikatherapie eine reaktive Arthritis oder ein Erythema nodosum verhindern kann.

In der Regel kann mit Ceftriaxon 2 g/Tag für 7 – 14 Tage behandelt werden. Nur bei Kontraindikationen wie einer Medikamentenallergie und bei vorliegendem Antibiogramm kann alternativ eine Therapie mit Ciprofloxacin erfolgen. Sekundäre Resistenzen sind in Europa selten * Butler, T., Haemolytic uraemic syndrome during shigellosis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2012. 106(7): p. 395-9.. Es liegen keine kontrollierten Studien über die optimale Therapiedauer vor. Bei einer Enterokolitis wird zu einer Therapiedauer von 5 – 7 Tagen, bei einer Bakteriämie wird bis 7 – 14 Tagen geraten.

Literatur

Anhang