Das Auftreten von Aszites signalisiert in der Regel eine schwere Erkrankung und erfordert daher eine diagnostische Abklärung. Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gehören Laboruntersuchungen der Leberwerte, Nierenfunktion sowie der Serum- und Urinelektrolyte sowie die Sonographie zur Primärdiagnostik. Anschließend folgt die gezielte ätiologisch ausgerichtete Diagnostik entsprechend der Wahrscheinlichkeit einer speziellen Organerkrankung. Bei etwa 75 % der Patienten ist die Ursache im Bereich der Leber zu finden * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Hierzu gehören auch die vaskulären Erkrankungen der Leber, insbesondere das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) und das sinusoidale Obstruktionssyndrom.

Wesentlich für die Differentialdiagnostik des Aszites ist die diagnostische Parazentese. Sie muss insbesondere die Fragen klären, ob es sich um einen malignen oder infizierten Aszites handelt. Hier kann der makroskopische Aspekt erste Hinweise geben. Hämorrhagischer Aszites kann ein Zeichen für Malignität sein, jedoch kann dieser auch Folge eines Traumas, einer Pankreatitis oder – sehr selten – einer Peritonealtuberkulose sein. Trüber Aszites kann Ausdruck einer hohen Leukozytenzahl oder eines hohen Eiweißgehaltes sein * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Milchig-trüber bzw. chylöser Aszites ist pathognomonisch für Aszites mit einer hohen Konzentration von Chylomikronen und Triglyceriden (> 200 mg/dl) * Cardenas, A., Chopra, S., Chylous ascites. Am J Gastroenterol, 2002. 97(8): p. 1896-900., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190151, * Almakdisi, T., Massoud, S., Makdisi, G., Lymphomas and chylous ascites: review of the literature. Oncologist, 2005. 10(8): p. 632-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177287. Die häufigsten Ursachen des chylösen Aszites sind maligne Erkrankungen und die portale Hypertension * Almakdisi, T., Massoud, S., Makdisi, G., Lymphomas and chylous ascites: review of the literature. Oncologist, 2005. 10(8): p. 632-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177287. Eine laborchemische und zytologische Aufarbeitung des Punktats ist obligatorisch.

Literatur

Hintergrund
Bei jedem neu aufgetretenen Aszites erfolgt die diagnostische Punktion zur Klärung der Genese. Bei jeder Verschlechterung des Allgemeinzustandes von Patienten mit Leberzirrhose und Aszites oder neu aufgetretenen Komplikationen der Leberzirrhose oder Verschlechterung der Leberfunktionsparameter sowie anderer laborchemischer Parameter wie Kreatinin, Harnstoff oder Elektrolyte soll eine diagnostische Punktion zum Ausschluß einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) frühzeitig erfolgen * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696* Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Eine frühzeitige Aszitespunktion zur Diagnosestellung bei Verdacht auf SBP ist essentiell, um eine optimale Therapie zu gewährleisten * Kim, J. J., Tsukamoto, M. M., Mathur, A. K., Ghomri, Y. M., Hou, L. A., Sheibani, S., et.al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2014. 109(9): p. 1436-42., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25091061. Bei Patienten mit bekanntem Aszites, die nicht elektiv stationär aufgenommen werden, ist ebenfalls eine diagnostische Aszitespunktion indiziert, da eine hohe Prävalenz von Infektionen bei diesen Patienten besteht * Runyon, B. A., Early events in spontaneous bacterial peritonitis. Gut, 2004. 53(6): p. 782-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15138202. Die SBP geht als inflammatorische Reaktion mit einer vermehrten Zytokinausschüttung einher. Klinisch kann es zu einer Aggravation bestehender oder Auftreten neuer Komplikationen wie hepatorenalem Syndrom oder hepatischer Enzephalopathie kommen. Eine nicht diagnostizierte und somit nicht therapierte SBP ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Wiederholte diagnostische Aszitespunktionen sind bei Patienten in ambulanter Behandlung im stabilen klinischen Zustand und mit stabilen laborchemischen Parametern nicht notwendig. Die Prävalenz von Infektionen ist bei dieser Patientengruppe sehr niedrig. Bei 400 Punktionen bei ambulanten Patienten wurden in einem Zeitraum von zwei Jahren insgesamt acht Episoden einer spontan bakteriellen Peritonitis (2 %) diagnostiziert * Angeloni, S., Nicolini, G., Merli, M., Nicolao, F., Pinto, G., Aronne, T., et.al. Validation of automated blood cell counter for the determination of polymorphonuclear cell count in the ascitic fluid of cirrhotic patients with or without spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2003. 98(8): p. 1844-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12907342* Castellote, J., Girbau, A., Maisterra, S., Charhi, N., Ballester, R., Xiol, X., Spontaneous bacterial peritonitis and bacterascites prevalence in asymptomatic cirrhotic outpatients undergoing large-volume paracentesis. J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(2): p. 256-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17683477* Evans, L. T., Kim, W. R., Poterucha, J. J., Kamath, P. S., Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology, 2003. 37(4): p. 897-901., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668984* Jeffries, M. A., Stern, M. A., Gunaratnam, N. T., Fontana, R. J., Unsuspected infection is infrequent in asymptomatic outpatients with refractory ascites undergoing therapeutic paracentesis. Am J Gastroenterol, 1999. 94(10): p. 2972-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10520854. Bei kurzfristig wiederholten therapeutischen Punktionen ist eine zusätzliche diagnostische Analyse des Punktats nur im Bedarfsfall erforderlich.

Literatur

Hintergrund
Bei klinischem Verdacht auf Malignität und bisher fehlendem Nachweis im Punktat sollte eine mehrmalige Wiederholung der Punktion erfolgen, um die Chance zu erhöhen, Tumorzellen aus dem Punktat zu isolieren * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190* Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Dabei sollten stets möglichst große Volumina bzw. mehrere Proben (mindestens 50 – 100 ml) verwendet werden * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190* Cardenas, A., Chopra, S., Chylous ascites. Am J Gastroenterol, 2002. 97(8): p. 1896-900., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190151* Runyon, B. A., Aasld, Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology, 2013. 57(4): p. 1651-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23463403. Aszites aus einer Drainage sollte nicht mehr als wenige Stunden gesammelt werden, um die Gefahr der bakteriellen Kontamination und damit der Autolyse zu minimieren * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Bei großer Menge an Punktionsflüssigkeit oder bei Drainageflüssigkeit sollte jeweils die letzte gewonnene Fraktion eingesendet werden, da diese den höheren Zellgehalt an vitalen Zellen aufweist * Cardenas, A., Chopra, S., Chylous ascites. Am J Gastroenterol, 2002. 97(8): p. 1896-900., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190151. Der Versand sollte möglichst zügig und nativ in sterilen, bruchsicheren und dicht schließenden Gefäßen erfolgen, unter diesen Bedingungen ist die Ergussflüssigkeit zwei bis drei Tage haltbar, ohne dass die Zellen morphologisch und immunologisch Schaden nehmen * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Ist der Transport z. B. aus Infrastrukturgründen nicht möglich, sollte das Punktat ca. eine Stunde lang an einem erschütterungsfreien Ort zum Sedimentieren stehen gelassen werden und anschließend der Sedimentanteil in 100 ml nativer Ergussflüssigkeit eingesandt werden bzw. bei 4 °C gelagert werden * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Da seröse Flüssigkeiten gute Nährmedien sind, halten sich die Zellen darin bis zu 24 h bei Raumtemperatur, bei 4 °C auch bis zu 48 h * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Wichtig für eine treffsichere zytologische Diagnostik ist die Mitteilung wesentlicher klinischer Befunde wie Herzinsuffizienz und therapeutische Maßnahmen wie z. B. Chemo- oder Strahlentherapie hilfreich * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Lavageflüssigkeiten (z. B. intraoperative Abdominallavage) sollten als solche gekennzeichnet werden * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190.

Literatur

Technische Bearbeitung im Labor
Bei geringen Ergussvolumina oder klaren Transsudaten bzw. bei resuspendierten zellarmen Sedimenten, bei denen eine geringe Zellzahl zu erwarten ist, können Zytozentrifugenpräparate angefertigt werden * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Größere Flüssigkeitsmengen sollten in Portionen von 50 – 1.000 ml bei 1.500 – 2.500 Umdrehungen pro min (700 g) zehn min zentrifugiert werden. Muss das Punktat aufgeteilt werden, sollten die Sedimente gemischt und nochmals zentrifugiert werden. Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate bzw. Fibrinflocken im Erguss, sollten diese in Paraffin eingebettet werden * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Hiervon können dann gefärbte Paraffinschnitte angefertigt werden * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Die zytologische Diagnostik erfolgt an May-Grünwald-Giemsa (MGG)-Präparaten; andere Färbemethoden werden kontrovers diskutiert * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696* Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Eine Eisenfärbung kann zusätzlich zum Nachweis hämosiderinspeichernder Makrophagen, eine PAS-Färbung bei V. a. eine Infiltration durch ein monozellulär schleimbildendes Karzinom durchgeführt werden * Arroyo, V., Fernandez-Esparrach, G., Gines, P., Diagnostic approach to the cirrhotic patient with ascites. J Hepatol, 1996. 25 Suppl 1: p. 35-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8954190. Eine Gramfärbung ist in der Regel nicht indiziert, da die Keimkonzentration meist zu gering ist, so dass nur in Einzelfällen ein Keimnachweis gelingt * Runyon, B. A., Early events in spontaneous bacterial peritonitis. Gut, 2004. 53(6): p. 782-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15138202.

Literatur

Standardisierte lichtmikroskopische Beurteilung
Die Befundung sollte standardisiert nach der unten folgenden – von den Deutschen Gesellschaften für Pathologie und Zytologie erarbeiteten – Nomenklatur für die extragenitale Zytologie erfolgen * Böcking, Alfred, Motherby, Helma, Pomjanski, Natalja, Treffsicherheit der Ergusszytologie samt adjuvanten Untersuchungsmethoden. Dtsch Arztebl International, 2000. 97(40): p. 2626-., http://www.aerzteblatt.de/int/article.asp?id=24478* Moore, K. P., Aithal, G. P., Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 2006. 55 Suppl 6: p. vi1-12., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966752* Motherby, H., Nadjari, B., Friegel, P., Kohaus, J., Ramp, U., Bocking, A., Diagnostic accuracy of effusion cytology. Diagn Cytopathol, 1999. 20(6): p. 350-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10352907* Schlake, W., Kreipe, H., Mitteilungen Deutsche Gesellschaft für Pathologie. Erklärung zur Zytopathologie. Unter Mitarbeit von: A. Böcking, R. Bollmann, S. Falk, V. Fritzsche, A.Wellmann. Der Pathologe, 2007. 28(5): p. 393., https://www.springermedizin.de/mitteilungen/8299364.

1. Angabe des eingesandten Untersuchungsmaterials, ggf. auch der klinischen Verdachtsdiagnose laut Begleitschein.

2. Beschreibung des erhaltenen Untersuchungsmaterials (Typ, Makroskopie/Farbe, Menge).
3. Beschreibung der Zellbilder, ggf. mit Hinweisen auf Erhaltungszustand und Repräsentativität.
4. Stufung der Malignitätswahrscheinlichkeit

• bösartige Zellen nicht nachweisbar (negativ) (0 %)
• bösartige Zellen nicht auszuschließen (zweifelhaft) (ca. 30 %)
• bösartige Zellen wahrscheinlich (dringender Verdacht) (ca. 60 %)
• bösartige Zellen nachweisbar (positiv) (100 %)
• unzureichendes Untersuchungsmaterial (mit Begründung: nekrotische, autolytische und osmotisch geschädigte Zellen)

5.  Diagnose im Klartext, möglichst unter Verwendung von „preferred terms“ der ICD-O-M bzw. des SNOMED, ggf. Angabe von Ausschlussdiagnosen, evtl. Hinweis auf mangelhafte Repräsentativität, unzureichenden Erhaltungszustand oder Präparationsartefakte. Weiterhin Kommentare, Empfehlungen, Stellungnahme zu klinischen Fragestellungen. Die Papanicolaou(Pap)-Klassifikation eignet sich nicht für die extragenitale Zytodiagnostik und sollte nicht verwendet werden * Schlake, W., Kreipe, H., Mitteilungen Deutsche Gesellschaft für Pathologie. Erklärung zur Zytopathologie. Unter Mitarbeit von: A. Böcking, R. Bollmann, S. Falk, V. Fritzsche, A.Wellmann. Der Pathologe, 2007. 28(5): p. 393., https://www.springermedizin.de/mitteilungen/8299364.

Literatur

Etablierte Zusatztechniken
Bei malignitätsverdächtigen oder nicht eindeutigen Befunden können zusätzliche immunzytochemische bzw. immunhistochemische (nach Anfertigen eines Zellblocks) Untersuchungen durchgeführt werden, um die Treffsicherheit der zytologischen Untersuchung zu erhöhen. Dabei können auch geringe Anzahlen von Karzinomzellen durch den Nachweis epithelspezifischer Antigene wie BerEP4 identifiziert werden.

Treffsicherheit
Die konventionelle Ergusszytologie besitzt eine Sensitivität von 58 %, eine Spezifität von 97 % und einen mittleren positiven Prädiktionswert von 99 % sowie einen negativen Prädiktionswert von 80 %. Ca. 5 % der zytologischen Diagnosen sind zweifelhaft/unklar. Eine Wiederholung der Ergußgewinnung kann die diagnostische Treffsicherheit jedoch erhöhen * Spriggs, A.I., Boddington, M.M., The Cytology of Effusions: Pleural, Pericardial and Peritoneal and of Cerebrospinal FluidElsevier Science, 2016., https://books.google.de/books?id=O7vYBAAAQBAJ. Spezifische Zusatzmethoden können nicht empfohlen werden.

Literatur

Hintergrund
Die Studienlage zu Blutungskomplikationen nach Aszitespunktionen bei Leberzirrhose zeigt ein insgesamt sehr niedriges Blutungsrisiko unabhängig vom eingeschränkten Gerinnungsstatus bei chronischer Lebererkrankung.
Die üblichen Gerinnungsanalysen geben das Blutungsrisiko von Patienten mit einer Leberzirrhose nicht wieder, da meist ein ausgewogener Abfall aller Parameter vorliegt, der die Koagulation des Blutes nicht beeinträchtigt oder sogar teilweise eine Hyperkoagulabilität vorliegt * Mannucci, P. M., Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related? No. J Thromb Haemost, 2006. 4(4): p. 721-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16634735* Zakeri, N., Tsochatzis, E. A., Bleeding Risk with Invasive Procedures in Patients with Cirrhosis and Coagulopathy. Curr Gastroenterol Rep, 2017. 19(9): p. 45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28752476.
In einer Studie mit 1.100 Aszitespunktionen zeigten sich keine Blutungskomplikation trotz i) fehlender prophylaktischer Substitution von Gerinnungsfaktoren, ii) minimaler Thrombozytenzahl < 19.000/ul (54 % < 50.000/ul) und iii) INR für die Prothrombinzeit bis 8,7 (75 % > 1,5 und 26,5 % > 2,0) * Grabau, C. M., Crago, S. F., Hoff, L. K., Simon, J. A., Melton, C. A., Ott, B. J., et.al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology, 2004. 40(2): p. 484-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15368454. Die Aszitespunktion war auch in anderen Studien bei Patienten mit verlängerter PTT (bis 2x oberer Normwert) oder niedrigen Thrombozytenzahlen (Minimum 50.000/ul) sicher * McVay, P. A., Toy, P. T., Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion, 1991. 31(2): p. 164-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1996485* Runyon, B. A., Paracentesis of ascitic fluid. A safe procedure. Arch Intern Med, 1986. 146(11): p. 2259-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2946271. In der oben genannten Studie traten auch bei noch ausgeprägteren Thrombozytopenien (Minimum 19.000/ul keine Blutungskomplikationen auf * Grabau, C. M., Crago, S. F., Hoff, L. K., Simon, J. A., Melton, C. A., Ott, B. J., et.al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology, 2004. 40(2): p. 484-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15368454. Eine weitere Studie zeigte eine niedrige Blutungsrate von 0,99 % bei Ultraschall-gesteuerten Aszitespunktionen bei Patienten mit einer Thrombozytopenie mit mittleren Werten von 38.400/ul auf * Kurup, A. N., Lekah, A., Reardon, S. T., Schmit, G. D., McDonald, J. S., Carter, R. E., et.al. Bleeding Rate for Ultrasound-Guided Paracentesis in Thrombocytopenic Patients. J Ultrasound Med, 2015. 34(10): p. 1833-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26362144.
Die prophylaktische Substitution von Blutprodukten (Thrombozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma (FFP), Gerinnungsfaktoren) wird daher im Allgemeinen vor einer Parazentese nicht empfohlen – eine Ausnahme kann die disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) sein * McVay, P. A., Toy, P. T., Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion, 1991. 31(2): p. 164-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1996485.
Die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (4. überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014) gibt keine spezielle Empfehlung bezüglich einer Thrombozytenkonzentrat-Transfusion bei bestehender portal-hypertensiver Thrombozytopenie vor einer Aszitespunktion * Bundesärztekammer, Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten: mit 19 TabellenDt. Ärzte-Verlag, 2009., https://books.google.de/books?id=tfD6aw8ORNAC. Sie empfiehlt jedoch eine Thrombozyten-Transfusion bei einer Thrombozytenzahl kleiner 20.000/ul bei invasiven Prozeduren wie Lumbalpunktion, Gelenkpunktion, transjuguläre Leberbiopsie, Bronchoskopie mit Biopsie oder gastrointestinaler Endoskopie mit Biopsie. Diese Prozeduren haben zwar ein höheres Blutungsrisiko als eine Aszitespunktion * Wolfe, K. S., Kress, J. P., Risk of Procedural Hemorrhage. Chest, 2016. 150(1): p. 237-46., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26836937, bei fehlender Datenlage bezüglich des Blutungsrisikos einer Aszitespunktion bei einer Thrombozytenzahl kleiner 20.000/ul sollte diese Empfehlung dennoch analog auf die Aszitespunktion übertragen werden.
Eine Substitution von Plasmaderivaten vor Aszitespunktion empfiehlt die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer bei chronischem Leberschaden nicht. Dies entspricht der amerikanischen Leitlinie zur Aszitespunktion, die ebenfalls zum einen keine Substitution von Gerinnungsfaktoren und zum anderen keine zusätzliche Gerinnungsanalyse vor Punktion empfiehlt * Runyon, B. A., Aasld, Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology, 2013. 57(4): p. 1651-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23463403.
Zusammenfassend konnte die Datenlage kein erhöhtes Blutungsrisiko nach Aszitespunktion adaptiert nach dem Schweregrad der eingeschränkten Gerinnung zeigen * Bundesärztekammer, Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten: mit 19 TabellenDt. Ärzte-Verlag, 2009., https://books.google.de/books?id=tfD6aw8ORNAC.
Analog empfiehlt die europäische Gesellschaft für Ultraschalldiagnostik (EFSUMB) ebenfalls keine Grenzen für Gerinnungswerte vor Ultraschall-gesteuerten Organ-Feinnadelpunktionen * Dietrich, C. F., Lorentzen, T., Appelbaum, L., Buscarini, E., Cantisani, V., Correas, J. M., et.al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part III - Abdominal Treatment Procedures (Short Version). Ultraschall Med, 2016. 37(1): p. 27-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26871408.
Eine explizite Empfehlung bei Aszitespunktionen gibt es allerdings nicht, jedoch besteht auch hier ein deutlich geringeres Blutungsrisiko als bei Organpunktionen * Wolfe, K. S., Kress, J. P., Risk of Procedural Hemorrhage. Chest, 2016. 150(1): p. 237-46., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26836937.
Bislang gibt es keine ausreichenden Daten, die den zusätzlichen Einsatz von Thrombelastometrie-Untersuchungen wie z. B. der ROTEM-Analyse mit der Frage nach Notwendigkeit einer Gerinnungssubstitution vor Aszitespunktion rechtfertigen. Vielmehr zeigen Daten, dass die Ergebnisse der ROTEM-Analyse bei Patienten mit Leberzirrhose eher zu einer unnötigen Transfusion von FFPs führen können * Lentschener, C., Flaujac, C., Ibrahim, F., Gouin-Thibault, I., Bazin, M., Sogni, P., et.al. Assessment of haemostasis in patients with cirrhosis: Relevance of the ROTEM tests?: A prospective, cross-sectional study. Eur J Anaesthesiol, 2016. 33(2): p. 126-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258657.
Zusammenfassend ist bei niedrigem Blutungsrisiko der Aszitespunktion und veränderter Gerinnungssituation bei chronischem Leberschaden mit zusätzlicher Hyperkoagulabilität trotz Verringerung der Gerinnungsparameter keine Substitution von Plasmaderivaten oder Transfusion von Thrombozytenkonzentraten mit Ausnahme des Zustandes der DIC notwendig. Bei einer Thrombozytopenie von weniger als 20.000/ul kann eine prophylaktische Transfusion durchgeführt werden.

Literatur

Hintergrund
Insgesamt gibt es nur sehr wenige Daten zum Blutungsrisiko unter Antikoagulation und unter Thrombozytenaggregationshemmung bei Aszitespunktionen.

Orale Antikoagulantien
Es existieren hauptsächlich Daten zum Blutungsrisiko bei Punktionen solider abdomineller Tumoren und parenchymatöser Organe unter einer Antikoagulation mit oralen Antikoagulantien (Vitamin-K-Antagonisten bzw. DOAKs). Die Blutungsrate bei Aszitespunktion ist generell niedriger als bei Punktionen parenchymatöser Organe * Wolfe, K. S., Kress, J. P., Risk of Procedural Hemorrhage. Chest, 2016. 150(1): p. 237-46., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26836937. In einer multizentrisch angelegten Studie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Inneren Medizin (DEGUM) wurde das Blutungsrisiko von 8.172 Ultraschall-gesteuerten abdominellen Punktionen untersucht. Hier zeigte sich eine insgesamt niedrige Blutungskomplikationsrate: in 0,4 % bedurfte es einer Transfusion, in 0,1 % eines operativen Eingriffs und in 0,05 % eines radiologischen Coilings. Trotz der insgesamt niedrigen Blutungskomplikationsrate zeigte die Studie jedoch eine signifikant höhere Blutungsrate bei einem INR-Wert > 1,5 * Strobel, D., Bernatik, T., Blank, W., Will, U., Reichel, A., Wustner, M., et.al. Incidence of bleeding in 8172 percutaneous ultrasound-guided intraabdominal diagnostic and therapeutic interventions - results of the prospective multicenter DEGUM interventional ultrasound study (PIUS study). Ultraschall Med, 2015. 36(2): p. 122-31., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25876060.
Eine Studie von Devarbhavi et al. fand kein erhöhtes Blutungsrisiko nach Aszitespunktion unter fortlaufender Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom * Devarbhavi, H., Murali, A. R., Safety of Ascitic Paracentesis in Patients with Budd-Chiari Syndrome on Oral Anticoagulation and Elevated International Normalized Ratio. J Clin Exp Hepatol, 2015. 5(4): p. 310-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26900272.

Literatur

Thrombozytenaggregationshemmer
Für abdominelle bioptische Interventionen ist bekannt, dass das Risiko für Blutungen bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Medikamenten mit Wirkung auf die Plasmakoagulation erhöht ist. Bei diagnostischer Punktion sollte daher eine entsprechende Medikation pausiert werden, vorausgesetzt das Absetzen der Medikamente birgt kein unverhältnismäßig hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Hierzu zählen u. a. Patienten nach Koronar-Intervention, Implantation von künstlichen Herzklappen oder die Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit hohem Risiko-Score.
Bei einer retrospektiven Analyse von über 15.000 bildgebend gesteuerten Punktionen bei Patienten mit ASS war die Rate an Blutungskomplikationen im Vergleich zu knapp 12.000 Patienten ohne ASS nicht signifikant erhöht (0,6 % versus 0,4 %; p = 0,34) * Atwell, T. D., Smith, R. L., Hesley, G. K., Callstrom, M. R., Schleck, C. D., Harmsen, W. S., et.al. Incidence of bleeding after 15,181 percutaneous biopsies and the role of aspirin. AJR Am J Roentgenol, 2010. 194(3): p. 784-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173160.
Die Leitlinie der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) zum interventionellen Ultraschall bezieht sich auf therapeutische Punktionen und geben keine Empfehlung bezüglich des Absetzens von Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern vor Aszitespunktionen * Dietrich, C. F., Lorentzen, T., Appelbaum, L., Buscarini, E., Cantisani, V., Correas, J. M., et.al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part III - Abdominal Treatment Procedures (Short Version). Ultraschall Med, 2016. 37(1): p. 27-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26871408.
Die Society of Interventional Radiology (SIR) empfiehlt das Pausieren von Acetylsalicylsäure nur bei Punktionen mit erhöhtem Blutungsrisiko (z. B. Nierenpunktion, Gallengangsintervention, Nephrostomieanlage, komplexe Radiofrequenzablation u. a.). Dabei wird die Aszitespunktion nicht namentlich genannt, sie zählt aber zu den Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko * Patel, I. J., Davidson, J. C., Nikolic, B., Salazar, G. M., Schwartzberg, M. S., Walker, T. G., et.al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol, 2012. 23(6): p. 727-36., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513394* Patel, I. J., Davidson, J. C., Nikolic, B., Salazar, G. M., Schwartzberg, M. S., Walker, T. G., et.al. Addendum of newer anticoagulants to the SIR consensus guideline. J Vasc Interv Radiol, 2013. 24(5): p. 641-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622037.
Sie empfiehlt weiter für Thienopyridine und Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren oder direkte Thrombininhibitoren ein Pausieren für Punktionen von soliden Tumoren. Vitamin-K-Antagonisten sollten ebenfalls pausiert werden * Dietrich, C. F., Lorentzen, T., Appelbaum, L., Buscarini, E., Cantisani, V., Correas, J. M., et.al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part III - Abdominal Treatment Procedures (Short Version). Ultraschall Med, 2016. 37(1): p. 27-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26871408.
In Anlehnung an die S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen an die gastrointestinale Endoskopie wird ein Pausieren der Thrombozytenaggregationshemmung fünf Tage vor dem Eingriff und eine früheste Wiedereinnahme nach der Punktion von 24 Stunden empfohlen * Denzer, U., Beilenhoff, U., Eickhoff, A., Faiss, S., Huttl, P., In der Smitten, S., et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022]. Z Gastroenterol, 2015. 53(12): p. E1-227., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783975.

Literatur

Risikostratifizierung vor einer Aszitespunktion
Die deutsche Leitlinie für Qualitätssicherung in der Endoskopie * Denzer, U., Beilenhoff, U., Eickhoff, A., Faiss, S., Huttl, P., In der Smitten, S., et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022]. Z Gastroenterol, 2015. 53(12): p. E1-227., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783975und die amerikanische Gesellschaft für Endoskopie (American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)) unterteilen gastrointestinale endoskopische Interventionen unter Antikoagulation in zwei Risikokonstellationen * Committee, ASGE Standards of Practice, Acosta, R. D., Abraham, N. S., Chandrasekhara, V., Chathadi, K. V., Early, D. S., et.al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2016. 83(1): p. 3-16., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26621548. Eine Entscheidung bezüglich des Fortsetzens oder Pausierens der Antikoagulation geschieht durch Definition des jeweiligen Falls in eine dieser zwei Risikogruppen. Zum einen wird das kardio- und cerebrovaskuläre Risiko in niedrig und hoch gruppiert. Beispielhaft ist das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses nach Absetzen der Antikoagulation bei mechanischer Mitralklappe als hoch einzustufen. Es wird an dieser Stelle auf die S2k-Leitlinie Qualitätssicherung in der Endoskopie bezüglich der Risikobewertung für cerebro-/kardiovaskuläre Ereignisse verwiesen * Denzer, U., Beilenhoff, U., Eickhoff, A., Faiss, S., Huttl, P., In der Smitten, S., et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022]. Z Gastroenterol, 2015. 53(12): p. E1-227., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783975. Die andere Risikokonstellation bezieht sich auf das Blutungsrisiko des jeweiligen endoskopischen Eingriffes. Hier wird ebenfalls in hoch und niedrig eingeteilt. Die deutsche S2k-Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Endoskopie bewertet im Einzelnen das Blutungsrisiko endoskopischer Interventionen * Denzer, U., Beilenhoff, U., Eickhoff, A., Faiss, S., Huttl, P., In der Smitten, S., et.al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022]. Z Gastroenterol, 2015. 53(12): p. E1-227., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783975. Jedoch wird in dieser keine Stellung zu der Aszitespunktion und deren Risikobewertung genommen. Bei endoskopischen Interventionen mit niedrigem Blutungsrisiko wie beispielhaft die Biopsie im Rahmen einer Ösophagogastroduodenoskopie oder Koloskopie wird kein Pausieren der Antikoagulation bei bestehender Dringlichkeit des Eingriffes unabhängig von dem Risiko des thromboembolischen Ereignisses empfohlen. Besteht diese Dringlichkeit nicht und handelt es sich um einen elektiven Eingriff sollte – wenn kardio-/cerebrovaskulär vertretbar – die Antikoagulation pausiert werden. Der Patient ist über beide Risiken – der Blutung und des thromboembolischen Ereignisses – aufzuklären. Eine solche Strategie ist analog auf das Vorgehen vor Aszitespunktion bei antikoagulierten Patienten zu übertragen.

Literatur

Hintergrund
Unter dem Begriff der Aszitespunktion versteht man die Gewinnung von Flüssigkeit aus dem Peritonealraum mit diagnostischer oder therapeutischer Intention. Nach den allgemein geltenden Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektprävention gilt eine Aszitespunktion als invasive Maßnahme und soll daher unter sterilen Bedingungen erfolgen * KRINKO, Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven EingriffenRobert Koch-Institut, 2000.. Die Komplikationsrate einer Aszitespunktion ist als gering einzuschätzen, dennoch ist jeder Patient vor Punktion über mögliche Komplikationen aufzuklären. Zur diagnostischen Punktion können dünnkalibrige Kanülen gewählt werden. Bei der therapeutischen Punktion des Aszites können Venenverweilkanülen * Schlottmann, K., Gelbmann, C., Grune, S., Lock, G., Scholmerich, J., [A new paracentesis needle for ascites and pleural effusion compared with the venous indwelling catheter. A prospective, randomized study]. Med Klin (Munich), 2001. 96(6): p. 321-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450583, 17-G Metall-Kanülen * Gines, P., Arroyo, V., Rodes, J., Treatment of ascites and renal failure in cirrhosis. Baillieres Clin Gastroenterol, 1989. 3(1): p. 165-86., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2655748, Pigtailkatheter * Shaheen, N. J., Grimm, I. S., Comparison of the Caldwell needle/cannula with Angiocath needle in large volume paracentesis. Am J Gastroenterol, 1996. 91(9): p. 1731-3., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8792689 oder weitere speziell entwickelte Punktionsnadeln mit mehreren Seitenlöchern * Boccia, S., Rollo, V., Accorsi, L., Macario, F., Merighi, A., Gullini, S., Paracentesis: a new needle for an old technique. Endoscopy, 1991. 23(2): p. 83-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2050013 eingesetzt werden. In Deutschland werden für die Parazentese meist Venenverweilkanülen eingesetzt. Nachteile sind eine geringe Knickstabilität, nur eine Öffnung am Distalende, was zu häufigeren Repositionen führen kann, sowie schwierige Befestigungsmöglichkeiten an der Bauchdecke * Schlottmann, K., Gelbmann, C., Grune, S., Lock, G., Scholmerich, J., [A new paracentesis needle for ascites and pleural effusion compared with the venous indwelling catheter. A prospective, randomized study]. Med Klin (Munich), 2001. 96(6): p. 321-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450583. Vorteile sind jedoch die generelle Verfügbarkeit und die geringen Kosten. Vor Durchführung der Parazentese erfolgt die Aufklärung des Patienten über den Eingriff. Vor einer diagnostischen Aszitespunktion soll eine Sonographie des Abdomens durchgeführt werden, um die Aszitesmenge zu definieren, den Aszites zu beurteilen (z. B. Fibrinfäden, diffuse Binnenechos), einen optimalen Zugangsweg zu finden und große Bauchwandkollateralen im Punktionsweg auszuschließen * Nazeer, S. R., Dewbre, H., Miller, A. H., Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med, 2005. 23(3): p. 363-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915415.
Die Aszitespunktion ist sonographisch assistiert oder sonographisch gezielt (permanente Sicht der Nadel) möglich, hierdurch ist in der Regel eine Fehlpunktion zu vermeiden. Ausnahme ist dabei die wiederholte, großvolumige Aszitespunktion mit gleichbleibendem Punktionsort – hier kann auf die sonographische Beurteilung verzichtet werden.
Bei geringer Punktatmenge kann die Punktion unter direkter sonographischer Steuerung durchgeführt werden * Nazeer, S. R., Dewbre, H., Miller, A. H., Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med, 2005. 23(3): p. 363-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915415* Sakai, H., Sheer, T. A., Mendler, M. H., Runyon, B. A., Choosing the location for non-image guided abdominal paracentesis. Liver Int, 2005. 25(5): p. 984-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162157. Der Ultraschall erlaubt nicht nur, Fehlpunktionen zu vermeiden * Nazeer, S. R., Dewbre, H., Miller, A. H., Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med, 2005. 23(3): p. 363-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915415 und die optimale Punktonsstelle zu finden40, sondern auch eine Einschätzung des Aszitesvolumens * Cattau, E. L., Jr., Benjamin, S. B., Knuff, T. E., Castell, D. O., The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA, 1982. 247(8): p. 1164-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7057606* Irshad, A., Ackerman, S. J., Anis, M., Campbell, A. S., Hashmi, A., Baker, N. L., Can the smallest depth of ascitic fluid on sonograms predict the amount of drainable fluid?. J Clin Ultrasound, 2009. 37(8): p. 440-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19618437.
In einer Studie war die Aszitesausdehnung im linken lateralen unteren Quadranten des Abdomens bei Linksschräglage ausgeprägter als infraumbilical in Rückenlage * Sakai, H., Sheer, T. A., Mendler, M. H., Runyon, B. A., Choosing the location for non-image guided abdominal paracentesis. Liver Int, 2005. 25(5): p. 984-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162157. Der rechte untere Quadrant des Abdomens kann grundsätzlich auch als Punktionsstelle aufgesucht werden, hat aber den Nachteil eines z. B. unter Laktulosegabe evtl. geblähten Zökums oder einer Narbe nach Appendektomie mit der Gefahr einer Darmperforation. Weiterhin sollte die Punktionsstelle unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Verlaufs der epigastrischen Gefäße erfolgen. „Blindpunktionen“ sollten bei Verfügbarkeit eines Ultraschallgeräts in der Regel nicht durchgeführt werden * Nazeer, S. R., Dewbre, H., Miller, A. H., Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med, 2005. 23(3): p. 363-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15915415* Sakai, H., Sheer, T. A., Mendler, M. H., Runyon, B. A., Choosing the location for non-image guided abdominal paracentesis. Liver Int, 2005. 25(5): p. 984-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162157.
Ausnahmen können kurzfristig wiederholte therapeutische Parazentesen bei massivem Aszites unter Beachtung der vormaligen Punktionsstellen darstellen. Eine sonographisch-assistierte Punktion verringert das Blutungsrisiko (0,8 %) um 68 % – nach der Analyse einer großen retrospektiven Analyse * Mercaldi, C. J., Lanes, S. F., Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest, 2013. 143(2): p. 532-538., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23381318. Daten zu einer sonographisch-assistierten Punktion mit zusätzlicher Doppler-Funktion zur eventuellen Detektion von Gefäßen innerhalb des Punktionsweges gibt es nicht. Es kann möglicherweise eine weitere Reduktion der bereits geringen Blutungsrate bewirken und kann im Einzelfall verwendet werden.
Der Einstich erfolgt unter sterilen Bedingungen mit oder ohne vorherige lokale Anästhesie. Zur Vermeidung einer Fistelbildung werden ein schräger Einstich im 45°-Winkel oder die „Z-Durchstichtechnik“ empfohlen.

Literatur

Diagnostische Aszitespunktionen sind nicht mit schwerwiegenden und häufigen Komplikationen verbunden, eine höhere Komplikationsrate besteht bei den therapeutischen Punktionen * Arnold, C., Haag, K., Blum, H. E., Rossle, M., Acute hemoperitoneum after large-volume paracentesis. Gastroenterology, 1997. 113(3): p. 978-82., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9287992* De Gottardi, A., Thevenot, T., Spahr, L., Morard, I., Bresson-Hadni, S., Torres, F., et.al. Risk of complications after abdominal paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(8): p. 906-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447197* Martinet, O., Reis, E. D., Mosimann, F., Delayed hemoperitoneum following large-volume paracentesis in a patient with cirrhosis and ascites. Dig Dis Sci, 2000. 45(2): p. 357-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10711451.
Die häufigste Komplikation der therapeutischen Parazentesen ist mit 5 % ein prothrahierter Austritt von Aszites durch den Stichkanal * De Gottardi, A., Thevenot, T., Spahr, L., Morard, I., Bresson-Hadni, S., Torres, F., et.al. Risk of complications after abdominal paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(8): p. 906-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447197. Dies kann durch Lagerung des Patienten auf die dem Stichkanal gegenüberliegende Seite, Wahl eines schrägen Stichkanals oder der Z-Durchstichtechnik, vollständigen Ablassens des Aszites oder ggf. eine Tabaksbeutelnaht verhindert werden * De Gottardi, A., Thevenot, T., Spahr, L., Morard, I., Bresson-Hadni, S., Torres, F., et.al. Risk of complications after abdominal paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(8): p. 906-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447197* Grabau, C. M., Crago, S. F., Hoff, L. K., Simon, J. A., Melton, C. A., Ott, B. J., et.al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology, 2004. 40(2): p. 484-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15368454.
Eine Peritonitis oder ein Bauchdeckenabszess nach Darmperforation fand sich jeweils nur bei einem von 242 Parazentesen * Pache, I., Bilodeau, M., Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 21(5): p. 525-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15740535.
Blutungen (Einblutungen in die Bauchdecke oder intraperitoneale Blutungen) sind neben der oben genannten Fistelbildung die häufigsten Komplikationen, aber mit 0,19 – 1 % der Parazentesen selten * Lin, C. H., Shih, F. Y., Ma, M. H., Chiang, W. C., Yang, C. W., Ko, P. C., Should bleeding tendency deter abdominal paracentesis?. Dig Liver Dis, 2005. 37(12): p. 946-51., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16185942* Mallory, A., Schaefer, J. W., Complications of diagnostic paracentesis in patients with liver disease. JAMA, 1978. 239(7): p. 628-30., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/146097* Pache, I., Bilodeau, M., Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 21(5): p. 525-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15740535* Webster, S. T., Brown, K. L., Lucey, M. R., Nostrant, T. T., Hemorrhagic complications of large volume abdominal paracentesis. Am J Gastroenterol, 1996. 91(2): p. 366-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8607508.
Eine große retrospektive Analyse von 69.859 Parazentesen hat einen durchschnittliche Blutungsrate von 0,8 % gezeigt. In dieser Analyse konnte weiterhin gezeigt werden, dass eine sonographisch-assistierte Punktion das Blutungsrisiko senkt (siehe Abschnitt Technik der Aszitespunktion).
Nur kasuistisch wurden lebensbedrohliche Blutungsereignisse (0,016 %) beschrieben * Minocha, A., A fatal case of paracentesis. Am J Gastroenterol, 1999. 94(3): p. 856., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10086685. Ein stark erhöhter Kreatininwert (> 6 mg/dl) wurde als Risikofaktor für eine Blutungskomplikation beschrieben * Runyon, B. A., Paracentesis of ascitic fluid. A safe procedure. Arch Intern Med, 1986. 146(11): p. 2259-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2946271, insgesamt hatten 70 % der Patienten mit Blutungskomplikationen nach Aszitespunktion einen Kreatininwert > 1,2 mg/dl bzw. eine GFR von < 60 ml/min * Sharzehi, K., Jain, V., Naveed, A., Schreibman, I., Hemorrhagic complications of paracentesis: a systematic review of the literature. Gastroenterol Res Pract, 2014. 2014: p. 985141., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25580114, so dass in diesen Fällen eine intensivere Nachsorge nach Aszitespunktion erforderlich ist.
Typischerweise kommt es durch die Fehlpunktion einer oberflächlich gelegenen Bauchhautvene, mesenterischer Varizen oder der inferioren epigastrischen Arterie zu Blutungen. In Zusammenschau der Literatur sind drei Arten der hämorrhagischen Komplikation zu nennen: Bauchwand-Hämatome (52 %), Hämoperitoneum (41 %) und Pseudoaneurysmyen (7 %) * Campillo, B., Richardet, J. P., Dupeyron, C., Diagnostic value of two reagent strips (Multistix 8 SG and Combur 2 LN) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis and symptomatic bacterascites. Gastroenterol Clin Biol, 2006. 30(3): p. 446-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16633312.
Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) wird in der Regel als relative Kontraindikation dargestellt.

Literatur

Hintergrund

Zellzahl/-differenzierung
Eine Zellzählung und -differenzierung im Aszites sollte bei jeder initialen Aszitespunktion erfolgen.
Sie ist eine valide und schnelle Untersuchung. Dabei gilt eine Gesamtzellzahl > 500/ul als diagnostischer Hinweis auf eine SBP bzw. sekundäre Peritonitis * Angeloni, S., Nicolini, G., Merli, M., Nicolao, F., Pinto, G., Aronne, T., et.al. Validation of automated blood cell counter for the determination of polymorphonuclear cell count in the ascitic fluid of cirrhotic patients with or without spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2003. 98(8): p. 1844-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12907342. Die Zelldifferenzierung ist jedoch der „Goldstandard“ in der Diagnostik der SBP. Dabei ist das diagnostische Kriterium für eine SBP eine Erhöhung der segmentkernigen Granulozyten > 250/ul * Albillos, A., Cuervas-Mons, V., Millan, I., Canton, T., Montes, J., Barrios, C., et.al. Ascitic fluid polymorphonuclear cell count and serum to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial peritonitis. Gastroenterology, 1990. 98(1): p. 134-40., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2293572* Jones, S. R., The absolute granulocyte count in ascites fluid. An aid to the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. West J Med, 1977. 126(5): p. 344-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/867982* Rimola, A, Garcia-Tsao, G, Navasa, M, Piddock, L J, Planas, R, Bernard, B, et.al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club.. Journal of hepatology, 2000. 32: p. 142-153., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=10673079&retmode=ref&cmd=prlinks. Eine maschinelle Zelldifferenzierung ist gegenüber der manuellen Differenzierung, die zeit- und personalaufwendig ist, gleichwertig * Angeloni, S., Nicolini, G., Merli, M., Nicolao, F., Pinto, G., Aronne, T., et.al. Validation of automated blood cell counter for the determination of polymorphonuclear cell count in the ascitic fluid of cirrhotic patients with or without spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2003. 98(8): p. 1844-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12907342.
Die Erythrozytenzahl im Aszites ist meist niedrig (< 1.000/ul). Bei hämorrhagischen Aszites (Erythrozyten > 50.000/ul) kann es zu einer falsch hohen Zellzahl kommen. Hier sollte ein Korrekturfaktor für eine sonstige Zellzählung wie folgt angewendet werden: Subtraktion der Granulozytenzahl um jeweils 1 pro 250 Erythrozyten/ul * Rimola, A, Garcia-Tsao, G, Navasa, M, Piddock, L J, Planas, R, Bernard, B, et.al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club.. Journal of hepatology, 2000. 32: p. 142-153., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=10673079&retmode=ref&cmd=prlinks. Lymphozytärer Aszites mit einem Überwiegen des Lymphozytenanteils ist häufig bei Lymphomen, aber auch bei abdomineller Tuberkulose zu finden. Zur weiteren Differenzierung sind zusätzliche immunzytochemische bzw.
-histochemische oder mikrobiologische Untersuchungen hilfreich.

Literatur

Gesamteiweiß im Aszites
Ein niedriges Gesamteiweiß (< 1,5 g/dl) im Aszites korreliert mit einer geringen Opsonierungsfähigkeit, die mit einer höheren Inzidenz einer SBP einhergeht und damit potenziell zur Identifikation von Patienten für eine primär prophylaktische Antibiotika-Gabe verwendet werden kann * Canete, N., Erice, E., Bargallo, A., Cirera, I., Masnou, H., Miquel, M., et.al. [219] NATURAL HISTORY OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS: A LONGITUDINAL STUDY IN 263 CIRRHOTIC PATIENTS AFTER THE FIRST ASCITES DECOMPENSATION. Journal of Hepatology, 2007. 46: p. S90-S91., http://dx.doi.org/10.1016/S0168-8278(07)61817-0* Guarner, C., Sola, R., Soriano, G., Andreu, M., Novella, M. T., Vila, M. C., et.al. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology, 1999. 117(2): p. 414-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10419924* Llach, J., Rimola, A., Navasa, M., Gines, P., Salmeron, J. M., Gines, A., et.al. Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology, 1992. 16(3): p. 724-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1505916* Runyon, B. A., Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology, 1986. 91(6): p. 1343-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3770358.

Literatur

Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)
Die Bestimmung des SAAG (Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites) kann hilfreich sein zur Differenzierung zwischen portal-hypertensiver und nicht portal-hypertensiver Genese des Aszites und sollte daher bei der initialen Punktion bestimmt werden. Dabei soll die Bestimmung der beiden Werte (Albumin im Aszites und im Blut) am selben Untersuchungstag erfolgen * Pare, P., Talbot, J., Hoefs, J. C., Serum-ascites albumin concentration gradient: a physiologic approach to the differential diagnosis of ascites. Gastroenterology, 1983. 85(2): p. 240-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6862152. Ein SAAG > 1,1 g/dl spricht mit einer Treffsicherheit von 97 % für eine portale Hypertension als Ursache des Aszites * Runyon, B. A., Montano, A. A., Akriviadis, E. A., Antillon, M. R., Irving, M. A., McHutchison, J. G., The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med, 1992. 117(3): p. 215-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1616215, während ein Gradient < 1,1 g/dl zu etwa 95 % auf eine andere Ursache des Aszites hinweist (Peritonealmetastasen, Pankreatitis, Tuberkulose, Myxödem) * Pare, P., Talbot, J., Hoefs, J. C., Serum-ascites albumin concentration gradient: a physiologic approach to the differential diagnosis of ascites. Gastroenterology, 1983. 85(2): p. 240-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6862152* Runyon, B. A., Montano, A. A., Akriviadis, E. A., Antillon, M. R., Irving, M. A., McHutchison, J. G., The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med, 1992. 117(3): p. 215-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1616215. Die Bestimmung des SAAG und des Gesamteiweißes im Aszites kann zur Differenzierung des kardialen Aszites herangezogen werden: Bei kardialer Ursache des Aszites ist der SAAG ebenfalls > 1,1 g/dl, da es sich hierbei um ein Filtrat handelt. Die Eiweißkonzentration ist jedoch in der Regel bei kardialem Aszites > 2,5 g/dl, bei zirrhotischem Aszites < 2,5 g/dl * Dittrich, S., Yordi, L. M., de Mattos, A. A., The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites. Hepato-gastroenterology, 2001. 48(37): p. 166-168., http://europepmc.org/abstract/MED/11268957.

Literatur

Mikrobiologische Diagnostik
Bei Patienten mit Aszites in ambulanter Behandlung mit stabilem Verlauf sind wiederholte diagnostische Untersuchungen im Aszites nicht notwendig, da die Prävalenz von Infektionen sehr niedrig ist (etwa 2 %) * Canete, N., Erice, E., Bargallo, A., Cirera, I., Masnou, H., Miquel, M., et.al. [219] NATURAL HISTORY OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS: A LONGITUDINAL STUDY IN 263 CIRRHOTIC PATIENTS AFTER THE FIRST ASCITES DECOMPENSATION. Journal of Hepatology, 2007. 46: p. S90-S91., http://dx.doi.org/10.1016/S0168-8278(07)61817-0* Guarner, C., Sola, R., Soriano, G., Andreu, M., Novella, M. T., Vila, M. C., et.al. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology, 1999. 117(2): p. 414-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10419924* Llach, J., Rimola, A., Navasa, M., Gines, P., Salmeron, J. M., Gines, A., et.al. Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology, 1992. 16(3): p. 724-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1505916* Pare, P., Talbot, J., Hoefs, J. C., Serum-ascites albumin concentration gradient: a physiologic approach to the differential diagnosis of ascites. Gastroenterology, 1983. 85(2): p. 240-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6862152ei Verdacht auf infektiösen Aszites beinhaltet die Diagnostik als grundlegende Untersuchung neben der Zellzahl mit Differenzierung auch die Beimpfung von Bakterienkulturflaschen mit Aszitespunktat. Das positive Ergebnis der Bakterienkultur beweist zum einen die bakterielle Besiedlung des Aszites und gibt Hinweise auf eine evtl. vorliegende Infektion, zum anderen kann nach Antibiogramm gezielt antibiotisch therapiert werden. In prospektiven Studien konnte eine höhere Sensitivität der Bakterienkultur gezeigt werden, wenn a) die Kulturflaschen direkt am Bett des Patienten beimpft werden und b) mindestens 10 ml Punktat beimpft werden * Bobadilla, M., Sifuentes, J., Garcia-Tsao, G., Improved method for bacteriological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol, 1989. 27(10): p. 2145-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685014* Castellote, J., Xiol, X., Verdaguer, R., Ribes, J., Guardiola, J., Gimenez, A., et.al. Comparison of two ascitic fluid culture methods in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 1990. 85(12): p. 1605-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2252025* Runyon, B. A., Canawati, H. N., Akriviadis, E. A., Optimization of ascitic fluid culture technique. Gastroenterology, 1988. 95(5): p. 1351-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049220. Allerdings liegen selbst bei dieser Methodik häufig negative Kulturergebnisse vor: Nur bei 36 – 59 % der Patienten mit einer SBP nach Goldstandard (segmentkernige Granuloyzten > 250/ul) kann eine bakterielle Besiedlung durch die Bakterienkultur nachgewiesen werden * Bobadilla, M., Sifuentes, J., Garcia-Tsao, G., Improved method for bacteriological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol, 1989. 27(10): p. 2145-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685014* Caly, W. R., Strauss, E., A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol, 1993. 18(3): p. 353-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8228129* Castellote, J., Xiol, X., Verdaguer, R., Ribes, J., Guardiola, J., Gimenez, A., et.al. Comparison of two ascitic fluid culture methods in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 1990. 85(12): p. 1605-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2252025* Kuiper, J. J., van Buuren, H. R., de Man, R. A., [235] LIMITED ROLE FOR ROUTINE ASCITIC CULTURE AS A DIAGNOSTIC TOOL FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN THE ERA OF PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS. Journal of Hepatology, 2007. 46: p. S96., http://dx.doi.org/10.1016/S0168-8278(07)61833-9. Ursächlich für die niedrige Zahl positiver Kulturergebnisse ist wahrscheinlich die geringe Konzentration von Bakterien in der Aszitesflüssigkeit, im Gegensatz zu anderen Körperflüssigkeiten wie z. B. im Urin * Bobadilla, M., Sifuentes, J., Garcia-Tsao, G., Improved method for bacteriological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol, 1989. 27(10): p. 2145-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2685014. In mehreren teilweise multizentrischen Studien wurde untersucht, ob durch den Einsatz von Teststreifen, die primär für die Urinanalyse entwickelt wurden, die Diagnose einer SBP schnell und zuverlässig gestellt werden kann. Das Prinzip basiert auf einer Farbreaktion, die durch Leukozytenesterase bei entsprechender Leukoyztenkonzentration im Punktat abläuft. Diese Studien zeigten, dass die diagnostische Methode der Teststreifen eine Sensitivität von 64,7 – 100 % und eine Spezifität von 99 – 100 % besitzt * Campillo, B., Richardet, J. P., Dupeyron, C., Diagnostic value of two reagent strips (Multistix 8 SG and Combur 2 LN) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis and symptomatic bacterascites. Gastroenterol Clin Biol, 2006. 30(3): p. 446-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16633312* Butani, R. C., Shaffer, R. T., Szyjkowski, R. D., Weeks, B. E., Speights, L. G., Kadakia, S. C., Rapid diagnosis of infected ascitic fluid using leukocyte esterase dipstick testing. Am J Gastroenterol, 2004. 99(3): p. 532-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15056098* Campillo, B., Richardet, J. P., Dupeyron, C., Diagnostic value of two reagent strips (Multistix 8 SG and Combur 2 LN) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis and symptomatic bacterascites. Gastroenterol Clin Biol, 2006. 30(3): p. 446-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16633312* Castellote, J., Lopez, C., Gornals, J., Tremosa, G., Farina, E. R., Baliellas, C., et.al. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology, 2003. 37(4): p. 893-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668983* Sapey, T., Kabissa, D., Fort, E., Laurin, C., Mendler, M. H., Instant diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis using leukocyte esterase reagent strips: Nephur-Test vs. MultistixSG. Liver Int, 2005. 25(2): p. 343-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15780060* Thevenot, T., Cadranel, J. F., Nguyen-Khac, E., Tilmant, L., Tiry, C., Welty, S., et.al. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients by use of two reagent strips. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004. 16(6): p. 579-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15167160* Vanbiervliet, G., Rakotoarisoa, C., Filippi, J., Guerin, O., Calle, G., Hastier, P., et.al. Diagnostic accuracy of a rapid urine-screening test (Multistix8SG) in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002. 14(11): p. 1257-60., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12439122. Vorteile sind ein rasches Ergebnis, eine hohe Verfügbarkeit, eine einfache Handhabung und niedrige Kosten. In einer aktuellen multizentrischen Studie wurde bei 1.041 stationären und ambulanten Patienten mit Leberzirrhose und Aszites der Einsatz von Urin-Teststreifen zur Diagnostik der SBP mit der Frage nach Sensitivität und Spezifität dieses Testverfahrens erneut untersucht. Es zeigte sich hier eine deutlich geringere Sensitivität von nur 45,3 % bei einer Spezifität von 99,2 % * Nousbaum, J. B., Cadranel, J. F., Nahon, P., Khac, E. N., Moreau, R., Thevenot, T., et.al. Diagnostic accuracy of the Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology, 2007. 45(5): p. 1275-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17464969, sodass nach diesen Ergebnissen und bestätigendem Ergebnis einer vergleichbaren Studie * Gulberg, V., Gerbes, A. L., Sauerbruch, T., Appenrodt, B., Insufficient sensitivity of reagent strips for spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology, 2007. 46(5): p. 1669; author reply 1669-70., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17969042 sowie nach einer systematischen Analyse aller Studien * Nguyen-Khac, E., Cadranel, J. F., Thevenot, T., Nousbaum, J. B., Review article: the utility of reagent strips in the diagnosis of infected ascites in cirrhotic patients. Aliment Pharmacol Ther, 2008. 28(3): p. 282-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19086234 die Teststreifen lediglich als mögliche Ergänzung zur üblichen Aszitesdiagnostik verwendet werden sollten, wenn ein klinisch-chemisches Labor nicht unmittelbar zur Verfügung steht.
Der Nachweis von bakterieller DNA im Aszites mittels PCR-Verfahren gelingt * Such, J., Frances, R., Munoz, C., Zapater, P., Casellas, J. A., Cifuentes, A., et.al. Detection and identification of bacterial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative, nonneutrocytic ascites. Hepatology, 2002. 36(1): p. 135-41., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12085357. Dabei ist jedoch nicht zu differenzieren, ob diese von lebenden oder toten Bakterien oder nur von bakteriellen Bestandteilen anders als bei einem positiven Nachweis einer Bakterienkultur stammt.
Die kontroverse Datenlage zeigt keine eindeutige Korrelation zwischen dem Nachweis bakterieller DNA im Aszites und dem Vorhandensein einer SBP nach diagnostischem Goldstandard * Appenrodt, B., Lehmann, L. E., Thyssen, L., Gentemann, M., Rabe, C., Molitor, E., et.al. Is detection of bacterial DNA in ascitic fluid of clinical relevance?. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010. 22(12): p. 1487-94., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21048463* Bruns, T., Sachse, S., Straube, E., Assefa, S., Herrmann, A., Hagel, S., et.al. Identification of bacterial DNA in neutrocytic and non-neutrocytic cirrhotic ascites by means of a multiplex polymerase chain reaction. Liver Int, 2009. 29(8): p. 1206-14., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19602138.
Eine prognostische Signifikanz des Nachweises bakterieller DNA konnte die Studienlage ebenfalls nicht klar zeigen * Appenrodt, B., Lehmann, L. E., Thyssen, L., Gentemann, M., Rabe, C., Molitor, E., et.al. Is detection of bacterial DNA in ascitic fluid of clinical relevance?. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010. 22(12): p. 1487-94., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21048463* Bruns, T., Reuken, P. A., Stengel, S., Gerber, L., Appenrodt, B., Schade, J. H., et.al. The prognostic significance of bacterial DNA in patients with decompensated cirrhosis and suspected infection. Liver Int, 2016. 36(8): p. 1133-42., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26901072.
Eine zusätzliche Bestimmung bakterieller DNA im Aszites im Rahmen der Diagnostik der SBP wird nicht empfohlen, da es zum aktuellen Zeitpunkt keine ausreichende Datenlage zur klinischen Aussagekraft gibt, es ein kostenintensives Verfahren darstellt und nicht ubiquitär in der Routinediagnostik verfügbar ist.

Literatur

CEA- und Cholesterin-Bestimmung in der Diagnostik des malignen Aszites
Maligner Aszites ist die zweithäufigste Ursache des Aszites und sollte daher in der Diagnostik frühzeitig in Betracht gezogen werden. Standard in der Diagnostik des malignen Aszites ist die zytologische Untersuchung des Aszites (siehe 3.3).
Die Bestimmung von Cholesterin und CEA im Aszites stellen zusätzliche Parameter in der Differenzierung zwischen malignem und nicht malignem Aszites dar * Gerbes, A. L., Jungst, D., Xie, Y. N., Permanetter, W., Paumgartner, G., Ascitic fluid analysis for the differentiation of malignancy-related and nonmalignant ascites. Proposal of a diagnostic sequence. Cancer, 1991. 68(8): p. 1808-14., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1913524* Jungst, D., Gerbes, A. L., Martin, R., Paumgartner, G., Value of ascitic lipids in the differentiation between cirrhotic and malignant ascites. Hepatology, 1986. 6(2): p. 239-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3957233.
Die Konzentration von Cholesterin im Aszites kann in der diagnostischen Sequenz zur Differenzierung maligne/nicht maligne hilfreich sein (Normwert im Aszites < 45 mg/dl) * Du, L.; Zhu, S.; Lu, Z., Ascitic cholesterol is superior to serum-ascites albumin gradient in the detection of non-portal-hypertensive ascites and the diagnosis of mixed ascites.. Alimentary Pharm Ther, 2018.* Jungst, D., Gerbes, A. L., Martin, R., Paumgartner, G., Value of ascitic lipids in the differentiation between cirrhotic and malignant ascites. Hepatology, 1986. 6(2): p. 239-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3957233* Jungst, D., Xie, Y., Gerbes, A. L., Pathophysiology of elevated ascites fluid cholesterol in malignant ascites. Increased ascites to serum relation of proteins and lipoproteins in patients with peritoneal carcinomatosis as compared to patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol, 1992. 14(2-3): p. 244-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1500688. Für diesen Parameter konnte eine Sensitivität bis zu 91 % und eine Spezifität bis zu 95 % gezeigt werden * Jungst, D., Gerbes, A. L., Martin, R., Paumgartner, G., Value of ascitic lipids in the differentiation between cirrhotic and malignant ascites. Hepatology, 1986. 6(2): p. 239-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3957233. Bei einem Cholesterinwert > 45 mg/dl sollten als weitere diagnostische Schritte eine zytologische Untersuchung des Aszites und eine CEA-Bestimmung im Aszites erfolgen * Gerbes, A. L., Jungst, D., Xie, Y. N., Permanetter, W., Paumgartner, G., Ascitic fluid analysis for the differentiation of malignancy-related and nonmalignant ascites. Proposal of a diagnostic sequence. Cancer, 1991. 68(8): p. 1808-14., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1913524* Gulyas, M., Kaposi, A. D., Elek, G., Szollar, L. G., Hjerpe, A., Value of carcinoembryonic antigen (CEA) and cholesterol assays of ascitic fluid in cases of inconclusive cytology. J Clin Pathol, 2001. 54(11): p. 831-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11684715. Diese diagnostische Kombination erreicht dann einen positiven Vorhersagewert von 92 % * Gerbes, A. L., Xie, Y. N., Mezger, J., Jungst, D., Ascitic fluid concentrations of fibronectin and cholesterol: comparison of differential diagnostic value with the conventional protein determination. Liver, 1990. 10(3): p. 152-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2385156. Die CEA-Bestimmung im Aszites alleine hat bei einem Cut-off-Wert von > 5 ng/ml eine Sensitivität von nur 51 % * Gulyas, M., Kaposi, A. D., Elek, G., Szollar, L. G., Hjerpe, A., Value of carcinoembryonic antigen (CEA) and cholesterol assays of ascitic fluid in cases of inconclusive cytology. J Clin Pathol, 2001. 54(11): p. 831-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11684715. Zusammen mit der zytologischen Diagnostik steigt diese auf 80 % bei gleichbleibender Spezifität von 100 % * Gerbes, A. L., Jungst, D., Xie, Y. N., Permanetter, W., Paumgartner, G., Ascitic fluid analysis for the differentiation of malignancy-related and nonmalignant ascites. Proposal of a diagnostic sequence. Cancer, 1991. 68(8): p. 1808-14., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1913524.

Literatur

Hintergrund
Die sekundäre bakterielle Peritonitis bei Patienten mit einer portalen Hypertension beschreibt eine bakterielle Peritonitis durch eine abdominelle Infektionsquelle (z. B. Abszess, Perforation) und ist mit bis zu 15 % aller Peritonitiden deutlich seltener als die spontan bakterielle Peritonitis * Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273. Da die Mortalität der sekundären bakteriellen Peritonitis mit 50 – 80 % sehr hoch ist * Caralis, P. V., Sprung, C. L., Schiff, E. R., Secondary bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. South Med J, 1984. 77(5): p. 579-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6372107* Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273, ist ein invasives Vorgehen (z. B. Operation, Abszessdrainage) in der Regel notwendig.
In einer retrospektiven Analyse waren Bauchschmerzen signifikant häufiger bei Patienten mit einer sekundären als bei Patienten mit einer spontan bakteriellen Peritonitis nachweisbar (79 vs. 49 %) * Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273.
Die Zellzahl im Aszites ist durchschnittlich höher bei einer sekundären Peritonitis im Vergleich zur SBP * Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273, einen evaluierten Cut-off-Wert gibt die Studienlage jedoch nicht.
Laborchemisch ergaben sich bei einer sekundär bakteriellen Peritonitis folgende Konstellationen: Eiweißgehalt im Aszites > 1 g/l, Glukose im Aszites < 2,7 mmol/l, Aszites-LDH oberhalb der oberen Normgrenze des Serum-LDH-Wertes. Die Sensitivität dieser Kriterien liegt zwischen 66 und 97 % und die Spezifiät bis zu 90 % * Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273* Akriviadis, E. A., Runyon, B. A., Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology, 1990. 98(1): p. 127-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2293571* Garrison, R. N., Cryer, H. M., Howard, D. A., Polk, H. C., Jr., Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg, 1984. 199(6): p. 648-55., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6732310* Runyon, B. A., Hoefs, J. C., Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology, 1984. 4(3): p. 447-50., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6724512. Die Erhöhung des Carcinoembrionalen Antigens (CEA) und der alkalischen Phosphatase (AP) können ebenfalls Hinweise auf eine sekundär bakterielle Peritonitis geben.
In einer Untersuchung wurde ein CEA > 5 ng/ml (Vorkommen in Enterozyten) und die alkalische Phosphatase (AP) > 240 U/l im Aszites bestimmt. Die Sensitivität für das Vorliegen eines dieser Kriterien zur Unterscheidung sekundäre vs. primäre Peritonitis lag bei 92 %, wobei nicht nur Patienten mit einer Leberzirrhose einbezogen wurden * Wu, S. S., Lin, O. S., Chen, Y. Y., Hwang, K. L., Soon, M. S., Keeffe, E. B., Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differentiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation. J Hepatol, 2001. 34(2): p. 215-21., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281549.
Diese Aszitesparameter sind jedoch zu einer genauen Diagnosestellung einer sekundär bakteriellen Peritonitis und insbesondere zur Fokussuche nicht ausreichend.
Bei Verdacht auf sekundäre Peritonitis soll daher immer eine zusätzliche schnittbildgebende radiologische Untersuchung durchgeführt werden. Die intraabdominelle Infektquelle konnte in 91,3 % der Fälle durch eine abdominelle Computertomografie nachgewiesen werden * Soriano, G., Castellote, J., Alvarez, C., Girbau, A., Gordillo, J., Baliellas, C., et.al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol, 2010. 52(1): p. 39-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897273.

Literatur

Hintergrund
Eine zu aggressive diuretische Therapie eines gering ausgeprägten und asymptomatischen Aszites kann zur Entwicklung oder Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie oder zum prärenalen Nierenversagen führen * Moreau, R., Lebrec, D., Diagnosis and treatment of acute renal failure in patients with cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(1): p. 111-23., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17223500. Daher ist in dieser Situation eine milde Aszitestherapie unter regelmäßigen Kontrollen der Klinik und der renalen Retentionsparameter zu empfehlen. Eine frühe Therapie scheint insgesamt die Prognose zu verbessern * Le, S., Spelman, T., Chong, C. P., Ha, P., Sahhar, L., Lim, J., et.al. Could Adherence to Quality of Care Indicators for Hospitalized Patients With Cirrhosis-Related Ascites Improve Clinical Outcomes?. Am J Gastroenterol, 2016. 111(1): p. 87-92., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26729545.
Die Entwicklung eines klinisch nachweisbarem Aszites definiert ein Voranschreiten der Leberzirrhose mit einer Verschlechterung der Prognose * D'Amico, G., Garcia-Tsao, G., Pagliaro, L., Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol, 2006. 44(1): p. 217-31., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16298014 vor allem bei Patienten mit refraktärem oder intraktablem Aszites * Guardiola, J., Baliellas, C., Xiol, X., Fernandez Esparrach, G., Gines, P., Ventura, P., et.al. External validation of a prognostic model for predicting survival of cirrhotic patients with refractory ascites. Am J Gastroenterol, 2002. 97(9): p. 2374-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358259* Planas, R., Montoliu, S., Balleste, B., Rivera, M., Miquel, M., Masnou, H., et.al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4(11): p. 1385-94., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17081806. Sekundärkomplikationen wie die spontan bakterielle Peritonitis und das hepatorenale Syndrom können akut lebensbedrohlich sein * Gines, P., Cardenas, A., Arroyo, V., Rodes, J., Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med, 2004. 350(16): p. 1646-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084697. Die Indikation und die Intensität der symptomatischen Therapie eines Aszites sollten von der Klinik des Patienten abhängig sein.

Literatur

Hintergrund
Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sind häufig mangelernährt. Sie zeigen dabei einerseits Eiweißmangel und Muskelschwund (Sarkopenie) sowie andererseits einen Überschuss an extrazellulärem Wasser * Peng, S., Plank, L. D., McCall, J. L., Gillanders, L. K., McIlroy, K., Gane, E. J., Body composition, muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. Am J Clin Nutr, 2007. 85(5): p. 1257-66., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17490961. Die Mangelernährung und die Sarkopenie scheinen nicht nur für das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie wichtig zu sein * Amodio, P., Bemeur, C., Butterworth, R., Cordoba, J., Kato, A., Montagnese, S., et.al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology, 2013. 58(1): p. 325-36., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23471642, sondern auch für das Überleben der Patienten * Carey, E. J., Lai, J. C., Wang, C. W., Dasarathy, S., Lobach, I., Montano-Loza, A. J., et.al. A multicenter study to define sarcopenia in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl, 2017. 23(5): p. 625-633., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28240805, * Durand, F., Buyse, S., Francoz, C., Laouenan, C., Bruno, O., Belghiti, J., et.al. Prognostic value of muscle atrophy in cirrhosis using psoas muscle thickness on computed tomography. J Hepatol, 2014. 60(6): p. 1151-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607622, * Montano-Loza, A. J., Angulo, P., Meza-Junco, J., Prado, C. M., Sawyer, M. B., Beaumont, C., et.al. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2016. 7(2): p. 126-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27493866. Ein normaler oder erhöhter BMI schließt eine Mangelernährung nicht aus und ist bei Zirrhosepatienten durch die Wassereinlagerung oft irreführend * Peng, S., Plank, L. D., McCall, J. L., Gillanders, L. K., McIlroy, K., Gane, E. J., Body composition, muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. Am J Clin Nutr, 2007. 85(5): p. 1257-66., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17490961. In vielen Fällen kann die Mangelernährung schon mittels Anamnese und klinischer Untersuchung diagnostiziert werden * Borhofen, S. M., Gerner, C., Lehmann, J., Fimmers, R., Gortzen, J., Hey, B., et.al. The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool Is an Independent Predictor of Deterioration of Liver Function and Survival in Cirrhosis. Dig Dis Sci, 2016. 61(6): p. 1735-43., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26725059, bei adipösen Patienten wird dafür allerdings eine Analyse der Körperzusammensetzung benötigt * Montano-Loza, A. J., Angulo, P., Meza-Junco, J., Prado, C. M., Sawyer, M. B., Beaumont, C., et.al. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2016. 7(2): p. 126-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27493866.
Die Sarkopeniediagnostik aus einem CT-Schnittbild * Durand, F., Buyse, S., Francoz, C., Laouenan, C., Bruno, O., Belghiti, J., et.al. Prognostic value of muscle atrophy in cirrhosis using psoas muscle thickness on computed tomography. J Hepatol, 2014. 60(6): p. 1151-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607622, * Montano-Loza, A. J., Angulo, P., Meza-Junco, J., Prado, C. M., Sawyer, M. B., Beaumont, C., et.al. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2016. 7(2): p. 126-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27493866* Montano-Loza, A. J., Meza-Junco, J., Prado, C. M., Lieffers, J. R., Baracos, V. E., Bain, V. G., et.al. Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012. 10(2): p. 166-73, 173 e1., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21893129 benötigt ionisierende Strahlen; demgegenüber erlaubt die Bestimmung des Phasenwinkels mittels bioelektrischer Impedanzanalyse (BIA) eine Analyse der Körperzusammensetzung und die Bestimmung des Sterblichkeitsrisikos auf nicht-invasivem Wege * Belarmino, G., Gonzalez, M. C., Torrinhas, R. S., Sala, P., Andraus, W., D'Albuquerque, L. A., et.al. Phase angle obtained by bioelectrical impedance analysis independently predicts mortality in patients with cirrhosis. World J Hepatol, 2017. 9(7): p. 401-408., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28321276* Peres, W. A., Lento, D. F., Baluz, K., Ramalho, A., Phase angle as a nutritional evaluation tool in all stages of chronic liver disease. Nutr Hosp, 2012. 27(6): p. 2072-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23588459* Ruiz-Margain, A., Macias-Rodriguez, R. U., Duarte-Rojo, A., Rios-Torres, S. L., Espinosa-Cuevas, A., Torre, A., Malnutrition assessed through phase angle and its relation to prognosis in patients with compensated liver cirrhosis: a prospective cohort study. Dig Liver Dis, 2015. 47(4): p. 309-14., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25618555* Selberg, O., Selberg, D., Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol, 2002. 86(6): p. 509-16., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11944099. Die Handgriffstärke ist bei eiweißmangelernährten Zirrhosepatienten vermindert * Figueiredo, F. A., Dickson, E. R., Pasha, T. M., Porayko, M. K., Therneau, T. M., Malinchoc, M., et.al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl, 2000. 6(5): p. 575-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10980056* Peng, S., Plank, L. D., McCall, J. L., Gillanders, L. K., McIlroy, K., Gane, E. J., Body composition, muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. Am J Clin Nutr, 2007. 85(5): p. 1257-66., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17490961, sie ist ein guter Prädiktor für Komplikationen im folgenden Jahr * Alvares-da-Silva, M. R., Reverbel da Silveira, T., Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition, 2005. 21(2): p. 113-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15723736* Figueiredo, F. A., Dickson, E. R., Pasha, T. M., Porayko, M. K., Therneau, T. M., Malinchoc, M., et.al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl, 2000. 6(5): p. 575-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10980056, * Huisman, E. J., Trip, E. J., Siersema, P. D., van Hoek, B., van Erpecum, K. J., Protein energy malnutrition predicts complications in liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011. 23(11): p. 982-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21971339 und eine geeignete Methode für die Erfolgskontrolle einer Ernährungstherapie * Norman, K., Kirchner, H., Freudenreich, M., Ockenga, J., Lochs, H., Pirlich, M., Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease--a randomized controlled trial. Clin Nutr, 2008. 27(1): p. 48-56., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17964008. Die Behandlung der Mangelernährung mit ausreichender Zufuhr von Eiweiß (1,2 – 1,5 g/kg/d), Energie (30 – 35 kcal/kg/d), Vitaminen (insbesondere der B-Gruppe) und Spurenelementen (insbesondere Zink) ist Bestandteil der Basistherapie und sollte primär oral erfolgen oder über Ernährungssonde und nur bei Versagen oder Nichtanwendbarkeit parenteral * Plauth, M., Cabre, E., Campillo, B., Kondrup, J., Marchesini, G., Schutz, T., et.al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 436-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19520466. Als Bezugsgröße wird das aktuelle Körpergewicht und bei Adipösen und Patienten mit Aszites das Idealgewicht empfohlen * Amodio, P., Bemeur, C., Butterworth, R., Cordoba, J., Kato, A., Montagnese, S., et.al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology, 2013. 58(1): p. 325-36., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23471642* Plauth, M., Cabre, E., Campillo, B., Kondrup, J., Marchesini, G., Schutz, T., et.al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 436-44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19520466. Patienten sollten instruiert werden, zusätzlich eine Spätmahlzeit zu sich zu nehmen bzw. die verordnete Trinknahrung nach 20:00 Uhr, weil auf diese Weise der Eiweißstatus effizienter verbessert werden kann * Plank, L. D., Gane, E. J., Peng, S., Muthu, C., Mathur, S., Gillanders, L., et.al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. Hepatology, 2008. 48(2): p. 557-66., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18627001. Die adäquate Ernährungstherapie kann nicht nur die Körperzusammensetzung, sondern auch das Überleben verbessern * Borhofen, S. M., Gerner, C., Lehmann, J., Fimmers, R., Gortzen, J., Hey, B., et.al. The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool Is an Independent Predictor of Deterioration of Liver Function and Survival in Cirrhosis. Dig Dis Sci, 2016. 61(6): p. 1735-43., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26725059* Plank, L. D., Gane, E. J., Peng, S., Muthu, C., Mathur, S., Gillanders, L., et.al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. Hepatology, 2008. 48(2): p. 557-66., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18627001* Plauth, M., Schutz, T., Buckendahl, D. P., Kreymann, G., Pirlich, M., Grungreiff, S., et.al. Weight gain after transjugular intrahepatic portosystemic shunt is associated with improvement in body composition in malnourished patients with cirrhosis and hypermetabolism. J Hepatol, 2004. 40(2): p. 228-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14739092. Unzureichende Nahrungs- und vor allem Eiweiß-Aufnahme (spontan oder ärztlich verordnet) induzieren eine katabole Stoffwechsellage und begünstigen die Ausbildung einer hepatischen Enzephalopathie und sollte daher vermieden werden * Cordoba, J., Lopez-Hellin, J., Planas, M., Sabin, P., Sanpedro, F., Castro, F., et.al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol, 2004. 41(1): p. 38-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15246205. Eine Ernährung mit ausreichendem Energiegehalt (30 – 35 kcal/kg/d)ist bei Patienten mit morbider Adipositas und/oder NASH-Zirrhose nicht angezeigt.
In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass Adipositas bei Zirrhosepatienten ein unabhängiger ungünstiger Prognosefaktor ist * Berzigotti, A., Garcia-Tsao, G., Bosch, J., Grace, N. D., Burroughs, A. K., Morillas, R., et.al. Obesity is an independent risk factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology, 2011. 54(2): p. 555-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21567436* Everhart, J. E., Lok, A. S., Kim, H. Y., Morgan, T. R., Lindsay, K. L., Chung, R. T., et.al. Weight-related effects on disease progression in the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis trial. Gastroenterology, 2009. 137(2): p. 549-57., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19445938, insbesondere auch, wenn diese Patienten eine Lebertransplantation erhalten * Dick, A. A., Spitzer, A. L., Seifert, C. F., Deckert, A., Carithers, R. L., Jr., Reyes, J. D., et.al. Liver transplantation at the extremes of the body mass index. Liver Transpl, 2009. 15(8): p. 968-77., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19642131* Nair, S., Verma, S., Thuluvath, P. J., Obesity and its effect on survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation in the United States. Hepatology, 2002. 35(1): p. 105-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786965* Sawyer, R. G., Pelletier, S. J., Pruett, T. L., Increased early morbidity and mortality with acceptable long-term function in severely obese patients undergoing liver transplantation. Clin Transplant, 1999. 13(1 Pt 2): p. 126-30., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10081649. Lebensstilintervention mit Gewichtsreduktion durch Sport und Ernährungsumstellung kann bei adipösen Zirrhosepatienten die portale Hypertension senken * Berzigotti, A., Albillos, A., Villanueva, C., Genesca, J., Ardevol, A., Augustin, S., et.al. Effects of an intensive lifestyle intervention program on portal hypertension in patients with cirrhosis and obesity: The SportDiet study. Hepatology, 2017. 65(4): p. 1293-1305., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27997989.
Bei Leberzirrhose sind die Geschmackserkennung und Geschmackschwellen für salzig, süß und sauer gestört und werden durch Hypomagnesiämie (z. B. durch Diuretika) verstärkt * Madden, A. M., Bradbury, W., Morgan, M. Y., Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulating micronutrients and food preferences. Hepatology, 1997. 26(1): p. 40-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9214450. Eine Diät mit strenger Kochsalzrestriktion (50 mmol entsprechend ca. 3 g Natrium/d) brachte in einer Studie keinen Vorteil gegenüber einer nur moderaten Kochsalzrestriktion (120 mmol/d, entsprechend etwa 7 g Salz) * Bernardi, M., Laffi, G., Salvagnini, M., Azzena, G., Bonato, S., Marra, F., et.al. Efficacy and safety of the stepped care medical treatment of ascites in liver cirrhosis: a randomized controlled clinical trial comparing two diets with different sodium content. Liver, 1993. 13(3): p. 156-62., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8336527 und könnte die Nahrungsaufnahme eher verringern und damit den Katabolismus erhöhen * Gu, X. B., Yang, X. J., Zhu, H. Y., Xu, B. Y., Effect of a diet with unrestricted sodium on ascites in patients with hepatic cirrhosis. Gut Liver, 2012. 6(3): p. 355-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22844565. Ferner, kommt eine alleinige moderate diätetische Kochsalzrestriktion (5 – 6 g/d entspricht 85 – 100 mmol/d) als Basismaßnahme bei Zirrhose ausschließlich Patienten mit einer Natriumausscheidung von mehr als 80 mmol/24 h infrage, denn nur bei ausreichender Natriumausscheidung im Urin kann eine negative NaCl-Bilanz erreicht werden. Patienten mit geringerer Natriumausscheidung im Urin bedürfen der Gabe von Diuretika. Um die Rate der Aszitesneubildung und damit die Frequenz der Parazentese zu minimieren, können Patienten mit refraktärem Aszites eine kochsalzarme Kost erhalten. Zusätzlich kann die zusätzliche Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren und ein abendlicher Snack mit komplexen Kohlenhydraten die Morbidität und Mortalität im Vergleich zur strikten natriumarmen Kost verbessern * Sorrentino, P., Castaldo, G., Tarantino, L., Bracigliano, A., Perrella, A., Perrella, O., et.al. Preservation of nutritional-status in patients with refractory ascites due to hepatic cirrhosis who are undergoing repeated paracentesis. J Gastroenterol Hepatol, 2012. 27(4): p. 813-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22142548.
Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites ist die Verdünnungshyponatriämie häufig und vor allem Patienten mit Serum-Natriumwerten unter 135 mmol/l haben eine gesteigerte Mortalität mit abnehmenden Serum-Natriumwerten * Angeli, P., Wong, F., Watson, H., Gines, P., Investigators, Capps, Hyponatremia in cirrhosis: Results of a patient population survey. Hepatology, 2006. 44(6): p. 1535-42., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17133458* Biggins, S. W., Kim, W. R., Terrault, N. A., Saab, S., Balan, V., Schiano, T., et.al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD. Gastroenterology, 2006. 130(6): p. 1652-60., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697729. Das führte letztlich zur Modifikation des MELD-Scores zum MELD-Na score * Kim, W. R., Biggins, S. W., Kremers, W. K., Wiesner, R. H., Kamath, P. S., Benson, J. T., et.al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med, 2008. 359(10): p. 1018-26., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18768945, welcher in den USA seit Januar 2016 zur Allokation der Lebertransplantation verwendet wird. Da in der Regel eine Verdünnungshyponatriämie ohne einen Ganzkörper-Natriummangel vorliegt, ist eine Kochsalzgabe bei zirrhotischem Aszites nicht indiziert, ebenso wenig wie ein rascher Ausgleich bei chronischer Hyponatriämie, um das Risiko ernsthafter Komplikationen, wie einer zentralen pontinen Myelinolyse, zu vermeiden * Abbasoglu, O., Goldstein, R. M., Vodapally, M. S., Jennings, L. W., Levy, M. F., Husberg, B. S., et.al. Liver transplantation in hyponatremic patients with emphasis on central pontine myelinolysis. Clin Transplant, 1998. 12(3): p. 263-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9642521. Eine Flüssigkeitsrestriktion erscheint sinnvoll ab einem Serumnatrium < 120 – 125 mmol/l * Runyon, B. A., Committee, Aasld Practice Guidelines, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 2009. 49(6): p. 2087-107., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19475696. Flüssigkeitsrestriktion bedeutet häufig aber eine signifikante Einschränkung der Lebensqualität des Patienten und sollte daher längerfristig nur bei im Einzelfall erwiesener Wirksamkeit und Notwendigkeit angeordnet werden.

Literatur

Hintergrund
Das primäre Diuretikum zur Behandlung des moderaten Aszites ist der kompetitive Aldosteronantagonist Spironolacton, welcher am distalen Tubulus die Rückresorption von Natriumionen hemmt und dadurch kaliumsparend wirkt. Die Anfangsdosis einer oralen Monotherapie beträgt einmal tgl. 100 – 200 mg Spironolacton * Perez-Ayuso, R. M., Arroyo, V., Planas, R., Gaya, J., Bory, F., Rimola, A., et.al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology, 1983. 84(5 Pt 1): p. 961-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6339312* Santos, J., Planas, R., Pardo, A., Durandez, R., Cabre, E., Morillas, R. M., et.al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol, 2003. 39(2): p. 187-92., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12873814. Furosemid ist als Monotherapie dem Spironolacton unterlegen und sollte daher nur in begründeten Einzelfällen benutzt werden * Perez-Ayuso, R. M., Arroyo, V., Planas, R., Gaya, J., Bory, F., Rimola, A., et.al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology, 1983. 84(5 Pt 1): p. 961-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6339312* Santos, J., Planas, R., Pardo, A., Durandez, R., Cabre, E., Morillas, R. M., et.al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol, 2003. 39(2): p. 187-92., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12873814.
Die tägliche Gewichtskontrolle überwacht den Erfolg, wobei ein Gewichtsverlust von ≤ 500 g/d bei Patienten ohne periphere Ödeme bzw. ≤ 1000 g/d bei Patienten mit peripheren Ödemen anzustreben ist * Pockros, P. J., Reynolds, T. B., Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema. Gastroenterology, 1986. 90(6): p. 1827-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3699402. Darunter sollten regelmäßige Kontrollen der Serumelektrolyte sowie des Serumkreatinins erfolgen. Das Ziel der Therapie ist erreicht, wenn klinisch kein oder nur eine geringe Menge Aszites vorliegt und keine peripheren Ödeme mehr nachweisbar sind. Eine Dosissteigerung ist indiziert, wenn der Gewichtsverlust < 1 kg in der ersten Woche bzw. 2 kg/Woche in den folgenden Wochen beträgt.
Eine additive Therapie mit einem Schleifendiuretikum (Furosemid 20 – 40 mg/d) wird eingeleitet, wenn der Patient auf 200 mg/d Spironolacton in den ersten zwei bis drei Wochen nicht ausreichend anspricht. Bei nicht ausreichendem Ansprechen kann die Diuretikatherapie bis auf 400 mg/d Spironolacton und 160 mg/d Furosemid gesteigert werden * Gatta, A., Angeli, P., Caregaro, L., Menon, F., Sacerdoti, D., Merkel, C., A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients. Hepatology, 1991. 14(2): p. 231-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1860680. Bei diesen hohen Dosen ist aber mit Elektrolyt- und Nierenfunktionsstörungen zu rechnen. Furosemid sollte wenn möglich oral appliziert werden, da die intravenöse Gabe ein höheres Risiko für eine Nierenfunktionsstörung aufweist * Daskalopoulos, G., Laffi, G., Morgan, T., Pinzani, M., Harley, H., Reynolds, T., et.al. Immediate effects of furosemide on renal hemodynamics in chronic liver disease with ascites. Gastroenterology, 1987. 92(6): p. 1859-63., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3569760. Allerdings zeigen neuere Daten ein besseres Ansprechen auf das hoch-dosierte Furosemid in Kombination mit Kochsalzlösung oder -Tabletten als die üblichen Diuretika-Regimes * Licata, G., Tuttolomondo, A., Licata, A., Parrinello, G., Di Raimondo, D., Di Sciacca, R., et.al. Clinical Trial: High-dose furosemide plus small-volume hypertonic saline solutions vs. repeated paracentesis as treatment of refractory ascites. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(3): p. 227-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19438847* Yakar, T., Demir, M., Dogan, O., Parlakgumus, A., Ozer, B., Serin, E., High Dose Oral Furosemide with Salt Ingestion in the Treatment of Refractory Ascites of Liver Cirrhosis. Clin Invest Med, 2016. 39(6): p. 27502., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27917793.
Diese Daten müssen aber erst noch bestätigt werden, bevor hierzu eine definitive Empfehlung ausgesprochen werden kann. Das neuere Schleifendiuretikum Torasemid zeigt sich mindestens gleich effektiv und sicher wie Furosemid bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites .* Abecasis, R., Guevara, M., Miguez, C., Cobas, S., Terg, R., Long-term efficacy of torsemide compared with frusemide in cirrhotic patients with ascites. Scand J Gastroenterol, 2001. 36(3): p. 309-13., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11305520* Gerbes, A. L., Bertheau-Reitha, U., Falkner, C., Jungst, D., Paumgartner, G., Advantages of the new loop diuretic torasemide over furosemide in patients with cirrhosis and ascites. A randomized, double blind cross-over trial. J Hepatol, 1993. 17(3): p. 353-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8315263
Obwohl die Studienlage zu dem Vergleich einer sequentiellen vs. kombinierten Therapie bei moderatem Aszites nicht eindeutig ist, lässt sich zusammenfassen, dass die initiale Kombinationstherapie eher bei Patienten mit längerbestehendem Aszites und erniedrigter GFR zu weniger Nebenwirkungen (v. a. Hyperkaliämen) führt * Angeli, P., Fasolato, S., Mazza, E., Okolicsanyi, L., Maresio, G., Velo, E., et.al. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut, 2010. 59(1): p. 98-104., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19570764, wobei die sequentielle Therapie vor allem bei Patienten mit neu aufgetretenem Aszites mit normalem Serumkreatinin weniger Nebenwirkungen aufwies * Santos, J., Planas, R., Pardo, A., Durandez, R., Cabre, E., Morillas, R. M., et.al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol, 2003. 39(2): p. 187-92., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12873814. Zudem ist die initiale Kombinationstherapie bei massivem Aszites indiziert * Stanley, M. M., Ochi, S., Lee, K. K., Nemchausky, B. A., Greenlee, H. B., Allen, J. I., et.al. Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. Veterans Administration Cooperative Study on Treatment of Alcoholic Cirrhosis with Ascites. N Engl J Med, 1989. 321(24): p. 1632-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2586565, meist in der Kombination aus 100 mg Spironolacton sowie 40 mg Furosemid als einmalige morgendliche Gabe * Runyon, B. A., Care of patients with ascites. N Engl J Med, 1994. 330(5): p. 337-42., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8277955. Sollte diese Dosierung nicht ausreichend sein, kann in diesem Verhältnis weiter gesteigert werden (z. B. 200 mg Spironolacton und 80 mg Furosemid). Auf diese Weise kann das Risiko einer Spironolacton-induzierten Hyperkaliämie gering gehalten werden. Mittels einer kombinierten Therapie aus kochsalzreduzierter Diät, Spironolacton und Furosemid lässt sich bei bis zu 90 % der Patienten mit Aszites und Leberzirrhose ein Therapieerfolg erzielen * Gatta, A., Angeli, P., Caregaro, L., Menon, F., Sacerdoti, D., Merkel, C., A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients. Hepatology, 1991. 14(2): p. 231-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1860680* Perez-Ayuso, R. M., Arroyo, V., Planas, R., Gaya, J., Bory, F., Rimola, A., et.al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology, 1983. 84(5 Pt 1): p. 961-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6339312. Wenn eine ausreichende Aszitesmobilisation erreicht wurde, sollte die Diuretikadosis so weit wie möglich reduziert werden.
Bei Patienten, die nicht ausreichend auf die diuretische Therapie ansprechen, sollte die Natriumexkretion im 24-h-Sammelurin gemessen werden, um echtes Nicht-Ansprechen von Nicht-Compliance zu unterscheiden. Bei einer 24-h-Natriumausscheidung über 85 mmol ohne Gewichtsverlust, liegt die Kochsalzaufnahme vermutlich über 5 g/d. Bei refraktärem oder intraktablen Aszites könnte die Kombination der Diuretika-Therapie mit Midodrin (7,5 mg/8 h) oder/und Clonidin (0,1 mg/12 h) ein besseres Ansprechen ohne wesentliche Nebenwirkungen erzielen * Singh, V., Dhungana, S. P., Singh, B., Vijayverghia, R., Nain, C. K., Sharma, N., et.al. Midodrine in patients with cirrhosis and refractory or recurrent ascites: a randomized pilot study. J Hepatol, 2012. 56(2): p. 348-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21749847* Singh, V., Singh, A., Singh, B., Vijayvergiya, R., Sharma, N., Ghai, A., et.al. Midodrine and clonidine in patients with cirrhosis and refractory or recurrent ascites: a randomized pilot study. Am J Gastroenterol, 2013. 108(4): p. 560-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23419385* Yang, Y. Y., Lin, H. C., Lee, W. P., Chu, C. J., Lin, M. W., Lee, F. Y., et.al. Association of the G-protein and alpha2-adrenergic receptor gene and plasma norepinephrine level with clonidine improvement of the effects of diuretics in patients with cirrhosis with refractory ascites: a randomised clinical trial. Gut, 2010. 59(11): p. 1545-53., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20833658.

Ein Teil der männlichen Patienten entwickelt unter Spironolacton eine schmerzhafte Gynäkomastie, die einen Abbruch der Therapie erforderlich machen kann. Amilorid (10 – 40 mg/d) wäre eine Alternative, obwohl es weniger effektiv als Kaliumcanrenoat (aktiviertes Spironolacton) zu sein scheint * Angeli, P., Dalla Pria, M., De Bei, E., Albino, G., Caregaro, L., Merkel, C., et.al. Randomized clinical study of the efficacy of amiloride and potassium canrenoate in nonazotemic cirrhotic patients with ascites. Hepatology, 1994. 19(1): p. 72-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8276370. Der Aldosteronantagonist Epleneron, der seltener zur Gynäkomastie führt als Spironolacton, ist bisher nur in der experimentellen Leberfibrose untersucht worden * Pizarro, M., Solis, N., Quintero, P., Barrera, F., Cabrera, D., Rojas-de Santiago, P., et.al. Beneficial effects of mineralocorticoid receptor blockade in experimental non-alcoholic steatohepatitis. Liver Int, 2015. 35(9): p. 2129-38., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25646700.
Weitere verwendete Diuretika sind Triamteren, Hydrochlorothiazid und Xipamid; diese sind eher als Reservemedikamente anzusehen * Gerbes, A. L., Gulberg, V., Sauerbruch, T., Wiest, R., Appenrodt, B., Bahr, M. J., et.al. [German S 3-guideline "ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome"]. Z Gastroenterol, 2011. 49(6): p. 749-79., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21638242.
Einen neuen Therapieansatz stellen selektive, orale Vasopressin-V2-Rezeptorantagonisten, die sog. Vaptane, dar. Sie steigern die Wasserausscheidung ohne gleichzeitige Natriurese und sind daher für den Einsatz bei Hyponatriämie entwickelt worden. In Kombination mit Spironolacton konnte für Satavaptan eine signifikante Gewichtsabnahme verglichen mit Placebo sowie eine Besserung der vorbestehenden Hyponatriämie gezeigt werden * Gines, P., Wong, F., Watson, H., Milutinovic, S., del Arbol, L. R., Olteanu, D., et.al. Effects of satavaptan, a selective vasopressin V(2) receptor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia: a randomized trial. Hepatology, 2008. 48(1): p. 204-13., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18508290* Gines, P., Wong, F., Watson, H., Terg, R., Bruha, R., Zarski, J. P., et.al. Clinical trial: short-term effects of combination of satavaptan, a selective vasopressin V2 receptor antagonist, and diuretics on ascites in patients with cirrhosis without hyponatraemia--a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 31(8): p. 834-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20102356* Wong, F., Gines, P., Watson, H., Horsmans, Y., Angeli, P., Gow, P., et.al. Effects of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan, on ascites recurrence after paracentesis in patients with cirrhosis. J Hepatol, 2010. 53(2): p. 283-90., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20541828. Leider zeigte die Langzeitbehandlung eine gesteigerte Mortalität * Wong, F., Watson, H., Gerbes, A., Vilstrup, H., Badalamenti, S., Bernardi, M., et.al. Satavaptan for the management of ascites in cirrhosis: efficacy and safety across the spectrum of ascites severity. Gut, 2012. 61(1): p. 108-16., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21836029. Die bereits zugelassene Substanz, Tolvaptan, zeigte sich ebenfalls effektiv in der kurzzeitigen Anwendung (7 – 30 Tage) vor allem für die Behandlung der Ödeme, allerdings mit höherer Nebenwirkungsrate * Cardenas, A., Gines, P., Marotta, P., Czerwiec, F., Oyuang, J., Guevara, M., et.al. Tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in the treatment of hyponatremia in cirrhosis. J Hepatol, 2012. 56(3): p. 571-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22027579* Okita, K., Kawazoe, S., Hasebe, C., Kajimura, K., Kaneko, A., Okada, M., et.al. Dose-finding trial of tolvaptan in liver cirrhosis patients with hepatic edema: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hepatol Res, 2014. 44(1): p. 83-91., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530991* Sakaida, I., Kawazoe, S., Kajimura, K., Saito, T., Okuse, C., Takaguchi, K., et.al. Tolvaptan for improvement of hepatic edema: A phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hepatol Res, 2014. 44(1): p. 73-82., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23551935* Sakaida, I., Yamashita, S., Kobayashi, T., Komatsu, M., Sakai, T., Komorizono, Y., et.al. Efficacy and safety of a 14-day administration of tolvaptan in the treatment of patients with ascites in hepatic oedema. J Int Med Res, 2013. 41(3): p. 835-47., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685892* Sakaida, I., Yanase, M., Kobayashi, Y., Yasutake, T., Okada, M., Okita, K., et.al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of tolvaptan in patients with liver cirrhosis with insufficient response to conventional diuretics: a multicentre, double-blind, parallel-group, phase III study. J Int Med Res, 2012. 40(6): p. 2381-93., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23321196, zudem wurde auch ein Rote-Hand-Brief zu diesem Medikament in Jahr 2013 veröffentlicht.
Die Gabe von Prostaglandin- und Angiontensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren können ein Nierenversagen bei Patienten mit einer Leberzirrhose induzieren und sollten deshalb vermieden werden * Boyer, T. D., Zia, P., Reynolds, T. B., Effect of indomethacin and prostaglandin A1 on renal function and plasma renin activity in alcoholic liver disease. Gastroenterology, 1979. 77(2): p. 215-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/447034* Daskalopoulos, G., Pinzani, M., Murray, N., Hirschberg, R., Zipser, R. D., Effects of captopril on renal function in patients with cirrhosis and ascites. J Hepatol, 1987. 4(3): p. 330-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3298415* Laffi, G., La Villa, G., Pinzani, M., Marra, F., Gentilini, P., Arachidonic acid derivatives and renal function in liver cirrhosis. Semin Nephrol, 1997. 17(6): p. 530-48., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9353864* Pariente, E. A., Bataille, C., Bercoff, E., Lebrec, D., Acute effects of captopril on systemic and renal hemodynamics and on renal function in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology, 1985. 88(5 Pt 1): p. 1255-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3884428* Planas, R., Arroyo, V., Rimola, A., Perez-Ayuso, R. M., Rodes, J., Acetylsalicylic acid suppresses the renal hemodynamic effect and reduces the diuretic action of furosemide in cirrhosis with ascites. Gastroenterology, 1983. 84(2): p. 247-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6401254. Bereits die niedrig-dosierte oder einmalige Gabe von ACE-Inhibitoren, sowie die kurzzeitige Gabe auch von moderneren COX-Inhibitoren kann merkliche Veränderungen in der Nierenfunktion induzieren und sollten deshalb bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszites vermieden werden * Claria, J., Kent, J. D., Lopez-Parra, M., Escolar, G., Ruiz-Del-Arbol, L., Gines, P., et.al. Effects of celecoxib and naproxen on renal function in nonazotemic patients with cirrhosis and ascites. Hepatology, 2005. 41(3): p. 579-87., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15723448* Gentilini, P., Romanelli, R. G., La Villa, G., Maggiore, Q., Pesciullesi, E., Cappelli, G., et.al. Effects of low-dose captopril on renal hemodynamics and function in patients with cirrhosis of the liver. Gastroenterology, 1993. 104(2): p. 588-94., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8425702* Lee, J. K., Hsieh, J. F., Tsai, S. C., Ho, Y. J., Kao, C. H., Effects of single dose of 50mg captopril in patients with liver cirrhosis and ascites. Hepatogastroenterology, 2000. 47(33): p. 767-70., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10919029* Zapater, P., Llanos, L., Barquero, C., Bellot, P., Pascual, S., Carnicer, F., et.al. Acute effects of dipyrone on renal function in patients with cirrhosis: a randomized controlled trial. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2015. 116(3): p. 257-63., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25154757.
Diskutiert wird, ob durch nicht-selektive Betablocker bei Patienten mit Leberzirrhose und Therapie-refraktärem Aszites die Mortalitätsrate ansteigt. Während zwei Arbeitsgruppen * Mandorfer, M., Bota, S., Schwabl, P., Bucsics, T., Pfisterer, N., Kruzik, M., et.al. Nonselective beta blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology, 2014. 146(7): p. 1680-90 e1., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24631577* Serste, T., Melot, C., Francoz, C., Durand, F., Rautou, P. E., Valla, D., et.al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology, 2010. 52(3): p. 1017-22., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20583214 eine höhere Mortalität bei Patienten mit Therapie-refraktärem Aszites bzw. mit spontan bakterieller Peritonitis nachweisen konnten, kommen zwei neuere Studien * Leithead, Joanna A, Rajoriya, Neil, Tehami, Nadeem, Hodson, James, Gunson, Bridget K, Tripathi, Dhiraj, et.al. Non-selective β-blockers are associated with improved survival in patients with ascites listed for liver transplantation.. Gut, 2015. 64(7): p. 1111-1119., http://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2013-306502* Mookerjee, Rajeshwar P, Pavesi, Marco, Thomsen, Karen Louise, Mehta, Gautam, Macnaughtan, Jane, Bendtsen, Flemming, et.al. Treatment with non-selective beta blockers is associated with reduced severity of systemic inflammation and improved survival of patients with acute-on-chronic liver failure.. Journal of Hepatology, 2016. 64(3): p. 574-582., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827815007175 bei Patienten mit Aszites auf der Transplantationsliste bzw. Patienten mit akut-auf-chronischem Leberversagen zu dem Ergebnis, dass durch die NSBB-Therapie die Mortalität im Gegenteil sinkt. Dementsprechend kann eine abschließende Empfehlung für oder gegen eine Therapie mit NSBB bei Therapie-refraktärem Aszites nicht gegeben werden, jedoch rät die Baveno-Konferenz zur Vorsicht, vor allem bei Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung (systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Hyponatriämie < 130 mmol/l, Acute kidney injury definiert nach der IAC) * Angeli, P., Gines, P., Wong, F., Bernardi, M., Boyer, T. D., Gerbes, A., et.al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut, 2015. 64(4): p. 531-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25631669* de Franchis, Roberto, Faculty, Baveno VI, Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.. Journal of Hepatology, 2015. 63(3): p. 743-752., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827815003499.
Die Anwendung von Protonenpumpen-Inhibitoren bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites kann mit Komplikationen assoziiert sein. Protonenpumpen-Inhibitoren sollten daher nur nach strenger Indikationsstellung bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites verwendet werden.  Bei der Indikation der gastrointestinalen Blutung, ist die Gabe einer hochdosierten PPI-Therapie mit einem erhöhten Risiko für eine spontan bakterielle Peritonitis verbunden, ohne größere Vorteile in den klinischen Endpunkten * Lo, E. A., Wilby, K. J., Ensom, M. H., Use of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal varices: a systematic review. Ann Pharmacother, 2015. 49(2): p. 207-19., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25583938. Die Analyse größerer Serien von Patienten mit Aszites (zwischen 500 und mehr als 1.500 Patienten) konnte den Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und der Entwicklung einer spontan bakteriellen Peritonitis und/oder einer hepatischen Enzephalopathie weder ausschließen noch bestätigen. Während in einigen retrospektiven und prospektiven Kollektiven ein Zusammenhang statistisch gesehen werden konnte * Choi, E. J., Lee, H. J., Kim, K. O., Lee, S. H., Eun, J. R., Jang, B. I., et.al. Association between acid suppressive therapy and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Scand J Gastroenterol, 2011. 46(5): p. 616-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21275825* Dam, G., Vilstrup, H., Watson, H., Jepsen, P., Proton pump inhibitors as a risk factor for hepatic encephalopathy and spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis with ascites. Hepatology, 2016. 64(4): p. 1265-72., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474889* Min, Y. W., Lim, K. S., Min, B. H., Gwak, G. Y., Paik, Y. H., Choi, M. S., et.al. Proton pump inhibitor use significantly increases the risk of spontaneous bacterial peritonitis in 1965 patients with cirrhosis and ascites: a propensity score matched cohort study. Aliment Pharmacol Ther, 2014. 40(6): p. 695-704., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25078671, ließ sich in anderen retrospektiven und prospektiven Kohorten kein Zusammenhang erkennen * Mandorfer, M., Bota, S., Schwabl, P., Bucsics, T., Pfisterer, N., Summereder, C., et.al. Proton pump inhibitor intake neither predisposes to spontaneous bacterial peritonitis or other infections nor increases mortality in patients with cirrhosis and ascites. PLoS One, 2014. 9(11): p. e110503., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25369194* Terg, R., Casciato, P., Garbe, C., Cartier, M., Stieben, T., Mendizabal, M., et.al. Proton pump inhibitor therapy does not increase the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a multicenter prospective study. J Hepatol, 2015. 62(5): p. 1056-60., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25481567. Insgesamt sollte aber die Indikation einer PPI-Therapie bei Patienten mit refraktärem Aszites streng überprüft werden. Neuere Daten aus einer großen italienischen multi-zentrischen randomisierten Studie zeigen, dass die Langzeitanwendung von Albumin möglicherweise bei Patienten mit Aszites, das Überleben verbessert * Caraceni, P., Riggio, O., Angeli, P., Alessandria, C., Neri, S., Foschi, F. G., et.al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet, 2018. 391(10138): p. 2417-2429.* Di Pascoli, M., Fasolato, S., Piano, S., Bolognesi, M., Angeli, P., Long-term administration of human albumin improves survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int, 2018..
Auch wenn diese Studie noch Bestätigung braucht, hat die Langzeitgabe  von Albumin bereits jetzt ein Stellenwert in der EASL-Leitlinien * EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol, 2018. 69(2): p. 406-460..

Literatur

Hintergrund
Abgesehen von der Lebertransplantation, die bei therapierefraktärem oder intraktablem Aszites immer erwogen werden sollte, stehen die wiederholte großvolumige Parazentese und der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) zur Verfügung. Die sogenannte Aszitespumpe stellt eine gute und sichere Alternative zur wiederholten großvolumigen Parazentese dar * Bellot, P., Welker, M. W., Soriano, G., von Schaewen, M., Appenrodt, B., Wiest, R., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol, 2013. 58(5): p. 922-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318604* Bureau, C., Adebayo, D., Chalret de Rieu, M., Elkrief, L., Valla, D., Peck-Radosavljevic, M., et.al. Alfapump(R) system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study. J Hepatol, 2017., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28645737* Sola, E., Sanchez-Cabus, S., Rodriguez, E., Elia, C., Cela, R., Moreira, R., et.al. Effects of alfapump system on kidney and circulatory function in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl, 2017. 23(5): p. 583-593., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318147* Thomas, M. N., Sauter, G. H., Gerbes, A. L., Stangl, M., Schiergens, T. S., Angele, M., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a single-center experience. Langenbecks Arch Surg, 2015. 400(8): p. 979-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566989. Für getunnelte Katheter ist die veröffentlichte Datenlage bei Leberzirrhose bislang gering * Solbach, P., Honer Zu Siederdissen, C., Taubert, R., Ziegert, S., Port, K., Schneider, A., et.al. Home-based drainage of refractory ascites by a permanent-tunneled peritoneal catheter can safely replace large-volume paracentesis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2017. 29(5): p. 539-546., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28350743. Die Anlage eines peritoneovenösen Shunts ist weniger effektiv als der TIPS und mit mehr Komplikationen behaftet und sollte nur ausgewählten Einzelfällen vorbehalten bleiben * Rosemurgy, A. S., Zervos, E. E., Clark, W. C., Thometz, D. P., Black, T. J., Zwiebel, B. R., et.al. TIPS versus peritoneovenous shunt in the treatment of medically intractable ascites: a prospective randomized trial. Ann Surg, 2004. 239(6): p. 883-9; discussion 889-91., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15166968.

Literatur

Großvolumige Parazentese
Bei fast allen Patienten müssen wiederholte Parazentesen durchgeführt werden. Diese sollen mindestens Ultraschall-assistiert, ggf. auch Ultraschall-gesteuert erfolgen. Durch eine Ultraschall-gestützte Punktion in Echtzeit reduziert sich nachweislich das Risiko von Gefäßverletzungen in der Bauchwand (V. epigastrica inferior, Paraumbilikalvenen). Die permanente Visualisierung der Nadelspitze verringert darüber hinaus Fehlpunktionen * Mercaldi, C. J., Lanes, S. F., Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest, 2013. 143(2): p. 532-538., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23381318* Nicolaou, S., Talsky, A., Khashoggi, K., Venu, V., Ultrasound-guided interventional radiology in critical care. Crit Care Med, 2007. 35(5 Suppl): p. S186-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17446778.
Die Parazentese ist ein relativ sicheres Verfahren * De Gottardi, A., Thevenot, T., Spahr, L., Morard, I., Bresson-Hadni, S., Torres, F., et.al. Risk of complications after abdominal paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(8): p. 906-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447197, die Aszites-Neubildung wird dadurch allerdings nicht verhindert. Beachtet werden muss, dass eine großvolumige Parazentese zu hämodynamischen Veränderungen führen kann, die als zirkulatorische Dysfunktion nach Parazentese bezeichnet wird * Gines, A., Fernandez-Esparrach, G., Monescillo, A., Vila, C., Domenech, E., Abecasis, R., et.al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology, 1996. 111(4): p. 1002-10., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8831595* Gines, P., Tito, L., Arroyo, V., Planas, R., Panes, J., Viver, J., et.al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1493-502., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3360270* Pozzi, M., Osculati, G., Boari, G., Serboli, P., Colombo, P., Lambrughi, C., et.al. Time course of circulatory and humoral effects of rapid total paracentesis in cirrhotic patients with tense, refractory ascites. Gastroenterology, 1994. 106(3): p. 709-19., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8119542. Zentraler pathophysiologischer Aspekt dabei ist eine Aggravation der schon vorbestehenden Verminderung des effektiven zentralen Blutvolumens mit der Folge einer weiteren Stimulation vasokonstriktorischer Systeme. Die klinische Manifestation dieser Veränderungen ist die Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum hepatorenalen Syndrom. Da das Auftreten einer zirkulatorischen Dysfunktion nach Parazentese mit einer reduzierten Lebenserwartung assoziiert ist * Gines, P., Tito, L., Arroyo, V., Planas, R., Panes, J., Viver, J., et.al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1493-502., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3360270, sollte dieser vorgebeugt werden. Die Gabe von Albumin ist nach kontrollierten Studien die beste Vorbeugung einer zirkulatorischen Dysfunktion nach großvolumiger (> 5 l) Parazentese und daher anderen Plasmaexpandern vorzuziehen * Gines, P., Tito, L., Arroyo, V., Planas, R., Panes, J., Viver, J., et.al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1493-502., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3360270. Albumin kann laut einer Pilotstudie auch die längerfristigen Schäden der zirkulatorischen Dysfunktion vorbeugen * Tan, H. K., James, P. D., Wong, F., Albumin May Prevent the Morbidity of Paracentesis-Induced Circulatory Dysfunction in Cirrhosis and Refractory Ascites: A Pilot Study. Dig Dis Sci, 2016. 61(10): p. 3084-3092., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048451. Ist das abpunktierte Aszitesvolumen kleiner als 5 l, ist keine Gabe von Humanalbumin notwendig. Allerdings zeigen neuere Daten, dass eine regelmäßige Albuminsubstitution möglicherweise das Überleben der Patienten mit Aszites verbessern kann * Caraceni, P., Riggio, O., Angeli, P., Alessandria, C., Neri, S., Foschi, F. G., et.al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet, 2018. 391(10138): p. 2417-2429.* Di Pascoli, M., Fasolato, S., Piano, S., Bolognesi, M., Angeli, P., Long-term administration of human albumin improves survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int, 2018..

Literatur

TIPS-Anlage
Die Rationale der TIPS-Anlage besteht vorwiegend darin, den portalen Druck und damit die Transsudation in die Peritonealhöhle zu reduzieren. Vier Wochen nach TIPS-Anlage zeigten sich Natriumausscheidung und Nierenfunktion verbessert * Allegretti, A. S., Ortiz, G., Cui, J., Wenger, J., Bhan, I., Chung, R. T., et.al. Changes in Kidney Function After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts Versus Large-Volume Paracentesis in Cirrhosis: A Matched Cohort Analysis. Am J Kidney Dis, 2016., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26994685* Brensing, K. A., Textor, J., Perz, J., Schiedermaier, P., Raab, P., Strunk, H., et.al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut, 2000. 47(2): p. 288-95..* Lebrec, D., Giuily, N., Hadengue, A., Vilgrain, V., Moreau, R., Poynard, T., et.al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. French Group of Clinicians and a Group of Biologists. J Hepatol, 1996. 25(2): p. 135-44., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8878773* Tan, H. K., James, P. D., Sniderman, K. W., Wong, F., Long-term clinical outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. J Gastroenterol Hepatol, 2015. 30(2): p. 389-95., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25168607* Wong, F., Sniderman, K., Liu, P., Allidina, Y., Sherman, M., Blendis, L., Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: effects on hemodynamics and sodium homeostasis in cirrhosis and refractory ascites. Ann Intern Med, 1995. 122(11): p. 816-22., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7741365.
Im Vergleich zur wiederholten großvolumigen Parazentese ist die TIPS-Anlage zur Aszitestherapie deutlich effektiver * Allegretti, A. S., Ortiz, G., Cui, J., Wenger, J., Bhan, I., Chung, R. T., et.al. Changes in Kidney Function After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts Versus Large-Volume Paracentesis in Cirrhosis: A Matched Cohort Analysis. Am J Kidney Dis, 2016., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26994685* Bureau, C., Thabut, D., Oberti, F., Dharancy, S., Carbonell, N., Bouvier, A., et.al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology, 2017. 152(1): p. 157-163., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27663604* Gines, P., Uriz, J., Calahorra, B., Garcia-Tsao, G., Kamath, P. S., Del Arbol, L. R., et.al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology, 2002. 123(6): p. 1839-47., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12454841* Rossle, M., Ochs, A., Gulberg, V., Siegerstetter, V., Holl, J., Deibert, P., et.al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med, 2000. 342(23): p. 1701-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10841872* Salerno, F., Camma, C., Enea, M., Rossle, M., Wong, F., Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 825-34., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678653 und zeigte zumindest in einer Studie eine Verbesserung der Lebensqualität * Gulberg, V., Liss, I., Bilzer, M., Waggershauser, T., Reiser, M., Gerbes, A. L., Improved quality of life in patients with refractory or recidivant ascites after insertion of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Digestion, 2002. 66(2): p. 127-30., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12428073. Bezüglich der Mortalität ist nun die Datenlage etwas klarer. Nach mehreren Arbeiten mit einem Überlebensvorteil * Rossle, M., Ochs, A., Gulberg, V., Siegerstetter, V., Holl, J., Deibert, P., et.al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med, 2000. 342(23): p. 1701-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10841872* Salerno, F., Merli, M., Riggio, O., Cazzaniga, M., Valeriano, V., Pozzi, M., et.al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology, 2004. 40(3): p. 629-35., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15349901 und einer Metaanalyse auf der Basis individueller Patientendaten * Salerno, F., Camma, C., Enea, M., Rossle, M., Wong, F., Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 825-34., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678653, wurde kürzlich eine randomisiert-kontrollierte Studie publiziert, welche zeigte dass TIPS einen deutlichen Überlebensvorteil gegenüber der großvolumigen Parazentese hat * Bureau, C., Thabut, D., Oberti, F., Dharancy, S., Carbonell, N., Bouvier, A., et.al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology, 2017. 152(1): p. 157-163., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27663604. Diese Studie setzte im Gegensatz zu einer früheren randomisiert-kontrollierten Studie ausschließlich beschichtete Stentgrafts ein * Bureau, C., Thabut, D., Oberti, F., Dharancy, S., Carbonell, N., Bouvier, A., et.al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology, 2017. 152(1): p. 157-163., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27663604. In einer Metaanalyse wurde deutlich, dass der Überlebensvorteil des TIPS bei refraktären und/oder rezidivierendem Aszites in Studien mit beschichteten Stents deutlicher ist * Bai, M., Qi, X. S., Yang, Z. P., Yang, M., Fan, D. M., Han, G. H., TIPS improves liver transplantation-free survival in cirrhotic patients with refractory ascites: an updated meta-analysis. World J Gastroenterol, 2014. 20(10): p. 2704-14., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24627607.
Es existiert eine ausreichende Datenlage, dass durch die Verwendung von beschichteten Stentgraft das Risiko für eine kurzfristige (bis zu sechs Monate nach Anlage) Stentdysfunktion signifikant gesenkt werden kann. Es gibt hierzu zwei Meta-Analysen und sechs weitere Studien, die eindeutig zeigen, dass ein Stentgraft den konventionellen Stents bzgl. Shuntdysfunktion überlegen ist * Barrio, J., Ripoll, C., Banares, R., Echenagusia, A., Catalina, M. V., Camunez, F., et.al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. Eur J Radiol, 2005. 55(1): p. 120-4., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15950109* Bureau, C., Garcia Pagan, J. C., Layrargues, G. P., Metivier, S., Bellot, P., Perreault, P., et.al. Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: long-term results of a randomized multicentre study. Liver Int, 2007. 27(6): p. 742-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617116* Bureau, C., Garcia-Pagan, J. C., Otal, P., Pomier-Layrargues, G., Chabbert, V., Cortez, C., et.al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology, 2004. 126(2): p. 469-75., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14762784* Hernandez-Guerra, M., Turnes, J., Rubinstein, P., Olliff, S., Elias, E., Bosch, J., et.al. PTFE-covered stents improve TIPS patency in Budd-Chiari syndrome. Hepatology, 2004. 40(5): p. 1197-202., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15486923* Perarnau, J. M., Baju, A., D'Alteroche, L., Viguier, J., Ayoub, J., Feasibility and long-term evolution of TIPS in cirrhotic patients with portal thrombosis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010. 22(9): p. 1093-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20308910* Yang, Z., Han, G., Wu, Q., Ye, X., Jin, Z., Yin, Z., et.al. Patency and clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stents versus bare stents: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol, 2010. 25(11): p. 1718-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21039832.
Die Rate der langfristigen Dysfunktion ist jedoch nicht abschließend geklärt. Unklarheit besteht bisweilen aber über das richtige Antikoagulationsregime nach TIPS-Anlage bzw. ob überhaupt eine Antikoagulation nach Stentgraftimplantation noch erforderlich ist. Dies ist Gegenstand zukünftiger Studien.

Literatur

Einschränkungen und Kontraindikationen für die TIPS-Anlage
Hepatische Enzephalopathie. Bei Patienten mit refraktärem Aszites ist die HE multifaktorieller Genese (eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion, Exsikkose, reduzierte arterielle Organperfusion * Salerno, F., Camma, C., Enea, M., Rossle, M., Wong, F., Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 825-34., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678653, Infekt, Hypoglykämie). Auch die Sarkopenie scheint einen deutlichen Einfluss auf die Entwicklung der HE nach TIPS zu haben * Nardelli, S., Lattanzi, B., Torrisi, S., Greco, F., Farcomeni, A., Gioia, S., et.al. Sarcopenia Is Risk Factor for Development of Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15(6): p. 934-936., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27816756. Während die Leberperfusion durch eine TIPS-Anlage in der Regel verschlechtert wird, werden andere HE-relevante Faktoren verbessert. Daher unterscheidet sich das kumulative Auftreten der ersten HE-Episode nicht zwischen den Behandlungsgruppen (TIPS vs. wiederholte Parazentese) * Salerno, F., Camma, C., Enea, M., Rossle, M., Wong, F., Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 825-34., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678653. Allerdings erhöht der TIPS die Anzahl der HE-Episoden insgesamt sowie die Anzahl schwerer HE-Episoden * Salerno, F., Camma, C., Enea, M., Rossle, M., Wong, F., Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 825-34., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17678653. Auch die kürzlich publizierte randomisiert-kontrollierte Studie zeigte keinen Unterschied im Auftreten der HE (34 % HE im ersten Jahr in beiden Gruppen, p = 0,868) * Bureau, C., Thabut, D., Oberti, F., Dharancy, S., Carbonell, N., Bouvier, A., et.al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology, 2017. 152(1): p. 157-163., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27663604.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine HE (höheres Lebensalter, vorbestehende HE, mittlerer arterieller Blutdruck < 80mmHg, MELD-Score > 15), aber dringlicher TIPS-Indikation ist eine limitierte Drucksenkung des portosystemischen Druckgradienten (z. B. 30 – 50 %) anzustreben. Eine kürzlich publizierte Studie konnte zeigen, dass ein kleinerer Stentdiameter (8 mm) im Vergleich zu größeren Stentdiametern (10 mm) die HE-Rate nach TIPS-Anlage deutlich senkt * Wang, Q., Lv, Y., Bai, M., Wang, Z., Liu, H., He, C., et.al. Eight millimeter covered TIPS does not compromise shunt function but reduces hepatic encephalopathy in preventing variceal rebleeding. J Hepatol, 2017., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28506905. Die Daten dieser chinesischen Studie stimmen mit der Rate an HE in der deutschen Blutungsstudie mit 8 mm cTIPS von ca. 18 % überein * Sauerbruch, T., Mengel, M., Dollinger, M., Zipprich, A., Rossle, M., Panther, E., et.al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology, 2015. 149(3): p. 660-8 e1., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25989386, wobei die Verwendung von 10 mm Stents ca. doppelt so häufig HE-Episoden zeigte, und mit der jüngst publizierte niederländischen Studie mit 10 mm cTIPS übereinstimmt * Holster, I. L., Tjwa, E. T., Moelker, A., Wils, A., Hansen, B. E., Vermeijden, J. R., et.al. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy + beta-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology, 2016. 63(2): p. 581-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26517576. Auch wenn diese Studien an Patienten mit Varizenblutungen vorgenommen wurden, zeigen sie dennoch, dass kleinere Stents zu bevorzugen sind.
Leberfunktion. Ein Bilirubin über 3 mg/dl korreliert eng mit einer erhöhten Mortalität nach TIPS-Anlage * Chalasani, N., Clark, W. S., Martin, L. G., Kamean, J., Khan, M. A., Patel, N. H., et.al. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology, 2000. 118(1): p. 138-44., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10611162. Jede Erhöhung des Bilirubins um 1 mg/dl über 3 mg/dl hinaus steigert das Risiko der 30-Tages-Mortalität um 40 % * Rajan, D. K., Haskal, Z. J., Clark, T. W., Serum bilirubin and early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: results of a multivariate analysis. J Vasc Interv Radiol, 2002. 13(2 Pt 1): p. 155-61., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11830621. Deshalb ist eine Erhöhung des Gesamtbilirubins über 3 mg/dl als relative und eine Erhöhung über 5 mg/dl als absolute Kontraindikation einer TIPS-Anlage zur Behandlung von Aszites anzusehen * Gerbes, A. L., Gulberg, V., Benefit of TIPS for patients with refractory or recidivant ascites: serum bilirubin may make the difference. Hepatology, 2005. 41(1): p. 217., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15619245. Zudem ist die Kombination aus der Thrombozytenzahl (< 150 G/l) und Bilirubin (> 3 mg/dl) bei Patienten mit refraktärem Aszites als prognostisch ungünstiges Zeichen anzusehen * Bureau, C., Metivier, S., D'Amico, M., Peron, J. M., Otal, P., Pagan, J. C., et.al. Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model for survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol, 2011. 54(5): p. 901-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21145798.
Malignome. Maligne Raumforderungen der Leber (HCC) stellten in den meisten Studien ein Ausschlusskriterium für die TIPS-Anlage dar. Daher wird ein Malignom in der Leber von vielen Experten als Kontraindikation gegen eine TIPS-Anlage gesehen. In Einzelfällen eines rein palliativen Therapieansatzes gibt es z. B. bei Spannungsaszites mit der Notwendigkeit hochfrequenter Parazentesen auch bei Patienten mit HCC positive Erfahrungen nach TIPS-Implantation. Es muss sichergestellt sein, dass der Aszites durch die portale Hypertension und nicht den malignen Tumor bedingt ist und dass der TIPS-Trakt nicht durch das HCC läuft.
Kardiale Funktion. In der klinischen Praxis spielt die Herzinsuffizienz bei der TIPS-Indikation eine untergeordnete Rolle. Bei offensichtlicher, sehr schlechter kardialer Pumpfunktion kann nach Wegfall der portalen Perfusion durch den TIPS eine mangelhafte arterielle Leberperfusion resultieren. Deshalb wird für die TIPS-Anlage eine untere Grenze der Ejektionsfraktion von 40 % festgelegt. Diese Grenze ist willkürlich, da keine entsprechenden Studienergebnisse vorliegen.
Auch eine vorbestehende Rechtsherzinsuffizienz sowie eine signifikante pulmonalarterielle Hypertonie können Kontraindikationen für eine TIPS-Anlage darstellen: Nach TIPS-Anlage kommt es zu einem vorübergehenden Anstieg des ZVD und einem kräftigen Anstieg des Herzminutenvolumens um etwa 4 l/min, das nach wenigen Stunden auf etwa 1 l/min abfällt. Dies erklärt eine evtl. Verschlechterung der diastolischen Funktion, wie dies in verschiedenen Studien gezeigt wurde.
Ein echokardiografischer Grenzwert existiert bislang nicht. Es konnte allerdings gezeigt werden, dass die Mortalität nach TIPS-Anlage bei einer E/A-Ratio < 1 deutlich höher ist als bei einer E/A-Ratio > 1 * Cazzaniga, M., Salerno, F., Pagnozzi, G., Dionigi, E., Visentin, S., Cirello, I., et.al. Diastolic dysfunction is associated with poor survival in patients with cirrhosis with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut, 2007. 56(6): p. 869-75., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135305.
Pfortaderthrombose. Die langfristig komplett verschlossene oder kavernös transformierte Pfortader stellt in der Regel eine technische Herausforderung, jedoch keine Kontraindikation für die TIPS-Anlage dar * Lv, Y., He, C., Wang, Z., Guo, W., Wang, J., Bai, W., et.al. Association of Nonmalignant Portal Vein Thrombosis and Outcomes after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Patients with Cirrhosis. Radiology, 2017. p. 162266., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28682164. Hierbei spielt es keine große Rolle, ob frische oder ältere Thrombosen oder Teilverschlüsse vorliegen.

Literatur

Die peritoneovesikale Aszitespumpe
Eine potentielle Alternative zur regelmäßigen Parazentese ist die operativ eingesetzte sogenannte Aszitespumpe. Die bisherigen Studien zeigten für die automatisierte peritoneovesikale Aszitespumpe, dass hierdurch die Anzahl der Parazentesen gesenkt werden kann. Zudem konnte in einer ersten Studie gezeigt werden * Bellot, P., Welker, M. W., Soriano, G., von Schaewen, M., Appenrodt, B., Wiest, R., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol, 2013. 58(5): p. 922-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318604, dass mit steigender Erfahrung auch die häufigen Komplikationen wie Infektionen, Katheterdiskonnektionen, und Re-Interventionen gesenkt werden. Allerdings treten eine transiente Verschlechterung der Nierenfunktion und vor allem aber Elektrolytentgleisungen nach wie vor bei diesen Patienten auf * Bellot, P., Welker, M. W., Soriano, G., von Schaewen, M., Appenrodt, B., Wiest, R., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol, 2013. 58(5): p. 922-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318604* Bureau, C., Adebayo, D., Chalret de Rieu, M., Elkrief, L., Valla, D., Peck-Radosavljevic, M., et.al. Alfapump(R) system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study. J Hepatol, 2017., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28645737* Sola, E., Sanchez-Cabus, S., Rodriguez, E., Elia, C., Cela, R., Moreira, R., et.al. Effects of alfapump system on kidney and circulatory function in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl, 2017. 23(5): p. 583-593., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318147* Thomas, M. N., Sauter, G. H., Gerbes, A. L., Stangl, M., Schiergens, T. S., Angele, M., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a single-center experience. Langenbecks Arch Surg, 2015. 400(8): p. 979-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566989. Insofern wird aktuell evaluiert, ob insbesondere durch die regelmäßige Albuminsubstitution die Elektrolytentgleisungen bzw. die Verschlechterung der Nierenfunktion verhindert werden kann * Sola, E., Sanchez-Cabus, S., Rodriguez, E., Elia, C., Cela, R., Moreira, R., et.al. Effects of alfapump system on kidney and circulatory function in patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Transpl, 2017. 23(5): p. 583-593., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318147. Obwohl dieses Verfahren noch in klinischen Studien im Vergleich zum TIPS evaluiert wird, gibt es bereits publizierte Daten, dass die Pumpe zwar keinen Überlebensvorteil gegenüber der großvolumigen Parazentese bringt * Bellot, P., Welker, M. W., Soriano, G., von Schaewen, M., Appenrodt, B., Wiest, R., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol, 2013. 58(5): p. 922-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318604* Thomas, M. N., Sauter, G. H., Gerbes, A. L., Stangl, M., Schiergens, T. S., Angele, M., et.al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a single-center experience. Langenbecks Arch Surg, 2015. 400(8): p. 979-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566989, allerdings eine Verbesserung der Lebensqualität und des Ernährungszustandes erreicht werden kann * Bureau, C., Adebayo, D., Chalret de Rieu, M., Elkrief, L., Valla, D., Peck-Radosavljevic, M., et.al. Alfapump(R) system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study. J Hepatol, 2017., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28645737, welche auch durch die Interimanalysen der randomisiert-kontrollierten Studie MOSAIC in den USA bestätigt wurden. Voraussetzung für die Anlage einer Aszitespumpe ist eine Lebenserwartung von mehr als 6 Monaten. Die Aszitespumpe kann bei Vorliegen von Kontraindikationen für die TIPS-Anlage in Erwägung gezogen werden. Dabei ist eine engmaschige ambulante Betreuung der Patienten nach Anlage der Pumpe erforderlich.

Literatur

Getunnelte Katheter
Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, getunnelte Katheter in den Aszites einzubringen.
Erste klinische Erfahrungen existieren zu sogenannten getunnelten Kathetern, die in die Bauchhöhle eingebracht werden. Hierbei hat sich gezeigt, dass durchaus relevante aszendierende Infektionen in den Aszites auftreten können, die zu einer schweren Peritonitis führen können. Bislang existiert hierzu eine Studie, die allerdings kein eindeutig gehäuftes Auftreten von Infektionen zeigt
* Solbach, P., Honer Zu Siederdissen, C., Taubert, R., Ziegert, S., Port, K., Schneider, A., et.al. Home-based drainage of refractory ascites by a permanent-tunneled peritoneal catheter can safely replace large-volume paracentesis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2017. 29(5): p. 539-546., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28350743. Somit sollte das Verfahren weiterhin vor allem in klinischen Studien evaluiert werden. Für gut ausgewählte Patienten stellen getunnelte Katheter möglicherweise eine Therapiealternative dar.

Literatur

Hintergrund
Diese Definition beruht auf folgenden Gesichtspunkten:

1. Da mehr als 40 % der mikrobiologischen Aszitesuntersuchungen bei SBP kulturnegativ bleiben und eine verzögerte Antibiotika-Therapie (durch Warten auf ein Kulturergebnis) fatale Auswirkungen für den Patienten haben kann, wird die Indikation zur empirischen Antibiotikatherapie durch die Aszites-PMN-Konzentration gestellt.
2. Der initial verwendete Grenzwert zur Detektion und Definition einer SBP von > 500 PMN/mm3, der für eine kulturpositive SBP eine Spezifität von 98 % und eine Sensitivität von 90 % erzielt * Albillos, A., Cuervas-Mons, V., Millan, I., Canton, T., Montes, J., Barrios, C., et.al. Ascitic fluid polymorphonuclear cell count and serum to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial peritonitis. Gastroenterology, 1990. 98(1): p. 134-40., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2293572 wurde aufgrund der suboptimalen Sensitivität korrigiert. Bei einem Grenzwert von 250 PMN/mm3 wird hierbei die höchste Sensitivität erzielt und hierdurch das Risiko, eine tatsächliche Therapieindikation fälschlicherweise zu übersehen, minimiert. Ein Bakteraszites definiert dagegen eine Kolonisation des Aszites mit Bakterien ohne Nachweis einer inflammatorischen Reaktion im Peritonealraum, d.h. PMN-Zahl < 250/mm3 * Runyon, B A, Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis.. Hepatology, 1990. 12(4 Pt 1): p. 710-715., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=2210672&retmode=ref&cmd=prlinks. Beides, SBP und Bakteraszites, stellen eine Therapie-Indikation dar.

Die SBP ist die häufigste bakterielle spontane Infektion bei der Leberzirrhose und wird in prospektiven Fallserien mit etwa 24 % aller bakteriellen Infektionen bei hospitalisierten Patienten angegeben * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Gómez, Juliá, Colmenero, Jordi, Vila, Jordi, Arroyo, Vicente, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.. Hepatology, 2002. 35(1): p. 140-148., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=11786970&retmode=ref&cmd=prlinks. Während im ambulanten Sektor bei asymptomatischen Patienten, auch bei Vorliegen eines therapierefraktären Aszites, eine Prävalenz der SBP von 3,5 % * Evans, L. T., Kim, W. R., Poterucha, J. J., Kamath, P. S., Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology, 2003. 37(4): p. 897-901., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668984 oder weniger * Castellote, J., Girbau, A., Maisterra, S., Charhi, N., Ballester, R., Xiol, X., Spontaneous bacterial peritonitis and bacterascites prevalence in asymptomatic cirrhotic outpatients undergoing large-volume paracentesis. J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(2): p. 256-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17683477* Jeffries, M. A., Stern, M. A., Gunaratnam, N. T., Fontana, R. J., Unsuspected infection is infrequent in asymptomatic outpatients with refractory ascites undergoing therapeutic paracentesis. Am J Gastroenterol, 1999. 94(10): p. 2972-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10520854 berichtet wird, steigt die Zahl bei hospitalisierten Patienten auf 8 – 36 % an * Conn, H. O., Fessel, J. M., Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: variations on a theme. Medicine (Baltimore), 1971. 50(3): p. 161-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4938274* Rimola, A, Garcia-Tsao, G, Navasa, M, Piddock, L J, Planas, R, Bernard, B, et.al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club.. Journal of hepatology, 2000. 32: p. 142-153., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=10673079&retmode=ref&cmd=prlinks. Hierbei unterscheidet sich auch das Keimspektrum entscheidend. Im ambulanten Sektor dominieren Gram-negative Keime, während nosokomial vor allem Gram-positive Erreger ursächlich sind * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Gómez, Juliá, Colmenero, Jordi, Vila, Jordi, Arroyo, Vicente, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.. Hepatology, 2002. 35(1): p. 140-148., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=11786970&retmode=ref&cmd=prlinks. 

Risikofaktoren für das Auftreten einer SBP sind a) eine bereits stattgehabte SBP * Gines, Pere, Rimola, A, Planas, R, Vargas, V, Marco, F, Almela, M, et.al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial.. Hepatology, 1990. 12(4 Pt 1): p. 716-724., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=2210673&retmode=ref&cmd=prlinks* Titó, L, Rimola, A, Gines, Pere, Llach, J, Arroyo, V, Rodés, J, Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors.. Hepatology, 1988. 8(1): p. 27-31., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3257456&retmode=ref&cmd=prlinks, b) eine gastrointestinale Blutung * Hsieh, W. J., Lin, H. C., Hwang, S. J., Hou, M. C., Lee, F. Y., Chang, F. Y., et.al. The effect of ciprofloxacin in the prevention of bacterial infection in patients with cirrhosis after upper gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol, 1998. 93(6): p. 962-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9647029* Pauwels, A., Mostefa-Kara, N., Debenes, B., Degoutte, E., Levy, V. G., Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection. Hepatology, 1996. 24(4): p. 802-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8855179 und c) ein niedriger Gesamteiweißgehalt im Aszites (< 1,5 bzw. < 1,0 g/dl) * Rolachon, A, Cordier, L, Bacq, Y, Nousbaum, J B, Franza, A, PARIS, J C, et.al. Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial.. Hepatology, 1995. 22(4 Pt 1): p. 1171-1174., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7557868&retmode=ref&cmd=prlinks* Soriano, G, GUARNER, C, Teixidó, M, Such, J, Barrios, J, Enríquez, J, et.al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis.. Gastroenterology, 1991. 100(2): p. 477-481., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=1985045&retmode=ref&cmd=prlinks. Bei Verwendung eines Grenzwerts von < 1,5 g/dl liegt die Wahrscheinlichkeit, eine erste SBP innerhalb eines Jahres zu entwickeln, bei 14 – 23 %.
Weitere Risikofaktoren, die mit einer zusätzlichen unabhängigen Erhöhung des Risikos einer ersten SBP-Episode einhergehen, sind Bilirubinerhöhung (> 3,2 mg/dl) und Thrombopenie (< 98.000/mm3) * Guarner, C., Sola, R., Soriano, G., Andreu, M., Novella, M. T., Vila, M. C., et.al. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology, 1999. 117(2): p. 414-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10419924. Zudem steigt das Risiko einer SBP mit zunehmendem MELD-Score * Obstein, Keith L, Campbell, Mical S, Reddy, K Rajender, Yang, Yu-Xiao, Association between model for end-stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis.. The American Journal of Gastroenterology, 2007. 102(12): p. 2732-2736., http://www.nature.com/doifinder/10.1111/j.1572-0241.2007.01485.x sowie dem Einsatz von Protonenpumpenhemmern * Bajaj, J. S., Zadvornova, Y., Heuman, D. M., Hafeezullah, M., Hoffmann, R. G., Sanyal, A. J., et.al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol, 2009. 104(5): p. 1130-4.. Ferner scheint das Vorliegen einer NOD2-Genmutation das Auftreten einer SBP zu begünstigen * Appenrodt, Beate, Grünhage, Frank, Gentemann, Martin G, Thyssen, Lydia, Sauerbruch, Tilman, Lammert, Frank, Nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2) variants are genetic risk factors for death and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis.. Hepatology, 2010. 51(4): p. 1327-1333., http://doi.wiley.com/10.1002/hep.23440.
Die Wahrscheinlichkeit des Rezidivs einer SBP nach Erstmanifestation ohne Einleitung einer Prophylaxe beträgt zwischen 30 und 68 % innerhalb eines Jahres * Gines, Pere, Rimola, A, Planas, R, Vargas, V, Marco, F, Almela, M, et.al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial.. Hepatology, 1990. 12(4 Pt 1): p. 716-724., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=2210673&retmode=ref&cmd=prlinks* Titó, L, Rimola, A, Gines, Pere, Llach, J, Arroyo, V, Rodés, J, Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors.. Hepatology, 1988. 8(1): p. 27-31., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3257456&retmode=ref&cmd=prlinks. Als unabhängige Risikofaktoren hierfür wurden ebenfalls der Gesamteiweißgehalt des Aszites (< 1 g/dl), aber auch eine Prothrombin-Aktivität < 45 % oder Bilirubin > 4 mg/dl identifiziert * Titó, L, Rimola, A, Gines, Pere, Llach, J, Arroyo, V, Rodés, J, Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors.. Hepatology, 1988. 8(1): p. 27-31., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3257456&retmode=ref&cmd=prlinks. Die Prävalenz des monomikrobiellen Bakteraszites bei asymptomatischen ambulanten Patienten liegt bei 2 – 3 % * Castellote, J., Girbau, A., Maisterra, S., Charhi, N., Ballester, R., Xiol, X., Spontaneous bacterial peritonitis and bacterascites prevalence in asymptomatic cirrhotic outpatients undergoing large-volume paracentesis. J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(2): p. 256-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17683477* Evans, L. T., Kim, W. R., Poterucha, J. J., Kamath, P. S., Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology, 2003. 37(4): p. 897-901., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668984* Jeffries, M. A., Stern, M. A., Gunaratnam, N. T., Fontana, R. J., Unsuspected infection is infrequent in asymptomatic outpatients with refractory ascites undergoing therapeutic paracentesis. Am J Gastroenterol, 1999. 94(10): p. 2972-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10520854 hingegen bei hospitalisierten Patienten bis zu 11 % * Chu, C M, Chang, K Y, Liaw, Y F, Prevalence and prognostic significance of bacterascites in cirrhosis with ascites.. Digestive Diseases and Sciences, 1995. 40(3): p. 561-565., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7895544&retmode=ref&cmd=prlinks* Conn, H. O., Fessel, J. M., Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: variations on a theme. Medicine (Baltimore), 1971. 50(3): p. 161-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4938274. Für das Wiederauftreten eines Bakteraszites finden sich in der Literatur keine zuverlässigen prospektiven Daten.
Die Krankenhausmortalität einer ersten SBP-Episode wird je nach begleitenden Risikofaktoren mit 10 – 50 % angegeben * Conn, H. O., Fessel, J. M., Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: variations on a theme. Medicine (Baltimore), 1971. 50(3): p. 161-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4938274* Titó, L, Rimola, A, Gines, Pere, Llach, J, Arroyo, V, Rodés, J, Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors.. Hepatology, 1988. 8(1): p. 27-31., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3257456&retmode=ref&cmd=prlinks* Follo, A, Llovet, J M, Navasa, M, Planas, R, Forns, X, Francitorra, A, et.al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis.. 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S., Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology, 2003. 37(4): p. 897-901., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668984* Titó, L, Rimola, A, Gines, Pere, Llach, J, Arroyo, V, Rodés, J, Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors.. Hepatology, 1988. 8(1): p. 27-31., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3257456&retmode=ref&cmd=prlinks* Andreu, M, Sola, R, Sitges-Serra, A, Alia, C, Gallen, M, Vila, M C, et.al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites.. Gastroenterology, 1993. 104(4): p. 1133-1138., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8462803&retmode=ref&cmd=prlinks* Silvain, C, Besson, I, Ingrand, P, Mannant, P R, Fort, E, Beauchant, M, Prognosis and long-term recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis.. 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Journal of Hepatology, 1993. 19(1): p. 188-189., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8301039&retmode=ref&cmd=prlinks* Thuluvath, P J, Morss, S, Thompson, R, Spontaneous bacterial peritonitis--in-hospital mortality, predictors of survival, and health care costs from 1988 to 1998.. The American Journal of Gastroenterology, 2001. 96(4): p. 1232-1236., http://www.nature.com/doifinder/10.1111/j.1572-0241.2001.03708.x, Child-Pugh-Score * Toledo, C, Salmeron, J M, Rimola, A, Navasa, M, Arroyo, V, Llach, J, et.al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime.. Hepatology, 1993. 17(2): p. 251-257., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8428722&retmode=ref&cmd=prlinks* Silvain, C, Besson, I, Ingrand, P, Mannant, P R, Fort, E, Beauchant, M, Prognosis and long-term recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis.. 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Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime.. Hepatology, 1993. 17(2): p. 251-257., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8428722&retmode=ref&cmd=prlinks, nosokomiale SBP * Toledo, C, Salmeron, J M, Rimola, A, Navasa, M, Arroyo, V, Llach, J, et.al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime.. Hepatology, 1993. 17(2): p. 251-257., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8428722&retmode=ref&cmd=prlinks, hepatische Enzephalopathie * Almdal, T P, Skinhøj, P, Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Incidence, diagnosis, and prognosis.. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1987. 22(3): p. 295-300., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3589498&retmode=ref&cmd=prlinks* Weinstein, M. 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Der Verlauf eines Bakteraszites ist variabel, kann spontan reversibel sein oder in eine SBP übergehen * Chu, C M, Chang, K Y, Liaw, Y F, Prevalence and prognostic significance of bacterascites in cirrhosis with ascites.. Digestive Diseases and Sciences, 1995. 40(3): p. 561-565., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7895544&retmode=ref&cmd=prlinks* Runyon, B A, Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis.. Hepatology, 1990. 12(4 Pt 1): p. 710-715., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=2210672&retmode=ref&cmd=prlinks. Dabei beträgt die Krankenhausmortalität 21 – 50 % * Chu, C M, Chang, K Y, Liaw, Y F, Prevalence and prognostic significance of bacterascites in cirrhosis with ascites.. Digestive Diseases and Sciences, 1995. 40(3): p. 561-565., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7895544&retmode=ref&cmd=prlinks.

Literatur

Hintergrund
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Hintergrund
*Die Datenlage zur Wahl der/s Antibiotikum/a in der Primärprophylaxe bei gastrointestinaler Blutung bei Leberzirrhose ist in der DGVS-Leitlinie Gastrointestinale Blutung von 2017 detaiillert beschrieben * Gotz, M., Anders, M., Biecker, E., Bojarski, C., Braun, G., Brechmann, T., et.al. [S2k Guideline Gastrointestinal Bleeding - Guideline of the German Society of Gastroenterology DGVS]. Z Gastroenterol, 2017. 55(9): p. 883-936..
In der vormaligen Leitlinie fokusierte die Datenlage zur Wahl der/s Antibiotikum/a in der Primärprophylaxe der SBP vornehmlich auf Norfloxacin und Chinolone. Insgesamt ist die Datenlage zu Norfloxacin in der Primär- und Sekundärprophylaxe der SBP deutlich breiter als die zu Ciprofloxacin. Dabei wird Norfloxacin nur in geringem Maße systemisch absorbiert, während Ciprofloxaxin eine gute systemische Bioverfügbarkeit aufweist. Zusätzlich ist Norfloxacin möglicherweise hinsichtlich der extraintestinalen Selektion chinolon-resistenter Keime günstiger einzuschätzen als Ciprofloxacin. Zudem ist die Gabe von systemisch absorbierenen Chinolonen, wie Ciprofloxacin mit möglichen Nebenwirkungen behaftet, welche für Norfloxacin nicht in dem Masse berichtet sind, wie Tendinitiden etc. Daher kann diese Substanzklasse zwar effektiv eingesetzt werden, Norfloxacin ist aber gegenüber Ciprofloxacin zu bevorzugen.
Nun liegen verschiedene Studien zur Evaluation der Wirksamkeit von Rifaximin vor. Rifaximin ist ein semi-synthetisches Antibiotikum mit vernachlässigbarer systemischer Resorption und Breitband antibiotischer Wirkung gegenüber Gram-negativen und Gram-positiven aeroben und anaeroben Keimen. Argumente, welche in der Literatur für die Anwendung von Rifaximin genannt werden, sind, dass i) Rifaximin zusätzlich zur antibakteriellen Wirkung (inklusive Reduktion der Expression von bakteriellen Virulenzfaktoren) auch indirekte postive Effekte auf den Patienten hat (wie Hemmung der mukosalen Bakterien-Adhäsion und anti-inflammatorische Prozesse) * DuPont, H. L., Review article: the antimicrobial effects of rifaximin on the gut microbiota. Aliment Pharmacol Ther, 2016. 43 Suppl 1: p. 3-10. ii) nur selten die Antibiotika-Empfindlichkeit der Darmflora beeinflusst * DuPont, H. L., Jiang, Z. D., Influence of rifaximin treatment on the susceptibility of intestinal Gram-negative flora and enterococci. Clin Microbiol Infect, 2004. 10(11): p. 1009-11. bzw. bei Zirrhosepatienten nicht mit einer erhöhten Entwicklungsrate an resistenten Bakterien einhergeht * Tandon, P., Delisle, A., Topal, J. E., Garcia-Tsao, G., High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at a US liver center. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012. 10(11): p. 1291-8. und iii) im Falle der Entwicklung einer Rifaximin-resistenten Keimpopulation diese nach Absetzen der Medikation rasch wieder verschwindet * De Leo, C., Eftimiadi, C., Schito, G. C., Rapid disappearance from the intestinal tract of bacteria resistant to rifaximin. Drugs Exp Clin Res, 1986. 12(12): p. 979-81..
Die einzige randomisierte, multizentrische Studie zum Einsatz von Rifaximin in der Primärprophylaxe einer SBP stammt aus Saudi-Arabien und Ägypten und untersuchte Rifaximin (2 × 550 mg/Tag) und Norfloxacin (400 mg/Tag) jeweils als Mono-Therapie im Vergleich zu einem alternierenden Regime der beiden Antibiotika (Gabe jeweils für einen Monat) * Assem, M., Elsabaawy, M., Abdelrashed, M., Elemam, S., Khodeer, S., Hamed, W., et.al. Efficacy and safety of alternating norfloxacin and rifaximin as primary prophylaxis for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic ascites: a prospective randomized open-label comparative multicenter study. Hepatol Int, 2016. 10(2): p. 377-85.. Die eingeschlossenen 239 Patienten erfüllten die von Fernandez et al. publizierten * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Planas, Ramon, Montoliu, Silvia, Monfort, David, Soriano, Germán, et.al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 818-824., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650850701298X und der Empfehlung hier zugrundeliegenden Indikationskriterien. Die Rifaximin-Behandlung unterschied sich hinsichtlich des primären Studienendpunktes des Auftretens einer SBP statistisch nicht von der alternierend behandelten Patientengruppe oder der Norfloxacin-Therapie. Dagegen schnitt die Norfloxacin-Behandlung signifikant schlechter ab als die alternierende behandelte Studiengruppe. Kritisch anzumerken gilt, dass unklar bleibt i) warum 52 Patienten in der finalen Analyse nicht aufgenommen wurden aufgrund von z. B. gastrointestinaler Blutung oder Auftreten einer SBP und ii) inwiefern die statistische Methodik für multiples Testen der Analyse von drei Studiengruppen korrekt angewendet wurde. Ferner fällt auf, dass im Verglich mit den Daten von Fernandez et al. * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Planas, Ramon, Montoliu, Silvia, Monfort, David, Soriano, Germán, et.al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 818-824., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650850701298X mit einer Einjahres-SBP-Inzidenz von nur 7 % unter Norfloxacin die SBP-Inzidenz von 22,8 % bzw. 43,6 % in der Per-Protokoll- oder Intention-to-Treat-Analyse über einen Zeitraum von sechs Monaten deutlich höher ausfällt, ohne dass ein Grund hierfür ersichtlich ist. Insgesamt unterstützen die Daten die Anwendung von Rifaximin sind aber unseres Erachtens nicht ausreichend das alternierende Schema und/oder Rifaximin als Erstlinien-Antibiotikum (und damit dem Norfloxacin gleichberechtigt) zu empfehlen. Ferner ist festzuhalten, dass Rifaximin für diese Indikation nicht zugelassen ist und daher Off-label-Use darstellt. Weitere Fall-Kontroll-Serien und retrospektive Daten unterstützen den Einsatz von Rifaximin in der genannten Indikation und sollen hier kurz diskutiert werden:
Eine retrospektive Evaluation von 404 konsekutiven Zirrhosepatienten der Pittsburgh-Gruppe * Hanouneh, M. A., Hanouneh, I. A., Hashash, J. G., Law, R., Esfeh, J. M., Lopez, R., et.al. The role of rifaximin in the primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. J Clin Gastroenterol, 2012. 46(8): p. 709-15. verglich Patienten, welche Rifaximin (vornehmlich zur HE-Behandlung/-Prophylaxe) erhielten (n = 49) und solche ohne Rifaximin (oder andere Antibiotika-Gabe; n = 355). Dabei wies die Rifaximin-Gruppe zu Beginn der Datenerhebung (nach der ersten Parazentese) eine signifikant höhere Child-Punktzahl auf. Dagegen unterschieden sich die Studiengruppen nicht im MELD-Score, Aszites-Eiweissgehalt (im Mittel je ca. 1 g/dL), Nierenfunktion, Alter und Geschlecht. Während einer Nachbeobachtung von im Median 4,2 Monaten traten in der Rifaximin-behandelten Patientengruppe signifikant weniger SBP-Episoden auf (10,2 % vs. 31,8 %, p = 0,002). Ausgedrückt in SBP-Fällen pro Patientenjahr fanden sich 0,09/Jahr vs. 0,4/Jahr (p < 0,001). In der multivariaten Regressionsanalyse resultierte die Rifaximin-Behandlung auch nach Korrektur für MELD-Score, Child-Klasse, Serum-Natrium und Aszites-Gesamteiweiss in einer Reduktion der SBP-Rate um 72% (HR 0,28; 95 % CI 0,11 – 0,71; p = 0,007). Daraus errechnet sich eine beeindruckende NNT von 5 um eine SBP-Episode durch Rifaximin zu verhindern. Interessanterweise blieben alle SBP-Fälle, welche unter Rifaximin auftraten in der Kultur negativ während in der Studiengruppe ohne Rifaximin-Behandlung 31 % der SBP-Fälle in der Kultur positiv waren (49 % bzw. 51 % Gram-negative bzw. -positive Erreger, respektive). Zudem zeigte sich in der multivariaten Cox-Regressionsanalyse nach Adjustierung für den MELD-Score der Gebrauch von Rifaximin als signifikant mit dem transplantationsfreien Überleben assoziiert (HR 0,54; 95 % CI [0,3 – 0,97], p = 0,039). Limitiert werden diese an sich sehr optimistischen Daten durch: a) retrospektives Studiendesign, b) fehlendes definiertes Verlaufs-Protokoll z. B. hinsichtlich SBP-Screening, c) hohe Drop-out-Rate in der Rifaximin-Gruppe (nach zwölf Monaten Follow-up nur mehr 9/49 Patienten unter Beobachtung), d) keinerlei Dokumentation über die Compliance der Medikamenteneinnahme und schließlich e) einer in der Rifaximin-Gruppe signifikant häufigere Ko-Medikation mit Lactulose (nämlich 100 % der Rifaximin-behandelten Patienten vs. 38 % der Kontrollgruppe)
Vlachogiannakos et al. * Vlachogiannakos, J., Viazis, N., Vasianopoulou, P., Vafiadis, I., Karamanolis, D. G., Ladas, S. D., Long-term administration of rifaximin improves the prognosis of patients with decompensated alcoholic cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol, 2013. 28(3): p. 450-5. berichten über die Nachbeobachtung von 23 Patienten mit dekompensierter Zirrhose, welche ursprünglich an einer RCT zur Evaluation der Wirkung von Rifaximin auf den hepatovenösen Durckgradienten teilgenommen hatten und als Responder klassifiziert wurden. Für jeden Rifaximin-Patient/in wurden zwei sog. Kontrollpatienten/innen ge-„matched“ für Alter, Geschlecht und Child-Score ausgewählt. Die gesamte Kohorte wurde nachbeobachtet bis zum Erreichen eines der Endpunkte Lebertransplantation, Tod oder fünf Jahre nach Einschluss in die Studie. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 24 Monaten war unter Rifaxmin folgender Benefit im Vergleich zur Kontrollgruppe zu verzeichnen: geringere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer SBP (4,5 % vs. 46 %, p = 0,027), einer Varizenblutung (35 % vs. 59,5 %, p = 0,01), einer hepatischen Enzephalopathie (53 % vs. 68,5 %, p = 0,034) sowie eines HRS (49 % vs. 95,5 %, p = 0,037). Ferner fand sich unter Rifaximin eine signifikant bessere Fünfjahres-Überlebenswahrscheinlichkeit (61 % vs. 13,5 %, p = 0,012). Dieser Unterschied bestätigte sich als signifikant auch nach Wertung der transplantierten Patienten als verstorben zum Zeitpunkt der Tx. Neben dem Child-Pugh-Score fand sich die Anwendung von Rifaximin als unabhängig prädiktiv für das Ueberleben (HR 0,258; 95 % CI [0,075 – 0,891], p = 0,032).
Der Einsatz von Trimethoprim-Sulfamethoxazol scheint vergleichbar effektiv zu Norfloxacin zu sein. Neben den vormals in der S3-Leitlinie diskutierten Daten (retrospektive Beobachtung * Lontos, S., Gow, P. J., Vaughan, R. B., Angus, P. W., Norfloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole therapy have similar efficacy in prevention of spontaneous bacterial peritonitis. J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(2): p. 252-5. und randomisiert-kontrollierte Studie von suboptimaler Qualität mit Jadad-Score 2 von 5 * Singh, N., Gayowski, T., Yu, V. L., Wagener, M. M., Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a randomized trial. Ann Intern Med, 1995. 122(8): p. 595-8.) liegt nun eine weitere randomisierte Untersuchung vor, welche erneut keine Unterschied in der Effektivität der Vermeidung einer SBP aufzeigt * Lontos, S., Shelton, E., Angus, P. W., Vaughan, R., Roberts, S. K., Gordon, A., et.al. A randomized controlled study of trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin for the prevention of infection in cirrhotic patients. J Dig Dis, 2014. 15(5): p. 260-7.. Hierbei gilt anzumerken, dass auch Patienten mit Indikation für eine Sekundärprophylaxe eingeschlossen wurden und Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit einem ungünstigeren Nebenwirkungsprofil assoziiert war
Die Empfehlung einer täglichen Applikation der Antibiotika-Prophylaxe bleibt mit derselben Datenlage wie in der vorgängigen Leitlinie bestehen.
Zur Wahl der Antibiotika-Therapie bei gastrointestinaler Blutung siehe die DGVS-Leitlinie * Gotz, M., Anders, M., Biecker, E., Bojarski, C., Braun, G., Brechmann, T., et.al. [S2k Guideline Gastrointestinal Bleeding - Guideline of the German Society of Gastroenterology DGVS]. Z Gastroenterol, 2017. 55(9): p. 883-936.: In Kürze zusammengefasst: Das lokale antimikrobielle Resistenzprofil sollte in der Wahl der Erstlinien-Antibiose berücksichtigt werden. Intravenöse Gabe Ceftriaxone 1 g/24 h sollte angewendet werden bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose, erhöhter Prävalenz chinolon-resistenter bakterieller Infektionen und Patienten mit vorgängiger Chinolon-Prophylaxe.

Literatur

Hintergrund
Unverändert zur letzten Version der Leitlinie gilt, dass unmittelbar mit der Diagnosestellung einer SBP eine Antibiotika-Therapie eingeleitet werden soll. Ferner gilt zu betonen, dass dies ein nicht nur klinisch relevantes sondern ein kritisches und potentiell vital bedrohliches Ereignis darstellt. Daher ist eine entsprechende medizinische Überwachung und Kontrolle angezeigt. Dies sollte zumindest im Rahmen der auch hier in der Leitlinie empfohlenen Verlaufs-Parazentese 48 Stunden nach Therapiebeginn sowie der Albumin-Gabe im Rahmen der HRS-Prophylaxe (siehe jeweils Empfehlungen unten) erfolgen.
Bei der Auswahl von Antiinfektiva zur Behandlung der SBP sollten Risikofaktoren für den Erwerb multiresistenter Erreger berücksichtigt werden. Deshalb sollte zwischen der ambulant erworbenen und der nosokomialen Situation unterschieden werden. Bei einer ambulant erworbenen ersten Episode einer SBP soll diese mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt werden, wenn es sich um eine unkomplizierte SBP handelt und der Patient keine wesentliche Antibiotika-Vortherapie aufweist * Gustot, Thierry, Fernández, Javier, Szabo, Gyongyi, Albillos, Agustin, Louvet, Alexandre, Jalan, Rajiv, et.al. Sepsis in Alcohol-related Liver Disease.. Journal of Hepatology, 2017. 67(5): p. 1031-1050., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817320858* Jalan, Rajiv, Fernández, Javier, Wiest, Reiner, Schnabl, Bernd, Moreau, Richard, Angeli, Paolo, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013.. Journal of hepatology, 2014. 60: p. 1310-1324., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016882781400097X. Eine unkomplizierte SBP liegt vor bei Fehlen von Schock, Ileus, gastrointestinaler Blutung, schwergradige Enzephalopathie oder Serumkreatinin < 3 mg/dl * Navasa, M, Follo, A, Llovet, J M, Clemente, G, Vargas, V, Rimola, A, et.al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis.. Gastroenterology, 1996. 111(4): p. 1011-1017., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=8831596&retmode=ref&cmd=prlinks. Die Empfehlung deckt sich mit aktuellen internationalen Empfehlungen * Gustot, Thierry, Fernández, Javier, Szabo, Gyongyi, Albillos, Agustin, Louvet, Alexandre, Jalan, Rajiv, et.al. Sepsis in Alcohol-related Liver Disease.. Journal of Hepatology, 2017. 67(5): p. 1031-1050., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817320858* Jalan, Rajiv, Fernández, Javier, Wiest, Reiner, Schnabl, Bernd, Moreau, Richard, Angeli, Paolo, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013.. Journal of hepatology, 2014. 60: p. 1310-1324., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016882781400097X. Randomisierte kontrollierte Studien mit unterschiedlichen Therapieregimen liegen für die ambulant erworbene unkomplizierte SBP nicht vor. Eine Chinolontherapie kann kalkuliert aufgrund der Resistenzraten von E. coli und anderen Enterobakterien nicht mehr empfohlen werden.

Für die nosokomiale SBP ist die Therapieentscheidung schwieriger. Es ist ein deutlicher Anstieg von multiresistenten Gram-negativen Erregern (vor allem E. coli) bei Patienten mit SBP zu erkennen * Park, Young Hwan, Lee, Han Chu, Song, Hee Gon, Jung, Saera, Ryu, Soo Hyung, Shin, Jung Woo, et.al. Recent increase in antibiotic-resistant microorganisms in patients with spontaneous bacterial peritonitis adversely affects the clinical outcome in Korea.. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2003. 18(8): p. 927-933., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=12859722&retmode=ref&cmd=prlinks* Singh, N, Wagener, M M, Gayowski, T, Changing epidemiology and predictors of mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis at a liver transplant unit.. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2003. 9(6): p. 531-537., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=12848729&retmode=ref&cmd=prlinks. So betrug die Rate multiresistenter Bakterienisolate aus Aszites im Zeitraum 1991 – 1995 noch 8 % und im Vergleichszeitraum 1996 – 2001 bereits 38 % * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Gómez, Juliá, Colmenero, Jordi, Vila, Jordi, Arroyo, Vicente, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.. Hepatology, 2002. 35(1): p. 140-148., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=11786970&retmode=ref&cmd=prlinks. Dabei ist insbesondere die Durchführung einer SBP-Prophylaxe z. B. infolge dauerhafter Chinolon-Einnahme mit einer hohen Rate an Chinolonresistenz bei gram-negativen Isolaten assoziiert (65 vs. 29 %) * Fernández, Javier, Navasa, Miquel, Gómez, Juliá, Colmenero, Jordi, Vila, Jordi, Arroyo, Vicente, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.. Hepatology, 2002. 35(1): p. 140-148., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=11786970&retmode=ref&cmd=prlinks. Aktuelle deutsche Daten mit einer prospektiven * Lutz, Philipp, Nischalke, Hans-Dieter, Krämer, Benjamin, Goeser, Felix, Kaczmarek, Dominik J, Schlabe, Stefan, et.al. Antibiotic resistance in healthcare-related and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis. European journal of clinical investigation, 2016. 47(1): p. 44-52., http://doi.wiley.com/10.1111/eci.12701 und mehreren retrospektiven Studien * Friedrich, Kilian, Nüssle, Simone, Rehlen, Tobias, Stremmel, Wolfgang, Mischnik, Alexander, Eisenbach, Christoph, Microbiology and resistance in first episodes of spontaneous bacterial peritonitis: implications for management and prognosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2016. 31(6): p. 1191-1195., http://doi.wiley.com/10.1111/jgh.13266* Reuken, P A, Pletz, M W, Baier, M, Pfister, W, Stallmach, A, Bruns, T, Emergence of spontaneous bacterial peritonitis due to enterococci - risk factors and outcome in a 12-year retrospective study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2012. 35(10): p. 1199-1208., http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2036.2012.05076.x zeigen eine Zunahme der Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass diese Studien in hohem Anteil vortherapierte Patienten und Patienten mit nosokomial-erworbener SBP eingeschlossen haben * Friedrich, Kilian, Nüssle, Simone, Rehlen, Tobias, Stremmel, Wolfgang, Mischnik, Alexander, Eisenbach, Christoph, Microbiology and resistance in first episodes of spontaneous bacterial peritonitis: implications for management and prognosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2016. 31(6): p. 1191-1195., http://doi.wiley.com/10.1111/jgh.13266* Lutz, Philipp, Nischalke, Hans-Dieter, Krämer, Benjamin, Goeser, Felix, Kaczmarek, Dominik J, Schlabe, Stefan, et.al. Antibiotic resistance in healthcare-related and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis. European journal of clinical investigation, 2016. 47(1): p. 44-52., http://doi.wiley.com/10.1111/eci.12701* Reuken, P A, Pletz, M W, Baier, M, Pfister, W, Stallmach, A, Bruns, T, Emergence of spontaneous bacterial peritonitis due to enterococci - risk factors and outcome in a 12-year retrospective study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2012. 35(10): p. 1199-1208., http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2036.2012.05076.x. Bei Unterscheidung von Patienten mit ambulant-erworbener SBP, vortherapierten Patienten und Patienten mit nosokomial-erworbener SBP * Friedman, N Deborah, Kaye, Keith S, Stout, Jason E, McGarry, Sarah A, Trivette, Sharon L, Briggs, Jane P, et.al. Health care--associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections.. Annals of Internal Medicine, 2002. 137(10): p. 791-797., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=12435215&retmode=ref&cmd=prlinks* Merli, Manuela, Lucidi, Cristina, Bacterial resistance in cirrhotic patients: an emerging reality.. Journal of Hepatology, 2012. 56(4): p. 756-757., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827812000049* Venditti, Mario, Falcone, Marco, Corrao, Salvatore, Licata, Giuseppe, Serra, Pietro, Medicine, Study Group of the Italian Society of Internal, Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia.. Annals of Internal Medicine, 2009. 150(1): p. 19-26., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=19124816&retmode=ref&cmd=prlinks zeigen neuere Studien eine Resistenz von 7,1 % gegenüber 3. Generationscephalosporinen in der ambulanten Situation * Ariza, Xavier, Castellote, José, Lora-Tamayo, Jaime, Girbau, Anna, Salord, Sílvia, Rota, Rosa, et.al. Risk factors for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in community, healthcare and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis.. Journal of Hepatology, 2012. 56(4): p. 825-832., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827811008610. Auch in Deutschland zeigt sich eine Zunahme der Resistenzraten gegenüber 3. Generationscephalosporinen bei E. coli und Gram-negativen Enterobakterien. Generell sind diese jedoch noch so niedrig, dass bei der unkomplizierten ambulant-erworbenen SBP eine Therapie mit Cephalosporinen der 3. Generation empfohlen werden kann * Felisart, J, Rimola, A, Arroyo, V, Perez-Ayuso, R M, Quintero, E, Gines, Pere, et.al. Cefotaxime is more effective than is ampicillin-tobramycin in cirrhotics with severe infections.. Hepatology, 1985. 5(3): p. 457-462., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=3888810&retmode=ref&cmd=prlinks* Gómez-Jiménez, J, Ribera, E, Gasser, I, Artaza, M A, Del Valle, O, Pahissa, A, et.al. Randomized trial comparing ceftriaxone with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients.. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1993. 37(8): p. 1587-1592., /pmc/articles/PMC188024/?report=abstract* Rimola, A, Navasa, M, Arroyo, V, Experience with cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis.. Diagnostic microbiology and infectious disease, 1995. 22(1-2): p. 141-145., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7587029&retmode=ref&cmd=prlinks* Rimola, A, Salmeron, J M, Clemente, G, Rodrigo, L, Obrador, A, Miranda, M L, et.al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study.. Hepatology, 1995. 21(3): p. 674-679., http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=7875666&retmode=ref&cmd=prlinks.
Ein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen einer hohen (4 × 2 g i. v.) und einer niedrigen (2 × 2 g i. v.) Cefotaximdosis konnte nicht gezeigt werden. Aus pharmakokinetischen Erwägungen ist jedoch der häufigeren Verabreichung von Cefotaxim (z. B. 3 × 1 – 2 g i. v.) oder Ceftriaxon mit deutlich längerer Halbwertszeit und einmal täglicher Gabe (1× 2 g i. v.) der Vorzug bei der Behandlung der SBP zu geben.
Bei nosokomialer Situation muss zunehmend mit (multi-)resistenten Erregern der SBP gerechnet werden, was mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert zu sein scheint * Gustot, Thierry, Fernández, Javier, Szabo, Gyongyi, Albillos, Agustin, Louvet, Alexandre, Jalan, Rajiv, et.al. Sepsis in Alcohol-related Liver Disease.. Journal of Hepatology, 2017. 67(5): p. 1031-1050., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817320858* Jalan, Rajiv, Fernández, Javier, Wiest, Reiner, Schnabl, Bernd, Moreau, Richard, Angeli, Paolo, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013.. Journal of hepatology, 2014. 60: p. 1310-1324., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016882781400097X. Insbesondere ist bei der in den letzten Jahren stark gestiegenen Chinolon-Resistenz von E. coli die Möglichkeit der Resistenz gegen diese Antibiotika-Klasse zu beachten. Resistenzen gegen Cephalosporine der 3. Generation sind zunehmend häufiger bei nosokomialer oder komplizierter SBP, wobei auch hier als entscheidender Risikofaktor die Vortherapie mit Antibiotika zu nennen ist * Jalan, Rajiv, Fernández, Javier, Wiest, Reiner, Schnabl, Bernd, Moreau, Richard, Angeli, Paolo, et.al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013.. Journal of hepatology, 2014. 60: p. 1310-1324., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016882781400097X* Gustot, Thierry, Fernández, Javier, Szabo, Gyongyi, Albillos, Agustin, Louvet, Alexandre, Jalan, Rajiv, et.al. Sepsis in Alcohol-related Liver Disease.. Journal of Hepatology, 2017. 67(5): p. 1031-1050., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817320858* Angeloni, Stefania, Leboffe, Cinzia, Parente, Antonella, Venditti, Mario, Giordano, Alessandra, Merli, Manuela, et.al. Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice.. World Journal of Gastroenterology, 2008. 14(17): p. 2757-2762., http://www.wjgnet.com/1007-9327/14/2757.asp* Gustot, Thierry, Fernández, Javier, Szabo, Gyongyi, Albillos, Agustin, Louvet, Alexandre, Jalan, Rajiv, et.al. Sepsis in Alcohol-related Liver Disease.. Journal of Hepatology, 2017. 67(5): p. 1031-1050., http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817320858* Yakar, Tolga, Güçlü, Mustafa, Serin, Ender, Alişkan, Hikmet, Husamettin, Erdamar, A recent evaluation of empirical cephalosporin treatment and antibiotic resistance of changing bacterial profiles in spontaneous bacterial peritonitis.. Digestive Diseases and Sciences, 2010. 55(4): p. 1149-1154., http://link.springer.com/10.1007/s10620-009-0825-1. Allerdings liegen keine prospektiven randomisierten Therapiestudien mit hoher Qualität (zwei kleine Studien mit Limitationen) * Jindal, A., Kumar, M., Bhadoria, A. S., Maiwall, R., Sarin, S. K., A randomized open label study of 'imipenem vs. cefepime' in spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int, 2016. 36(5): p. 677-87.* Piano, S., Fasolato, S., Salinas, F., Romano, A., Tonon, M., Morando, F., et.al. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: Results of a randomized, controlled clinical trial. Hepatology, 2016. 63(4): p. 1299-309. zum Einsatz alternativer Antibiotikaregimes vor. In der einzigen randomisierten prospektiven Studie zur Primärtherapie bei nosokomialer SBP zeigt sich kein klinischer Nachteil für Patienten mit initialer Behandlung mit 3. Generationscephalosporin, wobei die Studie aufgrund der sehr kleinen Patientenzahl (n = 32; n = 16 pro Untersuchungsarm) nur bedingt aussagefähig ist und ein strenges Eskalationregime bei Therapieversagen angewandt wurde * Piano, S., Fasolato, S., Salinas, F., Romano, A., Tonon, M., Morando, F., et.al. The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: Results of a randomized, controlled clinical trial. Hepatology, 2016. 63(4): p. 1299-309..