Die Einführung einer neuen Nomenklatur für Fettlebererkrankungen macht eine Aktualisierung der Empfehlungen aus der kürzlich erschienenen S2k-Leitlinie „Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)“ notwendig. Das vorliegende Addendum enthält Neuerungen zur Nomenklatur und eine Ergänzung zur Therapie.

Die neue Nomenklatur für Fettlebererkrankungen beruht auf einem internationalen Konsens ausgehend von den hepatologischen Fachgesellschaften AASLD (USA) und EASL (Europa), dem sich die DGVS explizit angeschlossen hat * Rinella, ME, Lazarus, JV, Ratziu, V, Francque, SM, Sanyal, AJ, Kanwal, F, et.al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature.. J Hepatol, 2023. 79 (6)(6): p. 1542-1556., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364790/. Eine einheitliche globale Nomenklatur und Krankheitsdefinition ist von entscheidender Bedeutung zur Schärfung des Bewusstseins für die Erkrankung, zur Identifikation von Risikopersonen, zur Erleichterung von Diagnose und Therapie und um die politische Aufmerksamkeit für diese mittlerweile häufigste chronische Lebererkrankung weltweit voranzutreiben. Es ist seit langem bekannt, dass Übergewicht und Adipositas mit hepatischer Steatose, Hepatozytenschädigung, Leberentzündung und -fibrose sowie dem hepatozellulären Karzinom, HCC, einhergehen. Diese mit Verfettung einhergehende Lebererkrankung wurde 1980 von Jürgen Ludwig unter dem Begriff „nicht-alkoholische Steatohepatitis“ in die medizinische Literatur eingeführt * Ludwig, J, Viggiano, TR, McGill, DB, Oh, BJ, Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease.. Mayo Clin Proc, 1980. 55 (7)(7): p. 434-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7382552/. In der Folge wie auch in den S2k-Leitlinien der DGVS von 2015 und 2022 wurde der Begriff „nicht-alkoholische Fettlebererkrankung“ (NAFLD) verwendet, um das histologische Spektrum von einfacher Verfettung bis Steatohepatitis mit seinen Unterformen nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) und nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) zu beschreiben * Geier, A, Tiniakos, D, Denk, H, Trauner, M, From the origin of NASH to the future of metabolic fatty liver disease.. Gut, 2021. 70 (8)(8): p. 1570-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33632710/* Roeb, E, Canbay, A, Bantel, H, Bojunga, J, de Laffolie, J, Demir, M, et.al. [Not Available].. Z Gastroenterol, 2022. 60 (9)(9): p. 1346-1421., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36100202/* Roeb, E, Steffen, HM, Bantel, H, Baumann, U, Canbay, A, Demir, M, et.al. [S2k Guideline non-alcoholic fatty liver disease].. Z Gastroenterol, 2015. 53 (7)(7): p. 668-723., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26167698/.

Der als Ausschlussdiagnose formulierte Begriff „nicht-alkoholisch“ erfasst die Ätiologie der Krankheit allerdings wenig konkret, und der Begriff „fett“ wurde von Ärzten und insbesondere Betroffenen als möglicherweise stigmatisierend empfunden. Darüber hinaus gibt es eine große Gruppe von Personen mit Risikofaktoren für NAFLD, wie z. B. Typ-2-Diabetes, die mehr Alkohol konsumieren als die relativ strengen Schwellenwerte, die zur Definition des nicht-alkoholischen Charakters der Erkrankung herangezogen werden. Die wachsende Unzufriedenheit mit der bisherigen Nomenklatur wurde schon 2020 von Eslam et al. adressiert und führte zu dem Vorschlag, den Begriff „metabolic dysfunction-associated fatty liver disease“ (MAFLD) zu verwenden, der die metabolische Grunderkrankung erstmals als positive Krankheitsdefinition eingeführt hat * Eslam, M, Newsome, PN, Sarin, SK, Anstee, QM, Targher, G, Romero-Gomez, M, et.al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement.. J Hepatol, 2020. 73 (1)(1): p. 202-209., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32278004/.

Mit Einführung einer neuen Definition und Nomenklatur einer Krankheit besteht allerdings auch die Befürchtung möglicher negativer Auswirkungen von Änderungen der Diagnosekriterien auf die Entwicklung von Biomarkern und Therapien * Rinella, ME, Lazarus, JV, Ratziu, V, Francque, SM, Sanyal, AJ, Kanwal, F, et.al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature.. J Hepatol, 2023. 79 (6)(6): p. 1542-1556., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364790/. Unter der Schirmherrschaft der American Association for Study of Liver Disease (AASLD) und der European Association for Study of the Liver (EASL) in Zusammenarbeit mit der Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH), internationalen Experten (Hepatologen, Gastroenterologen, Pädiatern, Endokrinologen, Hepatopathologen, Experten für öffentliche Gesundheit und Adipositas, aus der Industrie, sowie von Patientenorganisationen) wurden nun Änderungen der Nomenklatur und der Diagnosekriterien für die Fettlebererkrankung nach einem mehrstufigen modifizierten Delphi-Prozess beschlossen, die im Juni 2023 während des International Liver Congress (EASL) in Wien weltweit vorgestellt wurden und im Folgenden kurz zusammengefasst werden.

Die als stigmatisierend empfundenen Begriffe „nicht-alkoholisch“ und „fettig“ wurden verlassen. Der Begriff steatotische Lebererkrankung wurde von 95 % der Befragten als 1. oder 2. Wahl favorisiert. 67 % waren der Meinung, dass der Begriff „metabolisch“ in die überarbeitete Nomenklatur als alternative Bezeichnung für NAFLD aufgenommen werden sollte. 95 % waren der Meinung, dass eine Steatohepatitis prognostische Auswirkungen hat. 93 % waren der Ansicht, dass die „Auflösung der Steatohepatitis“ als einer der beiden von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) genehmigten Endpunkte für die klinische Praxis und für Studien beibehalten werden sollte * Loomba, R, Ratziu, V, Harrison, SA, Expert Panel Review to Compare FDA and EMA Guidance on Drug Development and Endpoints in Nonalcoholic Steatohepatitis.. Gastroenterology, 2022. 162 (3)(3): p. 680-688., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34822801/.

Die aktuelle Definition der NAFLD in der deutschen Leitlinie schließt den Konsum von >10 g/20 g Alkohol pro Tag bei Frauen bzw. Männern aus * Roeb, E, Canbay, A, Bantel, H, Bojunga, J, de Laffolie, J, Demir, M, et.al. [Not Available].. Z Gastroenterol, 2022. 60 (9)(9): p. 1346-1421., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36100202/. Eine überwältigende Mehrheit des Konsenspanels war der Meinung, dass ein täglicher Alkoholkonsum von 30 g-60 g bei NAFLD den natürlichen Krankheitsverlauf (95 %) und das Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen verändern kann (90 %). Personen mit Steatose im Zusammenhang mit metabolischen Risikofaktoren, die mehr als 30 g bis 60 g Alkohol täglich konsumieren, sollten in einer anderen Kategorie (Alkohol-assoziierte Lebererkrankung, ALD, prädominant) betrachtet werden. 95 % hielten eine Neubewertung der Definition von Steatohepatitis in der Pädiatrie für erforderlich.

Insgesamt wählten 75 % der Befragten des Expertenkomitees die Bezeichnung Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) als Ersatzbegriff für NAFLD und 88 % Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH) als Ersatzbegriff für NASH. Das Akronym MetALD wurde gewählt, um eine separate Gruppe von Patienten mit MASLD zu bezeichnen, die 140-350 g/Woche bei Frauen und 210-420 g Alkohol pro Woche bei Männern konsumieren. Der synergistische Effekt von Alkoholkonsum und metabolischem Syndrom auf die Progression der Leberfibrose und das Auftreten von Dekompensationsereignissen wurde vor dem Hintergrund dieses Expertenkonsensus aktuell nochmals deutlich aufgezeigt * Israelsen, M, Torp, N, Johansen, S, Thiele, M, Krag, A, MetALD: new opportunities to understand the role of alcohol in steatotic liver disease.. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. 8 (10)(10): p. 866-868., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37567208/* Åberg, F, Byrne, CD, Pirola, CJ, Männistö, V, Sookoian, S, Alcohol consumption and metabolic syndrome: Clinical and epidemiological impact on liver disease.. J Hepatol, 2023. 78 (1)(1): p. 191-206., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36063967/. Tabelle: „Neue Nomenklatur“ und Abbildung: „Die neue internationale Nomenklatur für steatotische Lebererkrankungen“ stellen die neue Nomenklatur dar.

Literatur

ALD, Alcohol-associated Liver Disease (Alkohol-assoziierte Lebererkrankung)
**die Grenzwerte für den täglichen Alkoholkonsum weichen von der internationalen Definition ab und entsprechen den in der deutschen Leitlinie von 2022 konsentierten Grenzwerten;
*Alkohol-Grenzwert bei Frauen/Grenzwert bei Männern entsprechend * Roeb, E, Canbay, A, Bantel, H, Bojunga, J, de Laffolie, J, Demir, M, et.al. [Not Available].. Z Gastroenterol, 2022. 60 (9)(9): p. 1346-1421., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36100202/

Literatur

Kardiometabolische Kriterien für MASLD-Patienten sind inAbbildung: „Evaluation von Risikofaktoren für die Diagnosestellung steatotischer Lebererkrankungen“dargestellt. Die wichtigste metabolische Dysfunktion, die der MASLD zugrunde liegt, ist die Insulinresistenz. Insulinresistenz und Steatose können auch ohne kardiometabolische Risikofaktoren vorhanden sein, insbesondere bei jüngeren Erwachsenen in der Primärversorgung. Daher werden Patienten mit Steatose ohne offensichtliche kardiometabolische Risikofaktoren oder andere erkennbare Ursachen als kryptogen bezeichnet.

Aus Leitlinien-Sicht ist wichtig zu betonen, dass diese fünf kardiometabolischen Kriterien nicht nach Sichtung von Evidenz, sondern nach Expertenkonsens festgelegt wurden. Man darf eine nahezu vollständige Überlappung der Patientenpopulationen gemäß NAFLD- und MASLD-Definition erwarten. Etwa 90 % der Allgemeinbevölkerung ≥45 Jahre haben mindestens einen dieser Risikofaktoren, und dies auch ohne Steatose (Prävalenz 85 % bei ≥1 Risikofaktor ohne Steatose) * Ciardullo, S, Carbone, M, Invernizzi, P, Perseghin, G, Exploring the landscape of steatotic liver disease in the general US population.. Liver Int, 2023. 43 (11)(11): p. 2425-2433., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37592856/. Daher bleiben die bisher in der DGVS-Leitlinie festgelegten Algorithmen zur Diagnosestellung gültig, in denen die metabolischen „Positivfaktoren“ der neuen Krankheitsdefinition ja bereits in Bezug auf das Risikokollektiv genannt wurden * Roeb, E, Canbay, A, Bantel, H, Bojunga, J, de Laffolie, J, Demir, M, et.al. [Not Available].. Z Gastroenterol, 2022. 60 (9)(9): p. 1346-1421., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36100202/. Die diagnostische und prognostische Wertigkeit der im Leitlinien-Algorithmus empfohlenen nicht-invasiven Testverfahren FIB-4, NAFLD Fibrosis Score (NFS) und Elastometrie (Fibroscan®) wurde in der Zwischenzeit im europäischen LITMUS-Konsortium in einem großen Patientenkollektiv bestätigt * Mózes, FE, Lee, JA, Vali, Y, Alzoubi, O, Staufer, K, Trauner, M, et.al. Performance of non-invasive tests and histology for the prediction of clinical outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: an individual participant data meta-analysis.. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. 8 (8)(8): p. 704-713., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37290471/* Vali, Y, Lee, J, Boursier, J, Petta, S, Wonders, K, Tiniakos, D, et.al. Biomarkers for staging fibrosis and non-alcoholic steatohepatitis in non-alcoholic fatty liver disease (the LITMUS project): a comparative diagnostic accuracy study.. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. 8 (8)(8): p. 714-725., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36958367/.

Literatur

*Es wird empfohlen die IDF (International Diabetes Federation)-Grenzwerte (Taillenumfang Männer 94 cm, Frauen 80 cm) auch für Nicht-Europäer zu verwenden bis weitere Daten verfügbar sind.
A, Jahre; BMI, Body-Mass-Index; DILI, Drug Induced Liver Injury; T2DM, Typ-2-Diabetes mellitus; TU, Taillenumfang

Sowohl der Überbegriff der steatotischen Lebererkrankung (SLD) als auch der spezifischere Begriff der MASLD sind keine Ausschlussdiagnosen. Die neue Definition verlangt neben der Lebersteatose das Vorhandensein von mindestens einem kardiometabolischen Risikofaktor. Die vorgeschlagene Nomenklatur ermöglicht eine flexible Verfeinerung, wenn neue Erkenntnisse über die zugrunde liegende Pathophysiologie und die Risikofaktoren gewonnen werden. Eine Analyse des europäischen LITMUS-Konsortiums zeigte, dass 98 % der bestehenden Register-Kohorte von Patienten mit NAFLD die neuen Kriterien für MASLD erfüllen würden * Rinella, ME, Lazarus, JV, Ratziu, V, Francque, SM, Sanyal, AJ, Kanwal, F, et.al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature.. J Hepatol, 2023. 79 (6)(6): p. 1542-1556., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364790/* Hardy, T, Wonders, K, Younes, R, Aithal, GP, Aller, R, Allison, M, et.al. The European NAFLD Registry: A real-world longitudinal cohort study of nonalcoholic fatty liver disease.. Contemp Clin Trials, 2020. 98 (): p. 106175., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33045403/. In der nordamerikanischen NHANES Kohorte sowie dem nationalen Schwedischen Register zeigt sich sogar eine 99 % Übereinstimmung der Diagnosen MASLD und NAFLD * Lee, BP, Dodge, JL, Terrault, NA, National prevalence estimates for steatotic liver disease and subclassifications using consensus nomenclature.. Hepatology, 2024. 79 (3)(3): p. 666-673., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37732946/* Hagström, H, Vessby, J, Ekstedt, M, Shang, Y, 99% of patients with NAFLD meet MASLD criteria and natural history is therefore identical.. J Hepatol, 2024. 80 (2)(2): p. e76-e77., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37678723/.

Die extrem hohe Übereinstimmung erlaubt es daher, die beiden Begriffe NAFLD und MASLD im klinischen Alltag synonym zu verwenden. Obwohl sämtliche Studien, die für die aktuelle NAFLD Leitlinie von 2022 herangezogen wurden, auf den bisherigen Definitionen beruhen, können die Statements und Empfehlungen der Leitlinie daher zunächst bestehen bleiben.

Die Beibehaltung des Begriffs und der klinischen Definition von Steatohepatitis gewährleistet darüber hinaus auch die Beibehaltung und Validität früherer Daten aus klinischen Studien (z.B. Biomarker bei NASH-Patienten), so dass sie auf Personen, die nun als MASH klassifiziert werden, angewendet werden können, ohne die Validität bisheriger Forschungsergebnisse zu beeinträchtigen.

Der übergreifende Begriff der steatotischen Lebererkrankung umfasst nun das gesamte Spektrum der Ursachen einer hepatischen Steatose und ermöglicht so eine genaue Klassifizierung, sobald eine spezifische Ätiologie identifiziert wurde. Die neuen Bezeichnungen ermöglichen auch weiterhin eine Charakterisierung des fibrotischen Schweregrads, z.B. MASH mit Fibrose im Stadium 3. Die Stadieneinteilung und der Schweregrad der Erkrankung werden durch diesen Prozess nicht verändert. Die Diagnose von MASLD/MASH mit fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose, bei der möglicherweise keine Steatose vorliegt, wird auf der Grundlage der bestehenden vereinbarten Kriterien für die NASH-Zirrhose gestellt * Siddiqui, MS, Harrison, SA, Abdelmalek, MF, Anstee, QM, Bedossa, P, Castera, L, et.al. Case definitions for inclusion and analysis of endpoints in clinical trials for nonalcoholic steatohepatitis through the lens of regulatory science.. Hepatology, 2018. 67 (5)(5): p. 2001-2012., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29059456/. Bereits jetzt beruhen die therapeutischen Empfehlungen der aktuellen Leitlinie auf dem Ausmaß der Leberfibrose einerseits sowie der führenden Kriterien des metabolischen Syndroms andererseits. Ein Update zeigt Abbildung: „Aktualisierte Empfehlung zur Therapie von Begleiterkrankungen bei MASLD“.

Literatur

*sofern GFR > 30ml/min
**derzeit nicht erstattungsfähig in der gesetzlichen Krankenversicherung
***Zulassung in Kombination mit Metformin
^#bislang Zulassung nur für Liraglutid und Semaglutid
GLP-1, Glucagon-like-Peptid-1; F, Fibrosegrad; MASLD, Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease (metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung)

Aufgrund der aktuellen Zulassung wurden neben Liraglutid und Semaglutid auch Dulaglutid und Tirzepatid (GLP-1-Analogon/GIP-Rezeptorangonist) in die Abbildung: „Aktualisierte Empfehlung zur Therapie von Begleiterkrankungen bei MASLD“ aufgenommen. Derzeit gibt es weiterhin keine von der EMA zugelassenen Medikamente zur Behandlung von MASLD bzw. NAFLD.

Daten aus der 52-wöchigen MAESTRO-NASH-Studie zusammen mit Daten aus MAESTRO-NAFLD-1, MAESTRO-NAFLD-OLE, einschließlich der Sicherheitsparameter, bildeten die Grundlage, bei der FDA eine beschleunigte Zulassung von Resmetirom zur Behandlung von NASH mit Leberfibrose zu beantragen * Younossi, ZM, Stepanova, M, Taub, RA, Barbone, JM, Harrison, SA, Hepatic Fat Reduction Due to Resmetirom in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis Is Associated With Improvement of Quality of Life.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2022. 20 (6)(6): p. 1354-1361.e7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34329774/, * Harrison, SA, Taub, R, Neff, GW, Lucas, KJ, Labriola, D, Moussa, SE, et.al. Resmetirom for nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial.. Nat Med, 2023. 29 (11)(11): p. 2919-2928., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37845512/. Resmetirom wurde im März 2024 von der FDA zur Behandlung der fortgeschrittenen MASLD zugelassen und ist bislang in Deutschland nur in klinischen Studien verfügbar.

Die alkohol-assoziierte Lebererkrankung ist eine eigenständige Entität (bei der Steatose eines der Merkmale ist) und wird daher unter dem Begriff Alcohol-associated (Alcohol-related) Liver Disease (ALD) zusammengefasst. Dies sollte das Bewusstsein für Alkohol als Auslöser der Steatose schärfen und die Auswirkungen von übermäßigem Alkoholkonsum (d.h. mehr als 50 bzw. 60 g täglich bei Frauen bzw. Männern) unabhängig von der Assoziation mit einer Stoffwechselstörung hervorheben. Neben der Definition einer eigenen Kategorie für Patienten mit MASLD und metabolische Grunderkrankung mit höherem Alkoholkonsum (MetALD) ermöglicht die Einführung des Oberbegriffs Steatose die Identifizierung diagnostischer Untergruppen, die z.B. mit Noxen in Verbindung stehen sowie andere (z.B. genetische) Ursachen.

Die Änderung der Nomenklatur zugunsten kardiometabolischer Risikofaktoren wird auch eine rationale Neueinstufung der meisten Fälle der früher als „lean NASH“ bezeichneten Erkrankung in die reguläre MASLD-Kategorie ermöglichen, sofern die derzeit definierten metabolischen Risikofaktoren vorhanden sind. Die Prävalenz von Diabetes, Hypertonie und Dyslipidämie ist in dieser Gruppe nämlich nahezu vergleichbar zu der übergewichtigen Patientenpopulation und die meisten „schlanken“ Patienten weisen zumindest ein Kriterium des metabolischen Syndroms auf * Li, M, Zhang, W, Li, X, Liang, S, Zhang, Y, Mo, Y, et.al. Metabolic and Risk Profiles of Lean and Non-Lean Hepatic Steatosis among US Adults.. Nutrients, 2023. 15 (13)(13):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37447183/, * Sookoian, S, Pirola, CJ, Systematic review with meta-analysis: risk factors for non-alcoholic fatty liver disease suggest a shared altered metabolic and cardiovascular profile between lean and obese patients.. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 46 (2)(2): p. 85-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28464369/. Es erscheint zudem sinnvoll, beim nächsten Update auch die in Abbildung: „Die neue internationale Nomenklatur für steatotische Lebererkrankungen“ dargestellten Alkohol-assoziierten, kryptogenen und seltenen steatotischen Lebererkrankungen mit spezifischer Ursache in die DGVS-Leitlinie einzuschließen.

Wir sind der Überzeugung, dass die neue Nomenklatur das Bewusstsein für die Krankheit erhöht, die Stigmatisierung abbaut und die Entwicklung von Medikamenten und Biomarkern zum Wohle von Patienten mit MASLD, MASH und MetALD beschleunigen kann.

Literatur

1   Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

2   Mitarbeit in einem Wissenschaftlichen Beirat (advisory board)

3   Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

4   Bezahlte Autoren-/oder Coautorenschaft im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

5   Forschungsvorhaben/ Durchführung klinischer Studien: finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung vonseiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

6   Eigentümerinteressen (Patent, Urheberrecht, Aktienbesitz): Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

7   Indirekte Interessen: Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

Stand März 2024

5. Literaturverzeichnis