Die akute Pankreatitis ist eine der häufigsten nicht-malignen Aufnahmediagnosen in der Gastroenterologie und verzeichnet eine steigende Inzidenz * Peery, A. F., Crockett, S. D., Murphy, C. C., Lund, J. L., Dellon, E. S., Williams, J. L., et.al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology, 2019. 156(1): p. 254-272 e11., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30315778* Oskarsson, V., Hosseini, S., Discacciati, A., Videhult, P., Jans, A., Ekbom, A., et.al. Rising incidence of acute pancreatitis in Sweden: National estimates and trends between 1990 and 2013. United European Gastroenterol J, 2020. p. 2050640620913737., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213040. Während bei bis zu 80 % der Betroffenen ein milder Krankheitsverlauf zu erwarten ist, kann eine schwere akute Pankreatitis oft mit erheblicher Morbidität und einer Letalität von bis zu 50 % in Abhängigkeit vom Auftreten eines persistierenden Organversagens als Folge infizierter Nekrosen assoziiert sein * Schepers, N. J., Bakker, O. J., Besselink, M. G., Ahmed Ali, U., Bollen, T. L., Gooszen, H. G., et.al. Impact of characteristics of organ failure and infected necrosis on mortality in necrotising pancreatitis. Gut, 2019. 68(6): p. 1044-1051., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29950344.

Anstrebenswert ist daher die frühzeitige korrekte Diagnose einer akuten Pankreatitis und Abgrenzung von anderen Differentialdiagnosen mit ähnlicher klinischer Präsentation und / oder Laborwertveränderungen, um sowohl eine notwendige Therapie nicht zu verzögern als auch unnötige Diagnostik oder Behandlung zu vermeiden.

Literatur

Die folgenden Definitionen bilden die konzeptionelle Grundlage für alle weiteren Kapitel zur akuten Pankreatitis. Naturgemäß sind diese nicht Ergebnis der Auswertung wissenschaftlicher Studien, sondern im Expertenkreis konsentierte Festlegungen, um eine Basis für weitere Betrachtungen zu schaffen.

Hintergrund

Die Definition der klinischen Diagnosekriterien ist unter Empfehlung 3.14 dargestellt.

Hintergrund

Die Definition der rezidivierenden akuten Pankreatitis wird in Anlehnung an die internationalen Definitionen übernommen, um vergleichbare wissenschaftliche Untersuchungen zu ermöglichen * Guda, N. M., Muddana, V., Whitcomb, D. C., Levy, P., Garg, P., Cote, G., et.al. Recurrent Acute Pancreatitis: International State-of-the-Science Conference With Recommendations. Pancreas, 2018. 47(6): p. 653-666.* Khurana, V., Ganguly, I., Recurrent acute pancreatitis. Jop, 2014. 15(5): p. 413-26.* Parniczky, A., Abu-El-Haija, M., Husain, S., Lowe, M., Oracz, G., Sahin-Toth, M., et.al. EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology, 2018. 18(2): p. 146-160., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29398347. Es existiert bislang keine Evidenz bzgl. der für die Diagnose erforderlichen Häufigkeit der Schübe und der Länge der Zeitintervalle zwischen den Schüben. Hier besteht Anlass für weiterführende Untersuchungen. Die Definition setzt voraus, dass es sich bei den Schüben jeweils um Pankreatitis-Schübe gleicher Ätiologie bzw. idiopathischer Genese handelt. Mehrere Schübe unterschiedlicher Ätiologie fallen nicht unter die Definition einer rezidivierenden akuten Pankreatitis. Ebenfalls nicht Evidenz-basiert sind die Kriterien, die erforderlich sind, um eine rezidivierende akute Pankreatitis von einer chronischen Pankreatitis zu unterscheiden und letztere auszuschließen. Hier sind sowohl klinische als auch bildgebende Kriterien anzuführen: klinische Symptomfreiheit zwischen den Schüben ohne Hinweise für eine exokrine oder endokrine Insuffizienz sowie unauffällige Bildgebung mittels Sonographie, ggfs. einschließlich endoskopischem Ultraschall und Schnittbildgebung.

Literatur

Hintergrund

Die asymptomatische Hyperlipasämie, auch als benigne pankreatische Hyperenzymämie oder Gullo-Syndrom bekannt, ist bislang nur unscharf definiert, und ihre Ursachen sowie mögliche Konsequenzen sind unzureichend bekannt * Mariani, A., Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease?, in Jop, 2010: Italy. 11: p. 95-8.. Nicht zuletzt aus regulatorischen Gründen, insbesondere hinsichtlich der Definition potenzieller Medikamentennebenwirkungen, besteht hier die Notwendigkeit einer Definition, auf deren Basis dann weiterführend Untersuchungen durchgeführt werden können. Bislang existiert keine Evidenz bzgl. des Ausmaßes der Lipase-Erhöhung, die für die Definition einer asymptomatischen Hyperlipasämie erforderlich ist. Auch für die bei asymptomatischer Lipase-Erhöhung indizierte Diagnostik gibt es wenig Daten * Di Leo, M., Petrone, M. C., Zuppardo, R. A., Cavestro, G. M., Arcidiacono, P. G., Testoni, P. A., et.al. Pancreatic morpho-functional imaging as a diagnostic approach for chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Dig Liver Dis, 2016. 48(11): p. 1330-1335.. Das Risiko, bei asymptomatischen Patienten mit unauffälligem MRT einen pathologischen Befund zu übersehen, scheint gering zu sein * Amodio, A., De Marchi, G., Granato, A., de Pretis, N., Gabbrielli, A., Manfredi, R., et.al. Chronic Asymptomatic Pancreatic Hyperenzymemia: A Long-term Follow-up. Pancreas, 2019. 48(4): p. 544-547.. Die vorgeschlagene Definition lehnt sich an die Kriterien der „Adjudication Committees“ klinischer Studien an, um hier Vergleichbarkeit zu ermöglichen. In der Vergangenheit konnten genetische Varianten definiert werden, die zu einer Hyperlipasämie ohne Zeichen einer Pankreatitis führen. Die Beschreibung eines Krankheitswertes für diese Variationen steht aus * Weiss, F. U., Schurmann, C., Guenther, A., Ernst, F., Teumer, A., Mayerle, J., et.al. Fucosyltransferase 2 (FUT2) non-secretor status and blood group B are associated with elevated serum lipase activity in asymptomatic subjects, and an increased risk for chronic pancreatitis: a genetic association study. Gut, 2015. 64(4): p. 646-56., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25028398.

Literatur

Das möglichst frühzeitige Erkennen der Ätiopathogenese einer Pankreatitis ist für das therapeutische Vorgehen wegweisend und kann, z.B. bei Neoplasien oder der biliären Pankreatitis, entscheidende therapeutische Konsequenzen haben. Allerdings lässt sich bei etwa 15 % der Patienten keine Ursache finden (idiopathische Pankreatitis). Die Ätiologie der akuten (wie chronischen) Pankreatitis ist nicht selten multifaktoriell.

Hintergrund

Eine Vielzahl von Studien belegen beide Risikofaktoren als die wichtigsten Auslöser einer akuten Pankreatitis, die jeweils für 30-50 % der Fälle mit akuter Pankreatitis verantwortlich sind. Allerdings beträgt während einer 20-30-jährigen Beobachtungszeit das Risiko für eine biliäre Pankreatitis unter asymptomatischen Gallensteinträgern nicht mehr als 2 % und das Risiko für eine Alkohol-bedingte Pankreatitis bei Personen mit Alkoholmissbrauch nur 2-3 % * Lankisch, P. G., Apte, M., Banks, P. A., Acute pancreatitis. Lancet, 2015. 386(9988): p. 85-96.* Lankisch, P. G., Lowenfels, A. B., Maisonneuve, P., What is the risk of alcoholic pancreatitis in heavy drinkers?, in Pancreas, 2002: United States. 25: p. 411-2..

Literatur

Hintergrund

Ca. 10 % der akuten Pankreatitiden sind mit einer Hypertriglyceridämie vergesellschaftet. Ätiologisch diskutiert wird eine Erhöhung der Blutviskosität mit lokaler Ischämie, alternativ auch eine direkte Toxizität der freien Fettsäuren, wie im Tiermodell belegt * Rünzi, M., Saluja, A., Lerch, M. M., Dawra, R., Nishino, H., Steer, M. L., Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: an experimental study in the opossum. Gastroenterology, 1993. 105(1): p. 157-64.* Weiss, F. U., Laemmerhirt, F., Lerch, M. M., Etiology and Risk Factors of Acute and Chronic Pancreatitis. Visc Med, 2019. 35(2): p. 73-81.. Nach der Atlanta-Klassifikation ist für die Diagnose einer Triglycerid-induzierten akuten Pankreatitis ein Serum-Triglycerid-Spiegel von mindestens 1000 mg/dL erforderlich * Banks, P. A., Bollen, T. L., Dervenis, C., Gooszen, H. G., Johnson, C. D., Sarr, M. G., et.al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013. 62(1): p. 102-11.. Epidemiologische Studien zeigen linear zu einem Anstieg der Triglyceride einen Anstieg der Rate an akuten Pankreatitiden * Pedersen, S. B., Langsted, A., Nordestgaard, B. G., Nonfasting Mild-to-Moderate Hypertriglyceridemia and Risk of Acute Pancreatitis. JAMA Intern Med, 2016. 176(12): p. 1834-1842.. Patienten mit hereditären Stoffwechseldefekten (Lipoproteinlipase-Defizienz, Hyperlipoproteinämien Typ I, IV, V nach Frederickson) weisen ein erhöhtes Pankreatitis-Risiko auf. Das Antisense-Oligonukleotid Volanesorsen senkt in einer randomisierten Studie die Triglycerid-Werte von Patienten mit familiärem Chylomikronämie-Syndrom deutlich und reduziert die Rate an Triglycerid-induzierten Pankreatitiden bei familiärer Chylomikronämie um ca. 30 % * Witztum, J. L., Gaudet, D., Freedman, S. D., Alexander, V. J., Digenio, A., Williams, K. R., et.al. Volanesorsen and Triglyceride Levels in Familial Chylomicronemia Syndrome. N Engl J Med, 2019. 381(6): p. 531-542., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31390500.

Literatur

Hintergrund

Die akute Pankreatitis stellt mit 3-5 % die häufigste post-ERCP Komplikation dar * Dumonceau, J. M., Andriulli, A., Elmunzer, B. J., Mariani, A., Meister, T., Deviere, J., et.al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - updated June 2014. Endoscopy, 2014. 46(9): p. 799-815.. Einzel- oder Doppelballon-Enteroskopien können, möglicherweise durch wiederholten Zug am Mesenterium mit konsekutiven Schwankungen in der Durchblutung, in 16-17 % der Fälle eine Pankreasenzym-Erhöhung hervorrufen, die Rate an klinisch symptomatischer Pankreatitis ist mit 1 % laut Literatur allerdings deutlich geringer * Aktas, H., de Ridder, L., Haringsma, J., Kuipers, E. J., Mensink, P. B., Complications of single-balloon enteroscopy: a prospective evaluation of 166 procedures. Endoscopy, 2010. 42(5): p. 365-8.* Aktas, H., Mensink, P. B., Haringsma, J., Kuipers, E. J., Low incidence of hyperamylasemia after proximal double-balloon enteroscopy: has the insertion technique improved?. Endoscopy, 2009. 41(8): p. 670-3. Auch eine endosonographisch gestützte Punktion kann eine Pankreatitis auslösen. Die Inzidenz wird hier mit 0.002 % (95%CI -0.082 × 10-4, 0.086 × 10-4) angegeben und ist also im Vergleich zur post-ERCP Pankreaitis vernachlässigkbar * Tian, G., Ye, Z., Zhao, Q., Jiang, T., Complication incidence of EUS-guided pancreas biopsy: A systematic review and meta-analysis of 11 thousand population from 78 cohort studies. Asian J Surg, 2020. 43(11): p. 1049-1055..

Literatur

Hintergrund

In einer Metaanalyse von 12 Beobachtungsstudien zeigte sich eine Odds ratio (OR) von 1.71 (95 % CI, 1.37-2.14) für Raucher und 1.21 (95 % CI, 1.02-1.43) für ehemalige Raucher in der Gruppe der Patienten mit einer Pankreatitis. In einer großen populationsbasierten Kohortenstudie zeigte sich bei Rauchern mit >20 pack-years eine relative Risikoerhöhung für eine nicht-biliär bedingte akute Pankreatitis von 2.29 (95 % CI 1.63 bis 3.22, p<0.01) * Sun, X., Huang, X., Zhao, R., Chen, B., Xie, Q., Meta-analysis: Tobacco smoking may enhance the risk of acute pancreatitis. Pancreatology, 2015. 15(3): p. 286-94.* Sadr-Azodi, O., Andrén-Sandberg, Å, Orsini, N., Wolk, A., Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut, 2012. 61(2): p. 262-7..

Literatur

Hintergrund

Eine Metaanalyse aus sieben Beobachtungsstudien mit über 15 Mio. Menschen zeigte eine Risikoerhöhung von 84 % (RR = 1.84; 95 % CI 1.45–2.33) * Yang, L., He, Z., Tang, X., Liu, J., Type 2 diabetes mellitus and the risk of acute pancreatitis: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013. 25(2): p. 225-31.* Oskarsson, V., Sadr-Azodi, O., Orsini, N., Andrén-Sandberg, Å, Wolk, A., High dietary glycemic load increases the risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a prospective cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(4): p. 676-82. für die Entstehung einer Pankreatitis.

Literatur

Hintergrund

Für zahlreiche Medikamente sind Assoziationen mit einer akuten Pankreatitis als gesichert oder wahrscheinlich beschrieben worden. Die Häufigkeit wird zwischen 0,1-2 % aller Fälle mit akuter Pankreatitis angegeben. Die wahre Inzidenz ist jedoch unklar, da eindeutige diagnostische Kriterien für eine medikamentös induzierte akute Pankreatitis fehlen und die Diagnose oft auf dem – gelegentlich fehlerbehafteten – Ausschluss anderer Ursachen beruht. Ein klares Zeitintervall zwischen Medikamentenexposition und Auftreten der AP ist ebenfalls nicht definiert und ein Re-Expositionstest zum Beweis der Ätiologie ist meist klinisch und ethisch nicht vertretbar. Die Evidenz beruht in zahlreichen Fällen auf kleinen assoziativen Fallserien. Selbst bei vorliegenden Kohorten- bzw. Fall-Kontroll-Studien muss einschränkend festgestellt werden, dass viele der vorhandenen Studien im asiatischen Sprachraum durchgeführt wurden und wenige Daten zur Vergleichbarkeit von Patienten unterschiedlicher ethnischer Herkunft existieren.
Nach Nitsche et al. * Nitsche, C. J., Jamieson, N., Lerch, M. M., Mayerle, J. V., Drug induced pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2010. 24(2): p. 143-55. werden die potenziell Pankreatitis-auslösenden Substanzen in „definitiv“, „wahrscheinlich“ und „möglich“ eingeteilt. Ein „definitiver“ Zusammenhang ist charakterisiert durch einen plausiblen zeitlichen Verlauf, das Sistieren nach Unterbrechung der Medikation und Wiederauftreten nach Re-Exposition. „Wahrscheinlich“ ist der Zusammenhang, wenn ein plausibler zeitlicher Zusammenhang, ein Sistieren nach Unterbrechung und anderen Ursachen ausgeschlossen sind. Die nach dieser Definition „definitiv“ und „wahrscheinlich“ Pankreatitis-auslösenden Substanzen sind nachfolgend aufgeführt, Doppelnennungen sind möglich. Anzumerken ist, dass hierbei keine separate Evidenzüberprüfung im Rahmen dieser Leitlinie stattgefunden hat.
Definitiv: Acetaminophen, Asparaginase, Cimetidin, Cisplatin, Cytarabin, Didanosin, Enalapril, Erythromycin, Östrogene, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Interferon-a2b, Lamivudin, Mercaptopurin, Mesalamin/Olsalazin, Methyldopa, Metronidazol, Octreotid, Opiate, Oxyphenbutazon, Pentamidin, Pentavalentes Antimon, Phenformin, Simvastatin, Steroide, Sulfasalazin, Sulfmethaxazol/Trimethoprim, Sulindac, Tetracyclin, Valproat.

Wahrscheinlich: Carbamazepin, Cyclopenthiazid, Didanosin, Doxycyclin, Enalapril, Östrogene, Famotidin, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Maprotilin, Mesalazin, Rifampin, Sulindac.

Eine Liste der als gesichert geltenden oder als wahrscheinlich angenommenen Assoziationen findet sich in weiteren Übersichtsarbeiten von Badalov et al. 2007 * Badalov, N., Baradarian, R., Iswara, K., Li, J., Steinberg, W., Tenner, S., Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(6): p. 648-61; quiz 644. und Lankisch et al. 2015 * Lankisch, P. G., Apte, M., Banks, P. A., Acute pancreatitis. Lancet, 2015. 386(9988): p. 85-96.. Bezüglich der ehemals als definitiv angenommenen Assoziation von Azathioprin und akuter Pankreatitis wird auf neuere Arbeiten verwiesen, die unter Akzeptanz von Tabakkonsum als Risikofaktor für eine Pankreatitis den Einfluss des Medikaments relativieren * Teich, N., Mohl, W., Bokemeyer, B., Bundgens, B., Buning, J., Miehlke, S., et.al. Azathioprine-induced Acute Pancreatitis in Patients with Inflammatory Bowel Diseases--A Prospective Study on Incidence and Severity. J Crohns Colitis, 2016. 10(1): p. 61-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26468141* Teich, N., Bruns, T., Stallmach, A., Letter: predicting azathioprine-associated pancreatitis in IBD-phenotype or genotype?. Aliment Pharmacol Ther, 2018. 47(7): p. 1042-1043.. Neben den oben aufgeführten Medikamenten wird eine Pankreatitis auch für die zunehmend in der Onkologie eingesetzten Checkpoint Inhibitoren beschrieben. Bei 2,7 % der Patienten wird eine Hyperlipasämie und bei 1,9 % eine Pankreatitis beschrieben. Meist ist der Verlauf milde. Die Inhibition von CTLA-4 führt im Vergleich zur Blockade von PD1 häufiger zu einer Pankreatitis (3,98 % (95 % CI: 2.92 to 5.05) vs. 0,94 % (95 % CI: 0.48 to 1.40). Die Kombination beider Substanzen führe zu einem additiven Effekt und einer nochmals erhöhten Inzidenz (10.60; 95 % CI: 7.89 to 13.32) * George, J., Bajaj, D., Sankaramangalam, K., Yoo, J. W., Joshi, N. S., Gettinger, S., et.al. Incidence of pancreatitis with the use of immune checkpoint inhibitors (ICI) in advanced cancers: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology, 2019. 19(4): p. 587-594..
Wegen des Vorliegens einer auf randomisierten Studien basierenden Evidenz wird auf folgende, häufig verordnete Medikamente speziell eingegangen:

Literatur

Hintergrund

Nach einer aktuellen Metaanalyse aus 21 randomisierten Studien bzw. longitudinalen Beobachtungsstudien existiert keine hinreichende Evidenz, dass die Einnahme eines der GLP1 Agonisten Exenatid und Liraglutid mit einem erhöhten Pankreatitis-Risiko assoziiert ist. Eine Post hoc-Analyse einer randomisierten kontrollierten Studie mit Liraglutid ergab, dass die Einnahme zwar mit einer Lipase-Erhöhung assoziiert war, diese jedoch nicht regelhaft mit einer klinisch symptomatischen Pankreatitis oder einem erhöhten Pankreatitis-Risiko im Verlauf korrelierte * Alves, C., Batel-Marques, F., Macedo, A. F., A meta-analysis of serious adverse events reported with exenatide and liraglutide: acute pancreatitis and cancer. Diabetes Res Clin Pract, 2012. 98(2): p. 271-84., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23010561, https://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(12)00312-9/fulltext* Steinberg, W. M., Buse, J. B., Ghorbani, M. L. M., Ørsted, D. D., Nauck, M. A., Amylase, Lipase, and Acute Pancreatitis in People With Type 2 Diabetes Treated With Liraglutide: Results From the LEADER Randomized Trial. Diabetes Care, 2017. 40(7): p. 966-972.* Azoulay, L., Filion, K. B., Platt, R. W., Dahl, M., Dormuth, C. R., Clemens, K. K., et.al. Association Between Incretin-Based Drugs and the Risk of Acute Pancreatitis. JAMA Intern Med, 2016. 176(10): p. 1464-1473..

Literatur

Hintergrund

Während eine ältere Metaanalyse von 2011 keinen Hinweis auf eine Risikoerhöhung für eine akute Pankreatitis zeigte, fand eine kürzliche Metaanalyse von randomisierten Studien ein relatives Risiko von 1.67 (1.08–2.59) und eine Odd´s ratio (OR) von 1.45 (1.30–1.61) in Fall-Kontroll-Studien. Eine weitere Metaanalyse von drei randomisierten kontrollierten Studien mit DPP4 Inhibitoren zeigte eine OR von 1.82 (95 % CI, 1.17–2.82). Eine große Populations-basierte Fall-Kontroll-Studie bei über 1,5 Mio. Personen zeigt keine signifikante Risikoerhöhung für eine akute Pankreatitis * Chen, S., Zhao, E., Li, W., Wang, J., Association between dipeptidyl peptidase-4 inhibitor drugs and risk of acute pancreatitis: A meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2017. 96(48): p. e8952.* Roshanov, P. S., Dennis, B. B., Incretin-based therapies are associated with acute pancreatitis: Meta-analysis of large randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract, 2015. 110(3): p. e13-7.* Monami, M., Dicembrini, I., Martelli, D., Mannucci, E., Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: a meta-analysis of randomized clinical trials. Curr Med Res Opin, 2011. 27 Suppl 3: p. 57-64..

Literatur

Neben diesen häufigen Ursachen existieren weitere, klinisch etablierte Ursachen einer akuten Pankreatitis, bei denen eine klare Evidenzbewertung anhand der neueren Literatur jedoch nicht immer möglich ist. Hierzu zählt die Hyperkalzämie (z. B. bei Hyperparathyreoidismus), das (stumpfe) Bauchtrauma, Pankreastumore, die durch eine akute Pankreatitis erstmalig symptomatisch werden können, sowie anatomische Varianten (Pankreas divisum). Autoimmune Ursachen werden im Kapitel „Definition und Diagnosekriterien der autoimmunen Pankreatitis“separat behandelt. 

Weitere Auslöser sind Infektionen. Hierzu zählen Viren wie Mumps, hepatotrope Viren, Coxsackie, CMV, HIV, HSV und VZV, bakterielle Erreger wie Mykoplasma pneumoniae, Leptospiren, Mykobacterium tuberculosis, Campylobacter und Yersinien sowie Parasiten wie Ascaris lumbricoides * Rawla, P., Bandaru, S. S., Vellipuram, A. R., Review of Infectious Etiology of Acute Pancreatitis. Gastroenterology Res, 2017. 10(3): p. 153-158..

Einzelne Fallkontrollstudien zeigen Assoziationen verschiedener Erkrankungen mit einer Risikoerhöhung für eine akute Pankreatitis, deren Kausalität jedoch unklar ist. Hierzu zählen eine Pneumokokken-Infektion, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sowie eine Hepatitis A (Evidenzlevel 3) * Lai, S. W., Lin, C. L., Liao, K. F., Ma, C. L., Increased risk of acute pancreatitis following pneumococcal pneumonia: a nationwide cohort study. Int J Clin Pract, 2015. 69(5): p. 611-7.* Chen, Y. T., Su, J. S., Tseng, C. W., Chen, C. C., Lin, C. L., Kao, C. H., Inflammatory bowel disease on the risk of acute pancreatitis: A population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol, 2016. 31(4): p. 782-7.* Haffar, S., Bazerbachi, F., Prokop, L., Watt, K. D., Murad, M. H., Chari, S. T., Frequency and prognosis of acute pancreatitis associated with fulminant or non-fulminant acute hepatitis A: A systematic review. Pancreatology, 2017. 17(2): p. 166-175.* Panic, N., Mihajlovic, S., Vujasinovic, M., Bulajic, M., Löhr, J. M., Pancreatitis Associated with Viral Hepatitis: Systematic Review. J Clin Med, 2020. 9(10):. Ebenfalls unklar ist die Datenlage hinsichtlich eines Zusammenhangs zwischen Ernährung und Pankreatitisrisiko: Zwei populationsbasierte Kohortenstudien zeigen eine Risikoreduktion für eine akute, nicht biliär-bedingte Pankreatitis durch eine Fisch-reiche Ernährung (2-3 Portionen/Woche) und eine Gemüse-reiche Ernährung, ein direkter kausaler Zusammenhang bzw. der zugrundeliegende Pathomechanismus ist jedoch unklar * Oskarsson, V., Sadr-Azodi, O., Orsini, N., Andrén-Sandberg, Å, Wolk, A., Vegetables, fruit and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. Gut, 2013. 62(8): p. 1187-92.* Oskarsson, V., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Wolk, A., Fish consumption and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr, 2015. 101(1): p. 72-8..

Literatur

Die folgenden Empfehlungen definieren die klinischen Diagnosekriterien der akuten Pankreatitis in Übereinstimmung mit internationalem Standard. Außerdem wird auf spezifische diagnostische Modalitäten eingegangen, die helfen können, auslösende Faktoren zu erkennen.

Hintergrund

Um eine internationale Vergleichbarkeit der Definitionen zu erreichen, orientiert sich die Definition der akuten Pankreatitis im Wesentlichen an der revidierten Atlanta Klassifikation und den aktuellen internationalen Leitlinien * PA, Banks, TL, Bollen, C, Dervenis, HG, Gooszen, CD, Johnson, MG, Sarr, et.al. Classification of Acute pancreatitis--2012: Revision of the Atlanta Classification and Definitions by International Consensus. Gut, 2013. 62(1):, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100216* IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2013. 13(4 Suppl 2): p. e1-15.* Greenberg, J. A., Hsu, J., Bawazeer, M., Marshall, J., Friedrich, J. O., Nathens, A., et.al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg, 2016. 59(2): p. 128-40.* Crockett, S. D., Wani, S., Gardner, T. B., Falck-Ytter, Y., Barkun, A. N., American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology, 2018. 154(4): p. 1096-1101.

Aufgrund der unzureichenden Spezifität der Serum-Amylase wird ausschließlich die Bestimmung der Serum-Lipase gefordert und keine Empfehlung zugunsten der Amylase-Bestimmung gegeben.

Bei typischer Symptomatik und entsprechender Erhöhung der Serum-Lipase ist die Diagnose einer Pankreatitis meist auch ohne eine initiale Bildgebung zu stellen. Nach einer Studie von Lankisch et al. blieb allerdings bei 18 % der Patienten mit akuter Pankreatitis die Lipase bzw. Amylase-Erhöhung unter dem Dreifachen der oberen Norm, insbesondere bei alkoholischer Genese. Die Höhe der Lipase-Erhöhung korrelierte hierbei nicht mit dem Schweregrad * Lankisch, P. G., Burchard-Reckert, S., Lehnick, D., Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut, 1999. 44(4): p. 542-4..

Die Bildgebungskriterien dienen vorwiegend der Diagnosestellung, falls die Lipase nicht definitionsgemäß erhöht oder die Symptomatik atypisch ist (beispielsweise bei analgosedierten Patienten). Bei typischer Klinik und Lipase-Erhöhung dient die initiale Bildgebung vorwiegend der Ursachenerkennung (z. B. biliäre Genese), die meist sonographisch gelingt. Die Wertigkeit der CT-Diagnostik hinsichtlich der Abschätzung des Schweregrades ist in den ersten 48 Stunden eingeschränkt (siehe auch Kapitel „Bildgebung bei akuter Pankreatitis“).

Literatur

Hintergrund

Bei einer Meta-Analyse von sieben mehrheitlich prospektiven Studien, welche den Stellenwert der EUS vs. MRCP bei idiopathischer akuter Pankreatitis untersuchten, war die diagnostische Ausbeute bei der Detektion einer biliären Ursache bei der EUS höher als bei der MRT/MRCP, bei der Diagnostik eines Pankreas divisum zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Untersuchungsmodalitäten * Wan, J., Ouyang, Y., Yu, C., Yang, X., Xia, L., Lu, N., Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc, 2018. 87(5): p. 1180-1188.e9.. Bei V.a. autoimmune Genese sollte die weiterführende Diagnostik entsprechend Kapitel „Definition und Diagnosekriterien der autoimmunen Pankreatitis“ der Leitlinie erfolgen. Eine ätiologische Einordnung der Pankreatitis ist für die Therapieplanung maßgeblich.

Literatur

Hintergrund

Zusätzlich zu den Untersuchungen bei idiopathischer akuter Pankreatitis (Empfehlung 3.16) kann bei rezidivierender akuter Pankreatitis eine genetische Testung erfolgen. Detaillierte Hintergrundinformation und Evidenz siehe Kapitel „Definition, Epidemiologie und Ätiologie der chronischen Pankreatitis“.

Obwohl der Zusammenhang zwischen Organversagen, Schweregrad und assoziierter Morbidität und Letalität der akuten Pankreatitis gut etabliert ist und sich auch in den entsprechenden international gültigen Definitionen wiederfindet, bleibt die korrekte Vorhersage eines schweren Verlaufs eine klinische Herausforderung und setzt Kenntnisse der Pathophysiologie, den wiederholten Einsatz multimodaler Instrumente zur Einschätzung des Patienten und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus. Das folgende Kapitel fasst diese praxisorientiert zusammen.

Hintergrund

Als Determinanten des Schweregrads der akuten Pankreatitis gelten das transiente (<48h) und das persistierende (>48h) Organversagen sowie lokale oder systemische Komplikationen. Diese Determinanten fließen in die verschiedenen Schweregrade der revidierten Atlanta Klassifikation * Banks, P. A., Bollen, T. L., Dervenis, C., Gooszen, H. G., Johnson, C. D., Sarr, M. G., et.al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013. 62(1): p. 102-11., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100216 (RAC) bzw. der Determinanten-basierten Klassifikation * Dellinger, E. P., Forsmark, C. E., Layer, P., Levy, P., Maravi-Poma, E., Petrov, M. S., et.al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg, 2012. 256(6): p. 875-80., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22735715 (DBC) ein, wobei die RAC drei (mild, moderate, schwer) und die DBC vier (mild, moderate, schwer, kritisch) Schweregrade unterscheidet. Organversagen bezieht sich auf das Atmungs- und Herz-Kreislaufsystem sowie die Nierenfunktion und wird durch 2 Punkte im modifizierten Marshall Score definiert * Marshall, J. C., Cook, D. J., Christou, N. V., Bernard, G. R., Sprung, C. L., Sibbald, W. J., Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med, 1995. 23(10): p. 1638-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7587228 (Tabelle „Festlegung des Organversagens gemäß modifiziertem Marshall Score“). Lokalkomplikationen sind akute Flüssigkeitsansammlung (APFC, akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung), Pankreaspseudozyste, akute nekrotische Ansammlung (ANC, akute Nekrose), Walled-off Nekrose (WON, abgekapselte Nekrose) sowie Venenthrombose, Blutungen, Kolonnekrosen und gastrale oder duodenale Stenosen. Auch systemische Komplikationen determinieren den Schweregrad einer Pankreatitis * Vege, S. S., Gardner, T. B., Chari, S. T., Munukuti, P., Pearson, R. K., Clain, J. E., et.al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol, 2009. 104(3): p. 710-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262525. Systemische Komplikationen sind die Exazerbation bestehender Komorbiditäten durch die Pankreatitis * Banks, P. A., Bollen, T. L., Dervenis, C., Gooszen, H. G., Johnson, C. D., Sarr, M. G., et.al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013. 62(1): p. 102-11., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100216. Mehrere retrospektive Arbeiten ergaben, dass beide Klassifikationen (RAC und DBC) akkurat den Schweregrad in die verschiedenen Subgruppen klassifizieren * Kadiyala, V., Suleiman, S. L., McNabb-Baltar, J., Wu, B. U., Banks, P. A., Singh, V. K., The Atlanta Classification, Revised Atlanta Classification, and Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis: Which Is Best at Stratifying Outcomes?. Pancreas, 2016. 45(4): p. 510-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26474431* Bansal, S. S., Hodson, J., Sutcliffe, R. S., Marudanayagam, R., Muiesan, P., Mirza, D. F., et.al. Performance of the revised Atlanta and determinant-based classifications for severity in acute pancreatitis. Br J Surg, 2016. 103(4): p. 427-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26805948 Persistierendes Organversagen (>48 h) gilt als stärkster Prädiktor hoher Letalität * Lytras, D., Manes, K., Triantopoulou, C., Paraskeva, C., Delis, S., Avgerinos, C., et.al. Persistent early organ failure: defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis?. Pancreas, 2008. 36(3): p. 249-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362837. Die retrospektive Auswertung einer prospektiv einschließenden Datenbank zur akuten Pankreatitis bei 973 Pankreatitisepisoden fand eine etwas schlechtere Klassifikation von Patienten mit infizierter Nekrose ohne Organversagen gemäß der DBC verglichen mit der RAC * Guo, Q., Li, M., Chen, Y., Hu, W., Determinant-based classification and revision of the Atlanta classification, which one should we choose to categorize acute pancreatitis?. Pancreatology, 2015. 15(4): p. 331-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26045244. Da diese Subgruppe zwar in die schwere Kategorie eingeordnet wird, aber eine deutliche geringere Letalität hat, kommen die Autoren zur Schlussfolgerung, dass die RAC in der klinischen, wissenschaftlichen Praxis der DBC vorzuziehen ist * Guo, Q., Li, M., Chen, Y., Hu, W., Determinant-based classification and revision of the Atlanta classification, which one should we choose to categorize acute pancreatitis?. Pancreatology, 2015. 15(4): p. 331-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26045244. Die RAC wurde mehrfach in retrospektiven Arbeiten validiert und erbringt einen Vorteil gegenüber der ursprünglichen Atlanta Klassifikation, wobei teilweise vorgeschlagen wird, Patienten mit persistierendem Organversagen und infizierter Nekrose separat zu betrachten * Choi, J. H., Kim, M. H., Oh, D., Paik, W. H., Park, D. H., Lee, S. S., et.al. Clinical relevance of the revised Atlanta classification focusing on severity stratification system. Pancreatology, 2014. 14(5): p. 324-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25174301* Huang, J., Qu, H. P., Zheng, Y. F., Song, X. W., Li, L., Xu, Z. W., et.al. The revised Atlanta criteria 2012 altered the classification, severity assessment and management of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016. 15(3): p. 310-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27298108. Diese Subgruppe wird durch die vierte Kategorie der DBC abgebildet, wobei Guo et al. keinen Unterschied im Überleben bei Patienten mit schwerer bzw. kritischer AP gemäß DBC nachweisen konnten * Guo, Q., Li, M., Chen, Y., Hu, W., Determinant-based classification and revision of the Atlanta classification, which one should we choose to categorize acute pancreatitis?. Pancreatology, 2015. 15(4): p. 331-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26045244. Nekrosen, die isoliert extrapankreatisch auftreten (keine Parenchymnekrose) verursachen seltener Komplikationen wie persistierendes Organversagen oder Superinfektion * Bakker, O. J., van Santvoort, H., Besselink, M. G., Boermeester, M. A., van Eijck, C., Dejong, K., et.al. Extrapancreatic necrosis without pancreatic parenchymal necrosis: a separate entity in necrotising pancreatitis?. Gut, 2013. 62(10): p. 1475-80., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773550. Eine mit aktuellen prospektiv, multizentrisch gesammelten Daten untermauerte, tabellarische Gegenüberstellung findet sich unten * Sternby, H., Bolado, F., Canaval-Zuleta, H. J., Marra-Lopez, C., Hernando-Alonso, A. I., Del-Val-Antonana, A., et.al. Determinants of Severity in Acute Pancreatitis: A Nation-wide Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Surg, 2019. 270(2): p. 348-355., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29672416. Solange kein prospektiver Vergleich zwischen RAC und DBC vorliegt, können beide Klassifikationen benutzt werden, die RAC erscheint jedoch in der Klinik praktikabler und in retrospektiven Kohorten umfangreicher validiert. Die in die RAC und DBC einfließenden Parameter erlauben die definitive Festlegung des Schweregrads einer Pankreatitis erst im Krankheitsverlauf. Daher müssen die entsprechenden Parameter (z. B. jeweilige(s) Organversagen oder Lokalkomplikation) auch wiederholt bestimmt, und kritisch hinterfragt werden (siehe „Definition des Schweregrads gemäß der revidierten Atlanta Klassifikation (RAC) mit zugehöriger Letalität“ und „Definition des Schweregrads gemäß der Determinanten-basierten Klassifikation (DBC) mit zugehöriger Letalität“).

Grundsätzlich sind prognostische Scores, die eine Einordnung der Patienten bei Behandlungsbeginn oder nach 48 h erlauben, von solchen Klassifikationen (wie KRAC, DBC), die den Krankheitsverlauf abbilden, zu unterscheiden.

Literatur

Hintergrund

Um den Schweregrad einer akuten Pankreatitis und einen schweren Verlauf bereits frühzeitig prognostizieren zu können, können patientenspezifischer Risikofaktor, klinische Parameter sowie unterschiedliche Laborparameter (u. a. Hämatokrit, Serumharnstoff, C-reaktives Protein, Leukozyten) berücksichtigt werden. Als patientenspezifischer Risikofaktor für einen moderaten bzw. schweren oder letalen Verlauf einer Pankreatitis gilt z. B. ein metabolisches Syndrom * Mikolasevic, I., Milic, S., Orlic, L., Poropat, G., Jakopcic, I., Franjic, N., et.al. Metabolic syndrome and acute pancreatitis. Eur J Intern Med, 2016. 32: p. 79-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27157403, https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(16)30073-5/fulltext. Dies scheint vor allem durch die inflammatorische Aktivität des viszeralen Fetts bedingt zu sein * Natu, A., Stevens, T., Kang, L., Yasinow, S., Mansoor, E., Lopez, R., et.al. Visceral Adiposity Predicts Severity of Acute Pancreatitis. Pancreas, 2017. 46(6): p. 776-781., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28609366* Papachristou, G. I., Papachristou, D. J., Avula, H., Slivka, A., Whitcomb, D. C., Obesity increases the severity of acute pancreatitis: performance of APACHE-O score and correlation with the inflammatory response. Pancreatology, 2006. 6(4): p. 279-85., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16636600. Gleiches gilt auch für Triglyceride, deren Höhe proportional und unabhängig von der Ursache der Pankreatitis, mit persistierendem Organversagen korreliert * Nawaz, H., Koutroumpakis, E., Easler, J., Slivka, A., Whitcomb, D. C., Singh, V. P., et.al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2015. 110(10): p. 1497-503., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26323188. Die durch Alkohol ausgelöste AP hat eine besonders hohe Rate an nekrotisierenden Verläufen, die einer intensiv-medizinischen Betreuung bedürfen * Lankisch, P. G., Assmus, C., Pflichthofer, D., Struckmann, K., Lehnick, D., Which etiology causes the most severe acute pancreatitis?. Int J Pancreatol, 1999. 26(2): p. 55-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10597400. Retrospektiv an insgesamt 215 Patienten (davon 87 mit infizierter und 128 mit nicht-infizierter Nekrose) wurden die maximalen Werte für Procalcitonin, C-reaktivem Protein, Hämatokrit und Harnstoff innerhalb der ersten 48 h nach Aufnahme als unabhängige Risikoindikatoren für die Entwicklung von infizierten pankreatischen Nekrosen identifiziert * Chen, H. Z., Ji, L., Li, L., Wang, G., Bai, X. W., Cheng, C. D., et.al. Early prediction of infected pancreatic necrosis secondary to necrotizing pancreatitis. Medicine (Baltimore), 2017. 96(30): p. e7487., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28746189. Gleiches gilt für jeden Anstieg des Harnstoffs innerhalb der ersten 24h nach Aufnahme, was in einer großen vergleichenden Analyse vergleichbare Ergebnisse für serielle Harnstoffbestimmung vs. APACHE-II Score lieferte * Wu, B. U., Bakker, O. J., Papachristou, G. I., Besselink, M. G., Repas, K., van Santvoort, H. C., et.al. Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis: an international validation study. Arch Intern Med, 2011. 171(7): p. 669-76., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482842.

Risikoindikatoren bei Aufnahme sind ein BMI >25 kg/m2, APACHE-II Score (>5), und Blutzuckerspiegel (>11.1 mmol/L) * Jin, Z., Xu, L., Wang, X., Yang, D., Risk Factors for Worsening of Acute Pancreatitis in Patients Admitted with Mild Acute Pancreatitis. Med Sci Monit, 2017. 23: p. 1026-1032., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28238002. Eine prospektive Studie evaluierte 256 bzw. 397 Patienten in einer Trainings- und Validierungskohorte zur vergleichenden Analyse derzeit gebräuchlicher Scoring Systeme, wobei sich eine nur mäßige Vorhersagegenauigkeit fand. Als bestes Scoringsystem erwies sich der Glasgow Score, wobei auch hier eine nur unwesentliche Verbesserung verglichen mit Einzelparametern wie z. B. Harnstoff erzielt wurde (Tabelle „Tabellarische Gegenüberstellung einiger ausgewählter Scoringsysteme zur Vorhersage einer schweren Pankreatitis“). Die Kombination sämtlicher Systeme erlaubte 12 verschiedene Regeln aufzustellen, die das Auftreten bzw. nicht-Auftreten einer schweren AP mit einer Genauigkeit von >0.84 vorhersagten * Mounzer, R., Langmead, C. J., Wu, B. U., Evans, A. C., Bishehsari, F., Muddana, V., et.al. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology, 2012. 142(7): p. 1476-82; quiz e15-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425589. Letztlich zeigte sich jedoch, dass die einzelnen Scores keinen wesentlichen Vorteil gegenüber der Bestimmung der systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Kriterien aufweisen * Mounzer, R., Langmead, C. J., Wu, B. U., Evans, A. C., Bishehsari, F., Muddana, V., et.al. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology, 2012. 142(7): p. 1476-82; quiz e15-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425589, sodass aufgrund der Einfachheit die Anwendung der SIRS Kriterien empfohlen werden kann. Zu den SIRS Kriterien zählen: 1. Körpertemperatur: < 36 °C oder > 38 °C, 2. Herzfrequenz > 90/min, 3. Atemfrequenz > 20/min und 4. Leukozyten < 4.000/mm3 oder > 12.000/mm3 oder > 10 % unreife Leukozyten * Bone, R. C., Balk, R. A., Cerra, F. B., Dellinger, R. P., Fein, A. M., Knaus, W. A., et.al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 1992. 101(6): p. 1644-55., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1303622 (Tabelle „Festlegung des Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)“). Werden ≥2 Kriterien erfüllt, liegt ein SIRS vor. Es zeigte sich hierbei, dass bei Vorliegen eines SIRS am Tag der stationären Aufnahme eine hohe Wahrscheinlichkeit (85 %-100 %) für einen schweren Verlauf besteht. Das Fehlen eines SIRS hat einen hohen negativ prädiktiven Wert (98 %-100 %) * Kumar, A., Chari, S. T., Vege, S. S., Can the time course of systemic inflammatory response syndrome score predict future organ failure in acute pancreatitis?. Pancreas, 2014. 43(7): p. 1101-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25036912* Singh, V. K., Wu, B. U., Bollen, T. L., Repas, K., Maurer, R., Mortele, K. J., et.al. Early systemic inflammatory response syndrome is associated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(11): p. 1247-51., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19686869. Zudem konnte gezeigt werden, dass ein persistierendes SIRS über 48 h mit einem schlechten Outcome (u. a. persistierendes (Multi)-Organversagen und Letalität) assoziiert ist * Kumar, A., Chari, S. T., Vege, S. S., Can the time course of systemic inflammatory response syndrome score predict future organ failure in acute pancreatitis?. Pancreas, 2014. 43(7): p. 1101-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25036912* Mofidi, R., Duff, M. D., Wigmore, S. J., Madhavan, K. K., Garden, O. J., Parks, R. W., Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg, 2006. 93(6): p. 738-44., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16671062. Neben den genannten Parametern gibt es Scoringsysteme, die auf dem Ergebnis einer frühen Computertomographie basieren. Es zeigte sich jedoch, dass diese keinen Vorteil gegenüber gängigen klinischen Scores (hier APACHE-II und BISAP) hatten * Bollen, T. L., Singh, V. K., Maurer, R., Repas, K., van Es, H. W., Banks, P. A., et.al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2012. 107(4): p. 612-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22186977. Ein bei Aufnahme bereits erniedrigtes Kalzium gilt ebenfalls als unabhängiger Prädiktor eines schweren Verlaufs mit einer Genauigkeit (AUC) von 0.88 bei Werten < 1,97 mmol/l * Peng, T., Peng, X., Huang, M., Cui, J., Zhang, Y., Wu, H., et.al. Serum calcium as an indicator of persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Emerg Med, 2017. 35(7): p. 978-982., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291705, https://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(17)30095-5/fulltext. Anhand der aktuellen Studienlage ist daher eine klinische Einschätzung des Patienten unter Berücksichtigung von patientenspezifischen Risikofaktoren, Vorliegen eines SIRS und die Bestimmung einzelner Laborparameter (u. a. Hämatokrit * Koutroumpakis, E., Wu, B. U., Bakker, O. J., Dudekula, A., Singh, V. K., Besselink, M. G., et.al. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am J Gastroenterol, 2015. 110(12): p. 1707-16., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26553208, Serumharnstoff * Koutroumpakis, E., Wu, B. U., Bakker, O. J., Dudekula, A., Singh, V. K., Besselink, M. G., et.al. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am J Gastroenterol, 2015. 110(12): p. 1707-16., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26553208, C-reaktives Protein * Cardoso, F. S., Ricardo, L. B., Oliveira, A. M., Canena, J. M., Horta, D. V., Papoila, A. L., et.al. C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis: timing of measurement and cutoff points. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013. 25(7): p. 784-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23492986) bei Aufnahme und nach 48 h am besten zur Prognoseabschätzung geeignet. Die klinische Einschätzung („Gummibauch“/ Peritonitis ja oder nein) zusammen mit der Höhe von Hämatokrit (≥ 43 % bei Männern oder 39.6 % bei Frauen) und Kreatinin (> 177 µmol/l) bei Aufnahme fließen auch in den sogenannten Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) ein (Tabelle „Tabellarische Gegenüberstellung einiger ausgewählter Scoringsysteme zur Vorhersage einer schweren Pankreatitis“). Wenn keines der genannten Kriterien vorhanden ist, liegt der positiv prädiktive Wert für milden Verlauf bei 98 % * Lankisch, P. G., Weber-Dany, B., Hebel, K., Maisonneuve, P., Lowenfels, A. B., The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(6): p. 702-5; quiz 607., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245846. Auch CT Untersuchungen wurden hinsichtlich der Schweregradeinteilung der akuten Pankreatitis evaluiert. Hierzu wird auf die Ausführungen im Kapitel „Bildgebung bei akuter Pankreatitis“ verwiesen.

Literatur

Hintergrund

Die tägliche Re-Evaluation von Patienten mit akuter Pankreatitis ist essentiell, um (i) frühzeitig einen schweren Verlauf vorherzusehen, (ii) den Übergang eines moderaten zum schweren Verlauf, sowie (iii) persistierendes Organversagen (OV) zu erfassen. Diese tägliche Verlaufskontrolle ist vor allem innerhalb der ersten Erkrankungswoche wichtig * Johnson, C. D., Abu-Hilal, M., Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004. 53(9): p. 1340-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306596. Gerade in dieser rühen Krankheitsphase wird eine rasche Dynamik beobachtet, die ein therapeutisches Eingreifen notwendig macht (z.B. Anpassung des Flüssigkeitsmanagements, Entlastung des intraabdominellen Drucks, Intubation und mechanische Beatmung). Zur Erfassung der klinischen Parameter (SIRS, OV) kommen die SIRS-Kriterien bzw. der Marshall Score zum Einsatz * Marshall, J. C., Cook, D. J., Christou, N. V., Bernard, G. R., Sprung, C. L., Sibbald, W. J., Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med, 1995. 23(10): p. 1638-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7587228. Dem persistierenden OV kommt eine zentrale prognostische Rolle zu, wie anhand einer prospektiv rekrutierten, retrospektiv ausgewerteten Datenbank mit 290 AP Patienten gezeigt wurde. Beim transienten OV (n = 71) kam es zu einem Todesfall und bei 29 % zu lokalen Komplikationen, während beim persistierenden OV (n = 103) 36 Todesfälle und bei 77 % lokale Komplikationen auftraten. Dabei korreliert weder der Zeitpunkt des Auftretens noch die Dauer des OV mit der Prognose * Schepers, N. J., Bakker, O. J., Besselink, M. G., Ahmed Ali, U., Bollen, T. L., Gooszen, H. G., et.al. Impact of characteristics of organ failure and infected necrosis on mortality in necrotising pancreatitis. Gut, 2019. 68(6): p. 1044-1051., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29950344* Kadiyala, V., Suleiman, S. L., McNabb-Baltar, J., Wu, B. U., Banks, P. A., Singh, V. K., The Atlanta Classification, Revised Atlanta Classification, and Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis: Which Is Best at Stratifying Outcomes?. Pancreas, 2016. 45(4): p. 510-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26474431* Huang, J., Qu, H. P., Zheng, Y. F., Song, X. W., Li, L., Xu, Z. W., et.al. The revised Atlanta criteria 2012 altered the classification, severity assessment and management of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016. 15(3): p. 310-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27298108* Johnson, C. D., Abu-Hilal, M., Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004. 53(9): p. 1340-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306596* Acevedo-Piedra, N. G., Moya-Hoyo, N., Rey-Riveiro, M., Gil, S., Sempere, L., Martinez, J., et.al. Validation of the determinant-based classification and revision of the Atlanta classification systems for acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(2): p. 311-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23958561. Insbesondere determiniert das persistierende OV das Auftreten von Pankreasnekrosen per se, aber auch deren Superinfektion, wodurch maßgeblich eine Subgruppe mit besonders schlechtem Überleben bestimmt wird * Lytras, D., Manes, K., Triantopoulou, C., Paraskeva, C., Delis, S., Avgerinos, C., et.al. Persistent early organ failure: defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis?. Pancreas, 2008. 36(3): p. 249-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362837. Superinfektion von Nekrosen im Kontext von persistierendem Organversagen führt zu einer weiteren Prognoseverschlechterung, wobei auch hier das OV der determinierende Faktor ist * Schepers, N. J., Bakker, O. J., Besselink, M. G., Ahmed Ali, U., Bollen, T. L., Gooszen, H. G., et.al. Impact of characteristics of organ failure and infected necrosis on mortality in necrotising pancreatitis. Gut, 2019. 68(6): p. 1044-1051., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29950344. Vergleichbare Daten konnten an einer retrospektiven Kohorte (n = 117) unter Verwendung der SIRS Kriterien zeigen, dass < 2 SIRS Punkte einen hohen negativen prädiktiven Wert für einen schweren Verlauf haben. Gleichzeitig erhöht positives SIRS an Tag 1 hochsignifikant sämtliche Komplikationen wie Flüssigkeitsansammlungen, Interventionen, OV und Letalität. Das Komplikationsrisiko steigt dabei kumulativ mit der Anzahl SIRS positiver Tage kontinuierlich an, was die tägliche Verlaufsevaluation nochmals unterstreicht * Kumar, A., Chari, S. T., Vege, S. S., Can the time course of systemic inflammatory response syndrome score predict future organ failure in acute pancreatitis?. Pancreas, 2014. 43(7): p. 1101-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25036912. Eine weitere Arbeit bestimmte seriell den Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score bei 159 Patienten, wobei Anstieg und Persistenz über die ersten 7 Tage sowie Positivität am 7. Tag mit der Letalität korrelieren * Tee, Y. S., Fang, H. Y., Kuo, I. M., Lin, Y. S., Huang, S. F., Yu, M. C., Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore), 2018. 97(7): p. e9654., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29443733. Die bisher genannten Systeme wurden in einer Metaanalyse anhand von 3.123 Patienten in 5 unabhängigen Kohorten untersucht. Daraus wurde ein aus 5 unterschiedlich gewichteten Parametern (OV x 100, SIRS x 25, Bauschmerzen x 5, Morphinbedarf x 5 und Toleranz von fester Nahrung x 40) ein Aktivitätsscore (Acute Pancreatitis Activity Scoring System (PASS) entwickelt, dessen Höhe mit Entlasszeitpunkt, Krankheitsdauer und Organversagen korreliert * Wu, B. U., Batech, M., Quezada, M., Lew, D., Fujikawa, K., Kung, J., et.al. Dynamic Measurement of Disease Activity in Acute Pancreatitis: The Pancreatitis Activity Scoring System. Am J Gastroenterol, 2017. 112(7): p. 1144-1152., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462914.

Neben den klinischen Scoring Systemen, die abgesehen von der Leukozytenzahl bei der Determinierung des SIRS keine Laborparameter enthalten, können jedoch bei Diagnose und im Verlauf einer akuten Pankreatitis bestimmte Laborparameter hilfreich sein. Eine zentrale Rolle spielt hier das C-reaktive Protein, dessen Anstieg > 90 mg/dL innerhalb von 48 h bzw. eine absolute Höhe > 190 mg/dL nach 48 h einen schweren Verlauf mit hoher Genauigkeit vorhersagt * Cardoso, F. S., Ricardo, L. B., Oliveira, A. M., Canena, J. M., Horta, D. V., Papoila, A. L., et.al. C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis: timing of measurement and cutoff points. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013. 25(7): p. 784-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23492986* Stirling, A. D., Moran, N. R., Kelly, M. E., Ridgway, P. F., Conlon, K. C., The predictive value of C-reactive protein (CRP) in acute pancreatitis - is interval change in CRP an additional indicator of severity?. HPB (Oxford), 2017. 19(10): p. 874-880., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28693979. Zum Procalcitonin liegen widersprüchliche Daten vor, wobei in die meisten Arbeiten eine Vorhersagekraft für den schweren Verlauf angeben * Lee, K. J., Kim, H. M., Choi, J. S., Kim, Y. J., Kim, Y. S., Cho, J. H., Comparison of Predictive Systems in Severe Acute Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification. Pancreas, 2016. 45(1): p. 46-50., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26390419* Modrau, I. S., Floyd, A. K., Thorlacius-Ussing, O., The clinical value of procalcitonin in early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1593-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15984987. Eine prospektive Arbeit fand insbesondere für dynamische Bestimmungen des Procalcitonin mit Erhöhungen (≥ 3.5 ng/ml) über 2 Tage eine hohe Korrelation mit dem Auftreten infizierter Nekrosen, OV und Letalität * Rau, B. M., Kemppainen, E. A., Gumbs, A. A., Buchler, M. W., Wegscheider, K., Bassi, C., et.al. Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study. Ann Surg, 2007. 245(5): p. 745-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457167. Die serielle Harnstoffbestimmung innerhalb der ersten 24 h korreliert ebenfalls mit insgesamt schlechterer Prognose * Wu, B. U., Bakker, O. J., Papachristou, G. I., Besselink, M. G., Repas, K., van Santvoort, H. C., et.al. Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis: an international validation study. Arch Intern Med, 2011. 171(7): p. 669-76., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482842.

Die genannten Empfehlungen 4.1 – 4.3 können analog der IAP in 3-Dimensionen betrachtet werden * Working Group, I. A. P. A. P. A. Acute Pancreatitis Guidelines, IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2013. 13(4 Suppl 2): p. e1-15., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878: Bei Aufnahme determinieren eine Reihe von Patienten-spezifischen Faktoren wie z. B. Alter, BMI und Komorbiditäten das Ausgangsrisiko für eine schwere Pankreatitis. Die exakte Stratifizierung des Risikos fußt auf klinischen (SIRS, OV) und laborchemischen Kriterien, die sich in Scores (Glasgow * Mounzer, R., Langmead, C. J., Wu, B. U., Evans, A. C., Bishehsari, F., Muddana, V., et.al. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology, 2012. 142(7): p. 1476-82; quiz e15-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425589* Blamey, S. L., Imrie, C. W., O'Neill, J., Gilmour, W. H., Carter, D. C., Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut, 1984. 25(12): p. 1340-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6510766, BIASAP * Wu, B. U., Johannes, R. S., Sun, X., Tabak, Y., Conwell, D. L., Banks, P. A., The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut, 2008. 57(12): p. 1698-703., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519429, HAPS * Lankisch, P. G., Weber-Dany, B., Hebel, K., Maisonneuve, P., Lowenfels, A. B., The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(6): p. 702-5; quiz 607., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245846) abbilden lassen. Die dritte Dimension ist das klinische und laborchemische Monitoring, welches sich auf eben die Patienten beschränkt, die ein transientes OV (moderate AP nach RAC) oder persistierendes OV (schwere AP nach RAC, Tabelle „Definition des Schweregrads gemäß der revidierten Atlanta Klassifikation (RAC) mit zugehöriger Letalität“, AG2-AP: Kapitel „Schweregradeinschätzung einer akuten Pankreatitis“) entwickeln. Hierfür eignen sich einzelne Laborwerte (CRP, Procalcitonin, Harnstoff) und vor allem aber auch auf klinischen Parametern basierende Scores (SIRS * Kumar, A., Chari, S. T., Vege, S. S., Can the time course of systemic inflammatory response syndrome score predict future organ failure in acute pancreatitis?. Pancreas, 2014. 43(7): p. 1101-5., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25036912, SOFA * Tee, Y. S., Fang, H. Y., Kuo, I. M., Lin, Y. S., Huang, S. F., Yu, M. C., Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore), 2018. 97(7): p. e9654., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29443733, PASS * Wu, B. U., Batech, M., Quezada, M., Lew, D., Fujikawa, K., Kung, J., et.al. Dynamic Measurement of Disease Activity in Acute Pancreatitis: The Pancreatitis Activity Scoring System. Am J Gastroenterol, 2017. 112(7): p. 1144-1152., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462914).

Literatur

Der bildgebenden Diagnostik kommt bei der akuten Pankreatitis gleich mehrfach eine große Bedeutung zu. In der Frühphase der Erkrankung können bildgebende Verfahren helfen, die Diagnose zu sichern bzw. wichtige Differentialdiagnosen auszuschließen wie z. B. Gallensteine oder Tumore und Komplikationen wie Pleuraergüsse oder eine Cholestase zu erkennen. Im weiteren Verlauf kann bildgebend das Vorliegen von Nekrosen bestätigt und deren Ausmaß bestimmt werden. Die Wahl des richtigen bildgebenden Verfahrens erleichtert die Planung von Interventionen bei infizierten Pankreasnekrosen, vaskulären Komplikationen und Gangrupturen. Um der verantwortungsvollen Nutzung medizinischer Ressourcen und Anwendung ionisierender Strahlung und intravenösem Kontrastmittel Rechnung zu tragen, sei hier aber auch explizit auf die Limitationen bzw. Äquivalenz einzelner Verfahren im Kontext der Diagnostik bei akuter Pankreatitis hingewiesen.

Hintergrund

Wie oben ausgeführt, ist für die Diagnosesicherung der akuten Pankreatitis das Vorliegen von zwei der drei Kriterien: typische Beschwerden, erhöhte Lipase im Serum auf das mehr als das Dreifache der Norm und typischer bildgebender Befund ausreichend. Bei Vorliegen einer solchen Erhöhung der Lipase im Serum und typischen Beschwerden kann somit die Diagnose als gesichert gelten und auf eine Bildgebung zur Sicherung der Diagnose verzichtet werden. Insbesondere für eine CT als Verfahren mit Anwendung von ionisierender Strahlung ergibt sich in dieser Situation keine rechtfertigende Indikation, weshalb die Empfehlung aufgewertet wurde.

Hintergrund

Ist für die Diagnosesicherung bei typischer Klinik eine Bildgebung aufgrund nicht eindeutiger Laborbefunde notwendig, so ist das Verfahren der ersten Wahl die transabdominelle Sonographie. Das Pankreas kann mit dieser Methode zwar wegen Luftüberlagerungen nicht immer komplett dargestellt werden, dennoch sollte es aufgrund der breiten Verfügbarkeit, der geringen Kosten und der mit dem Verfahren verbundenen geringen Patientenbelastung als erste Bildgebung eingesetzt werden (Aufwertung der Empfehlung). Bei unklarem Befund, bzw. unvollständiger/unzureichender Abbildung des Pankreas in der transabdominellen Sonographie sollte im nächsten Schritt eine CT zur Diagnosesicherung der akuten Pankreatitis eingesetzt werden. Eine Diagnoseverzögerung aufgrund dieses stufenweisen Vorgehens kann bei der breiten Verfügbarkeit der Sonographie als nicht relevant eingeschätzt werden. Ziel der Untersuchung ist dann vital bedrohliche Differentialdiagnosen wie ein perforiertes Ulkus oder eine mesenteriale Ischämie auszuschließen.

Die qualifizierte sonographische Untersuchung des Pankreas zur Diagnostik von Organnekrosen sollte durch erfahrene Untersucher durchgeführt werden. Insbesondere sollte der Untersucher auch Erfahrung in der Anwendung von Ultraschallkontrastmittel haben.

Hintergrund

Zahlreiche Komplikationen der akuten Pankreatitis erfordern eine Anpassung der therapeutischen Strategie. Eine bildgebende Diagnostik ist daher bei klinischem Verdacht auf Komplikationen oft essenziell.

Für die Detektion von Nekrosen konnte in einer prospektiv randomisierten doppelblinden Studie an 33 Patienten eine Sensitivität von 90 % (KI 56 – 90) und Spezifität von 95 % (KI 54 – 94) für die Erfassung von Nekrosen mittels kontrastmittelverstärkter Sonographie (KM-Sonographie) gezeigt werden. Zudem belegt die Untersuchung, dass der Schweregrad des USSI (ultraschall severity index) signifikant mit dem CTSI (CT severity index) korreliert * Lu, Qiang, Zhong, Yue, Wen, Xiao-rong, Huang, Zong-wen, Fan, Yu-ting, Xia, Qing, et.al. Can contrast-enhanced ultrasound evaluate the severity of acute pancreatitis?. Dig. Dis. Sci., 2011. 56(5): p. 1578-84.. Die einzige prospektive randomisierte Studie zum Vergleich der Kontrastmittel-Sonographie mit der CT hat nur Untersuchungen in die Auswertung aufgenommen, die von Untersuchern mit mindestens acht Jahren Erfahrung in der Untersuchung des Pankreas, davon mindestens zwei Jahre Erfahrung mit KM-Untersuchungen, durchgeführt wurden * Lu, Qiang, Zhong, Yue, Wen, Xiao-rong, Huang, Zong-wen, Fan, Yu-ting, Xia, Qing, et.al. Can contrast-enhanced ultrasound evaluate the severity of acute pancreatitis?. Dig. Dis. Sci., 2011. 56(5): p. 1578-84.. Dies unterstreicht die Bedeutung der Erfahrung des Untersuchers. Repolles und Mitautoren zeigten in einer prospektiven Untersuchung an 54 Patienten, dass KM-Sonographie und CT gleichwertig für die Schweregradeinschätzung und Nekrosedetektion zu werten sind * Ripollés, Tomás, Martínez, María J, López, Estela, Castelló, Inmaculada, Delgado, Fructuoso, Contrast-enhanced ultrasound in the staging of acute pancreatitis.. Eur Radiol, 2010. 20(10): p. 2518-23.. Auch zur Diagnostik von Gefäßkomplikationen der akuten Pankreatitis wurde in Fallserien der Nutzen einer KM-Sonographie dargestellt * Cai, Di-Ming, Parajuly, Shyam Sundar, Ling, Wen-Wu, Li, Yong-Zhong, Luo, Yan, Diagnostic value of contrast enhanced ultrasound for splenic artery complications following acute pancreatitis.. World J. Gastroenterol., 2014. 20(4): p. 1088-94.* Dörffel, T, Wruck, T, Rückert, R I, Romaniuk, P, Dörffel, Q, Wermke, W, Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography.. Pancreas, 2000. 21(2): p. 126-33.. Führt die Sonographie nicht zu einem eindeutigen Befund oder ist nicht mit der notwendigen Qualifikation verfügbar, ist die sofortige CT empfohlen. Die MRT ist der CT in der Detektion von Nekrosen unterlegen, womit der CT im Vergleich zur MRT der Vorzug gegeben werden sollte. Für spezielle Fragen, wie Flüssigkeitskollektionen und Ruptur des Pankreasgangsystems, scheint jedoch die MRT sensitiver zu sein * Kamal, Ayesha, Singh, Vikesh K, Akshintala, Venkata S, Kawamoto, Satomi, Tsai, Salina, Haider, Maera, et.al. CT and MRI assessment of symptomatic organized pancreatic fluid collections and pancreatic duct disruption: an interreader variability study using the revised Atlanta classification 2012.. Abdom Imaging, 2015. 40(6): p. 1608-16.. Randomisierte Studien zum Vergleich mit schnittbildgebenden Verfahren fehlen jedoch für diese Indikation. Bei Kontraindikationen für eine kontrastmittelverstärkte CT sollte eine native CT und eine MRT durchgeführt werden (s. u.).

Bei nachgewiesenen Nekrosen mit Indikation zur Intervention ist eine CT häufig sinnvoll zur Therapieplanung.

Bei V.a. eine Blutung sollte sofort und ohne vorherige Sonographie eine Mehrphasen-CT (nativ, arteriell, venös) erfolgen.

Im Einzelfall können eine Endosonographie, auch eine Leukozytenszintigraphie zur Diagnostik von Nekrosen * López, Antonio, de la Cueva, Leticia, Martínez, María Jesús, Gómez, Fernando, Ripollés, Tomás, Sopena, Ramón, et.al. Usefulness of technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime-labeled leukocyte scintigraphy to detect pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis. Prospective comparison with Ranson, Glasgow and APACHE-II scores and serum C-reactive protein.. Pancreatology, 2007. 7(5-6): p. 470-8.* Moreno-Osset, Eduardo, López, Antonio, de la Cueva, Leticia, Martínez, María Jesús, Gómez, Fernando, Alfonso, Vicente, et.al. 99mTc-hexamethylpropylene amineoxime leukocyte scintigraphy in acute pancreatitis: an alternative to contrast-enhanced computed tomography?. Am. J. Gastroenterol., 2005. 100(1): p. 153-61.* Bhattacharya, Anish, Kochhar, Rakesh, Sharma, Sarika, Ray, Pallab, Kalra, Naveen, Khandelwal, Niranjan, et.al. PET/CT with 18F-FDG-labeled autologous leukocytes for the diagnosis of infected fluid collections in acute pancreatitis.. J. Nucl. Med., 2014. 55(8): p. 1267-72. und eine Angiographie zur Diagnostik von Blutungen * Smeets, Xavier J N M, Litjens, Geke, Gijsbers, Kim, Prokop, Mathias, Drenth, Joost P H, Hermans, John, et.al. The Accuracy of Pancreatic Perfusion Computed Tomography and Angiography in Predicting Necrotizing Pancreatitis: A Systematic Review.. Pancreas, 2018. 47(6): p. 667-674. hilfreich sein.

Literatur

Hintergrund

Die zeitgerechte Erfassung von Nekrosen ist als Grundlage für die adäquate Therapiestrategie eine der wesentlichen Indikationen für eine CT. In einer prospektiven Untersuchung an Patienten mit akuter Pankreatitis war die CT am Aufnahmetag im Vergleich zu einer Untersuchung an Tag 7 nicht hilfreich für die Diagnostik von Nekrosen * Munoz-Bongrand, N, Panis, Y, Soyer, P, Riché, F, Laisné, M J, Boudiaf, M, et.al. Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients.. J. Am. Coll. Surg., 2001. 193(2): p. 146-52.. Eine retrospektive Kohortenstudie konnte zeigen, dass frühe CT innerhalb von sechs Tagen nach stationärer Aufnahme nicht zu einer Veränderung des therapeutischen Vorgehens führen * Dobbs, N W, Budak, M J, Weir-McCall, J R, Vinnicombe, S J, Zealley, I A, Acute pancreatitis: a comparison of intervention rates precipitated by early vs guideline CT scan timing.. Clin Radiol, 2016. 71(10): p. 993-6.. Eine andere Arbeit konnte an einer größeren Patientenzahl die fehlende therapeutische Konsequenz einer CT innerhalb der ersten 48 Stunden belegen * Dachs, R. J., Sullivan, L., Shanmugathasan, P., Does early ED CT scanning of afebrile patients with first episodes of acute pancreatitis ever change management?. Emerg Radiol, 2015. 22(3): p. 239-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25239388.

Literatur

Hintergrund

Der modifizierte CT severity index (MCTSI) wurde in einer Validierungsstudie mit 120 Patienten als gut für die Vorhersage einer schweren akuten Pankreatitis bestätigt mit einer diagnostischen Genauigkeit von 91,67 % gemessen am APACHE II * Rehan, Amna, Shabbir, Zonaira, Shaukat, Asim, Riaz, Osman, Diagnostic Accuracy of Modified CT Severity Index in Assessing Severity of Acute Pancreatitis.. J Coll Physicians Surg Pak, 2016. 26(12): p. 967-970.. Auch eine weitere prospektive Untersuchung bestätigt zwar, dass der MCTSI zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme zu einer Prognoseeinschätzung der akuten Pankreatitis genutzt werden kann. Er ist jedoch nicht besser als klinische Scores, und damit ist die Schweregradeinschätzung keine Indikation für eine CT zu diesem Zeitpunkt * Bollen, T. L., Singh, V. K., Maurer, R., Repas, K., van Es, H. W., Banks, P. A., et.al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2012. 107(4): p. 612-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22186977.

Andere bildgebende Parameter zur Prognoseabschätzung wie das Auftreten von Organnekrosen einer Größe von über 100 ml mit einer beschriebenen Sensitivität von 95 % und Spezifität von 83 % sind nur in retrospektiven Fallserien erhoben und nicht prospektiv bestätigt * Meyrignac, Olivier, Lagarde, Séverine, Bournet, Barbara, Mokrane, Fatima Zohra, Buscail, Louis, Rousseau, Hervé, et.al. Acute Pancreatitis: Extrapancreatic Necrosis Volume as Early Predictor of Severity.. Radiology, 2015. 276(1): p. 119-28.. Auch für die MRT ist eine vergleichbare Genauigkeit in der Schweregradbeurteilung beschrieben * Stimac, Davor, Mileti?, Damir, Radi?, Mladen, Krznari?, Irena, Mazur-Grbac, Marzena, Perkovi?, Domagoj, et.al. The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis.. Am. J. Gastroenterol., 2007. 102(5): p. 997-1004.* Arvanitakis, M, Koustiani, G, Gantzarou, A, Grollios, G, Tsitouridis, I, Haritandi-Kouridou, A, et.al. Staging of severity and prognosis of acute pancreatitis by computed tomography and magnetic resonance imaging-a comparative study.. Dig Liver Dis, 2007. 39(5): p. 473-82.* de Freitas Tertulino, Franklin, Schraibman, Vladimir, Ardengh, José Celso, do Espírito-Santo, Danilo Cerqueira, Ajzen, Sergio Aron, Torrez, Franz Robert Apodaca, et.al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging indicates the severity of acute pancreatitis.. Abdom Imaging, 2015. 40(2): p. 265-71..

Literatur

Hintergrund

Um einen standardisierten Kontrast in den KM-Phasen zu erreichen, sollte eine Bolus tracking Technik verwendet werden * Fukukura, Y., Takumi, K., Kamiyama, T., Shindo, T., Higashi, R., Nakajo, M., Pancreatic adenocarcinoma: a comparison of automatic bolus tracking and empirical scan delay. Abdom Imaging, 2010. 35(5): p. 548-55., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588187. Die arterielle Kontrastmittelphase zeigt bei einem trigger delay von 15-20 Sekunden nach Erreichen der Aorta descendens Kontrastierung die stärkste Pankreasparenchymkontrastierung * Kondo, H., Kanematsu, M., Goshima, S., Miyoshi, T., Shiratori, Y., Onozuka, M., et.al. MDCT of the pancreas: optimizing scanning delay with a bolus-tracking technique for pancreatic, peripancreatic vascular, and hepatic contrast enhancement. AJR Am J Roentgenol, 2007. 188(3): p. 751-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17312064. In der arteriellen Kontrastmittelphase ist zum einen die beste Beurteilung des Pankreasgewebes möglich mit einem hohen Kontrast zwischen Pankreasparenchym und Nekrosen sowie auch eine Beurteilung der Arterien zum Ausschluss von arteriellen vaskulären Komplikationen * Hollett, M. D., Jorgensen, M. J., Jeffrey, R. B., Jr., Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during dual-phase helical CT. Radiology, 1995. 195(2): p. 359-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724753* Kwon, Y., Park, H. S., Kim, Y. J., Jung, S. I., Jeon, H. J., Multidetector row computed tomography of acute pancreatitis: Utility of single portal phase CT scan in short-term follow up. Eur J Radiol, 2012. 81(8): p. 1728-34., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21592705. In der portalvenösen Kontrastmittelphase ist die Detektionsrate von venösen Komplikationen (z. B. Pfortaderthrombose, Thrombose der Vena lienalis) am größten * Hollett, M. D., Jorgensen, M. J., Jeffrey, R. B., Jr., Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during dual-phase helical CT. Radiology, 1995. 195(2): p. 359-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724753* Kwon, Y., Park, H. S., Kim, Y. J., Jung, S. I., Jeon, H. J., Multidetector row computed tomography of acute pancreatitis: Utility of single portal phase CT scan in short-term follow up. Eur J Radiol, 2012. 81(8): p. 1728-34., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21592705. Die Sensitivität der CT für arterielle und venöse Komplikationen ist der Angiographie äquivalent * Hyare, Harpreet, Desigan, Sharmini, Nicholl, Helen, Guiney, Michael J, Brookes, Jocelyn A, Lees, William R, Multi-section CT angiography compared with digital subtraction angiography in diagnosing major arterial hemorrhage in inflammatory pancreatic disease.. Eur J Radiol, 2006. 59(2): p. 295-300..

Literatur

Hintergrund

Das qualitative und quantitative Enhancement ist bei Verwendung von 300 mg Jod pro ml Kontrastmittel oder einer Jodkonzentration von 370 mg/ml nicht unterschiedlich * Paparo, Francesco, Garello, Isabella, Bacigalupo, Lorenzo, Marziano, Andrea, Galletto Pregliasco, Athena, Rollandi, Ludovica, et.al. CT of the abdomen: Degree and quality of enhancement obtained with two concentrations of the same iodinated contrast medium with fixed iodine delivery rate and total iodine load. European Journal of Radiology, 2014. 83(11): p. 1995-2000., https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2014.07.010. Bei der Injektionsrate sollten 4 ml/s angestrebt werden. Ist dies aufgrund des venösen Zugangs nicht möglich, ist eine Injektionsrate von 3 ml/s alternativ möglich mit nur geringen Einbußen der Kontrastierungsqualität * Gocke, P., Gocke, C., Neumann, K., Henseke, P., Langer, R., Muller, R. D., Prospective randomized study for an injection protocol for intravenous contrast media in abdominal and pelvic helical CT. Acta Radiol, 1999. 40(5): p. 515-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10485241. Eine gewichtsadaptierte Kontrastmittelgabe unterstützt eine interindividuell vergleichbare Gefäß- und Organkontrastierung * Yanaga, Yumi, Awai, Kazuo, Nakayama, Yoshiharu, Nakaura, Takeshi, Tamura, Yoshitaka, Hatemura, Masahiro, et.al. Pancreas: Patient Body Weight–tailored Contrast Material Injection Protocol versus Fixed Dose Protocol at Dynamic CT. Radiology, 2007. 245(2): p. 475-482., https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiol.2452061749. Die zusätzliche Gabe von Buscopan oder Glucagon ist bei CT-Geräten der aktuellen Generation aufgrund der hohen Akquisitionsgeschwindigkeit nicht mehr erforderlich.

Literatur

Hintergrund

In der Detektion von Luft (infizierte Nekrose, Hinweis auf Perforation etc.) ist die CT der MRT überlegen. Die KM-gestützte MRT ist hingegen in der Lage, das Ausmaß der Nekrosen, bzw. anderweitige Komplikationen (Gefäße) darzustellen. Hieraus generiert sich in dieser Konstellation (absolute Kontraindikation für eine Kontrastmittel-CT) die Empfehlung für eine doppelte Schnittbildgebung.

Die aktuelle Literatur relativiert das Risiko eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens: Daten von großen Kohorten zeigen, dass bei akut relevant erkrankten Patienten das Risiko einer Nierenfunktionsstörung durch eine zusätzliche Kontrastmittelgabe nicht erhöht wird. So zeigen eine Arbeit der Mayo-Clinic, die retrospektiv ca. 20 000 Patienten mittels Propensity-Score-gestützter Analyse vergleicht, eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 mit mehr als 100.000 Patienten sowie eine epidemiologische Studie mit 5,9 Millionen Patienten, dass sich die Rate an akuter Nierenfunktionsverschlechterung nach CT-Bildgebung nicht zwischen Patienten mit und ohne KM-Gabe unterscheidet * McDonald, R. J., McDonald, J. S., Carter, R. E., Hartman, R. P., Katzberg, R. W., Kallmes, D. F., et.al. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology, 2014. 273(3): p. 714-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203000* Aycock, R. D., Westafer, L. M., Boxen, J. L., Majlesi, N., Schoenfeld, E. M., Bannuru, R. R., Acute Kidney Injury After Computed Tomography: A Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2018. 71(1): p. 44-53 e4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28811122* Wilhelm-Leen, E., Montez-Rath, M. E., Chertow, G., Estimating the Risk of Radiocontrast-Associated Nephropathy. J Am Soc Nephrol, 2017. 28(2): p. 653-659., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27688297.

Literatur

Hintergrund

In einer prospektiven Fallserie mit 128 Patienten nach akuter stattgehabter idiopathischer Pankreatitis konnte durch die Kombination von EUS und MRCP in 50 % die Diagnose „idiopathisch“ revidiert werden * Thevenot, Aldine, Bournet, Barbara, Otal, Philippe, Canevet, Guillaume, Moreau, Jacques, Buscail, Louis, Endoscopic ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with idiopathic acute pancreatitis.. Dig. Dis. Sci., 2013. 58(8): p. 2361-8.. Aus Gründen der Praktikabilität ist jedoch die Kombination beider Untersuchungen nicht prinzipiell zu empfehlen. Für die Auswahl des Verfahrens sind auch die örtlichen Begebenheiten mit Verfügbarkeit der Untersuchungsmodalitäten zu beachten. In Übereinstimmung mit der S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen empfehlen wir bei Verfügbarkeit beider Methoden das abgestufte Vorgehen mit primärer Endosonographie und bei negativem Untersuchungsergebnis nachfolgender MRT/MRCP.

Literatur

Neben der korrekten Diagnosestellung und Schweregradeinschätzung (Kapitel „Definition und Ätiologie der akuten Pankreatitis“, „Schweregradeinschätzung einer akuten Pankreatitis“ und „Bildgebung bei akuter Pankreatitis“) kommt der richtigen Therapie der Pankreatitis eine entscheidende Bedeutung in der Frühphase zu. Für die Prognose des Patienten spielt insbesondere die adäquate Flüssigkeitstherapie eine Rolle, da von dieser die Entwicklung und das Ausmaß von Pankreasnekrosen somit mittelbar auch ein erheblicher Anteil der assoziierten Sterblichkeit abhängt. Im Sinne des Patientenwohls wiederum ist eine frühe und ausreichende Symptomkontrolle entscheidend. Unmittelbare Konsequenz der zutreffenden Einschätzung des prognostizierten Schweregrades der Erkrankung (Kapitel „Schweregradeinschätzung einer akuten Pankreatitis“) ist die Wahl des passenden Versorgungsniveaus. Dies betrifft sowohl die Wahl des stationären Settings (Normalstation, Intermediate Care oder Intensivstation) als auch des richtigen Krankenhauses, um den Bedürfnissen des Patienten und Unabwägbarkeiten des Krankheitsverlaufs begegnen zu können. Erstmalig werden in dieser Leitlinie Kriterien definiert, durch welche sich ein auf Behandlung der akuten Pankreatitis spezialisiertes Zentrum auszeichnen sollte.

Hintergrund

Es gibt eine starke Evidenz-basierte Rationale für eine kontrollierte Volumentherapie. Mehrere RCTs * IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2013. 13(4 Suppl 2): p. e1-15.* Buxbaum, J., Yan, A., Yeh, K., Lane, C., Nguyen, N., Laine, L., Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(2): p. 303-7 e1., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23920031* Mao, E. Q., Fei, J., Peng, Y. B., Huang, J., Tang, Y. Q., Zhang, S. D., Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl), 2010. 123(13): p. 1639-44., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20819621* Mao, E. Q., Tang, Y. Q., Fei, J., Qin, S., Wu, J., Li, L., et.al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med J (Engl), 2009. 122(2): p. 169-73., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187641* Wang, M. D., Ji, Y., Xu, J., Jiang, D. H., Luo, L., Huang, S. W., Early goal-directed fluid therapy with fresh frozen plasma reduces severe acute pancreatitis mortality in the intensive care unit. Chin Med J (Engl), 2013. 126(10): p. 1987-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23673124* Wu, B. U., Hwang, J. Q., Gardner, T. H., Repas, K., Delee, R., Yu, S., et.al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011. 9(8): p. 710-717 e1., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21645639 und Kohorten-Studien * Koutroumpakis, E., Wu, B. U., Bakker, O. J., Dudekula, A., Singh, V. K., Besselink, M. G., et.al. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am J Gastroenterol, 2015. 110(12): p. 1707-16., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26553208* Brown, A., Orav, J., Banks, P. A., Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas, 2000. 20(4): p. 367-72., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10824690* Gardner, T. B., Vege, S. S., Chari, S. T., Petersen, B. T., Topazian, M. D., Clain, J. E., et.al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology, 2009. 9(6): p. 770-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110744* Lankisch, P. G., Mahlke, R., Blum, T., Bruns, A., Bruns, D., Maisonneuve, P., et.al. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol, 2001. 96(7): p. 2081-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467635* Mole, D. J., Hall, A., McKeown, D., Garden, O. J., Parks, R. W., Detailed fluid resuscitation profiles in patients with severe acute pancreatitis. HPB (Oxford), 2011. 13(1): p. 51-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21159104* Sun, Y., Lu, Z. H., Zhang, X. S., Geng, X. P., Cao, L. J., Yin, L., The effects of fluid resuscitation according to PiCCO on the early stage of severe acute pancreatitis. Pancreatology, 2015., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26160657* Warndorf, M. G., Kurtzman, J. T., Bartel, M. J., Cox, M., Mackenzie, T., Robinson, S., et.al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011. 9(8): p. 705-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21554987* Wall, I., Badalov, N., Baradarian, R., Iswara, K., Li, J. J., Tenner, S., Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas, 2011. 40(4): p. 547-50., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21499208 bestätigen den Zusammenhang des Ausmaßes der Volumentherapie mit relevanten Outcomes, einschließlich der Letalität. Sowohl eine zu geringe als auch eine überschießende Flüssigkeitszufuhr verschlechtern die Prognose (siehe unten). Daher sollte die Volumentherapie kontrolliert durchgeführt werden. Die kontrollierte Volumentherapie ist ein Konzept der Flüssigkeitszufuhr, das zunächst auf der ersten klinischen Einschätzung (Schock-Symptome, Dehydratation etc.), Labordaten (u. a. Hämatokrit, BUN) und ggf. weiteren verfügbaren Daten (Ultraschall, Echokardiographie, Hämodynamik) basiert. Im Verlauf wird es anhand stündlich kontrollierter Flüssigkeitszufuhr, Bilanzierung der Ausfuhr und Verlaufsbefunden laufend angepasst.

Literatur

Hintergrund

Die Volumentherapie sollte früh, d. h. unmittelbar nach Sicherung der Diagnose einer akuten Pankreatitis begonnen werden. Mehrere Kohorten-Studien und mindestens ein RCT legen nahe, dass ein Volumendefizit frühzeitig (möglichst binnen 24 Stunden) ausgeglichen werden sollte * Buxbaum, J., Yan, A., Yeh, K., Lane, C., Nguyen, N., Laine, L., Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(2): p. 303-7 e1., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23920031* Gardner, T. B., Vege, S. S., Chari, S. T., Petersen, B. T., Topazian, M. D., Clain, J. E., et.al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology, 2009. 9(6): p. 770-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110744* Warndorf, M. G., Kurtzman, J. T., Bartel, M. J., Cox, M., Mackenzie, T., Robinson, S., et.al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011. 9(8): p. 705-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21554987.

Aufgrund der Pathophysiologie mit paralytischem Ileus, Erbrechen, reduzierter Flüssigkeitszufuhr, Flüssigkeits-Sequestration und generalisiertem Kapillarleck ist ein initiales Volumendefizit a priori sehr wahrscheinlich * Huber, W., Phillip, V., Schmid, R., Schneider, J., [Acute Pancreatitis: What is new?]. Dtsch Med Wochenschr, 2017. 142(7): p. 525-529., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28388750.

Literatur