Hintergrund

Die Herniation der Mukosa mit Anteilen der Submukosa erfolgt durch präformierte Schwachstellen („Loci minoris resistentiae“) entlang intramuraler Blutgefäße (Vasa recta) * Becker, V., [Diverticulosis. Anatomical aspects]. Radiologe, 1983. 23(12): p. 533-9.* Drummond, H., Sacculi of the large intestine, with special reference to their relations to the blood-vessels of the bowel wall. Br J Surg, 1916. 3: p. 407-413.* Stollman, N., Raskin, J. B., Diverticular disease of the colon. Lancet, 2004. 363(9409): p. 631-9.* Simpson, J., Scholefield, J. H., Spiller, R. C., Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg, 2002. 89(5): p. 546-54.. Reichen die sog. Pseudodivertikel bis in die Muskelschicht hinein, so handelt es sich um inkomplette, intramurale Kolondivertikel * Schumpelick, V., Koch, G., [The role of incomplete diverticle for diverticular disease (author's transl)]. Langenbecks Arch Chir, 1974. 336(1): p. 1-14.. Werden alle Wandschichten bis zur serosalen Darmoberfläche durchwandert, so spricht man von kompletten, extramuralen Kolondivertikel. In westlichen Ländern entstehen Kolondivertikel überwiegend im linksseitigen Kolon, während bei der asiatischen Bevölkerung vorzugsweise das rechtsseitige Kolon betroffen ist  * Parks, T. G., Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol, 1975. 4(1): p. 53-69.* Lee, Y. S., Diverticular disease of the large bowel in Singapore. An autopsy survey. Dis Colon Rectum, 1986. 29(5): p. 330-5.* Nakaji, S., Danjo, K., Munakata, A., Sugawara, K., MacAuley, D., Kernohan, G., et.al. Comparison of etiology of right-sided diverticula in Japan with that of left-sided diverticula in the West. Int J Colorectal Dis, 2002. 17(6): p. 365-73.. Das gehäufte Auftreten von Kolondivertikeln im Sigma wird darauf zurückgeführt, dass in diesem Darmabschnitt zahlreiche Vasa recta zu finden sind, hohe intraluminale Drücke vorliegen und sich die peristaltischen Wellen prellbockartig vor dem Rektum brechen.

Literatur

Hintergrund

Kolondivertikel sind besonders anfällig für entzündliche Veränderungen, da die durch die Herniation mitgeführten Blutgefäße komprimiert werden und die prolabierte Schleimhaut lokal minderversorgt ist * Becker, V., [Pathologic-anatomic aspects of the formation and complications of diverticula (author's transl)]. Langenbecks Arch Chir, 1976. 342: p. 401-9.. Zusätzlich kann ein verengter Divertikelhals zur längeren Retention von keimbelasteten Stuhl im Divertikellumen sowie zur Bildung von Kotsteinen führen, die über eine mechanische Irritation des Divertikelrandes Druckulzerationen hervorrufen können * Berman, L. G., Burdick, D., Heitzman, E. R., Prior, J. T., A critical reappraisal of sigmoid peridiverticulitis. Surg Gynecol Obstet, 1968. 127(3): p. 481-91.. Histopathologisch zeigen sich prominente Schleimhautaufwerfungen mit gestörter Kryptenarchitektur und Kryptitis, Ulzerationen mit lymphozytären und neutrophilen Infiltraten, Fibrosierung der Lamina propria mucosae sowie eine Hyperplasie und Aufsplitterung der Lamina muscularis mucosae * Goldstein, N. S., Ahmad, E., Histology of the mucosa in sigmoid colon specimens with diverticular disease: observations for the interpretation of sigmoid colonoscopic biopsy specimens. Am J Clin Pathol, 1997. 107(4): p. 438-44.. Rezidivierende Entzündungsschübe können langfristig zur lokalen Fibrosierung, Wandverdickung und Stenosierung führen, ggf. mit Bildung eines sog. divertikulitischen Tumors * West, A. B., Losada, M., The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol, 2004. 38(5 Suppl 1): p. S11-6.. Klinisch kann es dabei zur Subileus-Symptomatik oder einem kompletten Dickdarmverschluss kommen. Gedeckte Perforationen entstehen im Gefolge lokaler Entzündungsprozesse und bilden den Ausgang für Abszedierungen und Fistelbildungen in benachbarte Organe. Eine offene Divertikelruptur in die freie Bauchhöhle kann auch ohne entzündliche Veränderungen erfolgen und ist zumeist durch eine Schwächung der dünnwandigen Divertikelkuppe bedingt * West, A. B., Losada, M., The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol, 2004. 38(5 Suppl 1): p. S11-6..

Die unter Spannung stehenden Blutgefäße am Divertikelhals und an der Divertikelkuppe sind besonders anfällig für mechanisch bedingte Rupturen bzw. Arrosionen, die die hohe Blutungsneigung bei der Divertikelkrankheit erklären und zumeist ohne entzündliche Begleitveränderungen auftreten * Meyers, M. A., Alonso, D. R., Gray, G. F., Baer, J. W., Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis. Gastroenterology, 1976. 71(4): p. 577-83..

In einigen Fällen lassen sich Überlappungen mit histopathologischen Befunden beobachten, wie sie typischerweise bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen vorliegen (z.B. Granulome, transmurale entzündliche Infiltrate, lymphoide Aggregate, Panethzell-Metaplasie) * Peppercorn, M. A., The overlap of inflammatory bowel disease and diverticular disease. J Clin Gastroenterol, 2004. 38(5 Suppl 1): p. S8-10.. Weitere Differenzialdiagnosen sind verschiedenen Formen der Colitis (lymphozytäre, kollagene, ischämische oder infektiöse Colitits) sowie die selten assoziiert mit der Divertikelkrankheit auftretende Sigmoiditis (Segmentale Colitis assoziiert mit Divertikulose „SCAD“). Die SCAD ist dadurch charakterisiert, dass die Entzündung die interdivertikuläre Schleimhaut betrifft, während die peridivertikuläre Schleimhaut, abgesehen von Fällen mit schwerer Entzündung, ausgespart bleibt * Haboubi, N. Y., Alqudah, M., Pathology and pathogenesis of diverticular disease and patterns of colonic mucosal changes overlying the diverticula. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 29-34..

Literatur

Die Mechanismen der Pathogenese der Divertikelbildung und der Divertikelkrankheit sind komplex und in vielen Teilen nur unzureichend untersucht. Im Folgenden werden Faktoren besprochen, die in der derzeitigen wissenschaftlichen Diskussion eine bedeutsame Rolle spielen.

Hintergrund

Die Verdickung der Tunica muscularis betrifft sowohl die Ring- als auch die Längsmuskelschicht * Hughes, L. E., Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut, 1969. 10(5): p. 336-44.* Arfwidsson, S., Knock, N. G., Lehmann, L., Winberg, T., Pathogenesis of multiple diverticula of the sogmoid colon in diverticular disease. Acta Chir Scand Suppl, 1964. 63: p. Suppl 342:1-68.* Whiteway, J., Morson, B. C., Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut, 1985. 26(3): p. 258-66.* Whiteway, J., Morson, B. C., Pathology of the ageing--diverticular disease. Clin Gastroenterol, 1985. 14(4): p. 829-46.* Raguse, T., Kuhnel, W., Pathogenesis of colon diverticular disease. Leber, Magen, Darm, 1981. 11(4): p. 147-158.* Morson, B. C., The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med, 1963. 56: p. 798-800.. Die Muskelverdickung wurde als häufiger Befund im divertikeltragenden Kolonsegment beschrieben und kann auch bei reizloser Divertikulose auftreten * Hughes, L. E., Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut, 1969. 10(5): p. 336-44.* Morson, B. C., The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med, 1963. 56: p. 798-800.. Die Muskelverdickung korreliert zwar mit dem Ausmaß des Divertikelbefalls, nicht jedoch mit dem Schweregrad der klinischen Symptomatik * Hughes, L. E., Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut, 1969. 10(5): p. 336-44.. Histopathologisch wurden mehrheitlich bandartige und weniger häufig zirkumferentielle Muskelverdickungen beobachtet * Hughes, L. E., Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut, 1969. 10(5): p. 336-44.* Morson, B. C., The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med, 1963. 56: p. 798-800.. Es ließen sich fischgrätenartige und aberrant verlaufende Muskelzüge beobachten * Whiteway, J., Morson, B. C., Pathology of the ageing--diverticular disease. Clin Gastroenterol, 1985. 14(4): p. 829-46.. Die als myostatisch gedeutete Muskelverdickung („Myochosis coli“) wird wahrscheinlich weniger durch eine Hyperplasie, sondern eher durch eine Hypertrophie der kontrakten Myozyten hervorgerufen  * Arfwidsson, S., Knock, N. G., Lehmann, L., Winberg, T., Pathogenesis of multiple diverticula of the sogmoid colon in diverticular disease. Acta Chir Scand Suppl, 1964. 63: p. Suppl 342:1-68.* Raguse, T., Kuhnel, W., Pathogenesis of colon diverticular disease. Leber, Magen, Darm, 1981. 11(4): p. 147-158.* Morson, B. C., The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med, 1963. 56: p. 798-800.. Aufgrund des Nachweises einer vermehrten Elastineinlagerung in der Längsmuskulatur * Whiteway, J., Morson, B. C., Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut, 1985. 26(3): p. 258-66.* Whiteway, J., Morson, B. C., Pathology of the ageing--diverticular disease. Clin Gastroenterol, 1985. 14(4): p. 829-46.* Golder, M., Burleigh, D. E., Ghali, L., Feakins, R. M., Lunniss, P. J., Williams, N. S., et.al. Longitudinal muscle shows abnormal relaxation responses to nitric oxide and contains altered levels of NOS1 and elastin in uncomplicated diverticular disease. Colorectal Dis, 2007. 9(3): p. 218-28. wird angenommen, dass es dadurch zu einer Kontraktion der Taenien mit Verkürzung des Darmrohres („Concertina-Kolon“) * Whiteway, J., Morson, B. C., Pathology of the ageing--diverticular disease. Clin Gastroenterol, 1985. 14(4): p. 829-46.* Raguse, T., Kuhnel, W., Pathogenesis of colon diverticular disease. Leber, Magen, Darm, 1981. 11(4): p. 147-158.* Morson, B. C., The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med, 1963. 56: p. 798-800. kommt und die überschüssigen Schleimhautaufwerfungen als Pseudodivertikel durch die Darmwand nach außen gedrückt werden.

Literatur

Hintergrund

Aufgrund einer altersbedingten, generellen Erschlaffung des Bindegewebes und Abnahme des Gewebeturgors können sich die von Bindegewebe flankierten Blutgefäßdurchtritte erweitern und damit einer Divertikelausbildung mit zunehmendem Alter Vorschub leisten. Belege für eine pathogenetische Bedeutung von Bindegewebsveränderungen sind das gehäufte Auftreten von Kolondivertikeln bei Patienten mit systemischen Bindegewebserkrankungen aufgrund genetischer Defekte (z.B. Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom) * Suster, S. M., Ronnen, M., Bubis, J. J., Diverticulosis coli in association with Marfan's syndrome. Arch Intern Med, 1984. 144(1): p. 203.* Beighton, P. H., Murdoch, J. L., Votteler, T., Gastrointestinal complications of the Ehlers-Danlos syndrome. Gut, 1969. 10(12): p. 1004-8.. In einzelnen Untersuchungen wurde gezeigt, dass der Gesamtkollagengehalt * Whiteway, J., Morson, B. C., Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut, 1985. 26(3): p. 258-66.* Golder, M., Burleigh, D. E., Ghali, L., Feakins, R. M., Lunniss, P. J., Williams, N. S., et.al. Longitudinal muscle shows abnormal relaxation responses to nitric oxide and contains altered levels of NOS1 and elastin in uncomplicated diverticular disease. Colorectal Dis, 2007. 9(3): p. 218-28. sowie die Verknüpfung (cross-linking) der Kollagenfasern bei der Divertikelkrankheit erhöht ist * Wess, L., Eastwood, M. A., Wess, T. J., Busuttil, A., Miller, A., Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis. Gut, 1995. 37(1): p. 91-4.. Es wird vermutet, dass dadurch die Anpassungsfähigkeit des Darmrohres an die wechselnden intraluminalen Drücke herabgesetzt ist. Darüber hinaus wurde eine Verschiebung des Kollagen-Typ I zugunsten des weniger stabilen Kollagen-Typ III beschrieben * Bode, M. K., Karttunen, T. J., Makela, J., Risteli, L., Risteli, J., Type I and III collagens in human colon cancer and diverticulosis. Scand J Gastroenterol, 2000. 35(7): p. 747-52.* Stumpf, M., Cao, W., Klinge, U., Klosterhalfen, B., Kasperk, R., Schumpelick, V., Increased distribution of collagen type III and reduced expression of matrix metalloproteinase 1 in patients with diverticular disease. Int J Colorectal Dis, 2001. 16(5): p. 271-5., die zu einer lokalen mechanischen Schwächung der Darmwand führen könnte. Zwei Untersuchungen wiesen darauf hin, dass die für den Bindegewebsabbau maßgeblich verantwortlichen Enzyme bei der Divertikelkrankheit verändert sind (erniedrigte Matrix-Metalloproteinase 1, erhöhte Gewebeinhibitoren 1 und 2 der Matrix-Metalloproteinasen) * Mimura, T., Bateman, A. C., Lee, R. L., Johnson, P. A., McDonald, P. J., Talbot, I. C., et.al. Up-regulation of collagen and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase in colonic diverticular disease. Dis Colon Rectum, 2004. 47(3): p. 371-8; discussion 378-9.* Rosemar, A., Ivarsson, M. L., Borjesson, L., Holmdahl, L., Increased concentration of tissue-degrading matrix metalloproteinases and their inhibitor in complicated diverticular disease. Scand J Gastroenterol, 2007. 42(2): p. 215-20.. Ältere Untersuchungen zeigten einen erhöhten Gehalt an Elastinfasern innerhalb der Tänienmuskulatur auf (Elastosis coli), die zur Längskontraktur des Darmrohres und damit zum Schleimhautüberschuss führen kann * Whiteway, J., Morson, B. C., Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut, 1985. 26(3): p. 258-66.* Whiteway, J., Morson, B. C., Pathology of the ageing--diverticular disease. Clin Gastroenterol, 1985. 14(4): p. 829-46.* Golder, M., Burleigh, D. E., Ghali, L., Feakins, R. M., Lunniss, P. J., Williams, N. S., et.al. Longitudinal muscle shows abnormal relaxation responses to nitric oxide and contains altered levels of NOS1 and elastin in uncomplicated diverticular disease. Colorectal Dis, 2007. 9(3): p. 218-28..

Literatur

Hintergrund

In mehreren Untersuchungen wurde gezeigt, dass bei der Divertikelkrankheit die intramuralen Ganglien verkleinert sind und einen erniedrigten Nervenzellgehalt aufweisen (oligoneuronale Hypoganglionose) * Macbeth, W. A., Hawthorne, J. H., Intramural ganglia in diverticular disease of the colon. J Clin Pathol, 1965. 18: p. 40-2.* Bassotti, G., Battaglia, E., Bellone, G., Dughera, L., Fisogni, S., Zambelli, C., et.al. Interstitial cells of Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease. J Clin Pathol, 2005. 58(9): p. 973-7.* Iwase, H., Sadahiro, S., Mukoyama, S., Makuuchi, H., Yasuda, M., Morphology of myenteric plexuses in the human large intestine: comparison between large intestines with and without colonic diverticula. J Clin Gastroenterol, 2005. 39(8): p. 674-8.* Deduchovas, O., Saladzinskas, Z., Tamelis, A., Pavalkis, D., Pauziene, N., Pauza, D. H., Morphologic pattern of myenteric neural plexus in colonic diverticular disease. A whole-mount study employing histochemical staining for acetylcholinesterase. Ann Anat, 2008. 190(6): p. 525-30.* Wedel, T., Busing, V., Heinrichs, G., Nohroudi, K., Bruch, H. P., Roblick, U. J., et.al. Diverticular disease is associated with an enteric neuropathy as revealed by morphometric analysis. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(4): p. 407-14, e93-4.. In einer Studie fanden sich histopathologische Korrelate einer sog. intestinalen neuronalen Dysplasie * Stoss, F., Meier-Ruge, W., Diagnosis of neuronal colonic dysplasia in primary chronic constipation and sigmoid diverticulosis endoscopic biopsy and enzyme-histochemical examination. Surg Endosc, 1991. 5(3): p. 146-9.. Darüber hinaus wurden Veränderungen sowohl von exzitatorischen (Acetylcholin, Substanz P) und inhibitorischen (Stickoxyd, vasoaktives intestinales Polypeptid) Neurotransmittern als auch von Neurotransmitter-Rezeptoren (Serotonin-Rezeptor 4, Muskarin-Rezeptor 3) beschrieben * Tomita, R., Fujisaki, S., Tanjoh, K., Fukuzawa, M., Role of nitric oxide in the left-sided colon of patients with diverticular disease. Hepatogastroenterology, 2000. 47(33): p. 692-6.* Tomita, R., Munakata, K., Aoki, N., Tanjoh, K., Kurosu, Y., A study on the peptidergic nerves (VIP, substance P) in the colon of patients with diverticular disease. Regul Pept, 1993. 46(1-2): p. 244-6.* Milner, P., Crowe, R., Kamm, M. A., Lennard-Jones, J. E., Burnstock, G., Vasoactive intestinal polypeptide levels in sigmoid colon in idiopathic constipation and diverticular disease. Gastroenterology, 1990. 99(3): p. 666-75.* Golder, M., Burleigh, D. E., Belai, A., Ghali, L., Ashby, D., Lunniss, P. J., et.al. Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in diverticular disease. Lancet, 2003. 361(9373): p. 1945-51.* Bottner, M., Barrenschee, M., Hellwig, I., Harde, J., Egberts, J. H., Becker, T., et.al. The enteric serotonergic system is altered in patients with diverticular disease. Gut, 2012.* Costedio, M. M., Coates, M. D., Danielson, A. B., Buttolph, T. R., 3rd, Blaszyk, H. J., Mawe, G. M., et.al. Serotonin signaling in diverticular disease. J Gastrointest Surg, 2008. 12(8): p. 1439-45.. Bassotti et al. beschreiben zudem eine deutliche Verminderung assoziierter Zellsysteme, die ebenfalls für die Regulation der Reizentstehung und -weiterleitung innerhalb der Darmwand relevant sind, nämlich der interstitiellen Zellen von Cajal (ICC) sowie der Gliazellen * Bassotti, G., Battaglia, E., Bellone, G., Dughera, L., Fisogni, S., Zambelli, C., et.al. Interstitial cells of Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease. J Clin Pathol, 2005. 58(9): p. 973-7.. Neuere Untersuchungen belegen Störungen im glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF)-System nicht nur bei Patienten mit Divertikelkrankheit, sondern bereits in den frühen Stadien der Divertikelbildung, in denen noch keine morphometrischen myenterischen Veränderungen zu finden sind * Barrenschee, M., Wedel, T., Lange, C., Hohmeier, I., Cossais, F., Ebsen, M., et.al. No neuronal loss, but alterations of the GDNF system in asymptomatic diverticulosis. PLoS One, 2017. 12(2): p. e0171416., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28152033.

Literatur

Hintergrund

Es besteht die Hypothese, dass die neuro- und myopathischen Veränderungen zu intestinalen Motilitätsstörungen führen, die die Entwicklung einer Divertikulose fördern. Die Evidenz dieser Hypothese bisher nur in einzelnen Studien bei Patienten mit reizloser Divertikulose vor Auftreten einer Divertikulitis geprüft, wobei sich auch in diesem Kollektiv bereits ein Ganglienzellverlust bzw. eine Veränderung regulatorischer Mediatoren beobachten ließen * Iwase, H., Sadahiro, S., Mukoyama, S., Makuuchi, H., Yasuda, M., Morphology of myenteric plexuses in the human large intestine: comparison between large intestines with and without colonic diverticula. J Clin Gastroenterol, 2005. 39(8): p. 674-8.* Barrenschee, M., Wedel, T., Lange, C., Hohmeier, I., Cossais, F., Ebsen, M., et.al. No neuronal loss, but alterations of the GDNF system in asymptomatic diverticulosis. PLoS One, 2017. 12(2): p. e0171416., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28152033. Auch eine gesteigerte Antwort der isolierten Darmmuskulatur auf exzitatorische Mediatoren wurde bereits bei Patienten mit reizloser Divertikulose beschrieben * Alvarez-Berdugo, D., Espin, F., Arenas, C., Lopez, I., Clave, P., Gallego, D., Changes in the response to excitatory antagonists, agonists, and spasmolytic agents in circular colonic smooth muscle strips from patients with diverticulosis. Neurogastroenterology and Motility, 2015. 27(11): p. 1600-1612., , to, ISI>://WOS:000364749900009.

Während der ursächliche Zusammenhang zwischen enterischer Neuromyopathie und Motilitätsstörungen bei Divertikelkrankheit noch nicht eindeutig belegt ist, gibt es zahlreiche Studien, die eine veränderte Darmmotilität vor allem im Rektosigmoidalbereich zeigen: Eine Reihe von älteren Studien beschreiben eine gesteigerte kontraktile Aktivität sowohl in Ruhe als auch in Antwort auf eine Mahlzeitgabe * Parks, T. G., Connell, A. M., Motility studies in diverticular disease of the colon. Gut, 1969. 10(7): p. 534-42.* Ritchie, J. A., Movement of segmental constrictions in the human colon. Gut, 1971. 12(5): p. 350-5.* Suchowiecky, M., Clarke, D. D., Bhasker, M., Perry, R. J., Snape, W. J., Jr., Effect of secoverine on colonic myoelectric activity in diverticular disease of the colon. Dig Dis Sci, 1987. 32(8): p. 833-40.* Trotman, I. F., Misiewicz, J. J., Sigmoid motility in diverticular disease and the irritable bowel syndrome. Gut, 1988. 29(2): p. 218-22.* Cortesini, C., Pantalone, D., Usefulness of colonic motility study in identifying patients at risk for complicated diverticular disease. Dis Colon Rectum, 1991. 34(4): p. 339-42.. Vergleichbare Veränderungen finden sich auch bei rechtsseitiger Divertikelkrankheit des Kolons * Sugihara, K., Muto, T., Morioka, Y., Motility study in right sided diverticular disease of the colon. Gut, 1983. 24(12): p. 1130-4.. Die resultierende Erhöhung des intraluminalen Drucks kann die Entstehung von Divertikeln fördern. Es gab jedoch auch Studien, in denen solche Veränderungen nicht nachgewiesen wurden, so dass dieses Phänomen möglicherweise nur bei einem Teil der Divertikelpatienten relevant ist  * Leandro, P. A., Cecconello, I., Habr-Gama, A., de Olivereira e Silva, A., Pontes, J. F., Gastrointestinal motility in normal subjects and patients with diverticulosis of the colon. Arq Gastroenterol, 1984. 21(4): p. 157-63.* Katschinski, M., Lederer, P., Ellermann, A., Ganzleben, R., Lux, G., Arnold, R., Myoelectric and manometric patterns of human rectosigmoid colon in irritable bowel syndrome and diverticulosis. Scand J Gastroenterol, 1990. 25(7): p. 761-8.. Auch neuere Untersuchungen mittels 24-Stunden-Manometrie des gesamten Kolons deuten auf Motilitätsveränderungen bei Divertikelpatienten hin. Hierzu zählen z.B. eine gesteigerte kontraktile Aktivität in divertikeltragenden Darmsegmenten, eine gesteigerte spastische Tonussteigerung nach Mahlzeitgabe und eine erhöhte Anzahl von hochamplitudigen, propagierten Kontraktionen (HAPC), die für das manometrische Korrelat der Massenbewegungen im Darm gehalten werden * Bassotti, G., Betti, C., Imbimbo, B. P., Pelli, M. A., Morelli, A., Colonic motor response to eating: a manometric investigation in proximal and distal portions of the viscus in man. Am J Gastroenterol, 1989. 84(2): p. 118-22.* Bassotti, G., Battaglia, E., Spinozzi, F., Pelli, M. A., Tonini, M., Twenty-four hour recordings of colonic motility in patients with diverticular disease: evidence for abnormal motility and propulsive activity. Dis Colon Rectum, 2001. 44(12): p. 1814-20.. Diese HAPCs sind dabei gehäuft retrograd propagiert, was entweder als Zeichen einer gestörten motorischen Koordination oder gar als Antwort auf eine distal gelegene (spastische?) Engstelle gedeutet werden könnte * Bassotti, G., Betti, C., Imbimbo, B. P., Pelli, M. A., Morelli, A., Colonic motor response to eating: a manometric investigation in proximal and distal portions of the viscus in man. Am J Gastroenterol, 1989. 84(2): p. 118-22.* Bassotti, G., Battaglia, E., Spinozzi, F., Pelli, M. A., Tonini, M., Twenty-four hour recordings of colonic motility in patients with diverticular disease: evidence for abnormal motility and propulsive activity. Dis Colon Rectum, 2001. 44(12): p. 1814-20.* Brann, L., Wood, J. D., Motility of the large intestine of piebald-lethal mice. Am J Dig Dis, 1976. 21(8): p. 633-40..       

Darüber hinaus werden Störungen der Darminnervation verantwortlich gemacht für die insbesondere bei chronischen Verläufen der Divertikelkrankheit zu beobachtende Schmerzsymptomatik. In diesen Fällen wurden eine wahrscheinlich postinflammatorisch bedingte Erhöhung von schmerzvermittelnden Neurotransmittern (Galanin, Neuropeptid K) sowie eine Proliferation von schmerzleitenden Nervenfasern beobachtet, die auf eine viszerale Hypersensitivität bei chronifizierter Divertikelkrankheit schließen lassen – ähnlich wie beim postinfektiösen Reizdarmsyndrom * Simpson, J., Sundler, F., Humes, D. J., Jenkins, D., Scholefield, J. H., Spiller, R. C., Post inflammatory damage to the enteric nervous system in diverticular disease and its relationship to symptoms. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(8): p. 847-e58.* Humes, D. J., Simpson, J., Smith, J., Sutton, P., Zaitoun, A., Bush, D., et.al. Visceral hypersensitivity in symptomatic diverticular disease and the role of neuropeptides and low grade inflammation. Neurogastroenterol Motil, 2012. 24(4): p. 318-e163..    

Auf genetischer Ebene ist die pathogenetische Verbindung der intestinalen Nervenfunktion von Bindegewebe und Divertikelerkrankung durch dieAssoziation von Varianten unter anderem in S100A10 (S100 calcium binding protein A10 – Regulator des Umbaus der extrazellulären Matrix), BMPR1B (bone morphogenetic proteinreceptor type1B), ELN (Elastin) und EFEMP1 (Epidermal growth factor containing fibulin-like extracellular matrix protein 1) unterstützt * Maguire, L. H., Handelman, S. K., Du, X. M., Chen, Y. H., Pers, T. H., Speliotes, E. K., Genome-wide association analyses identify 39 new susceptibility loci for diverticular disease. Nature Genetics, 2018. 50(10): p. 1359-+., , to, ISI>://WOS:000446047000007* Schafmayer, C., Harrison, J. W., Buch, S., Lange, C., Reichert, M. C., Hofer, P., et.al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut, 2019. 68(5): p. 854-865., , to, ISI>://WOS:000471831400012. 

Passend hierzu konnte eine sensomotorische Untersuchung des Rektums und des sigmoidalen Kolons mittels Barostat-Technik gegenüber Gesunden bei symptomatischen Divertikelträgern eine erhöhte sensorische Empfindlichkeit gegenüber Ballondistension bei unveränderter Compliance zeigen * Clemens, C. H., Samsom, M., Roelofs, J., van Berge Henegouwen, G. P., Smout, A. J., Colorectal visceral perception in diverticular disease. Gut, 2004. 53(5): p. 717-22.. Diese Hypersensitivität fand sich dabei nicht nur im divertikeltragenden Sigma, sondern auch im unbetroffenen Rektum * Clemens, C. H., Samsom, M., Roelofs, J., van Berge Henegouwen, G. P., Smout, A. J., Colorectal visceral perception in diverticular disease. Gut, 2004. 53(5): p. 717-22.

Literatur

Letztlich auch Motilitätsstörungen könnte die seit langem diskutierte Hypothese der fäkalen Stase mit Impaktion des Faezes und Bildung sogenannter Faekalolithen erklären. Als Folge solcher koloskopisch häufig zu beobachtenden Faekalolithen und der Obstruktion von Divertikeln könnten bakterielle Stase, mukosale Traumatisierung, lokale Ischämie und Entzündung auftreten. Ein Hinweis für diese Hypothese könnten intraoperativ nachgewiesene Faekalolithen bei akuter Divertikulitis sein * Wedel, T., Barrenschee, M., Lange, C., Cossais, F., Bottner, M., Morphologic Basis for Developing Diverticular Disease, Diverticulitis, and Diverticular Bleeding. Viszeralmedizin, 2015. 31(2): p. 76-82., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26989376. Ein ähnlicher Pathomehanismus ist bei der akuten Appendizitis zu bemerken. Weitere Evidenz gibt es für diese Hypothese nicht.

Literatur

Hintergrund

Die Prävalenz der Divertikulose ist schwierig zu erfassen, nachdem die Präsenz von Divertikeln nicht notwendigerweise Beschwerden verursacht.  Auf dem Boden von Kolonkontrastuntersuchungen und Obduktionen, die beide die Prävalenz überschätzen könnten, werden für westliche Industrienationen folgende Prävalenzen angegeben: ca. 13% für Personen unter 50 Jahren, ca. 30% für Personen zwischen 50 und 70 Jahren, ca. 50% für Personen zwischen 70 und 85 Jahren sowie ca. 66% für Personen älter als 85 Jahre * Humes, D. J., Changing epidemiology: does it increase our understanding?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 6-11.* Jun, S., Stollman, N., Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002. 16(4): p. 529-42.* Delvaux, M., Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment Pharmacol Ther, 2003. 18 Suppl 3: p. 71-4.* Commane, D. M., Arasaradnam, R. P., Mills, S., Mathers, J. C., Bradburn, M., Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol, 2009. 15(20): p. 2479-88..  

Auch die Inzidenz der Divertikelkrankheit zeigt eine klare Altersabhängigkeit, obgleich sich in Daten aus dem letzten Jahrzehnt ein Trend zur Zunahme bei jüngeren Patienten abzeichnet * Weizman, A. V., Nguyen, G. C., Diverticular disease: epidemiology and management. Can J Gastroenterol, 2011. 25(7): p. 385-9.. In einer US-amerikanischen Studie gestützt auf das landesweite Register aller stationär behandelten Patienten stiegen die stationären Behandlungen der Divertikelkrankheit in dem Zeitraum von 1998 bis 2005 um 26%. Das Durchschnittsalter der Betroffenen sank in diesem Zeitraum von 64.6 auf 61.8 Jahre. Die Inzidenz lag 1998 am höchsten mit 2447/1.000.000 (Mio.) für die über 75-jährigen, gefolgt von 1360/Mio. für die 65-74-jährigen, 659/Mio. für die 45-64-jährigen und 151/Mio. für die 18-44-jährigen * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.. Die Inzidenz stieg in dem Zeitraum jedoch am stärksten in der Gruppe der 18-44-jährigen (auf 251/Mio.), gefolgt von der Gruppe der 45-64-jährigen (auf 777/Mio.) während die Inzidenz in der Gruppe der 65-74-jährigen stabil blieb und in der Gruppe der über 75-jährigen fiel * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.. In einer ähnlichen Analyse, die den Zeitraum von 2002 bis 2007 umfasste, waren 29.6% der wegen Divertikulitis aufgenommenen Patienten jünger als 50 Jahre, 40.2% waren zwischen 50 und 70 Jahren und 30.2% älter als 70 Jahre. Auch in diesem Zeitraum nahmen die Aufnahmen in der Gruppe der über 75-jährigen um 4.8% ab, während sie in der Gruppe der unter 50-jährigen um 1.3% und in der Gruppe der 50-70-jährigen um 3.5% zunahm * Masoomi, H., Buchberg, B. S., Magno, C., Mills, S. D., Stamos, M. J., Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007. Arch Surg, 2011. 146(4): p. 400-6.. In einer neuen Arbeit wurden 2127 Personen, bei denen im Rahmen einer Koloskopie eine Divertikulose festgestellt wurde, über im Median fast 7 Jahre beobachtet. Die kumulative Wahrscheinlichkeit über 10.8 Jahre eine Divertikulitis zu entwickeln betrug 4.3%, sie lag für 40-jährige mit 11% am höchsten und nahm mit steigendem Lebensalter mit jeder zusätzlichen Dekade um 24% ab * Strate, L. L., Modi, R., Cohen, E., Spiegel, B. M., Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol, 2012. 107(10): p. 1486-93.. Der von einigen Autoren beschriebene aggressivere Verlauf der Divertikelkrankheit bei jüngeren Patienten * Schauer, P. R., Ramos, R., Ghiatas, A. A., Sirinek, K. R., Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg, 1992. 164(5): p. 443-6; discussion 446-8.* Minardi, A. J., Jr., Johnson, L. W., Sehon, J. K., Zibari, G. B., McDonald, J. C., Diverticulitis in the young patient. Am Surg, 2001. 67(5): p. 458-61. scheint sich in neueren Arbeiten nicht zu bestätigen * Hjern, F., Josephson, T., Altman, D., Holmstrom, B., Johansson, C., Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg, 2008. 95(6): p. 758-64.* Janes, S., Meagher, A., Faragher, I. G., Shedda, S., Frizelle, F. A., The place of elective surgery following acute diverticulitis in young patients: when is surgery indicated? An analysis of the literature. Dis Colon Rectum, 2009. 52(5): p. 1008-16.* Faria, G. R., Almeida, A. B., Moreira, H., Pinto-de-Sousa, J., Correia-da-Silva, P., Pimenta, A. P., Acute diverticulitis in younger patients: any rationale for a different approach?. World J Gastroenterol, 2011. 17(2): p. 207-12.. Die Daten zu einer Geschlechterpräferenz bei der Divertikulose sind inhomogen * Jun, S., Stollman, N., Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002. 16(4): p. 529-42.* Commane, D. M., Arasaradnam, R. P., Mills, S., Mathers, J. C., Bradburn, M., Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol, 2009. 15(20): p. 2479-88.. Während frühe Studien ein Männer-Übergewicht bei Patienten mit Divertikelkrankheit berichteten * Weizman, A. V., Nguyen, G. C., Diverticular disease: epidemiology and management. Can J Gastroenterol, 2011. 25(7): p. 385-9., fanden die US-Studien 1998/1999 einen Anteil von 60.7% Frauen bei den Divertikelkrankheit-bedingten Krankenhausaufnahmen, der bis 2007 auf 57.8% zurückging * Weizman, A. V., Nguyen, G. C., Diverticular disease: epidemiology and management. Can J Gastroenterol, 2011. 25(7): p. 385-9.* Masoomi, H., Buchberg, B. S., Magno, C., Mills, S. D., Stamos, M. J., Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007. Arch Surg, 2011. 146(4): p. 400-6..

Literatur

Hintergrund

Einige seltene genetische Syndrome weisen eine starke Prädisposition zur Ausbildung von Divertikeln des Kolons auf. Hierzu zählen das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom, das Williams-Beuren-Syndrom, das Coffin-Lowry-Syndrom sowie die polyzystische Nierenerkrankung * Commane, D. M., Arasaradnam, R. P., Mills, S., Mathers, J. C., Bradburn, M., Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol, 2009. 15(20): p. 2479-88.* Petruzziello, L., Iacopini, F., Bulajic, M., Shah, S., Costamagna, G., Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 23(10): p. 1379-91.* Granlund, J., Svensson, T., Olen, O., Hjern, F., Pedersen, N. L., Magnusson, P. K., et.al. The genetic influence on diverticular disease - a twin study. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35: p. 1103-1107.* Böhm, SK, Epidemiologie, natürlicher Verlauf, Prognose, in Divertikelkrankheit, Kruis, W. and Leifeld, L., Editors. 2010, Uni-Med: Bremen.. Die Betroffenen entwickeln die Kolondivertikel bereits in einem jungen Lebensalter * Jun, S., Stollman, N., Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002. 16(4): p. 529-42.* Afzal, N. A., Thomson, M., Diverticular disease in adolescence. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002. 16(4): p. 621-34.* Santin, B. J., Prasad, V., Caniano, D. A., Colonic diverticulitis in adolescents: an index case and associated syndromes. Pediatr Surg Int, 2009. 25(10): p. 901-5.. Gemeinsam sind diesen Syndromen Defekte einer Komponente der extrazellulären Matrix bzw. Bindegewebsfasern, dies legt eine Rolle dieser Strukturen auch in der Pathogenese der spontanen Divertikulose nahe (siehe Kommentar zu Statement Anamnese, Basisdiagnostik, Differentialdiagnose).

Klinische Fallberichte wiesen bereits bislang auf familiäre Risikofaktoren für die Entwicklung der Divertikulose/Divertikelkrankheit in der allgemeinen Bevölkerung hin * Commane, D. M., Arasaradnam, R. P., Mills, S., Mathers, J. C., Bradburn, M., Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol, 2009. 15(20): p. 2479-88.. Eine Studie an 104.552 Zwillingen zeigt für die Entwicklung einer Divertikelkrankheit ein klares genetisches Risiko mit einer Odds Ratio (OR) von 7.15 für den monozygoten Ko-Zwilling und von 3.20 für den gleichgeschlechtlichen-dizygoten Ko-Zwilling. Der Einfluss der genetischen Faktoren für die Entstehung der Divertikelkrankheit wurde auf 40% gegenüber 60% für Umweltfaktoren geschätzt * Granlund, J., Svensson, T., Olen, O., Hjern, F., Pedersen, N. L., Magnusson, P. K., et.al. The genetic influence on diverticular disease - a twin study. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35: p. 1103-1107.. Aus den genannten epidemiologischen Befunden wird klar, dass die Divertikulose eine polygene Erkrankung ist, die aus der Interaktion von erblichen Risikoanlagen und Umweltfaktoren resultiert.

Zwischen 2017 und 2019 konnte durch drei genomweite Assoziationsstudien ein Überblick über das genetische Risikoprofil der nicht-syndromatischen Divertikulose erhoben werden * Maguire, L. H., Handelman, S. K., Du, X. M., Chen, Y. H., Pers, T. H., Speliotes, E. K., Genome-wide association analyses identify 39 new susceptibility loci for diverticular disease. Nature Genetics, 2018. 50(10): p. 1359-+., , to, ISI>://WOS:000446047000007* Schafmayer, C., Harrison, J. W., Buch, S., Lange, C., Reichert, M. C., Hofer, P., et.al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut, 2019. 68(5): p. 854-865., , to, ISI>://WOS:000471831400012* Sigurdsson, S., Alexandersson, K. F., Sulem, P., Feenstra, B., Gudmundsdottir, S., Halldorsson, G. H., et.al. Sequence variants in ARHGAP15, COLQ and FAM155A associate with diverticular disease and diverticulitis. Nature Communications, 2017. 8:, , to, ISI>://WOS:000427512200001. Insgesamt ergibt sich ein zwischen den genomweiten Assoziationsstudien und den Replikationsstudien * Reichert, M. C., Kupcinskas, J., Schulz, A., Schramm, C., Weber, S. N., Krawczyk, M., et.al. Common variation in FAM155A is associated with diverticulitis but not diverticulosis. Scientific Reports, 2020. 10(1):, , to, ISI>://WOS:000562807200006 konsistentes Bild. Es konnten bis zu 48 Risikogene mit genomweiter Signifikanz identifiziert werden * Schafmayer, C., Harrison, J. W., Buch, S., Lange, C., Reichert, M. C., Hofer, P., et.al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut, 2019. 68(5): p. 854-865., , to, ISI>://WOS:000471831400012, von denen mindestens 35 auch in mindestens einer unabhängigen Kohorte repliziert werden konnten. Die Ergebnisse dieser Studien vertiefen die bisherigen pathophysiologischen Konzepte und identifizieren spezifische molekulare Signalwege. Die identifizierten Gene lassen überraschend weitgehend in molekulare Mechanismen einordnen und zeigen eine interessante Überlappung mit den monogenen und syndromatischen Divertikuloseformen * Schafmayer, C., Harrison, J. W., Buch, S., Lange, C., Reichert, M. C., Hofer, P., et.al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut, 2019. 68(5): p. 854-865., , to, ISI>://WOS:000471831400012* Reichert, M. C., Kupcinskas, J., Schulz, A., Schramm, C., Weber, S. N., Krawczyk, M., et.al. Common variation in FAM155A is associated with diverticulitis but not diverticulosis. Scientific Reports, 2020. 10(1):, , to, ISI>://WOS:000562807200006: Eine Reihe von Loci wie COLQ, COL6A1, GDNF und GPR158 deuten auf neuromuskuläre Dysfunktion. Drei Loci zeigen pathophysiologische Verbindungen zum Kalzium-Signalweg in den glatten Muskelzellen des Dünndarms (CPI-17, CECNB2, ANO1). Der Homeobox Transkriptionsfaktor HLX hat eine wichtige Rolle in der neuromuskulären Entwicklung. Eine weitere Gruppe von gesicherten Risikoloci betrifft Gene der Bindegewebsfunktion und Morphogenese wie ELN, BMPR1B, EFEMP1, CRISPLD2 und S100A10. Die mesenteriale vaskuläre Funktion wird von CALCB und PPP1R16B beeinflusst.

Nur vier der bisher identifizierten Gene (PHGR1, FAM155A, CALCB, S100A10) zeigten eine Assoziation mit dem Risiko einer Divertikulitis. PHGR1 – ein Risikogen sowohl für die Divertikulose als auch die Divertikulitis – ist dabei interessanterweise das einzige Gen, das klar mit der intestinalen Epithelfunktion funktional verbunden ist. Interessanterweise gibt es keine Überlappung mit den Risikogenen für die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und auch insgesamt keine genetische Immunsignatur für die Divertikulitis * Maguire, L. H., Handelman, S. K., Du, X. M., Chen, Y. H., Pers, T. H., Speliotes, E. K., Genome-wide association analyses identify 39 new susceptibility loci for diverticular disease. Nature Genetics, 2018. 50(10): p. 1359-+., , to, ISI>://WOS:000446047000007* Schafmayer, C., Harrison, J. W., Buch, S., Lange, C., Reichert, M. C., Hofer, P., et.al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut, 2019. 68(5): p. 854-865., , to, ISI>://WOS:000471831400012* Sigurdsson, S., Alexandersson, K. F., Sulem, P., Feenstra, B., Gudmundsdottir, S., Halldorsson, G. H., et.al. Sequence variants in ARHGAP15, COLQ and FAM155A associate with diverticular disease and diverticulitis. Nature Communications, 2017. 8:, , to, ISI>://WOS:000427512200001. Die vollständige Aufklärung der zugrundeliegenden Pathomechanismen wird weitere mechanistische Studien erfordern.

Literatur

Neue Erkenntnisse deuten auf eine Rolle des viszeralen Fettgewebes als immun- und endokrin aktives Organ hin. In der Tat wurde in CT- Studien bei Divertikulose und bei Divertikulitis signifikant mehr viszerales Fett beschrieben als bei Kontrollen. Interessanterweise bestand bei den Patienten im Unterschied zu den Kontrollen keine Assoziation zwischen viszeralem und allgemeinem subkutanem Fettgehalt. Nur bei Divertikulose wurde eine Verfettung der Muskelschichten festgestellt * Freckelton, J., Holt, D., Borsaru, A., Gwini, S., Croagh, D., Moore, G., The role of body composition in diverticular disease. International Journal of Colorectal Disease, 2018. 33(9): p. 1299-1302., , to, ISI>://WOS:000441102200018. Eine andere Studie konnte zwar diese Unterschiede im Fettgehalt nicht bestätigen fand aber negative und positive Korrelationen zwischen Serumspiegeln von Adiponectin und Leptin bei Divertikulose und Divertikelkrankheit. Calprotectin im Stuhl war erhöht, so dass diese Befunde als proinflammatorischer Status interpretiert wurden * Murray, K. A., Hoad, C. L., Garratt, J., Kaviani, M., Marciani, L., Smith, J. K., et.al. A pilot study of visceral fat and its association with adipokines, stool calprotectin and symptoms in patients with diverticulosis. Plos One, 2019. 14(5):, , to, ISI>://WOS:000467373000047. 

Klinisch stellt Adipositas und Übergewicht ein Risiko für den Verlauf einer Divertikelkrankheit dar (siehe Kapitel Prophylaxe und konservative Behandlung: Medikamente, Ernährung, Life-style), was ebenfalls auf eine pathogenetische Rolle des viszeralen Fetts hindeuten könnte. Insgesamt gibt es jedoch derzeit zu wenige wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Grundlagen, um die pathogenetische Rolle des viszeralen Fetts zu definieren.

Literatur

Hintergrund

Die intestinale Mikrobiota steht heute im Zentrum wissenschaftlicher Forschung. In diesem Kontext finden klinische Zusammenhänge zunehmend Interesse, so auch bei Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis. Eine neue Übersicht hat den Stand der Kenntnisse sehr zutreffend zusammengefasst * Ticinesi, A., Nouvenne, A., Corrente, V., Tana, C., Di Mario, F., Meschi, T., Diverticular Disease: a Gut Microbiota Perspective. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 2019. 28(3): p. 327-+., , to, ISI>://WOS:000485888600014. Zahlreiche Untersuchungen der fäkalen Mikrobiota habe eine Reihe von Auffälligkeiten zeigen können. Die Ergebnisse sind jedoch inkonsistent und überwiegend nicht bestätigt. Ähnliches gilt auch für die mikrobiologischen Befunde, die bei Biopsien aus der Darmmukosa gewonnen wurden.

Eine Zusammenfassung dieser zahllosen Beschreibungen von Veränderungen im Mikrobiom von Patienten mit Divertikeln des Kolons, kommt zu dem Schluss, dass Mikrobiota in der Entstehung von Divertikeln keine entscheidende Rolle spielen. Im Gegensatz dazu, scheint aber die Progression zu einer Divertikelkrankheit mit einer Dysbiose verknüpft zu sein * Camilleri, M., Sandler, R. S., Peery, A. F., Etiopathogenetic Mechanisms in Diverticular Disease of the Colon. Cell Mol Gastroenterol Hepatol, 2020. 9(1): p. 15-32., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31351939. Dabei ist davon auszugehen, dass die Veränderungen des Mikrobioms nicht monokausal sind, sondern dass es über Ko-ereignisse zu pathogenen Veränderungen der Mikrobiota kommt. Solche Ko-ereignisse können z.B. spezielle Nahrungsgewohnheiten und Nahrungszusätze oder Medikamente (z.B. Antibiotika) sein. Von besonderem Interesse sind in diesem Kontext die Auswirkungen körperlicher Aktivität auf das intestinale Mikrobiom.

Die Erkenntnisse über Veränderungen des Mikrobioms bei der Divertikelkrankheit haben zu Versuchen geführt, die Mikrobiota aus therapeutischen Gründen zu verändern, um ein „günstiges“ Mikrobiom herzustellen. Diese Studien werden in erster Linie mit schwer resorbierbaren Antibiotika und Probiotika durchgeführt (dazu weitere Ausführungen im Kapitel).

Literatur

Hintergrund

Die Frage nach der Rolle einer Entzündung der Mukosa in den divertikeldominanten Segmenten des Kolons ist seit Jahren wissenschaftlich heftig diskutiert. Adipositas und körperliche Inaktivität sowie das Mikrobiom und Ernährungsspezifika sind präjudizierende Faktoren für ein unterschwellig entzündungsförderndes intestinales Milieu. Genetische Erkenntnisse sprechen dagegen. Aus methodischen Gründen führen histologische Befunde nicht wirklich weiter. Untersuchungen zur Immunreaktion der Darmwand zeigen sehr kontroverse Befunde. Tendenziell richtet sich das Ziel wissenschaftlicher Untersuchungen auf die Rolle einer „chronischen“ Entzündung in der Progression der Erkrankung. Die wenigen Ansätze durch die Wirkungen einer direkten antientzündlichen Therapie weitere Erkenntnisse zu erhalten sind bisher gescheitert * Camilleri, M., Sandler, R. S., Peery, A. F., Etiopathogenetic Mechanisms in Diverticular Disease of the Colon. Cell Mol Gastroenterol Hepatol, 2020. 9(1): p. 15-32., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31351939* Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020* Lanas, A., Abad-Baroja, D., Lanas-Gimeno, A., Progress and challenges in the management of diverticular disease: which treatment?. Therap Adv Gastroenterol, 2018. 11: p. 1756284818789055., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30046356.  

Literatur

Angaben über die Häufigkeit der Entwicklung einer Divertikelkrankheit/Divertikulitis bei bestehenden Divertikeln sind kritisch zu sehen. Definitionen und diagnostische Methoden haben sich über die Zeit geändert und prospektive Verlaufsbeobachtungen sind selten. Aus älteren Daten wird (immer wieder unkritisch tradiert) eine lebenslange Prävalenz einer Divertikulose von bis zu 25% der Bevölkerung angenommen, d.h. etwa 75% der Divertikelträger haben nie Symptome, die zum Arzt führen * Tursi, A., Scarpignato, C., Strate, L. L., Lanas, A., Kruis, W., Lahat, A., et.al. Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers, 2020. 6(1): p. 20..   

Eine neuere Studie beschrieb in einer Nachverfolgung von 2222 Patienten mit gesicherter Divertikulose 23-95 Patienten (1%-4.3%, je nach Strenge der Definition) eine akute Divertikulitis. Insgesamt war ein Progress mit einer Inzidenz von 1,5 Patienten pro 1000 Patienten Jahren aufgetreten. Die Entwicklung einer akuten Divertikulitis trat nach einer medianen Zeit von 7,1 Jahren auf * Shahedi, K., Fuller, G., Bolus, R., Cohen, E., Vu, M., Shah, R., et.al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(12): p. 1609-13..   

Etwa 15% der Patienten mit unkomplizierter akuter Divertikulitis entwickeln Komplikationen in Form von Abszessen * Rafferty, Janice, Shellito, Paul, Hyman, Neil H., Buie, W. Donald, Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 2006. 49(7): p. 939-944., http://dx.doi.org/10.1007/s10350-006-0578-2. Die Mortalität bei komplizierter Divertikulitis war in einer populationsgestützten Untersuchung in England 20% im ersten Jahr im Vergleich zu 4% bei Kontrollen * Humes, D. J., Solaymani-Dodaran, M., Fleming, K. M., Simpson, J., Spiller, R. C., West, J., A population-based study of perforated diverticular disease incidence and associated mortality. Gastroenterology, 2009. 136(4): p. 1198-205..  

Eine kleine Gruppe von Patienten mit akuter Divertikulitis zeigt anhaltende Beschwerden (Schmerzen, mitunter Entzündungszeichen im Labor und in bildgebenden Verfahren), im englischen Sprachgebrauch als smoldering diverticulitis bezeichnet * Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020.  Nach der ersten Episode einer akuten unkomplizierten Divertikulitis erleiden etwa 15%-30% ein Rezidiv  * Lanas, A., Abad-Baroja, D., Lanas-Gimeno, A., Progress and challenges in the management of diverticular disease: which treatment?. Therap Adv Gastroenterol, 2018. 11: p. 1756284818789055., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30046356. Interessanterweise berichtete kürzlich eine populationsbezogene Studie über nur 11,2% Patienten mit rekurrierender Divertikulitis, allerdings nur bei Patienten, die wegen des Rezidivs hospitalisiert worden waren * El-Sayed, C., Radley, S., Mytton, J., Evison, F., Ward, S. T., Risk of Recurrent Disease and Surgery Following an Admission for Acute Diverticulitis. Dis Colon Rectum, 2018. 61(3): p. 382-389..  Dies ist gut damit zu vereinbaren, dass die erste Episode die schwerste ist und nachfolgende Episoden klinisch schwächer ausfallen.

Literatur

Hintergrund

Abgesehen von den (Risiko-) Faktoren, die in der Pathogenese der Divertikelkrankheit/Divertikulitis bereits erwähnt wurden, werden eine Reihe von weiteren Faktoren als Risiken für den Verlauf und die Schwere der Erkrankung diskutiert (Tabelle „Beeinflussbare Risikofaktoren“).

Die beinflussbaren Risikofaktoren ergeben Behandlungsempfehlungen, deren grundlagen und Einzelheiten im Kapitel „Prophylaxe und konservative Behandlung: Medikamente, Ernährung, Life-style“ besprochen werden.

Eine Sonderrolle spielt die Komorbidität, die nur eingeschränkt beeinflusst werden kann und hier als besonderer Risikofaktor für den Verlauf einer Divertikelkrankheit besprochen wird.

Die Diskussion über die Bedeutung von Komorbidität bei der Divetikelkrankheit muss mehrere Blickwinkel berücksichtigen. Komorbidität kann die Bildung von Divertikel (Divertikulose) beeinflussen, aber auch im Sinne einer Multimorbidität die Schwere des Krankheitsbildes bestimmen („Risikoindikator“), und eine Divertikelkrankheit kann zu Komorbidität führen. Auf Grund mangelhafter Datenlage und auch Überschneidungen, wird im Folgenden über Assoziationen zwischen Divertikelkrankheit und anderen Erkrankungen gesprochen.

Hintergrund

Komorbidität und Divertikulose

Folgende Assoziationen sind genauer beschrieben worden:

Hypothyreose

In einer israelischen retrospektiven Fall-Kontroll-Studie mit 3.175 Patienten wurde für die Diagnose einer Hypothyreose in der Anamnese ein 2.4-faches Risiko für das Bestehen einer Divertikulose beschrieben * Kopylov, U., Ben-Horin, S., Lahat, A., Segev, S., Avidan, B., Carter, D., Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion, 2012. 86(3): p. 201-5. In USA wurde in einer sehr großen Kohorte eine Assoziation von Hypothyreose und Divertikulitis beschrieben  * Mathews, S. N., Lamm, R., Yang, J., Kang, L. J., Telem, D., Pryor, A. D., et.al. Factors Associated with Repeated Health Resource Utilization in Patients with Diverticulitis. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2017. 21(1): p. 112-120., , to, ISI>://WOS:000391489200015.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus wurde als protektiver Faktor für das Bestehen einer Divertikulose mit einer OR von 0.49 beschrieben * Kopylov, U., Ben-Horin, S., Lahat, A., Segev, S., Avidan, B., Carter, D., Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion, 2012. 86(3): p. 201-5.. In einer japanischen Querschnittsstudie mit 954 Patienten war die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ II dagegen bei den Divertikelträgern (mehrheitlich rechtsseitig) mit 21.6 versus 14.0% bei den divertikelfreien Personen statistisch signifikant erhöht  * Sakuta, H., Suzuki, T., Prevalence rates of type 2 diabetes and hypertension are elevated among middle-aged Japanese men with colonic diverticulum. Environ Health Prev Med, 2007. 12(2): p. 97-100.. (siehe auch unten unter „Immunsuppression“)

Arterielle Hypertonie

In der japanischen Arbeit fand sich die Prävalenz für die arterielle Hypertonie bei den Divertikelträgern mit 30.9 vs. 19.8% bei den divertikelfreien Personen statistisch signifikant erhöht * Sakuta, H., Suzuki, T., Prevalence rates of type 2 diabetes and hypertension are elevated among middle-aged Japanese men with colonic diverticulum. Environ Health Prev Med, 2007. 12(2): p. 97-100..  Die israelische Arbeit fand dagegen keinen Zusammenhang zwischen arterieller Hypertonie und dem Bestehen einer Divertikulose * Kopylov, U., Ben-Horin, S., Lahat, A., Segev, S., Avidan, B., Carter, D., Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion, 2012. 86(3): p. 201-5..  

Polyzystische Nierenerkrankungen

Von sechs Fallserien mit insgesamt 186 Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung (PKD) * Scheff, R. T., Zuckerman, G., Harter, H., Delmez, J., Koehler, R., Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med, 1980. 92(2 Pt 1): p. 202-4.* McCune, T. R., Nylander, W. A., Van Buren, D. H., Richie, R. E., MacDonell, R. C., Jr., Johnson, H. K., et.al. Colonic screening prior to renal transplantation and its impact on post-transplant colonic complications. Clin Transplant, 1992. 6(2): p. 91-6.* Dominguez Fernandez, E., Albrecht, K. H., Heemann, U., Kohnle, M., Erhard, J., Stoblen, F., et.al. Prevalence of diverticulosis and incidence of bowel perforation after kidney transplantation in patients with polycystic kidney disease. Transpl Int, 1998. 11(1): p. 28-31.* Sharp, C. K., Zeligman, B. E., Johnson, A. M., Duley, I., Gabow, P. A., Evaluation of colonic diverticular disease in autosomal dominant polycystic kidney disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis, 1999. 34(5): p. 863-8.* Lederman, E. D., McCoy, G., Conti, D. J., Lee, E. C., Diverticulitis and polycystic kidney disease. Am Surg, 2000. 66(2): p. 200-3.* Pourfarziani, V., Mousavi-Nayeeni, S. M., Ghaheri, H., Assari, S., Saadat, S. H., Panahi, F., et.al. The outcome of diverticulosis in kidney recipients with polycystic kidney disease. Transplant Proc, 2007. 39(4): p. 1054-6. machen drei Angaben zur Prävalenz der Divertikulose. Scheff et al. * Scheff, R. T., Zuckerman, G., Harter, H., Delmez, J., Koehler, R., Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med, 1980. 92(2 Pt 1): p. 202-4.  fanden eine Prävalenz von 10/12 (83%), Dominguez Fernandez et al. * Dominguez Fernandez, E., Albrecht, K. H., Heemann, U., Kohnle, M., Erhard, J., Stoblen, F., et.al. Prevalence of diverticulosis and incidence of bowel perforation after kidney transplantation in patients with polycystic kidney disease. Transpl Int, 1998. 11(1): p. 28-31. 15/28 (53.5%) und Sharp et al. * Sharp, C. K., Zeligman, B. E., Johnson, A. M., Duley, I., Gabow, P. A., Evaluation of colonic diverticular disease in autosomal dominant polycystic kidney disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis, 1999. 34(5): p. 863-8. 28/59 (47%). Scheff et al. fanden in einer Vergleichsgruppe mit Nierenversagen ohne PKD eine Divertikel-Prävalenz von 10/31 (32%) und in einer alters-gematchten Vergleichsgruppe ohne Nierenversagen eine vergleichbare Divertikel-Prävalenz mit 45/120 (38%). Sharp et al. * Sharp, C. K., Zeligman, B. E., Johnson, A. M., Duley, I., Gabow, P. A., Evaluation of colonic diverticular disease in autosomal dominant polycystic kidney disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis, 1999. 34(5): p. 863-8. dagegen berichteten über eine Divertikel-Prävalenz von 35/59 (59%) in ihrer Kontrollgruppe ohne PKD und ohne Nierenversagen und kamen damit zu dem Ergebnis, dass Patienten mit PKD kein höheres Risiko für eine Divertikulose bzw. Divertikelkrankheit aufweisen als die generelle Bevölkerung.

Komorbidität und akute unkomplizierte und komplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis

Arterielle Hypertonie

Eine schwedische, prospektive Kohortenstudie an 7.500 Männern fand in der univariaten Analyse ein je 1.8-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer komplizierten Divertikelkrankheit bei Männern mit einem systolischen Blutdruck (RR) von 146 – 162 mmHg bzw. >162 mmHg gegenüber Männern mit einem systolischen RR <133 mmHg. Ein erhöhter diastolischer RR >102 mmHg war in der univariaten Analyse mit einem 2.2-fach erhöhten Risiko gegenüber Patienten mit einem diastolischen RR <88 mmHg vergesellschaftet. In der multivariaten Analyse wurde nur der diastolische RR ein signifikanter Risikofaktor mit einer Hazard Ratio von 1.02 für jeden mmHg ermittelt * Rosemar, A., Angeras, U., Rosengren, A., Body mass index and diverticular disease: a 28-year follow-up study in men. Dis Colon Rectum, 2008. 51(4): p. 450-5.. In dieser Arbeit sind Blutungen mitberücksichtigt, aber nicht extra ausgewiesen.

Nierenerkrankungen

Eine Studie aus dem Vereinigten Königreich erfasste retrospektiv 202 Patienten mit perforierter Divertikelkrankheit. Die Mortalität lag bei 24.3%. Ein Risikofaktor für den Tod war eine präexistente Nierenerkrankung mit einer OR von 18.7  * Morris, C. R., Harvey, I. M., Stebbings, W. S., Hart, A. R., Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. Br J Surg, 2008. 95(7): p. 876-81.. Von sechs Fallserien mit insgesamt 186 Patienten mit Polyzystischen Nierenerkrankung (PKD) * Scheff, R. T., Zuckerman, G., Harter, H., Delmez, J., Koehler, R., Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med, 1980. 92(2 Pt 1): p. 202-4.* McCune, T. R., Nylander, W. A., Van Buren, D. H., Richie, R. E., MacDonell, R. C., Jr., Johnson, H. K., et.al. Colonic screening prior to renal transplantation and its impact on post-transplant colonic complications. Clin Transplant, 1992. 6(2): p. 91-6.* Dominguez Fernandez, E., Albrecht, K. H., Heemann, U., Kohnle, M., Erhard, J., Stoblen, F., et.al. Prevalence of diverticulosis and incidence of bowel perforation after kidney transplantation in patients with polycystic kidney disease. Transpl Int, 1998. 11(1): p. 28-31.* Sharp, C. K., Zeligman, B. E., Johnson, A. M., Duley, I., Gabow, P. A., Evaluation of colonic diverticular disease in autosomal dominant polycystic kidney disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis, 1999. 34(5): p. 863-8.* Lederman, E. D., McCoy, G., Conti, D. J., Lee, E. C., Diverticulitis and polycystic kidney disease. Am Surg, 2000. 66(2): p. 200-3.* Pourfarziani, V., Mousavi-Nayeeni, S. M., Ghaheri, H., Assari, S., Saadat, S. H., Panahi, F., et.al. The outcome of diverticulosis in kidney recipients with polycystic kidney disease. Transplant Proc, 2007. 39(4): p. 1054-6. machen vier Angaben zur Inzidenz der Divertikelkrankheit. Scheff et al. * Scheff, R. T., Zuckerman, G., Harter, H., Delmez, J., Koehler, R., Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med, 1980. 92(2 Pt 1): p. 202-4., Lederman et al. * Lederman, E. D., McCoy, G., Conti, D. J., Lee, E. C., Diverticulitis and polycystic kidney disease. Am Surg, 2000. 66(2): p. 200-3. und Pourfarziani et al. * Pourfarziani, V., Mousavi-Nayeeni, S. M., Ghaheri, H., Assari, S., Saadat, S. H., Panahi, F., et.al. The outcome of diverticulosis in kidney recipients with polycystic kidney disease. Transplant Proc, 2007. 39(4): p. 1054-6. berichten mit 4/12 (33%), 12/59 (20%) bzw. 3/18 (17%) hohe Inzidenzen insbesondere für schwere Verläufe der Divertikelkrankheit. Nur in der Arbeit von Lederman et al. wird die Inzidenz für die Divertikelkrankheit in einer Vergleichsgruppe mit Nierenversagen ohne PKD mit 4/125 (3%) beziffert. Dominguez Fernandez et al. fanden mit 1/28 (4%) selbst bei Patienten mit PKD keine erhöhte Inzidenz für das Auftreten einer Divertikelkrankheit * Dominguez Fernandez, E., Albrecht, K. H., Heemann, U., Kohnle, M., Erhard, J., Stoblen, F., et.al. Prevalence of diverticulosis and incidence of bowel perforation after kidney transplantation in patients with polycystic kidney disease. Transpl Int, 1998. 11(1): p. 28-31.. Für Patienten mit PKD wird kein von der Normalbevölkerung abweichendes Management der Divertikelkrankheit empfohlen * Parnaby, C. N., Barrow, E. J., Edirimanne, S. B., Parrott, N. R., Frizelle, F. A., Watson, A. J., Colorectal complications of end-stage renal failure and renal transplantation: a review. Colorectal Dis, 2012. 14(4): p. 403-15., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22493792.

Patienten mit verschiedenen Nierenerkrankungen im Endstadium unter Dialysebehandlung (n=32000) hatten eine eindrucksvoll höhere kumulative Inzidenz für eine akute Divertikulitis als gematschte Kontrollen. Das Risiko war nach Adaptation an alle möglichen Risikofaktoren um den Faktor 11,2 größer * Chang, S. S., Huang, N., Hu, H. Y., Patients with end-stage renal disease were at an increased risk of hospitalization for acute diverticulitis. Medicine (Baltimore), 2016. 95(39): p. e4881., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27684821. Immunsuppression

Verschiedene Arbeiten weisen auf einen schwereren Verlauf der Divertikelkrankheit bei Patienten unter Immunssuppression hin * Pourfarziani, V., Mousavi-Nayeeni, S. M., Ghaheri, H., Assari, S., Saadat, S. H., Panahi, F., et.al. The outcome of diverticulosis in kidney recipients with polycystic kidney disease. Transplant Proc, 2007. 39(4): p. 1054-6.* Tyau, E. S., Prystowsky, J. B., Joehl, R. J., Nahrwold, D. L., Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg, 1991. 126(7): p. 855-8; discussion 858-9.* Soravia, C., Baldi, A., Kartheuser, A., Mourad, M., Kestens, P. J., Detry, R., et.al. Acute colonic complications after kidney transplantation. Acta Chir Belg, 1995. 95(3): p. 157-61.* Detry, O., Honore, P., Meurisse, M., Jacquet, N., Diverticulosis and diverticulitis in the immunocompromised patients. Acta Chir Belg, 1999. 99(3): p. 100-2.* Mueller, X. M., Tevaearai, H. T., Stumpe, F., Hurni, M., Ruchat, P., Fischer, A. P., et.al. Gastrointestinal disease following heart transplantation. World J Surg, 1999. 23(7): p. 650-5; discussion 655-6..  

In der Arbeit von Hwang et al. wurden im Rahmen einer Literatursuche 25 Studien zu Divertikulitis bei immunsupprimierten Patienten identifiziert. Es handelt sich dabei ausschließlich um retrospektive Kohortenstudien. 21 Studien betrafen Organtransplantierte, davon 13 Nierentransplantationen und die übrigen 8 Herz-, Lungen oder kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen. 4 Studien betrafen Patienten mit chronischer Corticosteroidtherapie. Insgesamt wurden in die Studien 12.729 Patienten eingeschlossen * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707.. Die Inzidenz der akuten Divertikulitis lag bei den immunsupprimierten Patienten mit 1% bei variablem Follow-up zwischen 1 Monat und 17.3 Jahren und damit höher als in der allgemeinen Bevölkerung. Einen klinisch interessanten Beitrag zur immunsuppressiven Problematik liefert eine Arbeit, die über fatale Komplikationen einer Divertikelkrankheit bei M. Cushing berichtet * Sater, Z. A., Jha, S., McGlotten, R., Hartley, I., El Lakis, M., Araque, K. A., et.al. Diverticular Perforation: A Fatal Complication to Forestall in Cushing Syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2018. 103(8): p. 2811-2814., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29846662.

Einen direkten Vergleich der Inzidenzen zwischen Immunsupprimierten und genereller Bevölkerung gab nur eine Arbeit mit 0.94 vs. 0.02% an * Qasabian, R. A., Meagher, A. P., Lee, R., Dore, G. J., Keogh, A., Severe diverticulitis after heart, lung, and heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant, 2004. 23(7): p. 845-9.. Bei Betrachtung ausschließlich der Patienten, bei denen eine Divertikulose vor Einleitung der Immunsuppression bekannt war, betrug die Inzidenz für eine Divertikulitis 15.1% bei variablem Follow-up * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707.. Die Mortalität aller konservativ oder chirurgisch behandelten Patienten mit Divertikulitis lag bei 25%, für operativ behandelte Patienten lag diese Zahl bei 23% und damit erheblich höher als die für die generelle Bevölkerung berichteten 1-5%  * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.* Salem, L., Anaya, D. A., Roberts, K. E., Flum, D. R., Hartmann's colectomy and reversal in diverticulitis: a population-level assessment. Dis Colon Rectum, 2005. 48(5): p. 988-95..  

Zu nicht-transplantierten Patienten unter Immunsuppression liegen nur sehr spärliche Daten vor * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707., die Aussagen zu Auswirkungen unterschiedlicher immunsuppressiver Regime nicht erlauben. Auch zu Patienten unter Chemotherapie oder mit HIV/AIDS wurden keine Studien gefunden * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707.. Sachar fasst 15 Arbeiten zur abdominellen Notfallchirurgie bei HIV-positiven Patienten zusammen. Er folgert, dass die Divertikelkrankheit bei HIV/AIDS-Patienten nicht gehäuft vorkommt und keinen von der generellen Population unterschiedlichen Verlauf nimmt, solange die CD4-Zellen nicht 50 – 200/ul unterschreiten oder die Viruslast nicht 10.000 – 30.000Kopien/ml überschreitet * Sachar, D. B., Diverticulitis in immunosuppressed patients. J Clin Gastroenterol, 2008. 42(10): p. 1154-5..

Als Konsequenz aus erhöhter Inzidenz und Mortalität der Divertikelkrankheit bei Immunsupprimierten wurde diskutiert, vor Beginn der Immunsuppression ein Screening auf Divertikulose durchzuführen * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707.. McCune berichtete hingegen, dass ein koloskopisches Screening von über 50-jährigen Patienten bezüglich post-transplant Kolonkomplikationen nicht effektiv ist * McCune, T. R., Nylander, W. A., Van Buren, D. H., Richie, R. E., MacDonell, R. C., Jr., Johnson, H. K., et.al. Colonic screening prior to renal transplantation and its impact on post-transplant colonic complications. Clin Transplant, 1992. 6(2): p. 91-6.. Ein Screening oder gar eine prophylaktische Sigma- oder Kolonresektion werden nicht empfohlen * Parnaby, C. N., Barrow, E. J., Edirimanne, S. B., Parrott, N. R., Frizelle, F. A., Watson, A. J., Colorectal complications of end-stage renal failure and renal transplantation: a review. Colorectal Dis, 2012. 14(4): p. 403-15., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22493792* Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707.. Diabetes mellitus (DM) ist mit Immunsuppression assoziiert. In einer Studie aus Australien wurden 349 Patienten mit DM und mindestens einer bekannten Divertikulose retrospektiv analysiert. Patienten mit Divertikulose waren häufiger antidiabetisch behandelt als die mit Divertikulitis. Auffallend war eine signifikante Reduktion der Inzidenz von Divertikulitis in der Gruppe unter Metformin * Freckelton, J., Evans, J. A., Croagh, D., Moore, G. T., Metformin use in diabetics with diverticular disease is associated with reduced incidence of diverticulitis. Scand J Gastroenterol, 2017. 52(9): p. 969-972., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28503973. Ein systematisches Review fand in prospektiven Studien eine 1,2fach höhere Morbidität (95% CI, 1.135–1.270) bei Divertikelkrankheit und DM. Das Risiko einer Divertikelblutung war um 53% erhöht * Lin, X., Li, J., Ying, M., Wei, F., Xie, X., Diabetes Increases Morbidities of Colonic Diverticular Disease and Colonic Diverticular Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Ther, 2017. 24(2): p. e213-e221., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28267692. In einer Studie aus Taiwan wurde über ein signifikantes Risiko für Diabetiker berichtet, eine Notfalloperation bei Divertikulitis zu erleben * Hsiao, K. C., Wann, J. G., Lin, C. S., Wu, C. C., Jao, S. W., Yang, M. H., Colonic diverticulitis with comorbid diseases may require elective colectomy. World J Gastroenterol, 2013. 19(39): p. 6613-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151389. Derartige Berichte unterstreichen DM als Risikoindikator bei Divertikelkrankheit.

Allergische Prädisposition

Eine Arbeitsgruppe operierte 101 konsekutive Patienten entweder wegen komplizierter (gedeckte Perforation, freie Perforation, phlegmonöse Divertikulitis; n = 57) oder nicht komplizierter (chronisch rekurrierende Divertikulitis, elektiv wegen Komorbiditäten; n= 44) Divertikelkrankheit. Sie berichtete, dass 39% der Patienten eine anamnestisch erhobene allergische Prädisposition gegen Gräser, Pollen, Nahrungsmittel, Medikamente, Haustiere und anderes aufwiesen. Patienten mit allergischer Prädisposition zeigten eine OR von 3.2 für eine Operation wegen einer komplizierten Divertikulitis * von Rahden, B. H., Jurowich, C., Kircher, S., Lazariotou, M., Jung, M., Germer, C. T., et.al. Allergic predisposition, histamine and histamine receptor expression (H1R, H2R) are associated with complicated courses of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg, 2012. 16(1): p. 173-82; discussion 182..

Weitere Komorbiditäten

Zusammenfassend gibt es in der Literatur zahlreiche Angaben zu verschiedensten Erkrankungen mit einer Assoziation zur Divertikelkrankheit, z.B. bei Lebererkrankungen (Zirrhose)  * Montomoli, J., Erichsen, R., Strate, L. L., Pedersen, L., Nilsson, T., Sorensen, H. T., Coexisting Liver Disease Is Associated with Increased Mortality After Surgery for Diverticular Disease. Digestive Diseases and Sciences, 2015. 60(6): p. 1832-1840., , to, ISI>://WOS:000355580800044, dem Cardio-vaskulären System zugehörig * Lin, J. N., Lin, C. L., Yang, C. H., Lin, M. C., Lai, C. H., Lin, H. H., et.al. Increased Risk of Acute Coronary Syndrome in Patients With Diverticular Disease: A Nationwide Population-Based Study. Medicine (Baltimore), 2015. 94(45): p. e2020., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26559302 chronisch obstruktive Lungenerkrankung * Nikberg, M., Ji, J., Leppert, J., Sundquist, K., Chabok, A., Socioeconomic characteristics and comorbidities of diverticular disease in Sweden 1997-2012. Int J Colorectal Dis, 2017. 32(11): p. 1591-1596., rheumatische Erkrankungen (Polymyalgia rheumatica) * Scrivo, R., Gerardi, M. C., Rutigliano, I., Sessa, P., Mipatrini, D., Stricchiola, G. M. G., et.al. Polymyalgia rheumatica and diverticular disease: just two distinct age-related disorders or more? Results from a case-control study. Clin Rheumatol, 2018. 37(9): p. 2573-2577., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29732494, Demenz * Peng, Y. C., Lin, C. L., Yeh, H. Z., Tung, C. F., Chang, C. S., Kao, C. H., Diverticular disease and additional comorbidities associated with increased risk of dementia. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2016. 31(11): p. 1816-1822., , to, ISI>://WOS:000388956200008 und manchen anderen. Mitunter sind die Angaben inkonsistent, die Definitionen nicht nachvollziehbar oder die Risiken sind grenzwertig. In vielen Fällen wäre eine Bestätigungsstudie wünschenswert.

Multimorbidität

Multimorbidität ist als ein gesonderter Risikofaktor von erheblicher Bedeutung zu werten. Arbeiten über den Charlson Komorbiditäts Index (>3) als Risikoindikator bei der Divertikelkrankheit geben davon Zeugnis * Chang, S. S., Huang, N., Hu, H. Y., Patients with end-stage renal disease were at an increased risk of hospitalization for acute diverticulitis. Medicine (Baltimore), 2016. 95(39): p. e4881., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27684821. Eine weitere Publikation bestätigt nicht nur den prädiktiven Wert des Charlson Index für die Schwere einer Divertikulitis sondern auch die des American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification Scores (ASA) * Tan, J. P., Barazanchi, A. W., Singh, P. P., Hill, A. G., Maccormick, A. D., Predictors of acute diverticulitis severity: A systematic review. Int J Surg, 2016. 26: p. 43-52., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26777741. Komorbidität ist ein bestimmender Faktor für die Mortalität bei der Divertikelkrankheit * Chapman, J., Davies, M., Wolff, B., Dozois, E., Tessier, D., Harrington, J., et.al. Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules?. Ann Surg, 2005. 242(4): p. 576-81; discussion 581-3..

Literatur

Divertikel sind die häufigste Quelle für Blutungen aus dem Kolon. In über 90% sistieren Divertikelblutungen spontan * Poncet, G., Heluwaert, F., Voirin, D., Bonaz, B., Faucheron, J. L., Natural history of acute colonic diverticular bleeding: a prospective study in 133 consecutive patients. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(3): p. 466-71.. Die restlichen 10% können lebensbedrohlich sein und müssen interventionell oder operativ behandelt werden. Es besteht eine Quote für Rezidivblutungen, die je nach klinischer Ausgangssituation und Art der Behandlung der Primärblutung von niedrig bis deutlich über 50% reicht * Leifeld, L, Germer, C T, Böhm, S, Dumoulin, F L, Häuser, W, Kreis, M, et.al. [S2k guidelines diverticular disease/diverticulitis].. Z Gastroenterol, 2014. 52(7): p. 663-710.* Jensen, D. M., Ohning, G. V., Kovacs, T. O., Jutabha, R., Ghassemi, K., Dulai, G. S., et.al. Natural history of definitive diverticular hemorrhage based on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic Doppler blood flow monitoring for risk stratification and definitive hemostasis. Gastrointest Endosc, 2016. 83(2): p. 416-23., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26227931. 

Die Divertikelblutung ist meist schmerzlos. Blutungsquelle sind arterielle Gefäße im Bereich des Divertikelhalses, die auf Grund mechanischer Einwirkungen rupturieren. Dieser Vorgang geht in der Regel ohne vorausgehende Entzündung einher, also in der Situation der Divertikulose * Mohammed Ilyas, M. I., Szilagy, E. J., Management of Diverticular Bleeding: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg, 2018. 31(4): p. 243-250., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29942215. 

Für die Divertikelblutung gibt es zahlreiche Risikofaktoren, die in der Tabelle „Komorbidität“ zusammengefasst sind. Besonders hingewiesen sei auf eine neuere Fall-Kontrollstudie aus den USA, die eine Reihe von Risikofaktoren für Primär- und Rezidivblutungen identifizieren konnte * Jalil, A. A., Gorski, R., Jalil, S. A., Cronin, R., Comianos, M., Mann, M., et.al. Factors associated with diverticular bleeding and re-bleeding: A United States hospital study. North Clin Istanb, 2019. 6(3): p. 248-253., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31650111. 

Arterielle Hypertonie und Divertikelblutung

Vier Arbeiten beschäftigen sich mit der Rolle der arteriellen Hypertonie für die Divertikelblutung. Yamada et al fanden im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie bei 44 von 1753 Patienten mit Divertikulose eine Divertikelblutung. Die OR für eine Divertikelblutung lag bei Patienten mit arterieller Hypertonie bei 6.6 * Yamada, A., Sugimoto, T., Kondo, S., Ohta, M., Watabe, H., Maeda, S., et.al. Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage. Dis Colon Rectum, 2008. 51(1): p. 116-20.. In einer weiteren japanischen Fall-Kontroll-Studie fand sich von 254 Patienten mit einer Divertikulose bei 45 Patienten eine Divertikelblutung. Die OR für die Divertikelblutung lag für Patienten mit arterieller Hypertonie bei 2.2 * Niikura, R., Nagata, N., Akiyama, J., Shimbo, T., Uemura, N., Hypertension and concomitant arteriosclerotic diseases are risk factors for colonic diverticular bleeding: a case-control study. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(9): p. 1137-43.. Eine dritte japanische Fall-Kontroll-Studie analysierte 51 divertikel-bedingte untere gastrointestinale Blutungen und fand ein signifikantes Risiko für Patienten < 65 Jahre mit arterieller Hypertonie * Tsuruoka, N., Iwakiri, R., Hara, M., Shirahama, N., Sakata, Y., Miyahara, K., et.al. NSAIDs are a significant risk factor for colonic diverticular hemorrhage in elder patients: evaluation by a case-control study. J Gastroenterol Hepatol, 2011. 26(6): p. 1047-52.. In der Arbeit von Jansen et al. wurden in einer retrospektiven Fallserie 30 Patienten mit einer Divertikelblutung von 140 Patienten mit einer Divertikelkrankheit identifiziert. In dieser Analyse war die arterielle Hypertonie kein unabhängiger Risikofaktor für eine Blutung, allerdings eine Medikation mit Calcium-Antagonisten, die auf die Therapie der arteriellen Hypertonie abzielen könnte * Jansen, A., Harenberg, S., Grenda, U., Elsing, C., Risk factors for colonic diverticular bleeding: a Westernized community based hospital study. World J Gastroenterol, 2009. 15(4): p. 457-61..

Hyperlipidämie

Die japanische Fall-Kontroll-Studie von Tsuruoka et al. fand eine OR von 2.2 für eine Divertikelblutung bei Patienten mit Hyperlipidämie * Tsuruoka, N., Iwakiri, R., Hara, M., Shirahama, N., Sakata, Y., Miyahara, K., et.al. NSAIDs are a significant risk factor for colonic diverticular hemorrhage in elder patients: evaluation by a case-control study. J Gastroenterol Hepatol, 2011. 26(6): p. 1047-52..

Koronare Herzkrankheit

Die japanischen Fall-Kontroll-Studie von Tsuruoka et al. und Niikura et al. fanden eine OR von 1.9 bzw. 2.4 für eine Divertikelblutung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit  * Niikura, R., Nagata, N., Akiyama, J., Shimbo, T., Uemura, N., Hypertension and concomitant arteriosclerotic diseases are risk factors for colonic diverticular bleeding: a case-control study. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(9): p. 1137-43.* Tsuruoka, N., Iwakiri, R., Hara, M., Shirahama, N., Sakata, Y., Miyahara, K., et.al. NSAIDs are a significant risk factor for colonic diverticular hemorrhage in elder patients: evaluation by a case-control study. J Gastroenterol Hepatol, 2011. 26(6): p. 1047-52..     

Chronisches Nierenversagen

In einer japanischen Fall-Kontroll-Studie von Niikura et al. Fand sich eine OR von 6.4 für eine Divertikelblutung bei Patienten mit chronischem Nierenversagen * Niikura, R., Nagata, N., Akiyama, J., Shimbo, T., Uemura, N., Hypertension and concomitant arteriosclerotic diseases are risk factors for colonic diverticular bleeding: a case-control study. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(9): p. 1137-43..  

Hyperurikämie

In der Arbeit von Jansen et al. wurde ein erhöhtes Risiko für eine Divertikelblutung bei Patienten mit Urikämie beschrieben. 6 der 30 Patienten mit Divertikelblutung (20%) litten unter einer Hyperurikämie bzw. nahmen Allopurinol ein. Von den 110 Patienten, die keine Blutung erlitten, wurde eine Hyperurikämie oder eine harnsäuresenkende Medikation nur bei 8 Patienten (7.3%) dokumentiert * Jansen, A., Harenberg, S., Grenda, U., Elsing, C., Risk factors for colonic diverticular bleeding: a Westernized community based hospital study. World J Gastroenterol, 2009. 15(4): p. 457-61..

Literatur

NSAIDS und Aspirin

Seit dem Bericht von Langman über die mögliche Rolle von NSAIDS als Risikofaktor für das Auftreten einer Divertikelblutung * Langman, M. J., Morgan, L., Worrall, A., Use of anti-inflammatory drugs by patients admitted with small or large bowel perforations and haemorrhage. Br Med J (Clin Res Ed), 1985. 290(6465): p. 347-9. berichteten zwei japanische Fall-Kontroll-Studien über ein 7.5 bis 15.6-fach erhöhtes Risiko für eine Divertikelblutung  * Yamada, A., Sugimoto, T., Kondo, S., Ohta, M., Watabe, H., Maeda, S., et.al. Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage. Dis Colon Rectum, 2008. 51(1): p. 116-20.* Tsuruoka, N., Iwakiri, R., Hara, M., Shirahama, N., Sakata, Y., Miyahara, K., et.al. NSAIDs are a significant risk factor for colonic diverticular hemorrhage in elder patients: evaluation by a case-control study. J Gastroenterol Hepatol, 2011. 26(6): p. 1047-52.. Die erste Auswertung der großen HPFS-Kohorte durch Aldoori fand ein 4.64-fach erhöhtes Risiko für NSAID-Konsumenten * Aldoori, W. H., Giovannucci, E. L., Rimm, E. B., Wing, A. L., Willett, W. C., Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med, 1998. 7(3): p. 255-60.. In dem Update der prospektiven Kohortenstudie durch Strate et al war das Risiko für eine Divertikelblutung für den regelmäßigen Konsum von NSAIDS allein 1.74-fach, für Aspirin allein 1.70-fach und für die Kombination von NSAIDS und Aspirin 2.02-fach erhöht * Strate, L. L., Liu, Y. L., Huang, E. S., Giovannucci, E. L., Chan, A. T., Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology, 2011. 140(5): p. 1427-33.. Es zeigt sich für Aspirin eine erstaunlicherweise fehlende lineare Dosis-Wirkungsbeziehung mit dem höchsten Risiko für die Einnahme von 2 – 5.9 325mg Tabletten pro Woche (HR 2.32), die Einnahme von 0.1 – 1.9  bzw. ≥ 6 325mg Tabletten weisen mit einer HR von 1.58 bzw. 1.65 ein niedrigeres Risiko in ähnlicher Größenordnung auf. Bezogen auf die Frequenz der Einnahme von Aspirin hatte eine 4 – 6 mal wöchentliche Einnahme (HR 3.13) ein wesentlich höheres Risiko für das Auftreten einer Blutung als die tägliche (HR 1.57) oder 2 – 3.9 mal wöchentliche Einnahme (HR 1.21) * Jalil, A. A., Gorski, R., Jalil, S. A., Cronin, R., Comianos, M., Mann, M., et.al. Factors associated with diverticular bleeding and re-bleeding: A United States hospital study. North Clin Istanb, 2019. 6(3): p. 248-253., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31650111* Strate, L. L., Liu, Y. L., Huang, E. S., Giovannucci, E. L., Chan, A. T., Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology, 2011. 140(5): p. 1427-33..   

Acetaminophen

Aldoori et al. berichteten in der ersten Auswertung der HPFS-Kohorte ein 13.63-fach erhöhtes Risiko für eine Divertikelblutung unter der Einnahme von Acetaminophen * Aldoori, W. H., Giovannucci, E. L., Rimm, E. B., Wing, A. L., Willett, W. C., Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med, 1998. 7(3): p. 255-60..

Aspirin (low-dose) und andere Antikoagulantien

Eine einzige Studie hat das Risiko für eine Divertikelblutung unter der heute weitestgehend üblichen 100mg Dosierung von Aspirin untersucht. Yamada et al. berichten in der krankenhaus-basierten Fall-Kontroll-Studie über eine OR von 3.7 in der univariaten Analyse * Yamada, A., Sugimoto, T., Kondo, S., Ohta, M., Watabe, H., Maeda, S., et.al. Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage. Dis Colon Rectum, 2008. 51(1): p. 116-20.. Andere Thrombozytenaggregationshemmer wie Cilostazol, Sarpogelat und Dipyridamol erreichen in der univariaten Analyse eine OR von 2.3. In der multivariaten Analyse wurden ASS 100 und andere Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst und erzielen eine OR von 3.0 * Salem, L., Anaya, D. A., Roberts, K. E., Flum, D. R., Hartmann's colectomy and reversal in diverticulitis: a population-level assessment. Dis Colon Rectum, 2005. 48(5): p. 988-95.. Eine spanische, populations-basierte Untersuchung identifizierte 2.130 Divertikelblutungen. Von 189 Fällen wurde die Begleitmedikation erhoben. Die Studie zeigt, dass „low-dose“ Aspirin mit 21.7% die häufigste Begleitmedikation ist, etwa gleichauf liegen NSAIDS und Antikoagulantien mit 14.8 und 14.3% * Jalil, A. A., Gorski, R., Jalil, S. A., Cronin, R., Comianos, M., Mann, M., et.al. Factors associated with diverticular bleeding and re-bleeding: A United States hospital study. North Clin Istanb, 2019. 6(3): p. 248-253., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31650111* Lanas, A., Garcia-Rodriguez, L. A., Polo-Tomas, M., Ponce, M., Quintero, E., Perez-Aisa, M. A., et.al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 33(5): p. 585-91..

Corticosteroide

In der krankenhaus-basierten Fall-Kontroll-Studie von Jansen et al. wurden von 140 Patienten mit einer Divertikelkrankheit 30 mit einer Divertikelblutung identifiziert. 4/30 (13.3%) Patienten mit Divertikelblutung nahmen Steroide ein gegenüber 4/110 (2.7%) aus der Gruppe ohne Blutung. In einer Multivariatanalyse erwies sich die Steroideinnahme als ein unabhängiger Risikofaktor für die Divertikelblutung * Jansen, A., Harenberg, S., Grenda, U., Elsing, C., Risk factors for colonic diverticular bleeding: a Westernized community based hospital study. World J Gastroenterol, 2009. 15(4): p. 457-61..   

Calciumantagonisten

In der Arbeit von Jansen nahmen 10/30 (33.3%) der Patienten mit Divertikelblutung Calciumantagonisten gegenüber 23/110 (20.9%) aus der Gruppe ohne Blutung ein. In einer Multivariatanalyse erwies sich die Einnahme von Calciumantagonisten als ein unabhängiger Risikofaktor für die Divertikelblutung  * Jalil, A. A., Gorski, R., Jalil, S. A., Cronin, R., Comianos, M., Mann, M., et.al. Factors associated with diverticular bleeding and re-bleeding: A United States hospital study. North Clin Istanb, 2019. 6(3): p. 248-253., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31650111* Jansen, A., Harenberg, S., Grenda, U., Elsing, C., Risk factors for colonic diverticular bleeding: a Westernized community based hospital study. World J Gastroenterol, 2009. 15(4): p. 457-61..

Literatur

Hintergrund

Dieses Statement wurde intensiv diskutiert. Grundkontroverse war der Zusammenhang von klinischer Symptomatik und Divertikulose ohne vorherigen Schub einer akuten Divertikulitis. Da sowohl abdominelle Symptome als auch eine Divertikulose sehr verbreitet sind ist die Unterscheidung von Koinzidenz und Kausalzusammenhang schwierig.

Aktuell gibt es keine allgemeingültige Definition der Divertikelkrankheit (siehe Hintergrund, Kapitel Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation). Es gibt große Unterschiede zwischen den nationalen und internationalen Leitlinien. Hierbei zeigen viele Empfehlungen nur eine moderate oder geringe Evidenz * Ferzoco, L. B., Raptopoulos, V., Silen, W., Acute diverticulitis. N Engl J Med, 1998. 338(21): p. 1521-6.* Andersen, J. C., Bundgaard, L., Elbrond, H., Laurberg, S., Walker, L. R., Stovring, J., Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J, 2012. 59(5): p. C4453.* Annibale, B., Lahner, E., Maconi, G., Usai, P., Marchi, S., Bassotti, G., et.al. Clinical features of symptomatic uncomplicated diverticular disease: a multicenter Italian survey. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(9): p. 1151-9.* Spiller, R., Is it diverticular disease or is it irritable bowel syndrome?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 64-9.* Strate, L. L., Lifestyle factors and the course of diverticular disease. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 35-45.* Vennix, S., Pelzers, L., Bouvy, N., Beets, G. L., Pierie, J. P., Wiggers, T., et.al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2014. p. CD005200., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24737031* Galetin, T., Galetin, A., Vestweber, K. H., Rink, A. D., Systematic review and comparison of national and international guidelines on diverticular disease. Int J Colorectal Dis, 2018. 33(3): p. 261-272., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29349481* Young-Fadok, T. M., Diverticulitis. N Engl J Med, 2019. 380(5): p. 500-501.. Der Begriff der Divertikelkrankheit wird in der Literatur mit einem Spektrum von Krankheitserscheinungen in Verbindung gebracht, die als Grundbedingung eine Beziehung zur einer vorbestehenden Kolondivertikulose aufweisen. In einigen Arbeiten wird zwischen Divertikelkrankheit und Divertikulitis als eigener Entität differenziert, während in anderen Arbeiten unter dem Begriff der Divertikelkrankheit die Divertikulitis und die Divertikelblutung subsumiert werden * Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020. Von einigen Autoren wird zwischen einer asymptomatischen oder unkomplizierten bzw. einer symptomatischen oder komplizierten Kolondivertikulose differenziert. Dabei werden Patienten mit (chronisch) persistierenden Schmerzen, die akute Kolondivertikulitis und Divertikelblutung unter der Diagnose komplizierte oder symptomatische Kolondivertikulose zusammengefasst * Andeweg, C. S., Mulder, I. M., Felt-Bersma, R. J., Verbon, A., van der Wilt, G. J., van Goor, H., et.al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg, 2013. 30(4-6): p. 278-92..

Literatur

Hintergrund

Die Divertikulitis ist die Entzündung von Divertikeln, am ehesten bedingt durch eine fäkale Impaktierung am Divertikelhals. Hierdurch kann es zur Störung der lokalen Mikrozirkulation  * Andersen, J. C., Bundgaard, L., Elbrond, H., Laurberg, S., Walker, L. R., Stovring, J., Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J, 2012. 59(5): p. C4453.* West, A. B., The pathology of diverticulitis. J Clin Gastroenterol, 2008. 42(10): p. 1137-8. kommen; eine längere Retention von keimbelasteten Stuhl mit Ausbildung von Kotsteinen kann auch Druckulzerationen hervorrufen * Berman, L. G., Burdick, D., Heitzman, E. R., Prior, J. T., A critical reappraisal of sigmoid peridiverticulitis. Surg Gynecol Obstet, 1968. 127(3): p. 481-91.. Der Entzündungsprozess geht von Kolondivertikeln aus und greift auf benachbarte Strukturen über. Histopathologisch zeigen sich prominente Schleimhautaufwerfungen mit gestörter Kryptenarchitektur und Kryptitis, Ulzerationen mit lymphozytären und neutrophilen Infiltraten, Fibrosierung der Lamina propria mucosae sowie eine Hyperplasie und Aufsplitterung der Lamina muscularis mucosae * Goldstein, N. S., Ahmad, E., Histology of the mucosa in sigmoid colon specimens with diverticular disease: observations for the interpretation of sigmoid colonoscopic biopsy specimens. Am J Clin Pathol, 1997. 107(4): p. 438-44.. Komplikationen können gedeckte Perforation, Abszess, Fistel, Stenose, divertikulitischer Pseudotumor, aber auch eine freie Perforation mit Peritonitis sein. Hiervon abzugrenzen ist die mit Divertikulose assoziierte segmentale Kolitis (SCAD: „segmental colitis associated with diverticulosis“), mit streng auf den divertikeltragenden Darmabschnitt begrenzter Inflammation * Haboubi, N. Y., Alqudah, M., Pathology and pathogenesis of diverticular disease and patterns of colonic mucosal changes overlying the diverticula. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 29-34..

Die akute Divertikulitis wird in eine unkomplizierte (nicht perforierte) und eine komplizierte (gedeckt oder frei perforierte) Divertikulitis differenziert * Ferzoco, L. B., Raptopoulos, V., Silen, W., Acute diverticulitis. N Engl J Med, 1998. 338(21): p. 1521-6.* Andeweg, C. S., Mulder, I. M., Felt-Bersma, R. J., Verbon, A., van der Wilt, G. J., van Goor, H., et.al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg, 2013. 30(4-6): p. 278-92.. Gedeckte Perforationen entstehen im Gefolge lokaler Entzündungsprozesse und können Ausgang für Abszedierungen und Fistelbildungen sein. Eine freie Perforation in die Bauchhöhle ist zumeist durch eine Schwächung der dünnwandigen Divertikelkuppe bedingt * West, A. B., The pathology of diverticulitis. J Clin Gastroenterol, 2008. 42(10): p. 1137-8.. Rezidivierende Entzündungsschübe können zu Fibrose, Wandverdickung und Stenose führen; dies kann zur Passagestörung bis hin zum Ileus führen.  In einigen Fällen lassen sich Überlappungen mit histopathologischen Befunden beobachten, wie sie typischerweise bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen vorliegen (z. B. Granulome, transmurale entzündliche Infiltrate, lymphoide Aggregate, Panethzell-Metaplasie) * Peppercorn, M. A., The overlap of inflammatory bowel disease and diverticular disease. J Clin Gastroenterol, 2004. 38(5 Suppl 1): p. S8-10.. Bzgl. der deutschen Klassifikation sei auf das entsprechende Kapitel dieser Leitlinie verwiesen.

Literatur

Hintergrund

Der Terminus chronische Divertikulitis mit Stenose- bzw. Fistelbildung ist in der Literatur und in einigen Klassifikationen, z.B. der von Hinchey oder Ambrosetti * Hinchey, E. J., Schaal, P. G., Richards, G. K., Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg, 1978. 12: p. 85-109.* Ambrosetti, P., Acute diverticulitis of the left colon: value of the initial CT and timing of elective colectomy. J Gastrointest Surg, 2008. 12(8): p. 1318-20., nicht einheitlich vertreten (siehe Kapitel Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation). In der aktuellen Leitlinie wird diese Situation als CCD Typ 3a-c klassifiziert. Bei der Divertikulitis CDD Typ 3a (SUDD) existieren Überlappungen zu funktionellen Krankheitsbildern * Strate, L. L., Lifestyle factors and the course of diverticular disease. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 35-45.. Andere Patienten entwickeln eine rezidivierende oder „schwelende“ („smouldering“) Divertikulitis, der teilweise relevante organische Komplikationen wie Stenose, Striktur oder Fistel zugrunde liegen. In einer großen prospektiven Studie zur Antibiotikatherapie einer unkomplizierten Divertikulitis hatten 40% der Patienten innerhalb des nachfolgenden Jahres milde Schmerzen und / oder eine Änderung des Stuhlverhaltens * Chabok, A., Påhlman, L., Hjern, F., Haapaniemi, S., Smedh, K., Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg, 2012. 99(4): p. 532-9.. Außerdem ist das Risiko für ein Reizdarmsyndrom nach stattgehabter akuter Divertikulitis deutlich erhöht * Cohen, E., Fuller, G., Bolus, R., Modi, R., Vu, M., Shahedi, K., et.al. Increased risk for irritable bowel syndrome after acute diverticulitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(12): p. 1614-9.. Allerdings konnte in einer aktuellen Studie keine Korrelation von bioptisch nachweisbarer mukosaler Entzündung im Divertikel-tragenden Kolonsegment und gastrointestinalen Beschwerden nachgewiesen werden * Peery, A. F., Keku, T. O., Addamo, C., McCoy, A. N., Martin, C. F., Galanko, J. A., et.al. Colonic Diverticula Are Not Associated With Mucosal Inflammation or Chronic Gastrointestinal Symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018. 16(6): p. 884-891.e1., https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30694-8/pdf.

Literatur

Hintergrund

Dieses Statement wurde wie das zur Definition der „Divertikelkrankheit“ kontrovers diskutiert. Die SUDD wurde in der Deutschen Leitlinie von 2014 als Divertikelkrankheit CDD Typ 3a klassifiziert * Leifeld, L, Germer, C T, Böhm, S, Dumoulin, F L, Häuser, W, Kreis, M, et.al. [S2k guidelines diverticular disease/diverticulitis].. Z Gastroenterol, 2014. 52(7): p. 663-710.. Die SUDD kann letztlich nicht sicher von funktionellen Erkrankungen wie etwa dem Reizdarmsyndrom differenziert werden * Carabotti, M., Annibale, B., Treatment of diverticular disease: an update on latest evidence and clinical implications. Drugs Context, 2018. 7: p. 212526.. Es fehlen kontrollierte Studien und eine klare Trennung zwischen persistierende Symptomatik nach akuter unkomplizierter Divertikelkrankheit und SUDD ohne vorherige Divertikulitis * Spiller, R., Is it diverticular disease or is it irritable bowel syndrome?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 64-9.* Cuomo, R., Cargiolli, M., Andreozzi, P., Zito, F. P., Sarnelli, G., Rationale and evidences for treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Minerva Gastroenterol Dietol, 2017. 63(2): p. 130-142.* Floch, M. H., Symptom severity and disease activity indices for diverticulitis. J Clin Gastroenterol, 2008. 42(10): p. 1135-6.* Cremon, C., Bellacosa, L., Barbaro, M. R., Cogliandro, R. F., Stanghellini, V., Barbara, G., Diagnostic challenges of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Minerva Gastroenterol Dietol, 2017. 63(2): p. 119-129..

Während die Begriffe Divertikulitis und asymptomatische Divertikulose grundsätzlich in ihrer Bedeutung seit Jahrzehnten etabliert sind, hat sich in jüngerer Zeit die Erkenntnis ergeben, dass es im Zusammenhang zu bestehender Divertikulose Symptome gibt, die trotz intensiver wissenschaftlicher Bemühungen und zunehmender Teilerkenntnisse * Cuomo, R., Barbara, G., Pace, F., Annese, V., Bassotti, G., Binda, G. A., et.al. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease. United European Gastroenterol J, 2014. 2(5): p. 413-42.* Scaioli, E., Colecchia, A., Marasco, G., Schiumerini, R., Festi, D., Pathophysiology and Therapeutic Strategies for Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease of the Colon. Dig Dis Sci, 2016. 61(3): p. 673-83. nicht durch eindeutige Merkmale eingeordnet werden können. Es finden sich Begriffe wie symptomatische Divertikulose oder – mehrheitlich – (symptomatische) unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD). Die kontroverse Diskussion dreht sich um die Frage, ob es sich hier um ein symptomatisches Geschehen im Rahmen eines Reizdarmsyndroms bei koinzidentell bestehenden Divertikeln handelt, oder um Reizdarm-ähnliche Symptome bei einem eigenständigen Krankheitsbild im Rahmen der bestehenden Divertikelbildung.

SUDD wird als Syndrom mit wiederkehrenden Bauchschmerzen ohne Vorhandensein von Schleimhautveränderungen und anderweitigen Erklärungen für die Beschwerden bei Patienten mit Divertikeln charakterisiert * Spiller, R., Is it diverticular disease or is it irritable bowel syndrome?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 64-9.* Cuomo, R., Cargiolli, M., Andreozzi, P., Zito, F. P., Sarnelli, G., Rationale and evidences for treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Minerva Gastroenterol Dietol, 2017. 63(2): p. 130-142.. Der Symptomenkomplex SUDD beinhaltet Bauchschmerzen bzw. Bauchbeschwerden („Discomfort“), Blähungen, Stuhlgangveränderungen, Durchfall und Verstopfung. Die Symptome können gemeinsam und einzeln auftreten. Die Patienten umfassen eine große Patientengruppe, nämlich etwa 20% der Patienten mit Divertikulose * Klarenbeek, B. R., de Korte, N., van der Peet, D. L., Cuesta, M. A., Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(2): p. 207-14.. SUDD führt zu einer reduzierten Lebensqualität * Bolster, L. T., Papagrigoriadis, S., Diverticular disease has an impact on quality of life -- results of a preliminary study. Colorectal Dis, 2003. 5(4): p. 320-3..

Die Pathophysiologie von SUDD ist unklar * Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020* Rezapour, M., Ali, S., Stollman, N., Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut Liver, 2018. 12(2): p. 125-132.. Es werden u. a. eine viszerale Hypersensitivität mit Hyperalgesie im divertikeltragenden Sigma, eine Reduktion von interstitiellen Zellen von Cajal (ICC) bzw. Gliazellen im Kolon ohne Nachweis von neuronalen Auffälligkeiten, eine Erniedrigung der elektrischen slow wave Aktivität mit resultierendem verlangsamtem Transit beschrieben. Auch eine Vermehrung von Nervenfasern im enterischen Nervensystem konnte nachgewiesen werden * De Simone, V., van Baarle, L., Matteoli, G., Neurite outgrowth in symptomatic uncomplicated diverticular disease. Neurogastroenterol Motil, 2019. 31(9): p. e13680.* Barbaro, M. R., Cremon, C., Fuschi, D., Scaioli, E., Veneziano, A., Marasco, G., et.al. Nerve fiber overgrowth in patients with symptomatic diverticular disease. Neurogastroenterol Motil, 2019. 31(9): p. e13575..

Die Abgrenzung zu funktionellen Magendarmerkrankungen (z. B. Reizdarmsyndrom) ist schwierig * Strate, L. L., Modi, R., Cohen, E., Spiegel, B. M., Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol, 2012. 107(10): p. 1486-93.* Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020* Andersen, J. C., Bundgaard, L., Elbrond, H., Laurberg, S., Walker, L. R., Stovring, J., Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J, 2012. 59(5): p. C4453.* Annibale, B., Lahner, E., Maconi, G., Usai, P., Marchi, S., Bassotti, G., et.al. Clinical features of symptomatic uncomplicated diverticular disease: a multicenter Italian survey. Int J Colorectal Dis, 2012. 27(9): p. 1151-9.* Cuomo, R., Cargiolli, M., Andreozzi, P., Zito, F. P., Sarnelli, G., Rationale and evidences for treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease. Minerva Gastroenterol Dietol, 2017. 63(2): p. 130-142.* Eastwood, M. A., Sanderson, J., Pocock, S. J., Mitchell, W. D., Variation in the incidence of diverticular disease within the city of Edinburgh. Gut, 1977. 18(7): p. 571-4.* Nguyen, G. C., Sam, J., Anand, N., Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the United States. World J Gastroenterol, 2011. 17(12): p. 1600-5.* Alamo, R. Z., Quigley, E. M. M., Irritable bowel syndrome and colonic diverticular disease: overlapping symptoms and overlapping therapeutic approaches. Curr Opin Gastroenterol, 2019. 35(1): p. 27-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30407258. So entwickeln einige Patienten eine chronische Manifestation ihrer Divertikulitis außerhalb von rezidivierenden oder schwelenden („smoldering“) Entzündungen, Strikturen bzw. Fisteln. In einer randomisierten Studie mit oder ohne Antibiotikatherapie einer initialen CT-geprüften unkomplizierten Divertikulitis hatten 40% der Patienten innerhalb des folgenden Jahres milde bis moderate Schmerzen und / oder Änderungen ihres Stuhlverhaltens * Chabok, A., Påhlman, L., Hjern, F., Haapaniemi, S., Smedh, K., Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg, 2012. 99(4): p. 532-9.. In einer großen retrospektiven Analyse an US Veteranen war das Risiko eines Reizdarmsyndroms nach Divertikulitis bzw. funktionellen Darmbeschwerden 5- bzw. 2,5-fach höher im Vergleich zu Patienten ohne Divertikulitis * Cohen, E., Fuller, G., Bolus, R., Modi, R., Vu, M., Shahedi, K., et.al. Increased risk for irritable bowel syndrome after acute diverticulitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(12): p. 1614-9.. In einer anderen großen prospektiven Studie konnte keine Assoziation zwischen Reizdarmsyndrom und Divertikulose nachgewiesen werden * Peery, A. F., Sandler, R. S., Diverticular disease: reconsidering conventional wisdom. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(12): p. 1532-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23669306.

Unklar bleibt, ob die Beschwerdesymptomatik in Zusammenhang mit einer stattgehabten Entzündungsreaktion analog zum postinfektiösen Reizdarm zu sehen ist. Dies wird auch bei den retrospektiven Auswertungen nicht deutlich. Die Abgrenzung zum Reizdarm gelingt durch definierte lokale auf ein Divertikel tragendes Kolonsegment projezierbaren Druckschmerz im Gegensatz zur nicht klar lokalisierten Symptomatik beim Reizdarm. Weiterhin ist das Altersspektrum bei SUDD und Reizdarm unterschiedlich, wobei die Reizdarmsymptomatik eher bei jüngeren Patienten (20 bis 30 Jahren) auftritt ist diese bei der SUDD häufig jenseits des 60. LJ aufzufinden. Weiterhin können bei Patienten mit einer SUDD minimal erhöhte Entzündungsmarker (Calprotectin) im Stuhl detektiert werden, dies lässt sich weiterhin vom Reizdarm abgrenzen * Tursi, A., Elisei, W., Picchio, M., Giorgetti, G. M., Brandimarte, G., Moderate to severe and prolonged left lower-abdominal pain is the best symptom characterizing symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon: a comparison with fecal calprotectin in clinical setting. J Clin Gastroenterol, 2015. 49(3): p. 218-21.. Daten zur zwingend vorher stattgehabten Entzündungsreaktion bei der Entstehung der SUDD sind nicht einheitlich.

In einem sehr abgewogenen, besonders instruktiven Review kommen die Autoren zu folgenden Schlüssen: Der Zusammenhang von Reizdarm und Divertikeln ist komplex. Bei manchen symptomatischen Patienten handelt es sich möglicherweise um das koinzidente Auftreten zweier Krankheitsbilder. Andererseits ergeben sich zunehmend Befunde, die für eine eigenständige Krankheitsentität der SUDD auf dem Boden einer besonderen Pathophysiologie sprechen * Alamo, R. Z., Quigley, E. M. M., Irritable bowel syndrome and colonic diverticular disease: overlapping symptoms and overlapping therapeutic approaches. Curr Opin Gastroenterol, 2019. 35(1): p. 27-33., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30407258.

Literatur

Hintergrund

Die Prävalenz der Divertikulose wird mit 28 % für Screening Koloskopien * Humes, D. J., Changing epidemiology: does it increase our understanding?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 6-11., * Alberti, L. R., De Lima, D. C., Rodrigues, K. C., Taranto, M. P., Goncalves, S. H., Petroianu, A., The impact of colonoscopy for colorectal cancer screening. Surg Endosc, 2012. 26(11): p. 3157-62., 45 % für Barium Kontrasteinlauf * Manousos, O. N., Truelove, S. C., Lumsden, K., Prevalence of colonic diverticulosis in general population of Oxford area. Br Med J, 1967. 3(5568): p. 762-3.* Fong, S. S., Tan, E. Y., Foo, A., Sim, R., Cheong, D. M., The changing trend of diverticular disease in a developing nation. Colorectal Dis, 2011. 13(3): p. 312-6.* Golder, M., Ster, I. C., Babu, P., Sharma, A., Bayat, M., Farah, A., Demographic determinants of risk, colon distribution and density scores of diverticular disease. World J Gastroenterol, 2011. 17(8): p. 1009-17.* Gear, J. S., Ware, A., Fursdon, P., Mann, J. I., Nolan, D. J., Brodribb, A. J., et.al. Symptomless diverticular disease and intake of dietary fibre. Lancet, 1979. 1(8115): p. 511-4. bzw. mit 60 % für über 70-Jährige in Autopsiestudien * Hughes, L. E., Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut, 1969. 10(5): p. 336-44. angegeben.

Die Prävalenz nimmt mit dem Lebensalter zu: z. B. von 0,17 auf 5,74 pro 1.000 in den Altersgruppen bis 15 – 44 Jahre versus > 75 Jahre * Humes, D. J., Changing epidemiology: does it increase our understanding?. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 6-11.* Eastwood, M. A., Sanderson, J., Pocock, S. J., Mitchell, W. D., Variation in the incidence of diverticular disease within the city of Edinburgh. Gut, 1977. 18(7): p. 571-4. bzw. von 5% bei 30-39-jährigen versus 60% bei über 80-jährigen * Peppas, G., Bliziotis, I. A., Oikonomaki, D., Falagas, M. E., Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol, 2007. 22(9): p. 1360-8.. Eine große japanischen Studie analysierte 62.503 „check-up“ Koloskopien, die innerhalb von 20 Jahren durchgeführt worden waren. Eine Divertikulose fand sich bei 11.771 Personen (18,8%). Die Prävalenz nahm mit dem Lebensalter zu. Auch die Häufigkeit der Divertikulose stieg im Beobachtungszeitraum von 13% (zwischen 1990-2000) auf 23,9% (zwischen 2001-2010). Während eine rechtsseitige Lokalisation bei jüngeren Patienten (< 60 J.) häufiger beobachtet wurde, überwog bei älteren Patienten die linksseitige Divertikulose. In dieser Studie fand sich eine deutlich höhere Prävalenz der Divertikulose bei Männern als bei Frauen, was möglicherweise auf die untersuchte Kohorte („check-up“ Koloskopie) zurückzuführen ist * Yamamichi, N., Shimamoto, T., Takahashi, Y., Sakaguchi, Y., Kakimoto, H., Matsuda, R., et.al. Trend and risk factors of diverticulosis in Japan: age, gender, and lifestyle/metabolic-related factors may cooperatively affect on the colorectal diverticula formation. PLoS One, 2015. 10(4): p. e0123688., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25860671.

Literatur

Hintergrund

Zahlreiche populationsbasierte retrospektive und prospektive Kohortenstudien bzw. Metaanalysen zeigen anhand von Registerdaten in Europa und in den USA steigende Hospitalisierungsraten für die akute Divertikulitis * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.* Nguyen, G. C., Sam, J., Anand, N., Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the United States. World J Gastroenterol, 2011. 17(12): p. 1600-5.* Ricciardi, R., Baxter, N. N., Read, T. E., Marcello, P. W., Hall, J., Roberts, P. L., Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis?. Dis Colon Rectum, 2009. 52(9): p. 1558-63.* Jeyarajah, S., Papagrigoriadis, S., Diverticular disease increases and effects younger ages: an epidemiological study of 10-year trends. Int J Colorectal Dis, 2008. 23(6): p. 619-27.* Jeyarajah, S., Faiz, O., Bottle, A., Aylin, P., Bjarnason, I., Tekkis, P. P., et.al. Diverticular disease hospital admissions are increasing, with poor outcomes in the elderly and emergency admissions. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(11-12): p. 1171-82.* Kang, J. Y., Hoare, J., Tinto, A., Subramanian, S., Ellis, C., Majeed, A., et.al. Diverticular disease of the colon--on the rise: a study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther, 2003. 17(9): p. 1189-95.* Bharucha, A. E., Parthasarathy, G., Ditah, I., Fletcher, J. G., Ewelukwa, O., Pendlimari, R., et.al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(11): p. 1589-96.* Wheat, C. L., Strate, L. L., Trends in Hospitalization for Diverticulitis and Diverticular Bleeding in the United States From 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016. 14(1): p. 96-103.e1., https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(15)00375-4/pdf. Hierbei ist der relative Anstieg am höchsten bei jüngeren Patienten zwischen 40 bis 49 Jahren * Bharucha, A. E., Parthasarathy, G., Ditah, I., Fletcher, J. G., Ewelukwa, O., Pendlimari, R., et.al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(11): p. 1589-96.. Bis zum 60. Lebensjahr ist die akute Divertikulitis häufiger bei Männern * Bharucha, A. E., Parthasarathy, G., Ditah, I., Fletcher, J. G., Ewelukwa, O., Pendlimari, R., et.al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(11): p. 1589-96.* Peery, A. F., Keku, T. O., Martin, C. F., Eluri, S., Runge, T., Galanko, J. A., et.al. Distribution and Characteristics of Colonic Diverticula in a United States Screening Population. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016. 14(7): p. 980-985.e1.. Die Hospitalisierungsrate ist am höchsten bei weißen Amerikanern und hierbei vergleichbar mit Amerikanern afrikanischer bzw. spanischer Herkunft. Am niedrigsten ist sie bei Asiaten * Wheat, C. L., Strate, L. L., Trends in Hospitalization for Diverticulitis and Diverticular Bleeding in the United States From 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016. 14(1): p. 96-103.e1., https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(15)00375-4/pdf. Die Divertikulitisrate ist höher bei Städtern als auf dem Land lebenden Menschen * Maguire, L. H., Song, M., Strate, L. L., Giovannucci, E. L., Chan, A. T., Association of geographic and seasonal variation with diverticulitis admissions. JAMA Surg, 2015. 150(1): p. 74-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25409019. Sie ist ebenfalls mit niedrigerem Einkommen und Bildungsniveau verbunden * Nikberg, M., Ji, J., Leppert, J., Sundquist, K., Chabok, A., Socioeconomic characteristics and comorbidities of diverticular disease in Sweden 1997-2012. Int J Colorectal Dis, 2017. 32(11): p. 1591-1596. und häufiger in entwickelten Ländern * Fong, S. S., Tan, E. Y., Foo, A., Sim, R., Cheong, D. M., The changing trend of diverticular disease in a developing nation. Colorectal Dis, 2011. 13(3): p. 312-6..

Das schottische Gesundheitssystem (National Health System) dokumentierte von 2000 bis 2010 Krankenhauszuweisungen wegen divertikelbezogener Beschwerden inklusive Divertikelblutungen von 90.990 Patienten. Hierbei nahm im Untersuchungszeitraum von 10 Jahren die jährliche Rate an Zuweisungen um 4,5% zu (6.591 Fälle im Jahr 2000 auf 10.228 Fälle im Jahr 2010). Dieser Anstieg war u. a. wesentlich durch Eintagesfälle (3.618 Fälle im Jahr 2000 auf 6.925 Fälle im Jahr 2010) bedingt. Auch mehrtägige stationäre Aufnahmen nahmen um 11% zu (2.973-3.303). 60% dieser Patienten waren Frauen. Der Anstieg der Zuweisungen jüngerer Patienten stieg proportional an und es fand sich keine Assoziation zu körperlichen Beeinträchtigungen. Obwohl die Rate an komplizierter Divertikelkrankheit von 22,9% im Jahr 2000 auf 27,1% im Jahr 2010 anstieg und in 16,8% notfallmäßige Aufnahmen stattfanden, nahm die Rate der Operationen im Beobachtungzeitraum ab * Paterson, H. M., Arnott, I. D., Nicholls, R. J., Clark, D., Bauer, J., Bridger, P. C., et.al. Diverticular disease in Scotland: 2000-2010. Colorectal Dis, 2015. 17(4): p. 329-34., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25359603. 

Auch in England werden zunehmende Hospitalisierungsraten wegen akuter Divertikulitis beschrieben, auch wenn in einigen Arbeiten die Aussagen durch Unklarheiten bei der Kodierung limitiert sind * Jeyarajah, S., Faiz, O., Bottle, A., Aylin, P., Bjarnason, I., Tekkis, P. P., et.al. Diverticular disease hospital admissions are increasing, with poor outcomes in the elderly and emergency admissions. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(11-12): p. 1171-82.* Kang, J. Y., Hoare, J., Tinto, A., Subramanian, S., Ellis, C., Majeed, A., et.al. Diverticular disease of the colon--on the rise: a study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther, 2003. 17(9): p. 1189-95.. Eine große populationsbasierte prospektive Studie in England schätzt aber eine von 1996 bis 2006 zunehmende Inzidenz der Krankenhausaufnahmen und Eintagesfällen wegen Divertikelkrankheit von 0,56 auf 1,2/100000 Einwohner * Paterson, H. M., Arnott, I. D., Nicholls, R. J., Clark, D., Bauer, J., Bridger, P. C., et.al. Diverticular disease in Scotland: 2000-2010. Colorectal Dis, 2015. 17(4): p. 329-34., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25359603. In 2 großen prospektiven Kohortenstudien aus England und den USA mit einer Nachbeobachtungszeit von 18 bzw. 11,6 Jahren fand sich eine Divertikulitisinzidenz zwischen 1 – 2 % * Crowe, F. L., Appleby, P. N., Allen, N. E., Key, T. J., Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ, 2011. 343(7817): p. d4131., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21771850* Strate, L. L., Liu, Y. L., Syngal, S., Aldoori, W. H., Giovannucci, E. L., Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. Jama, 2008. 300(8): p. 907-14.. In einer weiteren großen italienischen prospektiven Studie * Binda, G. A., Mataloni, F., Bruzzone, M., Carabotti, M., Cirocchi, R., Nascimbeni, R., et.al. Trends in hospital admission for acute diverticulitis in Italy from 2008 to 2015. Tech Coloproctol, 2018. 22(8): p. 597-604., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30196450 wurden zwischen 2008 und 2015 insgesamt 174.436 Patienten, die wegen einer akuten Divertikulitis aufgenommen wurden, untersucht. Hierbei wurden Frauen häufiger aufgenommen (54,9%). Das mittlere Alter war 70 Jahre. Während des Untersuchungszeitraums war ein signifikanter Anstieg von 30% (von 18.797 auf 24.342) (p < 0.001) zu verzeichnen, während die Rate der Aufnahme wegen anderer Erkrankungen signifikant um 25% abnahm (von 9.890.961 auf 7.827.402) (p < 0.001). Insgesamt war die Krankenhausaufnahme wegen akuter Divertikulitis von 39/100.000 Einwohner im Jahr 2008 auf 48/100.000 im Jahr 2015 um 3% signifikant (p < 0.001) steigend. Die Rate pro Krankenhausaufenthalte stieg um 7,5% von 248/100.000 im Jahr 2008 auf 310/100.000 im Jahr 2015 (p < 0.001). Frauen hatten eine höhere Rate an stationären Aufnahmen als Männer (p < 0.001), wobei die steigende Aufnahme (p < 0.001) für beide Geschlechter, aber vermehrt für Männer (3,9% vs. 2,1%) relevant war. Die Aufnahmerate war für ältere Patienten über 80 Jahre (mittlere Anzahl an Aufnahmen 152.94 ± SD 2.87/100.000 Einwohner) und im Alter zwischen 70–79 Jahren (99.23 ± SD 1.49/100.000) erhöht. Diese Zahlen waren im Untersuchungszeitraum von 2008-2015 mit einem nicht signifikanten Anstieg von 0,2%/Jahr für diese Altergruppen stabil. Die niedrigste Zahl an Hospitalisierungen zeigten Patienten zwischen 18-39 Jahren (6.32 ± SD 0.93/100.000 Einwohner). Diese Altersgruppe zeigte aber einen signifikanten (p < 0.001) Anstieg von 6,6%/Jahr. Signifikante Anstiege pro Jahr zeigten auch die Altersgruppen 60–69 Jahre (mittlerer Anstieg von 2.7%/Jahr), 50–59 Jahre (5.1%/Jahr) und am höchsten bei Patienten zwischen 40–49 Jahren (7.1%/Jahr). Bezüglich des Geschlechterverhältnis waren in der Patientengruppe unter 60 Jahren überwiegenden Männer (Männer zu Frauen Ratio 4.32 (95% CI 4.09–4.58), 2.44 (95% CI 2.36–2.52) und 1.24 (95% CI 1.21–1.27) für Patienten der Altersgruppen 18–39, 40–49 und 50–59 Jahre. Im Gegensatz hierzu dominierten Frauen in den Altersgruppen 60 bis > 80 Jahre (60-69 Jahre: Männer zu Frauen Ratio 0.87 (95% CI 0.85–0.89), 0.78 (95% CI 0.77–0.80), 0.80 (95% CI 0.780.81), 70 bis 79 und ≥ 80 Jahre. In den USA wird die jährliche altersadjustierte Zunahme der Krankenhausaufnahme wege einer akuten Divertikulitis (akute Entzündung, Bauchschmerzen, Systemreaktion) von 1998 bis 2005 auf 26% geschätzt * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.* Jeyarajah, S., Faiz, O., Bottle, A., Aylin, P., Bjarnason, I., Tekkis, P. P., et.al. Diverticular disease hospital admissions are increasing, with poor outcomes in the elderly and emergency admissions. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(11-12): p. 1171-82.. Eine weitere Studie aus den USA zeigte von 2002 bis 2007 einen Anstieg der Hospitalisierung wegen akuter Divertikulitis von 9,5% mit 85% Notfallaufnahmen, die medikamentöse behandelt wurden * Masoomi, H., Buchberg, B. S., Magno, C., Mills, S. D., Stamos, M. J., Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007. Arch Surg, 2011. 146(4): p. 400-6.. Auch wurden in den USA in einer Studie geographische Unterschiede bezüglich der Krankenhausaufnahme wegen Divertikulitis beschrieben * Nguyen, G. C., Sam, J., Anand, N., Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the United States. World J Gastroenterol, 2011. 17(12): p. 1600-5.. Hierbei war die altersadjustierte Hospitalisierung wegen Divertikulitis im Westen geringer (50.4/100,000), im Vergleich zum Nordosten (77.7/100,000), Süden (73.9/100,000) und Mittelwesten (71.0/100,000) der USA.

Viele Studien zeigen eine Zunahme der Divertikulitis insbesondere bei Jüngeren. So war das Risiko für eine Divertikulitis für Patienten im höheren Lebensalter geringer als bei Jüngeren * Strate, L. L., Modi, R., Cohen, E., Spiegel, B. M., Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol, 2012. 107(10): p. 1486-93.. Die „relative“ Zunahme der Hospitalisierungsrate wegen akuter Divertikulitis betraf in einer weiteren Studie vor allem jüngere Patienten, wobei jährlich 44 bis 120 Patienten/100.000 Einwohner wegen Divertikulitis stationär behandelt wurden * Horesh, N., Shwaartz, C., Amiel, I., Nevler, A., Shabtai, E., Lebedeyev, A., et.al. Diverticulitis: does age matter?. J Dig Dis, 2016. 17(5): p. 313-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27106275. Andere Untersuchungen zeigen, dass in der letzten Dekade v. a. bei Patienten unter 45 Jahren eine deutliche Zunahme der Divertikulitis zu beobachten ist * Etzioni, D. A., Mack, T. M., Beart, R. W., Jr., Kaiser, A. M., Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg, 2009. 249(2): p. 210-7.* Nguyen, G. C., Sam, J., Anand, N., Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the United States. World J Gastroenterol, 2011. 17(12): p. 1600-5.* Jeyarajah, S., Papagrigoriadis, S., Diverticular disease increases and effects younger ages: an epidemiological study of 10-year trends. Int J Colorectal Dis, 2008. 23(6): p. 619-27.* Binda, G. A., Mataloni, F., Bruzzone, M., Carabotti, M., Cirocchi, R., Nascimbeni, R., et.al. Trends in hospital admission for acute diverticulitis in Italy from 2008 to 2015. Tech Coloproctol, 2018. 22(8): p. 597-604., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30196450.

Bei der Divertikulitis jüngerer Patienten Jahren dominieren die Männer, während bei Patienten > 50 Jahren das weibliche Geschlecht dominiert * Andeweg, C. S., Mulder, I. M., Felt-Bersma, R. J., Verbon, A., van der Wilt, G. J., van Goor, H., et.al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg, 2013. 30(4-6): p. 278-92.* Binda, G. A., Amato, A., Serventi, A., Arezzo, A., Clinical presentation and risks. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 100-7.. Während einige Studien einen schwereren Verlauf im jungen Alter zeigen  * Broderick-Villa, G., Burchette, R. J., Collins, J. C., Abbas, M. A., Haigh, P. I., Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg, 2005. 140(6): p. 576-81; discussion 581-3., https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/articlepdf/508671/sws4002.pdf* Anaya, D. A., Flum, D. R., Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg, 2005. 140(7): p. 681-5., finden andere Untersuchungen keine Korrelation mit dem Alter * Hjern, F., Josephson, T., Altman, D., Holmstrom, B., Johansson, C., Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg, 2008. 95(6): p. 758-64.* Horesh, N., Shwaartz, C., Amiel, I., Nevler, A., Shabtai, E., Lebedeyev, A., et.al. Diverticulitis: does age matter?. J Dig Dis, 2016. 17(5): p. 313-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27106275* Biondo, S., Pares, D., Marti Rague, J., Kreisler, E., Fraccalvieri, D., Jaurrieta, E., Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg, 2002. 89(9): p. 1137-41., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190679* Guzzo, J., Hyman, N., Diverticulitis in young patients: is resection after a single attack always warranted?. Dis Colon Rectum, 2004. 47(7): p. 1187-90; discussion 1190-1.* Lopez-Borao, J., Kreisler, E., Millan, M., Trenti, L., Jaurrieta, E., Rodriguez-Moranta, F., et.al. Impact of age on recurrence and severity of left colonic diverticulitis. Colorectal Dis, 2012. 14(7): p. e407-12., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22321968* Kotzampassakis, N., Pittet, O., Schmidt, S., Denys, A., Demartines, N., Calmes, J. M., Presentation and treatment outcome of diverticulitis in younger adults: a different disease than in older patients?. Dis Colon Rectum, 2010. 53(3): p. 333-8.* Unlu, C., van de Wall, B. J., Gerhards, M. F., Wiezer, M., Draaisma, W. A., Consten, E. C., et.al. Influence of age on clinical outcome of acute diverticulitis. J Gastrointest Surg, 2013. 17(9): p. 1651-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733363. Daten zur Häufigkeit der komplizierten (Phlegmone, Abszess, Peritonitis, Obstruktion, Fistel, Perforation) Divertikulitis liegen populationsbezogen aus verschiedenen Ländern vor * Morris, C. R., Harvey, I. M., Stebbings, W. S., Hart, A. R., Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. Br J Surg, 2008. 95(7): p. 876-81.* Ricciardi, R., Baxter, N. N., Read, T. E., Marcello, P. W., Hall, J., Roberts, P. L., Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis?. Dis Colon Rectum, 2009. 52(9): p. 1558-63.* Dobbins, C, Defontgalland, D, Duthie, G, Wattchow, DA, The relationship of obesity to the complications of diverticular disease.. Colorectal Dis, 2006. 8 (1)(1): p. 37-40., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16519636/* Makela, J., Kiviniemi, H., Laitinen, S., Prevalence of perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis Colon Rectum, 2002. 45(7): p. 955-61.. Hierbei ist in etwa 12% mit Komplikationen zu rechnen, wobei 70% der Patienten Phlegmonen bzw. Abszesse entwicklen * Rafferty, Janice, Shellito, Paul, Hyman, Neil H., Buie, W. Donald, Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 2006. 49(7): p. 939-944., http://dx.doi.org/10.1007/s10350-006-0578-2* Bharucha, A. E., Parthasarathy, G., Ditah, I., Fletcher, J. G., Ewelukwa, O., Pendlimari, R., et.al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(11): p. 1589-96..  Hierbei war die Mortalität innerhalb eines Jahres nach Divertikelperforation mit 19,2% höher im Vergleich zur Sterblichkeit der alters- und geschlechtsvergleichbaren Allgemeinbevölkerung (4%). Die höchste Mortalität mit 13,7% war im Zeitraum von 3 Monaten nach Divertikelperforation zu beobachten * Humes, D. J., Solaymani-Dodaran, M., Fleming, K. M., Simpson, J., Spiller, R. C., West, J., A population-based study of perforated diverticular disease incidence and associated mortality. Gastroenterology, 2009. 136(4): p. 1198-205.. Eine Divertikulitis unter immunsuppressiver Therapie * Humes, D. J., Fleming, K. M., Spiller, R. C., West, J., Concurrent drug use and the risk of perforated colonic diverticular disease: a population-based case-control study. Gut, 2011. 60(2): p. 219-24. bzw. nach Organtransplantation hat einen schwereren Verlauf. Ein systematisches Review zu dieser Thematik gibt – bei unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiten – die Inzidenz einer akuten Divertikulitis mit 1 % an (sofern Divertikel vorbekannt sind sogar 8 %); die Letalität der Divertikulitis lag in dieser Patientengruppe bei bis zu 25 % * Hwang, S. S., Cannom, R. R., Abbas, M. A., Etzioni, D., Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2010. 53(12): p. 1699-707..

Literatur

Hintergrund

In Japan besteht eine höhere Prävalenz rechtsseitiger versus linksseitiger Divertikel * Sugihara, K., Muto, T., Morioka, Y., Asano, A., Yamamoto, T., Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum, 1984. 27(8): p. 531-7., deren Ätiologie aber ähnlich zu sein scheint * Nakaji, S., Danjo, K., Munakata, A., Sugawara, K., MacAuley, D., Kernohan, G., et.al. Comparison of etiology of right-sided diverticula in Japan with that of left-sided diverticula in the West. Int J Colorectal Dis, 2002. 17(6): p. 365-73.. Eine Studie an 207 Vietnamesen zeigte im Vergleich zu 299 Kaukasiern deutlich häufiger rechtsseitige Divertikulose (30 versus 3%) * Mehrzad, R., Mishra, S., Faller, G., Memon, B., Fiore, J., Right-Sided Diverticulosis and Disparities from Left-Sided Diverticulosis in the Vietnamese Population Living in Boston, Mass., USA: A Retrospective Cohort Study. Med Princ Pract, 2015. 24(4): p. 355-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25924839. In einer anderen Fallkontrollstudie mit 30 vs. 70 Kaukasiern mit rechtsseitiger vs. linksseitiger Divertikulose waren Patienten mit rechtsseitiger Divertikulose jünger, weniger adipös, hatten häufiger nur fokale Inflammation und seltener Komplikationen  * Schneider, L. V., Millet, I., Boulay-Coletta, I., Taourel, P., Loriau, J., Zins, M., Right colonic diverticulitis in Caucasians: presentation and outcomes versus left-sided disease. Abdom Radiol (NY), 2017. 42(3): p. 810-817., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27847996.  

Literatur

Hintergrund

Eine kleinere Studie mit strukturierten Interviews an 50 Patienten mit symptomatischer Divertikelkrankheit hatte Hinweise auf eine im Vergleich zu Gesunden deutlich reduzierte Lebensqualität ergeben * Bolster, L. T., Papagrigoriadis, S., Diverticular disease has an impact on quality of life -- results of a preliminary study. Colorectal Dis, 2003. 5(4): p. 320-3.. In einer Metaanalyse von 21 Studien mit 1858 Patienten fanden sich bei 36% der Patienten nach konservativ therapierter Divertikulitis gastrointestinale Beschwerden * Andeweg, C. S., Berg, R., Staal, J. B., ten Broek, R. P., van Goor, H., Patient-reported Outcomes After Conservative or Surgical Management of Recurrent and Chronic Complaints of Diverticulitis: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016. 14(2): p. 183-90., https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(15)01125-8/fulltext. Auch die Nachuntersuchung der prospektiv randomisierten DIABOLO Studie, erbrachte bei einem Drittel der 528 Patienten eine relevante Einschränkung der Lebensqualität – unabhängig davon ob mit Antibiotika therapiert oder observiert worden war * van Dijk, S. T., Daniels, L., de Korte, N., Stockmann, H. B., Vrouenraets, B. C., EC, J. Consten, et.al. Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis. Dis Colon Rectum, 2019. 62(5): p. 608-614., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30807455. Mögliche Korrelate ergaben sich in erhöhten Neuropeptidspiegel, die sich in Kolonbiopsien von Patienten mit symptomatischer Divertikelkrankheit nachweisen ließen * Simpson, J., Sundler, F., Humes, D. J., Jenkins, D., Scholefield, J. H., Spiller, R. C., Post inflammatory damage to the enteric nervous system in diverticular disease and its relationship to symptoms. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(8): p. 847-e58. oder eine erhöhte antizipierte Schmerzwahrnehmung, die in der funktioneller Magnetresonanztomographie nachweisbar war * Smith, J. K., Marciani, L., Humes, D. J., Francis, S. T., Gowland, P., Spiller, R. C., Anticipation of thermal pain in diverticular disease. Neurogastroenterol Motil, 2016. 28(6): p. 900-13., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26970346.

Literatur

Hintergrund

Bei etwa 4-10% der Patienten entwickelt sich trotz Antibiotikatherapie eine schwelende („smoldering“) Entzündung mit Schmerzen, Leukozytose, Entzündungszeichen, Fieber bzw. Entzündungszeichen im Computertomogramm, * Boostrom, S. Y., Wolff, B. G., Cima, R. R., Merchea, A., Dozois, E. J., Larson, D. W., Uncomplicated diverticulitis, more complicated than we thought. J Gastrointest Surg, 2012. 16(9): p. 1744-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696233* Daniels, L., Unlu, C., de Korte, N., van Dieren, S., Stockmann, H. B., Vrouenraets, B. C., et.al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg, 2017. 104(1): p. 52-61., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27686365. Die Literaturlage bezüglich der Rezidivrate einer akuten Divertikulitis ist aber uneinheitlich. So ist die Einschätzung der Rezidivraten in der Literatur durch die unzureichenden Register über den natürlichen Verlauf der Erkrankung und die Operationsfrequenz nach 2 Episoden einer akuten Divertikulitis eingeschränkt * Ticinesi, A., Nouvenne, A., Corrente, V., Tana, C., Di Mario, F., Meschi, T., Diverticular Disease: a Gut Microbiota Perspective. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 2019. 28(3): p. 327-+., , to, ISI>://WOS:000485888600014Rezidivraten nach medikamentös behandelter Divertikulitis werden in Abhängigkeit der untersuchten Population und Untersuchungsdauer zwischen 13,3% und 36% beschrieben * Humes, D. J., Spiller, R. C., Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther, 2014. 39(4): p. 359-70., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387341. Diese Zahlen mögen unterrepräsentiert sein, da Divertikulitis Rezidivfälle, die nicht stationär versorgt werden, nicht erfasst wurden * Humes, D. J., Spiller, R. C., Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther, 2014. 39(4): p. 359-70., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387341. Zusätzlich fehlen häufig stringente Bildgebungen und Referenzstests. Die Mehrheit der Divertikulitisrezidive verlaufen aber mild und können konservativ und ambulant behandelt werden * Broderick-Villa, G., Burchette, R. J., Collins, J. C., Abbas, M. A., Haigh, P. I., Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg, 2005. 140(6): p. 576-81; discussion 581-3., https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/articlepdf/508671/sws4002.pdf* Biondo, S., Pares, D., Marti Rague, J., Kreisler, E., Fraccalvieri, D., Jaurrieta, E., Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg, 2002. 89(9): p. 1137-41., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190679* Lahat, A., Menachem, Y., Avidan, B., Yanai, H., Sakhnini, E., Bardan, E., et.al. Diverticulitis in the young patient--is it different ?. World J Gastroenterol, 2006. 12(18): p. 2932-5.* Mäkelä, J., Vuolio, S., Kiviniemi, H., Laitinen, S., Natural history of diverticular disease: when to operate?. Dis Colon Rectum, 1998. 41(12): p. 1523-8.* Haglund, U., Hellberg, R., Johnsén, C., Hultén, L., Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol, 1979. 68(2): p. 41-6.* Larson, D. M., Masters, S. S., Spiro, H. M., Medical and surgical therapy in diverticular disease: a comparative study. Gastroenterology, 1976. 71(5): p. 734-7.* Parks, T. G., Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J, 1969. 4(5684): p. 639-42.* Ambrosetti, P., Grossholz, M., Becker, C., Terrier, F., Morel, P., Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg, 1997. 84(4): p. 532-4.. Auch treten die meisten Perforationen bei der ersten Divertikulitis und nicht während der Rezidive auf und multiple Rezidive sind nicht mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert * Andeweg, C. S., Mulder, I. M., Felt-Bersma, R. J., Verbon, A., van der Wilt, G. J., van Goor, H., et.al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg, 2013. 30(4-6): p. 278-92.* Dobbins, C, Defontgalland, D, Duthie, G, Wattchow, DA, The relationship of obesity to the complications of diverticular disease.. Colorectal Dis, 2006. 8 (1)(1): p. 37-40., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16519636/* Chapman, J. R., Dozois, E. J., Wolff, B. G., Gullerud, R. E., Larson, D. R., Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes?. Ann Surg, 2006. 243(6): p. 876-830; discussion 880-3.* Nylamo, E., Diverticulitis of the colon: role of surgery in preventing complications. Ann Chir Gynaecol, 1990. 79(3): p. 139-42.* Lorimer, J. W., Is prophylactic resection valid as an indication for elective surgery in diverticular disease?. Can J Surg, 1997. 40(6): p. 445-8.* Somasekar, K., Foster, M. E., Haray, P. N., The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy?. J R Coll Surg Edinb, 2002. 47(2): p. 481-2, 484.* Andeweg, C., Peters, J., Bleichrodt, R., van Goor, H., Incidence and risk factors of recurrence after surgery for pathology-proven diverticular disease. World J Surg, 2008. 32(7): p. 1501-6.* Pittet, O., Kotzampassakis, N., Schmidt, S., Denys, A., Demartines, N., Calmes, J. M., Recurrent left colonic diverticulitis episodes: more severe than the initial diverticulitis?. World J Surg, 2009. 33(3): p. 547-52.* Klarenbeek, B. R., Samuels, M., van der Wal, M. A., van der Peet, D. L., Meijerink, W. J., Cuesta, M. A., Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg, 2010. 251(4): p. 670-4.. Die in der Literatur angegebenen Rezidivraten bewegen sich in den o.a. zwischen 9 und 47%. Rezidivraten nach akuter medikamentös behandelter Divertikulitis werden hierbei zwischen 18,8% (60/320), mediane Kontrollperiode 101 Monate * Eglinton, T., Nguyen, T., Raniga, S., Dixon, L., Dobbs, B., Frizelle, F. A., Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg, 2010. 97(6): p. 952-7., 20.8% (46/221) * Hjern, F., Josephson, T., Altman, D., Holmstrom, B., Johansson, C., Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg, 2008. 95(6): p. 758-64. bzw. 26% (78/297) mit einer 46% Rezidivrate (36/78) im ersten Jahr angegeben * Parks, T. G., Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J, 1969. 4(5684): p. 639-42.. Neuere Untersuchungen zeigen Rezidivraten von etwa 8% im ersten und von 20% innerhalb von 10 Jahren nach initialer Divertikulitis * Strate, L. L., Morris, A. M., Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology, 2019. 156(5): p. 1282-+., , to, ISI>://WOS:000462606800020. Zwei Studien mit adäquater Referenztestung beschreiben eine Rezdivrate von 9% * Ambrosetti, P., Grossholz, M., Becker, C., Terrier, F., Morel, P., Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg, 1997. 84(4): p. 532-4. und 23% * Biondo, S., Pares, D., Marti Rague, J., Kreisler, E., Fraccalvieri, D., Jaurrieta, E., Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg, 2002. 89(9): p. 1137-41., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190679. Das höchste Risiko besteht mit 10% im ersten Jahr und sinkt dann auf 3% * Haglund, U., Hellberg, R., Johnsén, C., Hultén, L., Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol, 1979. 68(2): p. 41-6.. In einer neueren retrospektiven Studie an 672 Patienten wurde eine 5-Jahresrezivrate von 36% (95% CI, 31.4 40.6%) erhoben * Hall, J. F., Roberts, P. L., Ricciardi, R., Read, T., Scheirey, C., Wald, C., et.al. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence?. Dis Colon Rectum, 2011. 54(3): p. 283-8. und in einer prospektiven Untersuchung bei 280 Patienten mit geprüfter unkomplizierter Divertikulitis während eines Beobachtungszeitraum von 24 Monaten eine Rezdivrate von 16,4% (n=280) beobachtet * Buchs, N. C., Konrad-Mugnier, B., Jannot, A. S., Poletti, P. A., Ambrosetti, P., Gervaz, P., Assessment of recurrence and complications following uncomplicated diverticulitis. Br J Surg, 2013. 100(7): p. 976-9; discussion 979.. Eine aktuelle Literaturanalyse zeigte eine Rezidivrate nach akuter Divertikulitis von 25-35% mit einem niedrigen Risiko für schwere Komplikationen (z. B. Perforationen), der Notwendigkeit einer Notfalloperation von 2-14% und dem Risiko einer Stomaanlage bzw. Versterben von 0-2,7% innerhalb eines Beobachtungszeitraum von 5 Jahren * Binda, G. A., Amato, A., Serventi, A., Arezzo, A., Clinical presentation and risks. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 100-7.. In einer prospektiven Untersuchung an 320 Patienten waren nach initialer akuter Divertikulitis 61% im Verlauf asymptomatisch und 22% klagten über chronische Beschwerden. Das Rezidivrisiko innerhalb eines Beobachtungszeitraum von 12 Jahren war für ein Rezidiv 21,2%, für eine Notfalloperation 8,3%, für eine Stomaanlage 1% und für das Versterben 0% * Binda, G. A., Amato, A., Serventi, A., Arezzo, A., Clinical presentation and risks. Dig Dis, 2012. 30(1): p. 100-7..