Hintergrund

Bei den primären Erkrankungen lassen sich in seltenen Fällen genetische Veränderungen nachweisen, die meist sporadisch und seltener familiär auftreten. Zu den Ursachen sekundärer intestinaler Motilitätsstörungen zählen neurologische oder rheumatologische Systemerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, toxische, endokrine oder medikamentös induzierte Störungen, Strahlenenteritis, eosinophile Gastroenteritis, Angioödem, Paraneoplasien und postoperative oder postinfektiöse Zustände (Tabelle: Ursachen für intestinale Motilitätsstörungen/chronische intestinale Pseudoobstruktion) * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Goldstein, A. M., Thapar, N., Karunaratne, T. B., De Giorgio, R., Clinical aspects of neurointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dev Biol, 2016. 417(2): p. 217-28.* Kessmann, J., Hirschsprung's disease: diagnosis and management. Am Fam Physician, 2006. 74(8): p. 1319-22.* Knowles, C. H., Lindberg, G., Panza, E., De Giorgio, R., New perspectives in the diagnosis and management of enteric neuropathies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013. 10(4): p. 206-18.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625.

Literatur

Hintergrund

Die Motilität von Dünn- und Dickdarm wird maßgeblich durch folgende Zellsysteme innerhalb der Darmwand reguliert: das enterische Nervensystem (ENS), die glatte Muskulatur und die interstitiellen Cajal-Zellen (ICC). Isolierte oder kombinierte Störungen dieser Strukturen können zu klinisch relevanten intestinalen Motilitätsstörungen führen. Allerdings spielt auch die extrinsische Vernetzung zum zentralen Nervensystem eine wichtige regulative Rolle * Furness, J. B., The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2012. 9(5): p. 286-94., und neuropathische intestinale Motilitätsstörungen werden zwar in den meisten Fällen durch Störungen des ENS verursacht, können aber auch auf Erkrankungen des autonomen und/oder zentralen Nervensystems beruhen * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625 (Tabelle: Ursachen für intestinale Motilitätsstörungen/chronische intestinale Pseudoobstruktion).

Die durch eine internationale Expertengruppe erarbeitete “London Klassifikation” unterteilt die sog. gastrointestinalen neuromuskulären Pathologien in enterische Neuropathien, Myopathien und Mesenchymopathien und ordnet den gastrointestinalen Motilitätsstörungen entsprechende histopathologische Korrelate und Beurteilungskriterien zu * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut, 2010. 59(7): p. 882-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581236.

Literatur

Enterische Neuropathien

Die funktionelle Integrität der Verdauungsorgane setzt ein komplexes Zusammenspiel von intestinaler Motilität, exo- und endokriner Sekretion, Vasomotorik und Mikrozirkulation, sowie Immun- und kontrollierten Entzündungsvorgängen voraus. Die Steuerung all der genannten Funktionen obliegt dem ENS, dessen intramurale Nervenplexus im Sinne eines sog. „Brain-in-the-gut“ in hohem Maße autonom auf Organebene agieren können * Boeckxstaens, G., Camilleri, M., Sifrim, D., Houghton, L. A., Elsenbruch, S., Lindberg, G., et.al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Physiology/Motility - Sensation. Gastroenterology, 2016.* Furness, J. B., The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2012. 9(5): p. 286-94., * Vanner, S., Greenwood-Van Meerveld, B., Mawe, G., Shea-Donohue, T., Verdu, E. F., Wood, J., et.al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Basic Science. Gastroenterology, 2016..

Es verwundert nicht, dass jegliche Veränderung in den komplexen neuronalen Schaltkreisen des ENS zu schweren Veränderungen unter anderem der intestinalen Motilität führen kann * De Giorgio, R., Camilleri, M., Human enteric neuropathies: morphology and molecular pathology. Neurogastroenterol.Motil., 2004. 16(5): p. 515-531., PM:15500508 Eine Schädigung des ENS kann primär (idiopathisch) oder sekundär in Folge eines breiten Spektrums an Erkrankungen auftreten (Tabelle: Ursachen für intestinale Motilitätsstörungen/chronische intestinale Pseudoobstruktion) * Goldstein, A. M., Thapar, N., Karunaratne, T. B., De Giorgio, R., Clinical aspects of neurointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dev Biol, 2016. 417(2): p. 217-28.* Knowles, C. H., Lindberg, G., Panza, E., De Giorgio, R., New perspectives in the diagnosis and management of enteric neuropathies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013. 10(4): p. 206-18..

Primäre, genetische Ursachen mit der Konsequenz einer Neurodegeneration wurden vor allem für Patienten mit chronischer intestinaler Pseudoobstruktion (CIPO) beforscht. Mehrheitlich ist in diesen Fällen von sporadischen Formen auszugehen, die einer genetischen Diagnostik bisher nicht zugänglich sind * De Giorgio, R., Guerrini, S., Barbara, G., Cremon, C., Stanghellini, V., Corinaldesi, R., New insights into human enteric neuropathies. Neurogastroenterol.Motil., 2004. 16 Suppl 1: p. 143-147., PM:15066021* Di Lorenzo, C., Pseudo-obstruction: current approaches. Gastroenterology, 1999. 116(4): p. 980-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10092321* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625.

Auch die aus Einzelfallberichten bekannten Gene und Loci bei familiären Formen haben bisher keinen Stellenwert in der Routinediagnostik. Es sind autosomal dominante, autosomal rezessive sowie X- chromosomale Erbgänge bekannt. Folgende mit einer CIPO assoziierte Gene wurden kasuistisch beschrieben: Filamin A (FLNA), Actin G2 (ACTG2), Thymidin Phosphorylase (TYMP), Polymerase gamma (POLG1), Shugoshin-like 1 (SGOL1), Myosin heavy chain 11 (MYH11) und SCO2 (Cytochrome C Oxidase Assembly Protein) * Brosens, E., Burns, A. J., Brooks, A. S., Matera, I., Borrego, S., Ceccherini, I., et.al. Genetics of enteric neuropathies. Dev Biol, 2016. 417(2): p. 198-208.* Panza, E., Knowles, C. H., Graziano, C., Thapar, N., Burns, A. J., Seri, M., et.al. Genetics of human enteric neuropathies. Prog Neurobiol, 2012. 96(2): p. 176-89..

Auch der M. Hirschsprung, bei dem es angeboren zu einer segmental kompletten Aganglionose des submukösen und myenterischen Plexus kommt, kann in familiärer Häufung (20%) oder sporadisch (80%) auftreten. Die Ursache für diese Störung ist heterogen und wird auf eine unvollständige Besiedlung der Darmwand mit Nervenzellvorläufern aus der Neuralleiste zurückgeführt. Mutationen von Genen, die eine entscheidende Rolle bei dieser neuronalen Migration und Ausreifung spielen, wurden vor allem für RET (50% bei familiärer, 15-20% bei sporadischer Form) sowie Endothelin-3, Endothelin- B Rezeptor und type1 endothelin-converting enzyme, Transkriptionsfaktoren Sox10 und SMADIP1 und Proto-Onkogene und deren Liganden (z. B. glial cell-derived neurotrophic factor, Neurturin) beschrieben. Darüber hinaus kann der M. Hirschsprung gehäuft mit anderen Erkrankungen auftreten (in 10% mit Trisomie 21) und syndromale Formen aufzeigen, bei denen zusätzlich Pigment- und Hörstörungen (Waardenburg-Shah Syndrom), mentale und motorische Retardierung mit Epilepsie (Mowat-Wilson Syndrom) oder Respirationsstörungen (Haddad Syndrom) vorliegen * Brosens, E., Burns, A. J., Brooks, A. S., Matera, I., Borrego, S., Ceccherini, I., et.al. Genetics of enteric neuropathies. Dev Biol, 2016. 417(2): p. 198-208.* Panza, E., Knowles, C. H., Graziano, C., Thapar, N., Burns, A. J., Seri, M., et.al. Genetics of human enteric neuropathies. Prog Neurobiol, 2012. 96(2): p. 176-89..

Zu den sekundären Ursachen zählen toxische oder endokrine Neuropathien, neurologische Systemerkrankungen, Strahlenenteritis, eosinophile Gastroenteritis oder Angioödem (Ursachen für intestinale Motilitätsstörungen/chronische intestinale Pseudoobstruktion). Die inflammatorisch-neurodegenerative Entität der enterischen Ganglionitis tritt sekundär paraneoplastisch (z. B. bei kleinzelligem Lungenkarzinom, Thymom, Carcinoid, Neuroblastom, Ovarialkarzinom), postinfektiös (z. B. Chagas-Erkrankung, Cytomegalie-Virus, Ebstein-Barr-Virus, M. Kawasaki) oder bei anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. Sklerodermie) auf, kann aber ebenso ohne nachweisbare Primärerkrankung idiopathisch vorkommen * De Giorgio, R., Guerrini, S., Barbara, G., Stanghellini, V., De Ponti, F., Corinaldesi, R., et.al. Inflammatory neuropathies of the enteric nervous system. Gastroenterology, 2004. 126(7): p. 1872-1883., PM:15188182* Goldstein, A. M., Thapar, N., Karunaratne, T. B., De Giorgio, R., Clinical aspects of neurointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dev Biol, 2016. 417(2): p. 217-28.* Knowles, C. H., Lindberg, G., Panza, E., De Giorgio, R., New perspectives in the diagnosis and management of enteric neuropathies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013. 10(4): p. 206-18.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Smith, V. V., Gregson, N., Foggensteiner, L., Neale, G., Milla, P. J., Acquired intestinal aganglionosis and circulating autoantibodies without neoplasia or other neural involvement. Gastroenterology, 1997. 112(4): p. 1366-71..

Enterische Ganglionitiden wurden mit zahlreichen Motilitätsstörungen des tubulären Gastrointestinaltraktes, so der Achalasie, Gastroparese, CIPO und „slow-transit-constipation“ (STC) in Verbindung gebracht * Di Nardo, G., Blandizzi, C., Volta, U., Colucci, R., Stanghellini, V., Barbara, G., et.al. Review article: molecular, pathological and therapeutic features of human enteric neuropathies. Aliment Pharmacol Ther, 2008. 28(1): p. 25-42., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18410560.

Enterische Neuropathien können die folgenden histopathologischen Merkmale aufweisen: vollständiger oder partieller Verlust, Hyperplasie, Ektopie, entzündliche oder sekundäre degenerative Schädigungen und Reifungsstörungen von enterischen Nervenzellen sowie Veränderungen der enterischen Gliazellen. 

Empfehlungen, wann und wie aussagekräftige Gewebeproben gewonnen, wie sie histologisch untersucht werden sollten sowie Empfehlungen zur standardisierten Befunderstellung wurden von einer internationalen Expertengruppe erarbeitet. Diese beziehen sich nicht nur auf enterische Neuropathien, sondern auch auf Myopathien, Mesenchymopathien und kombinierte Störungen * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428.

Literatur

Enterische Myopathien

Viszerale enterische Myopathien sind insgesamt selten. Sie treten überwiegend kongenital (familiär oder sporadisch) auf, häufig mit vakuolärer Degeneration und Verlust von Muskelgewebe der Tunica muscularis und konsekutiver Darmdilatation, nur in Ausnahmefällen mit Hypertrophie und/oder Engstellung des Darmes * Koh, S., Bradley, R. F., French, S. W., Farmer, D. G., Cortina, G., Congenital visceral myopathy with a predominantly hypertrophic pattern treated by multivisceral transplantation. Hum Pathol, 2008. 39(6): p. 970-4., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18329691. Oft sind neben mehreren Abschnitten des tubulären Gastrointestinaltrakts auch die Muskulatur der Gallenblase und der harnableitenden Wege betroffen. Auch inflammatorische intestinale Myopathien (enterische Leiomyositiden) sind in der Literatur beschrieben, jedoch basierend auf nur wenigen Fallberichten * Dewit, S., de Hertogh, G., Geboes, K., Tack, J., Chronic intestinal pseudo-obstruction caused by an intestinal inflammatory myopathy: case report and review of the literature. Neurogastroenterol Motil, 2008. 20(4): p. 343-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18004985. Klinisch äußern sich viszerale enterische Myopathien meist mit dem Krankheitsbild der CIPO * Koh, S., Bradley, R. F., French, S. W., Farmer, D. G., Cortina, G., Congenital visceral myopathy with a predominantly hypertrophic pattern treated by multivisceral transplantation. Hum Pathol, 2008. 39(6): p. 970-4., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18329691. Die mitochondriale neurogastrointestinale Encephalomyopathie (MNGIE) schädigt muskuläre und neuronale Strukturen * Finsterer, J., Overview on visceral manifestations of mitochondrial disorders. Neth J Med, 2006. 64(3): p. 61-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16547358.

Enterische Myopathien können die folgenden histopathologischen Merkmale aufweisen: abnorme Anlage sowie Hypertrophe/Hyperplasie der Muskelschichten, fehlendes bzw. reduziertes Bindegewebsgerüst innerhalb der Tunica muscularis (Desmosis coli), primäre oder sekundäre degenerative sowie entzündliche Schädigungen von glatten Muskelzellen, muskuläre Einschlusskörperchen und Schädigungen des glattmuskulären kontraktilen Apparates * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428.

Literatur

Enterische Neuro-Gliopathien und Mesenchymopathien

Enterische Glia-Zellen (enteric glial cells, EGC) wurden lange Jahre überwiegend als mechanische Stütz- und Bindekomponente entlang axonaler und innerhalb ganglionärer Strukturen („glia“ abgeleitet aus dem Griechischen „Kleben“) bewertet * Bassotti, G., Villanacci, V., Fisogni, S., Rossi, E., Baronio, P., Clerici, C., et.al. Enteric glial cells and their role in gastrointestinal motor abnormalities: introducing the neuro-gliopathies. World J Gastroenterol, 2007. 13(30): p. 4035-41.. Neuere Grundlagenstudien konnten belegen, dass EGC darüber hinaus neben der Regulation intestinaler Entzündungsprozesse für die neuronale Homeostase und enterische Neurotransmission von Bedeutung sind und damit Einfluss auf die gastrointestinale Motilität haben * Grubisic, V., Verkhratsky, A., Zorec, R., Parpura, V., Enteric glia regulate gut motility in health and disease. Brain Res Bull, 2018. 136: p. 109-117.* Sharkey, K. A., Emerging roles for enteric glia in gastrointestinal disorders. J Clin Invest, 2015. 125(3): p. 918-25..

Aus klinischer Sicht sind Reduktionen der EGC-Anzahl, allein oder gepaart mit Veränderungen enterischer Neurone oder der interstitiellen Cajal-Zellen, bei konservativ unbeherrschbarer STC * Bassotti, G., Villanacci, V., Cathomas, G., Maurer, C. A., Fisogni, S., Cadei, M., et.al. Enteric neuropathology of the terminal ileum in patients with intractable slow-transit constipation. Hum Pathol, 2006. 37(10): p. 1252-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16949932* Bassotti, G., Villanacci, V., Maurer, C. A., Fisogni, S., Di Fabio, F., Cadei, M., et.al. The role of glial cells and apoptosis of enteric neurones in the neuropathology of intractable slow transit constipation. Gut, 2006. 55(1): p. 41-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16041063, therapierefraktärer anorektaler Entleerungsstörung * Bassotti, G., Villanacci, V., Nascimbeni, R., Asteria, C. R., Fisogni, S., Nesi, G., et.al. Colonic neuropathological aspects in patients with intractable constipation due to obstructed defecation. Mod Pathol, 2007. 20(3): p. 367-74., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17277762* Dinning, P. G., Bampton, P. A., Andre, J., Kennedy, M. L., Lubowski, D. Z., King, D. W., et.al. Abnormal predefecatory colonic motor patterns define constipation in obstructed defecation. Gastroenterology, 2004. 127(1): p. 49-56., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15236171oder idiopathischem oder chagasischem Megakolon * Iantorno, G., Bassotti, G., Kogan, Z., Lumi, C. M., Cabanne, A. M., Fisogni, S., et.al. The enteric nervous system in chagasic and idiopathic megacolon. Am J Surg Pathol, 2007. 31(3): p. 460-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17325489 beschrieben – also Krankheitsbildern, bei denen eine schwere Obstipation das führende Symptom darstellt.

Unter den mesenchymalen Zellen der Darmwand gilt den sog. interstitiellen Cajal-Zellen (interstitial cells of Cajal, ICC) hohe Aufmerksamkeit * Sanders, K. M., Ward, S. M., Koh, S. D., Interstitial cells: regulators of smooth muscle function. Physiol Rev, 2014. 94(3): p. 859-907.* Sanders, K. M., Kito, Y., Hwang, S. J., Ward, S. M., Regulation of Gastrointestinal Smooth Muscle Function by Interstitial Cells. Physiology (Bethesda), 2016. 31(5): p. 316-26.. Als ICC werden unterschiedliche Klassen (u. a. PDGFRα+ Zellen) von in der Darmwandmuskulatur ramifizierten, Fibroblasten-ähnlichen Zellen zusammengefasst, die elektrisch an enterische Muskelzellen gekoppelt sind und ein sog. smooth muscle cell/ICC/PDGFRα+ (SIP) Synzytium bilden. Das SIP-Synzytium ist in der Lage, (1) die sog. „slow-wave“- Aktivität für die rhythmische Muskelerregung zu generieren (intestinale Schrittmacher), (2) über Neurotransmitter-Rezeptoren nervale Impulse an die Muskulatur zu übertragen (enterische Neurotransmission) sowie (3) mechanosensitive Funktionen auszuüben.

Obwohl ein direkter kausaler Zusammenhang nicht sicher belegt ist, wurde bei vielen intestinalen Motilitätsstörungen eine Reduzierung der ICC-Anzahl oder eine veränderte Architektur und Verteilung der ICC-Netzwerke beschrieben, so beim M. Hirschsprung, chronischer Obstipation vom „slow-transit“ Typ, Megakolon, Gastroparese, Pylorusstenose, Achalasie und CIPO * Sanders, K. M., Kito, Y., Hwang, S. J., Ward, S. M., Regulation of Gastrointestinal Smooth Muscle Function by Interstitial Cells. Physiology (Bethesda), 2016. 31(5): p. 316-26.* Sanders, K. M., Ward, S. M., Koh, S. D., Interstitial cells: regulators of smooth muscle function. Physiol Rev, 2014. 94(3): p. 859-907.* Sarna, S. K., Are interstitial cells of Cajal plurifunction cells in the gut?. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2008. 294(2): p. G372-90., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17932226.

Als Antwort auf Hypoxie, mechanische Obstruktion oder Entzündungsreiz kann sich die phänotypische Ausprägung der ICC der von Myofibroblasten oder glatten Muskelzellen annähern, nach Normalisierung des Mikroumfeldes ist dies reversibel * Yanagida, H., Yanase, H., Sanders, K. M., Ward, S. M., Intestinal surgical resection disrupts electrical rhythmicity, neural responses, and interstitial cell networks. Gastroenterology, 2004. 127(6): p. 1748-59., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15578513.

Literatur

Hintergrund

CIPO

Die CIPO ist eine schwere intestinale Motilitätsstörung, die intermittierend oder chronisch zu (Sub-) Ileussymptomen und entsprechenden Befunden in der bildgebenden Diagnostik führt, ohne dass eine intestinale Obstruktion vorliegt. Die Kombination mit bildgebenden Befunden, die das Vorliegen eines (Sub-)Ieuszustands belegen, wird nicht von allen Autoren gefordert, erscheint der Leitliniengruppe aber erforderlich zwecks Abgrenzung gegenüber anderen, weniger schweren Erkrankungen. Die Motilitätsstörungen betreffen bei CIPO vorwiegend den Dünndarm, können sich aber auch an allen anderen Abschnitten des Magendarmtrakts und im Bereich anderer Organe (Urogenitaltrakt) manifestieren * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36., * Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11., * Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625.

Die typischen Symptome und die Häufigkeit ihres Vorkommens sind in Tabelle „Symptome bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion (in % der Patienten)“ dargestellt * Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625. Die histologische Aufarbeitung transmuraler Präparate kann ursächlich enterische Neuropathien, Mesenchymopathien oder Myopathien zeigen, wobei Mischformen nicht selten sind (vgl. Hintergrund zu Statement 3.2) * De Giorgio, R., Sarnelli, G., Corinaldesi, R., Stanghellini, V., Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut, 2004. 53(11): p. 1549-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15479666. Für die insgesamt sehr seltene Krankheitsentität liegen nur wenige epidemiologischen Daten vor, in der Vielzahl von Fallberichten überwiegt im Erwachsenenalter die Beschreibung von enterischen Neuropathien * Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.. In einer landesweiten Befragung aus Japan lag die geschätzte Prävalenz der CIPO bei 0,8-1/100.000 mit einer Inzidenz von 0,21-0,24/100.000 und einem Durchschnittsalter von 63,1 Jahre für Männer und 59,2 Jahre für Frauen bei Diagnosestellung * Iida, H., Ohkubo, H., Inamori, M., Nakajima, A., Sato, H., Epidemiology and clinical experience of chronic intestinal pseudo-obstruction in Japan: a nationwide epidemiologic survey. J Epidemiol, 2013. 23(4): p. 288-94..

Zur Abgrenzung intestinaler Motilitätsstörungen mit abnormen Befunden in der Dünndarmmanometrie, bei denen jedoch keine Ileus-artigen Episoden auftreten, wird von einigen Autoren der Begriff „enterale Dysmotilität“ benutzt * Smout, A. J., Recent developments in gastrointestinal motility. Scand J Gastroenterol Suppl, 2006. p. 25-31.. Dies scheint sinnvoll, der Begriff ist aber nicht allgemein etabliert. Während bei Patienten mit CIPO vorwiegend myopathische bzw. neuromyopathische Veränderungen gefunden wurden, dominierten bei enterischer Dysmotilität inflammatorische Neuropathien * Lindberg, G., Tornblom, H., Iwarzon, M., Nyberg, B., Martin, J. E., Veress, B., Full-thickness biopsy findings in chronic intestinal pseudo-obstruction and enteric dysmotility. Gut, 2009. 58(8): p. 1084-90.. Obwohl pathologische Befunde in der Dünndarmmanometrie häufig von histopathologischen Veränderungen begleitet werden, korrelierten diese nur sehr schlecht mit den spezifischen Manometriemustern (myopathische versus neuropathische Genese) * Malagelada, C., Karunaratne, T. B., Accarino, A., Cogliandro, R. F., Landolfi, S., Gori, A., et.al. Comparison between small bowel manometric patterns and full-thickness biopsy histopathology in severe intestinal dysmotility. Neurogastroenterol Motil, 2018. 30(3):. Dies könnte partiell darauf zurückgeführt werden, dass Fehlfunktionen der intestinalen Muskulatur bzw. des enterischen Nervensystems nicht immer mit histologisch erkennbaren Veränderungen einhergehen müssen.

Literatur

Akute kolonische Pseudoobstruktion (ACPO, Ogilvie-Syndrom)

Die ACPO ist charakterisiert durch eine massive Kolondilatation, die sich auf dem Boden einer Motilitätsstörung ohne Vorliegen einer mechanischen Obstruktion im Verlauf weniger Tage entwickelt. Betroffen sind vor allem Patienten mittleren und fortgeschrittenen Alters mit einer Inzidenz von 100/100.000 Krankenhausaufnahmen. Die Mortalitätsrate liegt bei 6,4-9,4%, in historischen Beschreibungen bei bis zu 30% * Ross, S. W., Oommen, B., Wormer, B. A., Walters, A. L., Augenstein, V. A., Heniford, B. T., et.al. Acute Colonic Pseudo-obstruction: Defining the Epidemiology, Treatment, and Adverse Outcomes of Ogilvie's Syndrome. Am Surg, 2016. 82(2): p. 102-11.* Wells, C. I., O'Grady, G., Bissett, I. P., Acute colonic pseudo-obstruction: A systematic review of aetiology and mechanisms. World J Gastroenterol, 2017. 23(30): p. 5634-5644..

Mit einer ACPO assoziierte Grunderkrankungen können bei ca. 95% der Patienten nachgewiesen werden, die idiopathische Form ist selten (Tabelle 3) * Bernardi, M. P., Warrier, S., Lynch, A. C., Heriot, A. G., Acute and chronic pseudo-obstruction: a current update. ANZ J Surg, 2015. 85(10): p. 709-14.* Wells, C. I., O'Grady, G., Bissett, I. P., Acute colonic pseudo-obstruction: A systematic review of aetiology and mechanisms. World J Gastroenterol, 2017. 23(30): p. 5634-5644.. Abzugrenzen sind andere Ursachen einer Kolondilatation, wie das toxische Megakolon (z. B. bei Clostridium difficile Infektion oder bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) * Saunders, M. D., Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 671-87.. Die Pathogenese der ACPO ist nicht vollständig verstanden. Vermutlich führen metabolische, retroperitoneal- oder spinal-traumatische oder pharmakologische Einflüsse zu einer Dysbalance der autonomen Innervation, bei der kontraktilitätsfördernde parasympathische Einflüsse in den Hintergrund gedrängt werden * Vanek, V. W., Al-Salti, M., Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum, 1986. 29(3): p. 203-10., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3753674.

Literatur

Idiopathisches Megakolon (IMC)

Das IMC ist definiert als anhaltende Dilatation eines Kolonsegments, der keine organische Erkrankung zugrunde liegt. Klinische Konsequenz kann eine therapierefraktäre Obstipation sein * Gladman, M. A., Knowles, C. H., Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis, 2008. 10(6): p. 531-8; discussion 538-40.. Umgekehrt kann sich ein Megakolon auch als Endzustand nach jahrelanger schwerer chronischer Obstipation ausbilden * Bharucha, A. E., Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 709-31.Anders als beim M. Hirschsprung, der ACPO oder dem sekundären toxischen Megakolon kann keine zugrunde liegende organische Erkrankung gesichert werden * Gladman, M. A., Knowles, C. H., Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis, 2008. 10(6): p. 531-8; discussion 538-40.. In Ermangelung allgemein anerkannter klinisch-radiologischer Kriterien (häufig wird ein Rektumdurchmesser am Beckeneintritt von 6,5 cm zugrunde gelegt) und pathognomonischer histopathologischer Korrelate bleibt die exakte Prävalenz unklar * Di Nardo, G., Blandizzi, C., Volta, U., Colucci, R., Stanghellini, V., Barbara, G., et.al. Review article: molecular, pathological and therapeutic features of human enteric neuropathies. Aliment Pharmacol Ther, 2008. 28(1): p. 25-42., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18410560. Das IMC gilt aber als sehr selten. Gezeigt werden konnten – ohne aber allgemeingültige Stigmata – ursächliche pathologische Veränderungen aller drei Effektorkomponenten der sensomotorischen Darmfunktion, also enterische Neuro-/Myo- und Mesenchymopathien * Gladman, M. A., Knowles, C. H., Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis, 2008. 10(6): p. 531-8; discussion 538-40..

M. Hirschsprung

Der M. Hirschsprung ist durch ein angeboren tonisch-kontrahiertes, damit funktionell obstruiertes distales Darmsegment mit konsekutiv massiv prästenotisch dilatiertem Darm charakterisiert. Ursache ist das segmental völlige Fehlen von enterischen Nervenzellen (Aganglionose) im Plexus myentericus und submucosus und damit das Fehlen relaxierender Neurotransmitter * Kessmann, J., Hirschsprung's disease: diagnosis and management. Am Fam Physician, 2006. 74(8): p. 1319-22.* Martucciello, G., Hirschsprung's disease, one of the most difficult diagnoses in pediatric surgery: a review of the problems from clinical practice to the bench. Eur J Pediatr Surg, 2008. 18(3): p. 140-9.. Überwiegend ist das Rektum betroffen, jedoch ist die Manifestation und der Schweregrad der Störung variabel, welcher u. a. durch die Länge des aganglionären Segmentes bestimmt wird. * Heanue, T. A., Pachnis, V., Enteric nervous system development and Hirschsprung's disease: advances in genetic and stem cell studies. Nat Rev Neurosci, 2007. 8(6): p. 466-79., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17514199. Die Inzidenz des M. Hirschsprung beträgt durchschnittlich 1:5000 Lebendgeburten (1,5:10.000 bei Kaukasiern, 2,8:10.000 bei Asiaten) mit Bevorzugung des männlichen Geschlechtes (ca. 3:1). Bei 12% der Patienten mit M. Hirschsprung können chromosomale Anomalien nachgewiesen werden, hiervon ist Trisomie 21 die häufigste chromosomale Erkrankung mit 2-10%. * Henderson, D., Zimmer, J., Nakamura, H., Puri, P., Hirschsprung's disease in twins: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int, 2017. 33(8): p. 855-859..

Epidemiologie der chronischen Obstipation

Es werden drei Typen der chronischen Obstipation beschrieben, die sich in ihrer klinischen Präsentation teilweise überlappen können: „Slow-transit constipation“ (STC), „normal-transit“ Obstipation und Stuhlentleerungsstörungen. Bezüglich der „normal-transit“ Obstipation verweisen wir auf die S2k-Leitlinie Chronische Obstipation * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Fast alle epidemiologischen Studien differenzieren nicht zwischen den genannten Obstipationstypen. Die globale Prävalenz für chronische Obstipation ist mit ca. 14 % angegeben. In tertiären Referenzzentren sind Stuhlentleerungsstörungen verantwortlich für ein Drittel der Fälle mit chronischer Obstipation. Höhere Prävalenzen liegen vor bei nicht-kaukasischer Population, Frauen, Individuen mit niedrigem Einkommen und geringerem Ausbildungsgrad der Eltern sowie bei älteren, hospitalisierten Patienten * Rao, S. S., Rattanakovit, K., Patcharatrakul, T., Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016. 13(5): p. 295-305.. In epidemiologischen, „bevölkerungsbasierten“ Untersuchungen lag die nach Alter und Geschlecht korrigierte Prävalenz für Stuhlentleerungsstörungen bei 11/1.000 Personen (95% CI: 8,7-13,3) mit einer altersunabhängigen Häufung bei Frauen * Camilleri, M., Ford, A. C., Mawe, G. M., Dinning, P. G., Rao, S. S., Chey, W. D., et.al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: p. 17095.* Ouyang, A., Locke, G. R., 3rd, Overview of neurogastroenterology-gastrointestinal motility and functional GI disorders: classification, prevalence, and epidemiology. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 485-98, vii., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17950434.

Slow-transit constipation (STC)

Die STC ist charakterisiert durch eine starke, das Krankheitsbild dominierende Verzögerung des Kolontransits (cave: sekundäre Verzögerung des Kolontransits auch bei Stuhlentleerungsstörung möglich), die z.B. durch Markertechniken (Radioisotope oder radioopake Marker) diagnostiziert werden kann * Longstreth, G. F., Thompson, W. G., Chey, W. D., Houghton, L. A., Mearin, F., Spiller, R. C., Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006. 130(5): p. 1480-91.. Eine prägnante deutsche Bezeichnung ist für dieses Krankheitsbild nicht etabliert, weshalb wir den englischen Begriff benutzen. Ursachen können enterische Neuro-, Myo- und Mesenchymopathien allein oder als Mischform sein sowie gestörte gastrokolische/kolo-kolische Reflexe * Wong, S. W., Lubowski, D. Z., Slow-transit constipation: evaluation and treatment. ANZ J Surg, 2007. 77(5): p. 320-8.. Die Zahl der enterischen Nervenzellen ist häufig vermindert (oligoneuronale Hypoganglionose) * Knowles, C. H., Farrugia, G., Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011. 25(1): p. 43-57.* Rao, S. S., Rattanakovit, K., Patcharatrakul, T., Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016. 13(5): p. 295-305..

Resultat ist eine verschlechterte propulsive Kolonmotilität, welche wiederum auf einer Reduktion der hoch-amplitudigen, propulsiven Kontraktionen, welche Massenbewegungen des Koloninhalts induzieren, beruhen kann. Bei der sog. Kolonparese fehlt die normale tonische Kontraktion des Kolons in Antwort auf eine hochkalorische Mahlzeit völlig. Betroffene, häufig junge Frauen, sprechen auf konservative Maßnahmen einschließlich einer hochdosierten Laxantientherapie meist nicht an * Bassotti, G., Villanacci, V., Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy. World J Gastroenterol, 2006. 12(29): p. 4609-13.* Bharucha, A. E., Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 709-31.* Rao, S. S., Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 687-711, x.. Etliche Patienten mit STC weisen auch Motilitätsstörungen der weiter proximalen Abschnitte des Gastrointestinaltraktes auf (v.a. Dünndarm) * Bassotti, G., Stanghellini, V., Chiarioni, G., Germani, U., De Giorgio, R., Vantini, I., et.al. Upper gastrointestinal motor activity in patients with slow-transit constipation. Further evidence for an enteric neuropathy. Dig Dis Sci, 1996. 41(10): p. 1999-2005.* Seidl, H., Gundling, F., Pehl, C., Pfeiffer, A., Schepp, W., Schmidt, T., Small bowel motility in functional chronic constipation. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(12): p. 1278-e122., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19614887. Dies kann für therapeutische Entscheidungen relevant sein * Glia, A., Akerlund, J. E., Lindberg, G., Outcome of colectomy for slow-transit constipation in relation to presence of small-bowel dysmotility. Dis Colon Rectum, 2004. 47(1): p. 96-102..

Beckenbodendyssynergie

Die Beckenbodendyssynergie ist definiert als frustrane oder eingeschränkte Entleerung trotz versuchter Defäkation mit Pressen bei Ausschluss eines mechanischen Entleerungshindernisses, die auf einer willkürlich, aber unbewusst gesteuerten mangelnden Koordination zwischen intrarektaler Druckerhöhung und Relaxation des Sphinkterapparates beruht * Rao, S. S., Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 687-711, x.. Dies führt einerseits zur fehlenden Relaxation oder paradoxer Anspannung des M. sphincter ani und des M. puborectalis * Andromanakos, N., Skandalakis, P., Troupis, T., Filippou, D., Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21(4): p. 638-46., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16677147. Es resultiert ein unzureichendes Aufrichten und Begradigen des rektoanalen Winkels, sowie Verkürzen und Öffnen des funktionellen Analkanales. Andererseits kann der intrarektale Druckanstieg zu niedrig sein. 

In zwei Drittel der erwachsenen Patienten wird die Beckenbodendyssynergie verursacht durch fehlerhafte Toiletten-Gewohnheiten, schmerzhafte Defäkation, obstetrische Verletzungen, Rückenmarksläsionen oder Dysfunktion der sog. „brain-gut“ Achse. Bei dem restlichen Drittel der Patienten liegt ein nicht adäquates Erlernen der Defäkation während der Kindheit vor, häufig verursacht durch Verhaltensstörungen oder Eltern-Kind-Konflikte. Ca. 60% der Patienten mit Beckenbodendyssynergie haben auch eine sekundäre STC * Camilleri, M., Ford, A. C., Mawe, G. M., Dinning, P. G., Rao, S. S., Chey, W. D., et.al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: p. 17095.. Darüber hinaus ist eine Beckenbodendyssynergie in einem Drittel der Fälle mit einer verzögerten Magenentleerung und in zwei Drittel mit einer rektalen Hyposensitivität assoziiert * Rao, S. S., Rattanakovit, K., Patcharatrakul, T., Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016. 13(5): p. 295-305..

Von der Beckenbodendyssynergie abzugrenzen sind die sehr viel selteneren unwillkürlichen, spontanen Kontraktionen des Sphinkterapparates, die als Anismus bezeichnet werden und die Beckenbodenspastik mit unwillkürlichen, reizgetriggerten Kontraktionen. Diesen beiden Krankheitsbildern liegt jeweils eine nachweisbare extrapyramidale bzw. eine Läsion des ersten Motorneurons zugrunde.

Sekundäre Störungen der intestinalen Motilität

Störungen der intestinalen Motilität treten sehr häufig im Rahmen akuter Erkrankungen, z. B. bei gastrointestinalen Infekten auf, sind dann aber meist selbstlimitiert und nicht Thema dieser Empfehlungen. Sekundäre unspezifische Störungen von Dünn- und Dickdarmmotilität treten in chronischer Form als Folge von Erkrankungen wie Dumping-Syndrom, Gallensäure-Malabsorption, Kohlenhydratmalabsorption, bei chronischer Inflammation (z. B. CED) und bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) auf (umgekehrt findet sich eine SIBO nahezu regelhaft bei CIPO als Folge der Motilitätsstörung). Klinisch steht hier meist das Symptom Durchfall im Vordergrund. Auch die in Tabelle: Symptome bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion (in % der Patienten) aufgeführten möglichen Ursachen einer CIPO können mit weniger ausgeprägten sekundären Motilitätsstörungen einhergehen. Darüber hinaus führt eine partielle Obstruktion des Darmlumens (larvierte Obstruktion) zu Änderungen der Motilität, teils bevor sich die Obstruktion mit Hilfe bildgebender Verfahren darstellen lässt. * Spiller, R., Role of motility in chronic diarrhoea. Neurogastroenterol Motil, 2006. 18(12): p. 1045-55..

Literatur

Hintergrund

Zu den unspezifischen Symptomen intestinaler Motilitätsstörungen zählen Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Diarrhoe und/oder Obstipation. Sofern andere Ursachen ausgeschlossen sind, sprechen isolierte dyspeptische Beschwerden für eine Dysmotilität des oberen Gastrointestinaltrakts (GIT), eine isolierte Obstipation für eine Dysmotilität des unteren GIT. Eine Überlappung der Symptome ist aber häufig, und eine exakte Organzuordnung anhand der Symptomatik nicht möglich. Bei schweren intestinalen Motilitätsstörungen kann es infolge einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) und/oder der reduzierten Absorptionskapazität des Darms zu Zeichen der (generalisierten) Malabsorption kommen. Rezidivierendes Erbrechen und/oder chronische Diarrhoen können zu sämtlichen Manifestationen der Exsikkose und des Elektrolytmangels führen. Sonstige extraintestinale Begleitsymptome finden sich vor allem bei Motilitätsstörungen, die im Rahmen einer Systemerkrankung bzw. als Folge anderer Erkrankungen auftreten (z. B. Sklerodermie, M. Parkinson) * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625. Die Schwere der gastrointestinalen Symptome lässt keine zuverlässigen Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Ursache zu. Schwerste Beschwerden im Sinne eines akuten Abdomens/Ileus sprechen aufgrund der relativen Häufigkeit der Krankheitsbilder in erster Linie für eine mechanische Obstruktion, können aber auch durch eine CIPO hervorgerufen werden.

Literatur

Hintergrund

Aufgrund der Seltenheit der Krankheitsbilder gibt es keine Studien mit höherem Evidenzgrad, die diagnostische Schemata untersuchen. Die Empfehlungen beruhen demnach auf einem Expertenkonsens. Die angegebenen diagnostischen Empfehlungen entsprechen der sinnvollen klinischen Praxis bei diesen Krankheitsbildern. Erforderlich ist eine Stufendiagnostik, die prinzipiell Laboruntersuchungen, bildgebende Untersuchungen (Sonografie, Endoskopie, Radiologie), Transitzeitbestimmungen, intraluminale Manometrien und histologische Untersuchungen beinhalten kann, aber individuell angepasst und auf das Notwendige beschränkt werden soll. Im Allgemeinen gilt:

Bildgebende Untersuchungen (Radiologie / Endoskopie) dienen in erster Linie dem Ausschluss einer mechanischen Obstruktion und sind vorrangig.

Mit Hilfe von Laboruntersuchungen wird vor allem nach behandelbaren Ursachen schwerer Motilitätsstörungen bzw. nach sekundären Formen und Komplikationen gesucht. Wegen der geringen Invasivität und der möglichen therapeutischen Konsequenzen sollten sie frühzeitig erfolgen.

Motilitätsmessungen im engeren Sinn (Transitzeitbestimmungen oder intraluminale Manometrien) sind indiziert, wenn sich in den vorgenannten Untersuchungen keine wegweisenden Befunde ergeben, wenn es um die Quantifizierung des Ausmaßes (Ausdehnung, Schweregrad) einer Motilitätsstörung oder die Klärung der Pathophysiologie geht. Im Vergleich zu Ösophagus- und anorektalen Manometrien handelt es sich bei Dünndarm- und Kolonmanometrien um aufwändige Untersuchungsverfahren, die nur bei ausgeprägter Symptomatik indiziert sind (Tabelle 4 und Tabelle 5).

Eine aussagekräftige histologische Diagnostik erfordert in aller Regel die Untersuchung von tiefen Biopsien (Rektum) bzw. Vollwandbiopsaten durch spezialisierte Laboratorien (Tabelle 6, Tabelle 7 und Tabelle 8) * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428Sie kommt deshalb nur bei schwerer Symptomatik in Betracht.

Manometrische Muster und Ergebnisse einer Ganzwandbiopsie korrelieren neuen Untersuchungen zufolge nur bedingt; etwa drei Viertel der Patienten mit auffälliger Manometrie haben aber eine pathologische Histologie, auch wenn die Biopsie in der Regel nicht aus dem proximalen Dünndarm stammt, der manometrisch untersucht wird * Malagelada, C., Karunaratne, T. B., Accarino, A., Cogliandro, R. F., Landolfi, S., Gori, A., et.al. Comparison between small bowel manometric patterns and full-thickness biopsy histopathology in severe intestinal dysmotility. Neurogastroenterol Motil, 2018. 30(3):. Zudem haben Patienten mit stark verminderter Kontraktilität in der Manometrie eine signifikant verschlechterte Prognose * Perez de Arce, E., Landskron, G., Hirsch, S., Defilippi, C., Madrid, A. M., Chronic Intestinal Pseudo-obstruction: Clinical and Manometric Characteristics in the Chilean Population. J Neurogastroenterol Motil, 2017. 23(2): p. 273-280..

Ein sinnvolles diagnostisches Vorgehen ist im Folgenden für die einzelnen definierten Motilitätsstörungen beschrieben.

Literatur

CIPO

Schwere der Symptomatik und deren Relevanz für Lebensqualität und Prognose rechtfertigen bei Verdacht auf CIPO in aller Regel ausführliche und auch invasive diagnostische Maßnahmen, auch wenn es aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes nur wenige und fast ausschließlich retrospektive Studien gibt, die untersuchen, welche diagnostischen Verfahren angebracht sind.

Ziele der Diagnostik sind der Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen (mechanische Obstruktion!), die Identifizierung sekundärer Formen, die Aufdeckung der zugrunde liegenden Pathophysiologie und möglicher Komplikationen (Tabelle: Diagnostische Verfahren bei V.a. schwereintestinale Motilitätsstörung/CIPO). Zu diesem Zweck wird die vollständige endoskopische und/oder radiologische Darstellung des GIT empfohlen, die ausführliche Untersuchung von Laborparametern sowie eine gastroduodenojejunale Manometrie (V.a. bei fehlender oder unklarer Histologie). Ein Test zur Erfassung von SIBO als Komplikation einer CIPO sollte ebenfalls durchgeführt werden * Keller, J., Franke, A., Storr, M., Wiedbrauck, F., Schirra, J., Klinisch relevante Atemtests in der gastroenterologischen Diagnostik - Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fÅr Neurogastroenterologie und MotilitÑt sowie der Deutschen Gesellschaft fÅr Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z.Gastroenterol, 2005. 43(9): p. 1071-1090., PM:16142616 Messungen der gastralen, intestinalen und kolonischen Motilität können therapeutisch relevant sein. In Abhängigkeit von der individuellen Symptomatik können auch Motilitätsmessungen an Ösophagus und Anorektum erforderlich sein. Ösophagusmotilitätsstörungen wurden in einer retrospektiven Studie an 116 erwachsenen CIPO-Patienten in 73% der Fälle gefunden. Schwere Formen gingen mit Unfähigkeit zur ausreichenden oralen Nahrungsaufnahme, vermehrt Aspirationspneumonien und einem reduzierten Überleben einher * Amiot, A., Joly, F., Cazals-Hatem, D., Merrouche, M., Jouet, P., Coffin, B., et.al. Prognostic yield of esophageal manometry in chronic intestinal pseudo-obstruction: a retrospective cohort of 116 adult patients. Neurogastroenterol Motil, 2012. 24(11): p. 1008-e542., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22762287.

Aussagekräftige histopathologische Untersuchungen erfordern geeignete Biopsate (Ganzwand) und adäquate Untersuchungstechniken, die in der Regel nur von spezialisierten Laboratorien geleistet werden können (vlg. Tabelle 6, Tabelle 7 und Tabelle 8). Die sorgfältige histopathologische Diagnostik kann Informationen für das Therapiekonzept liefern * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625, * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428* Camilleri, M., Bharucha, A. E., di Lorenzo, C., Hasler, W. L., Prather, C. M., Rao, S. S., et.al. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. Neurogastroenterol Motil, 2008. 20(12): p. 1269-82.* Keller, J., Franke, A., Storr, M., Wiedbrauck, F., Schirra, J., Klinisch relevante Atemtests in der gastroenterologischen Diagnostik - Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fÅr Neurogastroenterologie und MotilitÑt sowie der Deutschen Gesellschaft fÅr Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z.Gastroenterol, 2005. 43(9): p. 1071-1090., PM:16142616. Vor allem neurologische, aber auch beispielsweise urologische Zusatzuntersuchungen können zur Aufdeckung sekundärer Formen bzw. der Beteiligung weiterer Organsysteme erforderlich sein.

Für Patienten mit enteraler Dysmotilität wird angenommen, dass ein vergleichbares diagnostisches Prozedere wie bei CIPO mit zurückhaltendem Einsatz invasiver Methoden sinnvoll ist.

Literatur

ACPO

Weil das Krankheitsbild in der Regel Patienten mit schwerer Grunderkrankung betrifft und passager ist, spielt die eigentliche Motilitätsdiagnostik allenfalls eine untergeordnete Rolle.

Stattdessen wird die Diagnose anhand des klinischen Bildes vermutet und durch die Abdomenübersichtsaufnahme bestätigt, die ein stark geweitetes Kolon zeigt (Grad unterschiedlich, Differentialdiagnosen: mechanische Obstruktion, toxisches Megakolon, ischämische Kolitis). Wenn eine mechanische Obstruktion nicht anhand der Gasverteilung ausgeschlossen werden kann, wird zusätzlich ein Abdomen-CT oder ein Kolonkontrasteinlauf mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel empfohlen. Generell ist bei diesen Untersuchungen auch auf Zeichen der Perforation und/oder Peritonitis zu achten.

Darüber hinaus sind Laboruntersuchungen indiziert, um Ursachen und Komplikationen der ACPO zu erfassen (Blutbild, Elektrolyte, Parameter zur Erfassung von Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Blutkultur bei V.a. septische Komplikationen).

Um die Entwicklung einer kritischen Dilatation und von Komplikationen zu erfassen, wird empfohlen, Abdomenübersichtsaufnahmen und Bluttests bis zur Besserung von klinischem Bild und Befund alle 12–24 h zu wiederholen * De Giorgio, R., Knowles, C. H., Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg, 2009. 96(3): p. 229-39., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19224517. Eine vorsichtige Koloskopie bei unvorbereitetem Darm kann diagnostisch (und therapeutisch) indiziert sein, sofern kein Anhalt für eine Peritonitis besteht * Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Saunders, M. D., Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 671-87.* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25.. Sie ist bei Zeichen der Ischämie abzubrechen.

Literatur

IMC
Ein chronisches Megakolon kann so ausgeprägt sein, dass die Diagnose bei klinischen Routineuntersuchungen (Abdomenübersichtsaufnahme, Ileokoloskopie) oder bei Laparotomie offensichtlich ist, exakte diagnostische Kriterien sind nicht allgemein etabliert, es werden aber die folgenden Grenzwerte vorgeschlagen: Kolondurchmesser >6,5 cm auf Höhe des Beckenrandes, >8 cm im Bereich des Kolon ascendens und >12 cm im Bereich des Zoekums * O'Dwyer, R. H., Acosta, A., Camilleri, M., Burton, D., Busciglio, I., Bharucha, A. E., Clinical Features and Colonic Motor Disturbances in Chronic Megacolon in Adults. Dig Dis Sci, 2015. 60(8): p. 2398-407.. Ein Megarektum wird klassisch radiologisch gesichert anhand eines rektalen Durchmessers von > 6,5 cm (Kolon-KE) bzw. > 8,3 cm (konventionelle Defäkographie). Alternativ werden bei der anorektalen Manometrie mit Hilfe eines einfachen Latexballons die Volumina zur Erreichung der rektalen Sensitivitätsschwellen gemessen * Pehl, C., Enck, P., Franke, A., Frieling, T., Heitland, W., Herold, A., et.al. Empfehlungen zur anorektalen Manometrie im Erwachsenenalter. Z Gastroenterol, 2007. 45(5): p. 397-417., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17503320. Sind diese bei leerem Rektum normal, ist ein Megarektum ausgeschlossen. Bei auffälligen Befunden bietet die fluoroskopische Messung des rektalen Durchmessers bei minimalem Distensionsdruck (mittels Barostat erzeugt) das vermutlich zuverlässigste diagnostische Verfahren (normal <6,3 cm). Aber auch die alleinige Messung des rektalen bzw. kolonischen Volumens mittels Barostat ist etabliert. Dieses Verfahren zeigt bei Megarektum bzw. -kolon neben einem erhöhten Volumen häufig auch eine erhöhte Compliance des betroffenen Segmentes. * Camilleri, M., New imaging in neurogastroenterology: an overview. Neurogastroenterol Motil, 2006. 18(9): p. 805-12.* Gladman, M. A., Knowles, C. H., Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis, 2008. 10(6): p. 531-8; discussion 538-40.* Keller, J., Bassotti, G., Clarke, J., Dinning, P., Fox, M., Grover, M., et.al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 291-308.* Pehl, C., Enck, P., Franke, A., Frieling, T., Heitland, W., Herold, A., et.al. Empfehlungen zur anorektalen Manometrie im Erwachsenenalter. Z Gastroenterol, 2007. 45(5): p. 397-417., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17503320. Wenn mehr als 300 ml benötigt werden, um einen Druck von 20 mmHg in einem Barostat-Ballon (10 cm Länge, Platzierung im linksseitigen Kolon) zu erzeugen, kann die Diagnose Megakolon als gesichert gelten * O'Dwyer, R. H., Acosta, A., Camilleri, M., Burton, D., Busciglio, I., Bharucha, A. E., Clinical Features and Colonic Motor Disturbances in Chronic Megacolon in Adults. Dig Dis Sci, 2015. 60(8): p. 2398-407..

Ein chronisches Megarektum/Megakolon kann einerseits eine Obstipation verursachen, andererseits aber auch das Endstadium einer schweren Obstipation (STC) aufgrund einer Kolonmotilitätsstörung darstellen. In Abhängigkeit von der individuellen Symptomatik können deshalb auch, wie in Tabelle 9 beschrieben, weitere diagnostische Tests erforderlich sein.

Die Diagnose idiopathisches Megakolon/-rektum erfordert den Ausschluss möglicher Ursachen * Gladman, M. A., Knowles, C. H., Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis, 2008. 10(6): p. 531-8; discussion 538-40..

Histopathologisch fanden sich bei mehr als der Hälfte von 31 Patienten mit IMC Zeichen der Neuropathie, seltener Myo- oder Mesenchymopathien, Überlappungen kamen vor. Zudem zeigten dilatierte und nicht-dilatierte Kolonanteile bei den meisten Patienten ähnliche histopathologische Auffälligkeiten, so dass letztere der klinischen Manifestation des Megakolons vorauszugehen scheinen * Ohkubo, H., Masaki, T., Matsuhashi, N., Kawahara, H., Yokoyama, T., Nakajima, A., et.al. Histopathologic findings in patients with idiopathic megacolon: a comparison between dilated and non-dilated loops. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(4): p. 571-80..

Literatur

M. Hirschsprung
Als Referenzverfahren in der Diagnostik des M. Hirschsprung gilt die Etagenbiopsie des Rektums, die als Saugbiopsie (der mittels Schere) durchgeführt wird, mit anschließender histopathologischer Untersuchung (Bestimmung der Acetylcholinesterase-Aktivität oder Einsatz immunhistochemischer Verfahren (neuronale Marker)). Zusätzlich werden die anorektale Manometrie und Kolon-Kontrastdarstellungen eingesetzt.

Im Gegensatz zu den meisten anderen intestinalen und kolonischen Motilitätsstörungen liegen für die Diagnostik des M. Hirschsprung systematische Untersuchungen und auch Metaanalysen zur Wertigkeit verschiedener diagnostischer Verfahren vor * de Lorijn, F., Kremer, L. C., Reitsma, J. B., Benninga, M. A., Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006. 42(5): p. 496-505.* Friedmacher, F., Puri, P., Rectal suction biopsy for the diagnosis of Hirschsprung's disease: a systematic review of diagnostic accuracy and complications. Pediatr Surg Int, 2015. 31(9): p. 821-30.. Letztere zeigen, dass bei Kindern, die älter als 1 Jahr sind, die rektale Saugbiopsie mit anschließender Untersuchung der Acetylcholinesterase-Aktivität eine Sensitivität von mehr als 90% und eine nahezu 100%ige Spezifität im Vergleich zum Referenzverfahren (Vollwandbiopsie und/oder Beobachtung des klinischen Langzeitverlaufes) hat * de Lorijn, F., Kremer, L. C., Reitsma, J. B., Benninga, M. A., Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006. 42(5): p. 496-505.* Friedmacher, F., Puri, P., Rectal suction biopsy for the diagnosis of Hirschsprung's disease: a systematic review of diagnostic accuracy and complications. Pediatr Surg Int, 2015. 31(9): p. 821-30.. Sensitivität und Spezifität der anorektalen Manometrie sind mit 91% bzw. 94% geringfügig niedriger. Demgegenüber besitzt der Kolon-Kontrasteinlauf nur eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 83% für die Diagnose eines M. Hirschsprung in diesem Patientenkollektiv * de Lorijn, F., Kremer, L. C., Reitsma, J. B., Benninga, M. A., Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006. 42(5): p. 496-505.. Er wird deshalb nicht von allen Arbeitsgruppen empfohlen und wenn, dann erst nach Diagnosestellung zur Planung des operativen Vorgehens * Chen, J. Z., Jamieson, D. H., Skarsgard, E. D., Does pre-biopsy contrast enema delay the diagnosis of long segment Hirschsprung's disease?. Eur J Pediatr Surg, 2010. 20(6): p. 375-8.* Frongia, G., Gunther, P., Schenk, J. P., Strube, K., Kessler, M., Mehrabi, A., et.al. Contrast Enema for Hirschsprung Disease Investigation: Diagnostic Accuracy and Validity for Subsequent Diagnostic and Surgical Planning. Eur J Pediatr Surg, 2016. 26(2): p. 207-14.. Sowohl die anorektale Manometrie (vor allem bei kleinen Kindern) als auch die Gewinnung einer aussagekräftigen Biopsie und deren histologische Untersuchung erfordern erfahrene Untersucher.

Bei Säuglingen sind die radiologischen Befunde teils unauffällig und auch der Manometrie wird keine sichere Aussagekraft zugesprochen, so dass für die positive Bestätigung der Diagnose M. Hirschsprung Biopsie und Histologie gefordert werden * Martucciello, G., Hirschsprung's disease, one of the most difficult diagnoses in pediatric surgery: a review of the problems from clinical practice to the bench. Eur J Pediatr Surg, 2008. 18(3): p. 140-9.. Generell sollten alle Fälle einer frühkindlichen schweren Obstipation untersucht werden, um einen M. Hirschsprung oder andere Störungen des ENS auszuschließen. Bei positivem Befund sind in diesen Fällen wegen der möglichen Assoziation des M. Hirschsprung mit genetischen Syndromen, die ein erhöhtes onkogenes Potential aufweisen, molekulargenetische Untersuchungen auf MEN2A- und MTC-Mutationen indiziert; bei totaler kolonischer Aganglionose wird ein komplettes RET-Screening empfohlen * Martucciello, G., Hirschsprung's disease, one of the most difficult diagnoses in pediatric surgery: a review of the problems from clinical practice to the bench. Eur J Pediatr Surg, 2008. 18(3): p. 140-9..

In den seltenen Fällen, in denen ein M. Hirschsprung erst im Erwachsenenalter diagnostiziert wird, liegt meist ein sehr kurzes aganglionäres Segment vor. Ob die Ergebnisse der oben zitierten systematischen Studien bei Kindern auf Erwachsene zu übertragen sind, ist unklar. Allgemein ist zu fordern, dass ein suspekter radiologischer Befund mittels Manometrie und Histologie bestätigt wird * Rao, S. S., Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 687-711, x.. Weil der manometrische Nachweis eines normalen anorektalen Inhibitionsreflexes das Krankheitsbild ausschließt und diese Untersuchung bei Erwachsenen in aller Regel leicht durchführbar ist, wird die anorektale Manometrie vor eventueller Durchführung einer tiefen Rektumbiopsie empfohlen (Biopsie nur bei fehlendem Nachweis des Reflexes) * Pehl, C., Enck, P., Franke, A., Frieling, T., Heitland, W., Herold, A., et.al. Empfehlungen zur anorektalen Manometrie im Erwachsenenalter. Z Gastroenterol, 2007. 45(5): p. 397-417., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17503320.

Schwere Obstipation (STC und anorektale Funktionsstörungen)

Ziele der Diagnostik sind der Ausschluss einer mechanischen Obstruktion bzw. organischen Ursache der Obstipation sowie die Differenzierung zwischen Kolontransitstörung (STC), Stuhlentleerungsstörung/Beckenbodendyssynergie und Obstipation bei normalem Kolontransit („normal transit constipation“, NTC). Die Grundlage hierzu bilden die ausführliche und gezielte Anamnese (z. B. begünstigende Medikamente?) und die körperliche Untersuchung einschließlich digitaler rektaler Untersuchung (bei Erwachsenen). Wenn nur Studien mit mittlerer oder hoher Qualität berücksichtigt werden, gibt es nur wenig Evidenz, die den Nutzen darüber hinausgehender diagnostischer Tests belegt * Rao, S. S., Ozturk, R., Laine, L., Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1605-15.. Dies gilt sowohl für Untersuchungen, die dem Ausschluss organischer Ursachen dienen, als auch für Funktionstests. Deshalb werden weitergehende Untersuchungen von Experten nur bei Patienten mit Alarmsymptomen oder fehlendem Ansprechen auf übliche therapeutische Maßnahmen empfohlen * An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol, 2005. 100 Suppl 1: p. S1-4., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16008640. Sinnvolle diagnostische Verfahren zur Abklärung von Patienten mit STC sind in Tabelle 10 dargestellt.

Literatur

Hintergrund

Größere und vor allem kontrollierte Studien zur Therapie bei Patienten mit CIPO wurden nur sehr begrenzt durchgeführt. Somit beruhen die unten ausgeführten Therapieempfehlungen zur diätetischen, medikamentösen und chirurgischen Therapie vielfach auf einer sehr begrenzten Datenlage oder Expertenmeinung.

Ernährungstherapie

Die ESPEN Leitlinien zum chronischen Darmversagen bei Erwachsenen empfehlen keine spezifische Diät für Patienten mit CIPO, sondern die Zusammensetzung der Nahrung nach individueller Verträglichkeit * Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307.. Eine Verbesserung der Motilität durch diätetische Maßnahmen konnte bei hospitalisierten Patienten mit unterschiedlichen Motilitätsstörungen tatsächlich nicht nachgewiesen werden * Asrani, V. M., Yoon, H. D., Megill, R. D., Windsor, J. A., Petrov, M. S., Interventions That Affect Gastrointestinal Motility in Hospitalized Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Trials. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2463.. Es gibt aber keine gezielten Untersuchungen für CIPO Patienten, während für Patienten mit Gastroparese die Überlegenheit der so genannten „small particle diet“ gezeigt wurde * Olausson, E. A., Storsrud, S., Grundin, H., Isaksson, M., Attvall, S., Simren, M., A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol, 2014. 109(3): p. 375-85., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419482, http://www.nature.com/ajg/journal/v109/n3/pdf/ajg2013453a.pdf. Wegen der häufigen Beteiligung des Magens bei CIPO und der besseren Verträglichkeit sind bei oraler Ernährung mehrere kleine, fettarme und ballaststoffarme Mahlzeiten allgemein zu bevorzugen. Falls erforderlich, sollten die Patienten (zusätzlich) Trinknährlösungen erhalten. Wenn dies nicht erfolgreich ist, sollte die Möglichkeit einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde, PEG-J) geprüft werden. Wegen des deutlich höheren Komplikationsrisikos sollte eine dauerhafte (teil-)parenterale Ernährung nur bei Versagen der zuvor genannten Optionen erfolgen * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625.

Literatur

Prokinetische Therapie
Die Möglichkeiten zur medikamentösen Verbesserung der intestinalen Propulsion sind limitiert, zumal aktuell (Stand 2021) in Deutschland nur ein einziger Wirkstoff, nämlich Prucaloprid, als Prokinetikum zugelassen ist. Prucaloprid ist ein 5HT4-Agonist und zugelassen zur Behandlung der Laxantien-refraktären Obstipation * Camilleri, M., Kerstens, R., Rykx, A., Vandeplassche, L., A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med, 2008. 358(22): p. 2344-54., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509121* Tack, J., van Outryve, M., Beyens, G., Kerstens, R., Vandeplassche, L., Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut, 2009. 58(3): p. 357-65., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18987031* Yiannakou, Y;, Bouchoucha, M.;, Schiefke, I.;, Piessevaux, H.;, Filip, R.;, Stephenson, D.;, et.al. Efficacy and safety of prucalopride in men with chronic constipation: a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 2014. 146: p. 1.. Wegen der Verbreitung von 5HT4-Rezeptoren im Bereich des gesamten Gastrointestinaltraktes und in Analogie zur Wirksamkeit der „Vorgängersubstanz“ Cisaprid, sind therapeutische Effekte aber auch bei CIPO zu erwarten. Tatsächlich gibt es eine sehr kleine (N=4), aber kontrollierte Studie, die zeigen konnte, dass die wiederholte, doppelblinde Gabe von Prucaloprid die Symptomatik signifikant gegenüber Placebo verbessert * Emmanuel, A. V., Kamm, M. A., Roy, A. J., Kerstens, R., Vandeplassche, L., Randomised clinical trial: the efficacy of prucalopride in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction--a double-blind, placebo-controlled, cross-over, multiple n = 1 study. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35(1): p. 48-55., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22061077.

Eine Meta-Analyse randomisiert-kontrollierter Studien belegt, dass die Dopamin-D2-Antagonisten Metoclopramid und Domperidon sowie Makrolide (Erythromycin) die Motilität bei Patienten mit unterschiedlichen Motilitätsstörungen bessern * Asrani, V. M., Yoon, H. D., Megill, R. D., Windsor, J. A., Petrov, M. S., Interventions That Affect Gastrointestinal Motility in Hospitalized Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Trials. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2463.. Metoclopramid und Domperidon sind in Deutschland aber nur noch zur Therapie von Übelkeit zugelassen, und ihr Einsatz ist auch in dieser Indikation auf höchstens 5 bzw. 7 Tage beschränkt. Zudem wirken beide Substanzen, so wie die ebenfalls nur off-label einsetzbaren Makrolide, fast ausschließlich gastroduodenal. Weil aber der obere GIT häufig mit betroffen ist, erscheint ein Therapieversuch mit diesen Prokinetika trotzdem sinnvoll. Ihr positiver Effekt bei CIPO wird durch Fallserien und einzelne kleine Studien belegt * Dalgic, B., Sari, S., Dogan, I., Unal, S., Chronic intestinal pseudoobstruction: report of four pediatric patients. Turk J Gastroenterol, 2005. 16(2): p. 93-7.* Emmanuel, A. V., Shand, A. G., Kamm, M. A., Erythromycin for the treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction: description of six cases with a positive response. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19(6): p. 687-94.* Turgeon, D. K., Domperidone in chronic intestinal pseudoobstruction. Gastroenterology, 1990. 99(4): p. 1194.* Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901.. Neostigmin verbessert die intestinale Propulsion signifikant bei ACPO * Ponec, R. J., Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med, 1999. 341(3): p. 137-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10403850* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25. und Cholinergika können auch bei ansonsten therapierefraktären Fällen von CIPO erfolgreich eingesetzt werden * Manini, M. L., Camilleri, M., Grothe, R., Di Lorenzo, C., Application of Pyridostigmine in Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders: A Case Series. Paediatr Drugs, 2018. 20(2): p. 173-180.* O'Dea, C. J., Brookes, J. H., Wattchow, D. A., The efficacy of treatment of patients with severe constipation or recurrent pseudo-obstruction with pyridostigmine. Colorectal Dis, 2010. 12(6): p. 540-8.. Ihre Anwendung wird aber durch die bei höherer Dosierung auftretenden Nebenwirkungen limitiert.

Das Somatostatinanalogon Octreotid löst Phase-III-Komplexe aus und hat in kleinen Studien als Monotherapie oder in Kombination mit Erythromycin positive Effekte bei Kindern und Erwachsenen gezeigt * Ambartsumyan, L., Flores, A., Nurko, S., Rodriguez, L., Utility of Octreotide in Advancing Enteral Feeds in Children with Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction. Paediatr Drugs, 2016. 18(5): p. 387-92.* Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901.. Die klinische Wirksamkeit korrelierte dabei mit manometrisch nachweisbaren Effekten auf die Motilität, so dass das Ansprechen auf diese aufwendige und teure Therapie prinzipiell vorhersagbar erscheint * Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901..

Meta-Analysen belegen, dass orale μ-Opiat-Rezeptor-Antagonisten (peripherally acting μ-opiate receptor antagonist, PAMORA) bei Opiat-induzierter Obstipation wirksam sind * Nee, J., Zakari, M., Sugarman, M. A., Whelan, J., Hirsch, W., Sultan, S., et.al. Efficacy of Treatments for Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018. 16(10): p. 1569-1584.e2.. Es liegen zwar auch hier keine gezielten Studien an Patienten mit CIPO vor, wenn bei diesen aber eine Opiat-Therapie unumgänglich ist (s. u.), erscheint die Kombination mit einem PAMORA primär sinnvoll. Zudem können PAMORA den Transit auch bei Opioid-naiven Personen beschleunigen * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6., und es gibt entsprechende Fallberichte zur positiven Wirksamkeit bei CIPO * Schang, J. C., Devroede, G., Beneficial effects of naloxone in a patient with intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol, 1985. 80(6): p. 407-11..

Literatur

Immunsuppressiva

Rheumatologische Systemerkrankungen sind eine vergleichsweise häufige Ursache schwerer gastrointestinaler Motilitätsstörungen (Tabelle: Medikamentöse Therapie schwerer intestinaler Motilitätsstörungen). Die immunsuppressive Therapie der Grunderkrankung kann in diesen Fällen auch die Motilitätsstörung bessern. In einer Fall-Kontroll-Studie an insgesamt mehr als 240 Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) sprachen fast alle Patienten mit CIPO (N=61) auf eine Corticosteroid-Therapie an. Bei 15% kam es zu einem Rückfall mit erneutem gutem Ansprechen auf Steroide * Xu, N., Zhao, J., Liu, J., Wu, D., Zhao, L., Wang, Q., et.al. Clinical analysis of 61 systemic lupus erythematosus patients with intestinal pseudo-obstruction and/or ureterohydronephrosis: a retrospective observational study. Medicine (Baltimore), 2015. 94(4): p. e419.* Wang, J. L., Liu, G., Liu, T., Wei, J. P., Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus: a case report and review of the literature. Medicine (Baltimore), 2014. 93(29): p. e248.. Auch intravenöse Immunglobulingabe kann bei SLE die gastrointestinalen Symptome signifikant bessern * Raja, J., Nihtyanova, S. I., Murray, C. D., Denton, C. P., Ong, V. H., Sustained benefit from intravenous immunoglobulin therapy for gastrointestinal involvement in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 2016. 55(1): p. 115-9..

Darüber hinaus wurde in Einzelfällen bei zugrundeliegender enterischer Ganglionitis durch Steroide und/oder Immunsuppressiva eine Verbesserung der Symptomatik und des gastrointestinalen Transits erzielt * De Giorgio, R., Guerrini, S., Barbara, G., Stanghellini, V., De Ponti, F., Corinaldesi, R., et.al. Inflammatory neuropathies of the enteric nervous system. Gastroenterology, 2004. 126(7): p. 1872-1883., PM:15188182. Eine enterische Ganglionitis kann allerdings nur anhand von chirurgisch oder endoskopisch zu gewinnenden Vollwandpräparaten diagnostiziert werden * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428. Bislang besteht keine Einigkeit darüber, ob bei erwachsenen Patienten mit CIPO die Indikation zu einem Steroidtherapieversuch großzügig oder nur bei solchen mit nachgewiesener entzündlicher Infiltration des Plexus myentericus gestellt werden sollte. Eine aktuelle Studie zeigt aber, dass etwa drei Viertel der Patienten mit vermuteter autoimmuner enterischer Dysmotilität von einer probatorischen Immuntherapie (überwiegend Immunglobulingabe, sonst Prednison oder Kombination) profitieren * Flanagan, E. P., Saito, Y. A., Lennon, V. A., McKeon, A., Fealey, R. D., Szarka, L. A., et.al. Immunotherapy trial as diagnostic test in evaluating patients with presumed autoimmune gastrointestinal dysmotility. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(9): p. 1285-97..

Antibiotika

Fast alle Patienten mit CIPO weisen aufgrund der massiv eingeschränkten Reinigungsfunktion eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO) auf. Diese kann die abdominelle Symptomatik wesentlich verschlechtern, Malabsorption verstärken und mit dem Auftreten von Lebererkrankungen oder deren Verschlechterung assoziiert sein, vor allem bei Patienten mit (teil-)parenteraler Ernährung * Husebye, E., The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy, 2005. 51 Suppl 1: p. 1-22., PM:15855746* Lloyd, D. A., Gabe, S. M., Managing liver dysfunction in parenteral nutrition. Proc Nutr Soc, 2007. 66(4): p. 530-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17961274* Sabate, J. M., Jouet, P., Harnois, F., Mechler, C., Msika, S., Grossin, M., et.al. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with morbid obesity: a contributor to severe hepatic steatosis. Obes Surg, 2008. 18(4): p. 371-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18286348. Die am besten etablierte SIBO-Therapie besteht in der Gabe des topischen Antibiotikums Rifaximin (3×550 mg über 10-14 Tage) * Di Stefano, M., Malservisi, S., Veneto, G., Ferrieri, A., Corazza, G. R., Rifaximin versus chlortetracycline in the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther JID - 8707234, 2000. 14(5): p. 551-556., * Lauritano, E. C., Gabrielli, M., Scarpellini, E., Ojetti, V., Roccarina, D., Villita, A., et.al. Antibiotic therapy in small intestinal bacterial overgrowth: rifaximin versus metronidazole. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2009. 13(2): p. 111-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19499846. Bei Fortbestehen der Motilitätsstörung ist damit zu rechnen, dass auch nach erfolgreicher „Eradikation“ regelmäßig Rezidive auftreten. Bei Patienten mit häufigen Rezidiven wird eine zyklische, präventive Antibiotikagabe empfohlen * Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307..

Opioide

Schmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen bei Patienten mit CIPO, und ihre Therapie kann schwierig sein. Dennoch darf der Einsatz von Opioiden zur Schmerztherapie bei Patienten mit GIT-Motilitätsstörungen nur mit großer Zurückhaltung erfolgen, weil diese die Motilitätsstörung und häufig auch die Beschwerden aggravieren * Grunkemeier, D. M., Cassara, J. E., Dalton, C. B., Drossman, D. A., The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(10): p. 1126-39; quiz 1121-2.* Tuteja, A. K., Biskupiak, J., Stoddard, G. J., Lipman, A. G., Opioid-induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non-cancer pain. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(4): p. 424-30, e96.. Opioide führen zu sehr starken Veränderungen der gastrointestinalen Motilität mit oft chaotischen Motilitätsmustern und Verlangsamung des intestinalen Transits bereits bei Gesunden * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6.* Gaskell, H., Derry, S., Stannard, C., Moore, R. A., Oxycodone for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 7(7): p. Cd010692., * Jeong, I. D., Camilleri, M., Shin, A., Iturrino, J., Boldingh, A., Busciglio, I., et.al. A randomised, placebo-controlled trial comparing the effects of tapentadol and oxycodone on gastrointestinal and colonic transit in healthy humans. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35(9): p. 1088-96.. Initial vorhandene oder im Verlauf auftretende funktionelle abdominelle Schmerzen werden bei einem relevanten Prozentsatz von Patienten nicht gebessert, sondern verschlechtert * Grunkemeier, D. M., Cassara, J. E., Dalton, C. B., Drossman, D. A., The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(10): p. 1126-39; quiz 1121-2.* Tuteja, A. K., Biskupiak, J., Stoddard, G. J., Lipman, A. G., Opioid-induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non-cancer pain. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(4): p. 424-30, e96.* Szigethy, E., Knisely, M., Drossman, D., Opioid misuse in gastroenterology and non-opioid management of abdominal pain. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(3): p. 168-180.. Entsprechend deletär können die Wirkungen von Opioiden auf den gastrointestinalen Transit und die Symptomatik bei vorbestehender schwerer Motilitätsstörung sein.

Endoskopische und chirurgische Therapie

Manche Patienten profitieren bezüglich der Schmerzen und der sonstigen Symptomatik von Entlastungsenterostomien, die teils auch endoskopisch möglich sind * Ohkubo, H., Fuyuki, A., Arimoto, J., Higurashi, T., Nonaka, T., Inoh, Y., et.al. Efficacy of percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy (PEG-J) decompression therapy for patients with chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO). Neurogastroenterol Motil, 2017. 29(12):* Tun, G., Bullas, D., Bannaga, A., Said, E. M., Percutaneous endoscopic colostomy: a useful technique when surgery is not an option. Ann Gastroenterol, 2016. 29(4): p. 477-480.. Operationen bei CIPO allgemein und besonders die Resektion betroffener Abschnitte sind demgegenüber fast nie erfolgreich. Solche Eingriffe haben eine hohe Morbidität und Mortalität, und nach zwei Jahren müssen mehr als 50% der Überlebenden reoperiert werden * Sabbagh, C., Amiot, A., Maggiori, L., Corcos, O., Joly, F., Panis, Y., Non-transplantation surgical approach for chronic intestinal pseudo-obstruction: analysis of 63 adult consecutive cases. Neurogastroenterol Motil, 2013. 25(10): p. e680-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23895212. Abdominelle chirurgische Eingriffe während pseudoobstruktiver Phasen sollten auch deshalb möglichst vermieden werden, weil sie das klinische Bild durch (die Möglichkeit der) Bridenbildung komplizieren. Als ultima ratio besteht bei Patienten mit schwerem Verlauf und nicht zu tolerierenden Komplikationen der parenteralen Ernährung die Möglichkeit der Dünndarmtransplantation * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625, * Mehendale, S. R., Yuan, C. S., Opioid-induced gastrointestinal dysfunction. Dig Dis, 2006. 24(1-2): p. 105-12.* Panchal, S. J., Muller-Schwefe, P., Wurzelmann, J. I., Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract, 2007. 61(7): p. 1181-7.. Etwa 20-25% solcher Transplantationen werden aktuell bei Patienten mit CIPO durchgeführt. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 70%, die 10-Jahresüberlebensrate bei etwas mehr als 50% * Lauro, A., Zanfi, C., Pellegrini, S., Catena, F., Cescon, M., Cautero, N., et.al. Isolated intestinal transplant for chronic intestinal pseudo-obstruction in adults: long-term outcome. Transplant Proc, 2013. 45(9): p. 3351-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24182815.

Mikrobiom-modifizierende Therapien

Unter der Annahme, dass eine mikrobielle Dysbiose zur Entstehung oder Unterhaltung der Erkrankung beiträgt, wurde in einer Pilotstudie bei einer kleinen Zahl an Patienten mit CIPO ein fäkaler Mikrobiomtransfer durchgeführt. Hierunter kam es zu einer geringen Besserung der Symptomatik sowie zur besseren Toleranz oraler Trinksupplemente bzw. einer enteralen Ernährung * Gu, L., Ding, C., Tian, H., Yang, B., Zhang, X., Hua, Y., et.al. Serial Frozen Fecal Microbiota Transplantation in the Treatment of Chronic Intestinal Pseudo-obstruction: A Preliminary Study. J Neurogastroenterol Motil, 2017. 23(2): p. 289-297.. Weitere Untersuchungen werden benötigt, bevor Rückschlüsse für die Therapie von CIPO Patienten gezogen werden können.

Probiotika werden teils in der Therapie von CIPO Patienten eingesetzt * Hashizume, N., Yagi, M., Ushijima, K., Seki, Y., Fukahori, S., Muto, M., et.al. Pharmacotherapy for pediatric chronic intestinal pseudo-obstruction: Nationwide survey in Japan. Pediatr Int, 2017. 59(4): p. 467-472., es liegen aber keine Studien zur Wirksamkeit vor.

Literatur

Hintergrund

Trotz zahlreicher Artikel, die das Krankheitsbild beschreiben, gibt es nur wenige qualitativ hochwertige Studien zur Therapie der ACPO. Empfohlen wird die supportive Therapie für alle Patienten (orale Nahrungskarenz, Korrektur von Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Magensonde, rektale Sonde zum Ableiten von Gasen, möglichst Reduktion/Weglassen von Motilitäts-hemmenden Medikamenten, möglichst weitgehende Mobilisation des Patienten) * Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702. Sie führt bei der Mehrzahl zur erfolgreichen Behandlung des Krankheitsbildes * Loftus, C. G., Harewood, G. C., Baron, T. H., Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol, 2002. 97(12): p. 3118-22., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12492198* Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592., was mittlerweile auch durch eine prospektive Studie belegt wird * Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592.. Besonders Patienten mit normaler Kolonwanddicke sprechen in weit mehr als 50% der Fälle auf die unspezifische konservative Therapie an * Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592..

Die Entscheidung zu darüber hinaus gehenden medikamentösen, endoskopischen oder chirurgischen Maßnahmen wird anhand des klinischen Verlaufs gestellt. Eine Intensivierung der Therapie ist indiziert bei Patienten, die primär ein sehr weites Kolon haben (Zoekum >10-12 cm) oder bei denen die ACPO bereits seit mehr als 3-4 Tagen besteht sowie bei solchen, die nicht innerhalb von 1-2 Tagen auf die supportiven Maßnahmen ansprechen * Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25.. Diese Empfehlungen beruhen auf einem allgemeinen Expertenkonsens. Wegen der lebensbedrohlichen Situation, in der sich die Patienten befinden, gibt es keine Studien hierzu. Sofern kein Anhalt für Komplikationen besteht, ist bei Patienten mit weitergehendem Interventionsbedarf die medikamentöse Therapie mit Neostigmin zu bevorzugen * Ponec, R. J., Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med, 1999. 341(3): p. 137-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10403850* van der Spoel, J. I., Oudemans-van Straaten, H. M., Stoutenbeek, C. P., Bosman, R. J., Zandstra, D. F., Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure--a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med, 2001. 27(5): p. 822-7., bei Kontraindikationen oder Versagen die endoskopische Dekompression * Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25.* Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592.. Chirurgische Therapieoptionen (Zoekostomie, Kolon(teil-)resektion) kommen nur in Betracht für Patienten, die weiterhin therapierefraktär sind oder Komplikationen (Kolonischämie, Perforation) entwickeln * Saunders, M. D., Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 671-87.* Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25..

Literatur

Hintergrund

Diese Empfehlungen entsprechen der Basistherapie bei Obstipation laut S2k-Leitlinie der DGVS * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Der positive Effekt von Ballaststoffen auf die Symptomatik wird durch systematische Reviews belegt, allerdings wurden die zugrundeliegenden, randomisiert-kontrollierten Studien nicht an Patienten mit STC durchgeführt, sondern an Patienten mit milder bis mäßiger Obstipation * Rao, S. S., Yu, S., Fedewa, A., Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41(12): p. 1256-70.. Aufgrund der schweren Transitstörung ist eine ballaststoffreiche Ernährung bei Patienten mit STC sehr häufig unwirksam und kann gerade bei diesen Patienten auch vermehrt Beschwerden verursachen. In diesem Fall sollte die Zufuhr von Ballaststoffen reduziert werden, und es sollten andere Maßnahmen zur Obstipationstherapie bevorzugt werden * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Nur bei Verträglichkeit, aber unzureichendem Effekt einer ballaststoffreichen Ernährung ist es sinnvoll, Ballaststoffe zusätzlich medikamentös zu verabreichen (s. u.).

Eine Verminderung der Trinkmenge unter die empfohlene Tagesmenge reduziert bei Gesunden die Stuhlfrequenz und –menge ohne Beeinflussung des Kolontransits * Klauser, A. G., Beck, A., Schindlbeck, N. E., Muller-Lissner, S. A., Low fluid intake lowers stool output in healthy male volunteers. Z Gastroenterol, 1990. 28(11): p. 606-9.. Entsprechend bestand bei Jugendlichen eine Assoziation zwischen einer niedrigen Trinkmenge und einer niedrigen Stuhlfrequenz * Chien, L. Y., Liou, Y. M., Chang, P., Low defaecation frequency in Taiwanese adolescents: association with dietary intake, physical activity and sedentary behaviour. J Paediatr Child Health, 2011. 47(6): p. 381-6.. Umgekehrt wurde in Studien gezeigt, dass sich eine Obstipation durch Normalisierung der Trinkmenge bessern lässt * Anti, M., Pignataro, G., Armuzzi, A., Valenti, A., Iascone, E., Marmo, R., et.al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology, 1998. 45(21): p. 727-32.. Eine kleine Studie an Gesunden konnte demgegenüber keinen Effekt auf die Stuhlausscheidung bei Steigerung der Trinkmenge über die empfohlene Menge hinaus zeigen * Chung, B. D., Parekh, U., Sellin, J. H., Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J Clin Gastroenterol, 1999. 28(1): p. 29-32., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9916661. Der fehlende Effekt der übermäßigen Steigerung der Trinkmenge auf die Stuhlausscheidung und das Risiko der Exazerbation einer Obstipation bei Dehydratation werden auch in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit bestätigt * Wood, L. N., Markowitz, M. A., Parameshwar, P. S., Hannemann, A. J., Ogawa, S. L., Anger, J. T., et.al. Is it Safe to Reduce Water Intake in the Overactive Bladder Population? A Systematic Review. J Urol, 2018. 200(2): p. 375-381..

Literatur

Hintergrund

Für alle aufgeführten Wirkstoffe gibt es hochgradige Evidenz (Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien), die die überlegene Wirksamkeit gegenüber Placebo bei Patienten mit chronischer Obstipation allgemein belegt. Bezüglich der detaillierten Einschätzung der in Frage kommenden Medikamente verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel der Reizdarm-Leitlinie * Layer, P., Andresen, V., Pehl, C., Allescher, H., Bischoff, S. C., Classen, M., et.al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-. Z Gastroenterol, 2011. 49(2): p. 237-93., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21287438. Allgemein gilt jedoch, dass Metaanalysen eine moderate bis gute Wirksamkeit bei Obstipation für Ballaststoffe und osmotisch wirksame Laxantien belegen * Ford, A. C., Suares, N. C., Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut, 2011. 60(2): p. 209-18.* Yang, J., Wang, H. P., Zhou, L., Xu, C. F., Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol, 2012. 18(48): p. 7378-83.. Strukturierte Ballaststoffe erzeugen mehr abdominelle Beschwerden als wasserlösliche * Quartero, A. O., Meineche-Schmidt, V., Muris, J., Rubin, G., de Wit, N., Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2005. p. CD003460., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846668, können aber ebenfalls verwendet werden. PEG-haltige Lösungen haben eine bessere Wirkung und Verträglichkeit als nicht resorbierbare Kohlenhydrate * Ramkumar, D., Rao, S. S., Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(4): p. 936-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15784043. Der chronische Gebrauch stimulierender Laxantien wurde durch viele Ärzte gemieden wegen der unbegründeten Annahme, dass diese das Kolon schädigen sowie Abhängigkeit und Gewöhnung fördern. Diese Bedenken sind aber nicht durch Studien belegt * Muller-Lissner, S. A., Kamm, M. A., Scarpignato, C., Wald, A., Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol, 2005. 100(1): p. 232-42., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15654804.

Laxantien können auch bei STC Stuhlfrequenz und –konsistenz günstig beeinflussen, haben aber keinen Effekt auf abdominelle Schmerzen, Blähungen und das Gefühl der unvollständigen Entleerung * Dinning, P. G., Hunt, L., Lubowski, D. Z., Kalantar, J. S., Cook, I. J., Jones, M. P., The impact of laxative use upon symptoms in patients with proven slow transit constipation. BMC Gastroenterol, 2011. 11: p. 121.. Manche Patienten profitieren von dieser kosteneffektiven Therapie, in schweren Fällen von STC sind Laxantien jedoch typischerweise unwirksam.

Die integrierte Analyse von drei randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien konnte aber zeigen, dass Kolontransitzeit und Symptomschwere eindeutig miteinander korrelieren und dass sowohl Transitzeit als auch Beschwerden durch Prucaloprid signifikant reduziert werden * Emmanuel, A., Cools, M., Vandeplassche, L., Kerstens, R., Prucalopride improves bowel function and colonic transit time in patients with chronic constipation: an integrated analysis. Am J Gastroenterol, 2014. 109(6): p. 887-94.. Auch Cholinergika können prokinetisch wirksam sein, haben aber häufig relevante Nebenwirkungen * Bharucha, A. E., Low, P., Camilleri, M., Veil, E., Burton, D., Kudva, Y., et.al. A randomised controlled study of the effect of cholinesterase inhibition on colon function in patients with diabetes mellitus and constipation. Gut, 2013. 62(5): p. 708-15.. Für Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin konnte kein prokinetischer Effekt am unteren GIT gezeigt werden * Bassotti, G., Chiarioni, G., Vantini, I., Morelli, A., Whitehead, W. E., Effect of different doses of erythromycin on colonic motility in patients with slow transit constipation. Z Gastroenterol, 1998. 36(3): p. 209-13.* Dranove, J., Horn, D., Reddy, S. N., Croffie, J., Effect of intravenous erythromycin on the colonic motility of children and young adults during colonic manometry. J Pediatr Surg, 2010. 45(4): p. 777-83.. Die in manchen Fällen beobachteten positiven Effekte sind möglicherweise durch die Therapie einer begleitenden Transitstörung des Magens oder des proximalen Dünndarms zu erklären.

Der Guanylatzyklase-C-Aktivator Linaclotid ist hocheffektiv in der Therapie der Obstipation * Shah, E. D., Kim, H. M., Schoenfeld, P., Efficacy and Tolerability of Guanylate Cyclase-C Agonists for Irritable Bowel Syndrome with Constipation and Chronic Idiopathic Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol, 2018. 113(3): p. 329-338. und wirkt sich zudem günstig auf Begleitsymptome wie Schmerzen und Blähungen aus * Lacy, B. E., Schey, R., Shiff, S. J., Lavins, B. J., Fox, S. M., Jia, X. D., et.al. Linaclotide in Chronic Idiopathic Constipation Patients with Moderate to Severe Abdominal Bloating: A Randomized, Controlled Trial. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0134349.. Linaclotid ist in Deutschland nur zur Behandlung des Obstipations-prädominanten RDS zugelassen, in den USA hingegen auch für die chronische Obstipation. Die Dosis ist hier niedriger als beim RDS (145 vs. 290 μg) * Schoenfeld, P., Lacy, B. E., Chey, W. D., Lembo, A. J., Kurtz, C. B., Reasner, D. S., et.al. Low-Dose Linaclotide (72 mug) for Chronic Idiopathic Constipation: A 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol, 2018. 113(1): p. 105-114., neuen Studien zufolge könnte die optimale Dosis bei Obstipation jedoch von der ethnischen Zugehörigkeit abhängen * Fukudo, S., Miwa, H., Nakajima, A., Kinoshita, Y., Kosako, M., Nakagawa, A., et.al. Dose-finding study of linaclotide in Japanese patients with chronic constipation: A phase II randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil, 2018. 30(12): p. e13442.. Studien gezielt an Patienten mit STC liegen nicht vor, es wurde aber gezeigt, dass Linaclotid den Kolontransit beschleunigt * Andresen, V., Camilleri, M., Busciglio, I. A., Grudell, A., Burton, D., McKinzie, S., et.al. Effect of 5 days linaclotide on transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 761-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17854590.

Lubiproston ist ein Chlorid-Kanal-Aktivator und bessert Symptomatik und Lebensqualität bei chronischer Obstipation signifikant * Ford, A. C., Suares, N. C., Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut, 2011. 60(2): p. 209-18.* Fukudo, S., Hongo, M., Kaneko, H., Takano, M., Ueno, R., Lubiprostone increases spontaneous bowel movement frequency and quality of life in patients with chronic idiopathic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(2): p. 294-301.e5.. Das Medikament ist in verschiedenen europäischen Ländern zugelassen (https://www.ema.europa.eu/documents/psusa/lubiprostone-list-nationally-authorised- medicinal-products-psusa/00010290/201607_en.pdf), ist aktuell aber nicht mehr verfügbar.

Probiotika scheinen einen moderaten Effekt auf Stuhlfrequenz und -konsistenz zu haben. * Mollenbrink, M., Bruckschen, E., [Treatment of chronic constipation with physiologic Escherichia coli bacteria. Results of a clinical study of the effectiveness and tolerance of microbiological therapy with the E. coli Nissle 1917 strain (Mutaflor)]. Med Klin (Munich), 1994. 89(11): p. 587-593., PM:7815986

PAMORA kommen in aller Regel nur für Patienten unter Opioidtherapie in Frage * Nee, J., Zakari, M., Sugarman, M. A., Whelan, J., Hirsch, W., Sultan, S., et.al. Efficacy of Treatments for Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018. 16(10): p. 1569-1584.e2., welche auch bei STC nach aller Möglichkeit zu vermeiden ist. Im Einzelfall können PAMORA auch zur Beschleunigung des Transits bei Opioid-naiven Patienten erwogen werden * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6..

Generell gilt, dass Patienten mit STC schlecht, zum Teil auch gar nicht auf die üblichen therapeutischen Maßnahmen ansprechen * Bharucha, A. E., Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 709-31.* Bassotti, G., Villanacci, V., Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy. World J Gastroenterol, 2006. 12(29): p. 4609-13.* Rao, S. S., Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 687-711, x.* Voderholzer, W. A., Schatke, W., Muhldorfer, B. E., Klauser, A. G., Birkner, B., Muller-Lissner, S. A., Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol, 1997. 92(1): p. 95-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8995945. Um überhaupt einen relevanten therapeutischen Effekt zu erzielen, sind häufig Kombinationen von zwei oder auch mehr Medikamenten aus unterschiedlichen Wirkstoffgruppen erforderlich (z. B. Laxans plus Prokinetikum). Solche Kombinationstherapien wurden nicht systematisch untersucht, die Empfehlung, Kombinationstherapien für anderweitig therapierefraktäre Patienten zu wählen, bevor invasive Therapieformen erwogen werden, beruht jedoch auf einem breiten Expertenkonsens * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Nur für weiterhin therapierefraktäre, streng selektionierte Patienten kommen auch chirurgische Maßnahmen in Frage (vgl. Statement 5.15 mit Hintergrundtext).

Literatur

Hintergrund

Die einzigen kontrollierten Studien mit Bisacodyl-Zäpfchen vergleichen 2 Trägersubstanzen bei Patienten mit Querschnittlähmung * Yi, Z., Jie, C., Wenyi, Z., Bin, X., Hongzhu, J., Comparison of efficacies of vegetable oil based and polyethylene glycol based bisacodyl suppositories in treating patients with neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: a meta-analysis. Turk J Gastroenterol, 2014. 25(5): p. 488-92.. An der Wirksamkeit kann kein Zweifel sein, wie unkontrollierte Beobachtungen * Ruidisch, M.H.; Hutt, H.J.; König, E., Laxanzien-Langzeittherapie mit Bisacodyl. Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen. Ärztliche Forschung, 1994. 41: p. 3-8. sowie die Verwendung als Rescue-Medikation in zahlreichen kontrollierten Studien mit neueren Laxanzien belegen. CO₂-freisetzende Zäpfchen zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie einen Vorteil gegenüber Placebo * Lazzaroni, M., Casini, V., Bianchi Porro, G., Role or carbon dioxide-releasing suppositories in the treatment of chronic functional constipation: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Clin Drug Investig, 2005. 25(8): p. 499-505..

Literatur

Hintergrund

Mehrere randomisiert-kontrollierte Studien zeigen einen hohen Benefit einer Serie von Biofeedbacksitzungen, alle 1-2 Wochen über 2-3 Monate. Dabei besserte sich auch die Stuhlfrequenz * Chiarioni, G., Heymen, S., Whitehead, W. E., Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol, 2006. 12(44): p. 7069-74.* Heymen, S., Scarlett, Y., Jones, K., Ringel, Y., Drossman, D., Whitehead, W. E., Randomized, controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum, 2007. 50(4): p. 428-41.. Patienten mit reiner slow-transit-Obstipation profitierten kaum * Chiarioni, G., Salandini, L., Whitehead, W. E., Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology, 2005. 129(1): p. 86-97., Patienten mit gemischter Ursache der Obstipation teilweise. Auch Metaanalysen berichten über die Effektivität von Biofeedback-Training bei Beckenbodendyssynergie mit moderater Überlegenheit gegenüber anderen konventionellen Therapieoptionen * Enck, P., Van der Voort, I. R., Klosterhalfen, S., Biofeedback therapy in fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(11): p. 1133-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19566591* Koh, C. E., Young, C. J., Young, J. M., Solomon, M. J., Systematic review of randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. Br J Surg, 2008. 95(9): p. 1079-87.. Für eine endgültige Beurteilung sind weitere, gut geplante Studien erforderlich * Woodward, S., Norton, C., Chiarelli, P., Biofeedback for treatment of chronic idiopathic constipation in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2014. p. Cd008486.. Dennoch empfehlen amerikanische und europäische Leitlinien die Biofeedback- Therapie klar für die Kurz- und Langzeittherapie bei Beckenbodendyssynergie * Rao, S. S., Benninga, M. A., Bharucha, A. E., Chiarioni, G., Di Lorenzo, C., Whitehead, W. E., ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil, 2015. 27(5): p. 594-609.. Allerdings ist (qualifiziertes) Biofeedbacktraining, das die koordinierte Aktivierung der Bauchpresse bei gleichzeitiger Relaxation des Beckenbodens einübt * Lee, H. J., Jung, K. W., Myung, S. J., Technique of functional and motility test: how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence. J Neurogastroenterol Motil, 2013. 19(4): p. 532-7., nicht breit verfügbar. Der Einsatz von Laxanzien, die den Stuhl aufweichen und dadurch die Entleerung erleichtern oder von Klistieren bzw. CO₂-freisetzenden Zäpfchen kann (vorübergehend) unterstützend wirken.

Literatur

Hintergrund

Bewährt hat sich die endosonografisch gezielte Injektion, der Vorteil gegenüber einer digital-palpatorischen Injektion ist allerdings nicht gezielt untersucht worden. Effekte halten nur wenige Monate an. Der Nutzen einer Langzeitbehandlung mit wiederholten Injektionen wurde nicht untersucht und ist somit unklar * Emile, S. H., Elfeki, H. A., Elbanna, H. G., Youssef, M., Thabet, W., Abd El-Hamed, T. M., et.al. Efficacy and safety of botulinum toxin in treatment of anismus: A systematic review. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016. 7(3): p. 453-62.. Die Injektion von Botox kann außerdem zur Behandlung analer Spasmen bei Pat. mit M. Hirschsprung nach rektoanaler Durchzugs-OP erwogen werden * Han-Geurts, I. J., Hendrix, V. C., de Blaauw, I., Wijnen, M. H., van Heurn, E. L., Outcome after anal intrasphincteric Botox injection in children with surgically treated Hirschsprung disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(5): p. 604-7..

Literatur

Hintergrund

Hierbei handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, bei der auch der Mangel an therapeutischen Alternativen zum Tragen kommt. Eine allgemeine positive Empfehlung kann demgegenüber nicht gegeben werden, zumal zwei größere Studien hier derzeit widersprüchliche Ergebnisse liefern. Einerseits * Dinning, P. G., Hunt, L., Patton, V., Zhang, T., Szczesniak, M., Gebski, V., et.al. Treatment efficacy of sacral nerve stimulation in slow transit constipation: a two-phase, double-blind randomized controlled crossover study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(5): p. 733-40. wurde ein fehlender Effekt kurz- und langfristig bei Patienten mit STC gezeigt. Andererseits wurden für Slow- und Normal-Transitpatienten gute Ergebnisse über 6 Monate gezeigt, die für einen kleinen Teil der Patienten bis zu 5 Jahren anhielten * Kamm, M. A., Dudding, T. C., Melenhorst, J., Jarrett, M., Wang, Z., Buntzen, S., et.al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut, 2010. 59(3): p. 333-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20207638. Dabei sprechen zahlreiche Studien für eine komplexe Beeinflussung afferenter Beckennerven und zentraler Mechanismen * Carrington, E. V., Evers, J., Grossi, U., Dinning, P. G., Scott, S. M., O'Connell, P. R., et.al. A systematic review of sacral nerve stimulation mechanisms in the treatment of fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(9): p. 1222-37.. Für die rektale Entleerungsstörung waren nur einzelne Patienten im Rahmen der größeren Studien untersucht worden, in Einzelfällen mit erfolgreicher Therapie.

Literatur

Hintergrund

Die chirurgische Therapie des M. Hirschsprung stellt die Standardtherapie dar und hat das Ziel, das befallene aganglionäre Segment zu resezieren. Sie ist breit anerkannt und in vielen Fällen unumgänglich, so dass es keine vergleichenden Studien zu rein konservativem Vorgehen gibt. Langzeitbeobachtungen zeigen im Vergleich zu Alters- und Geschlechts-adaptierte Kontrollen postoperativ im Kindesalter eine verminderte Kontrolle über die Stuhlentleerung, die sich aber im Erwachsenenalter bessert. Die allgemeine Lebensqualität ist nicht reduziert bei aber Einschränkungen im emotionalen und sexuellen Bereich * Neuvonen, Malla I., Kyrklund, Kristiina, Rintala, Risto J., Pakarinen, Mikko P., Bowel Function and Quality of Life After Transanal Endorectal Pull-through for Hirschsprung Disease: Controlled Outcomes up to Adulthood. Annals of surgery, 2017. 265(3): p. 622-629.. Allerdings können nach Diagnose eines M. Hirschsprung im Säuglings- bzw. Kleinkindalter serielle rektale Irrigationen den Darm dekomprimieren, das Auftreteneiner Enterokolitis verhindern und deshalb überbrückend eingesetzt werden * Coran, A. G., Teitelbaum, D. H., Recent advances in the management of Hirschsprung's disease. Am J Surg, 2000. 180(5): p. 382-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11137692. Die definitive Therapie in Form einer so genannten Durchzugsoperation kann bei nicht dilatiertem Kolon in der Regel direktdurchgeführt werden * Coran, A. G., Teitelbaum, D. H., Recent advances in the management of Hirschsprung's disease. Am J Surg, 2000. 180(5): p. 382-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11137692* Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702* Rintala, R. J., Transanal coloanal pull-through with a short muscular cuff for classic Hirschsprung's disease. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 181-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939703* Weidner, B. C., Waldhausen, J. H., Swenson revisited: a one-stage, transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg, 2003. 38(8): p. 1208-11., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12891494. In den meisten Fällen liegt ein kurzstreckiger Kolonbefall vor (auf das Rektosigmoid beschränkt) der die Resektion dieses Abschnitts mit koloanaler Anastomose erfordert.

Intraoperativ kann mittels Schnellschnitt die Grenze der Aganglionose sehr gut bestimmt werden. Bei Hirschsprung-assoziierter Enterokolitis oder signifikanter Kolondilatation wird zuerst für einige Monate ein protektives Kolostoma angelegt * Langer, J. C., Durrant, A. C., de la Torre, L., Teitelbaum, D. H., Minkes, R. K., Caty, M. G., et.al. One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung disease: a multicenter experience with 141 children. Ann Surg, 2003. 238(4): p. 569-83; discussion 583-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=14530728 und meistens 4-6 Monaten danach die definitive Operation durchgeführt. Die Komplikationsraten der verschiedenen „pull-through“-Techniken liegen bei 4 – 16 % * Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702* Saleh, W., Rasheed, K., Mohaidly, M. A., Kfoury, H., Tariq, M., Rawaf, A. A., Management of Hirschsprung's disease: a comparison of Soave's and Duhamel's pull-through methods. Pediatr Surg Int, 2004. 20(8): p. 590-3., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15309470* Tomita, R., Ikeda, T., Fujisaki, S., Tanjoh, K., Munakata, K., Hirschsprung's disease and its allied disorders in adults' histological and clinical studies. Hepatogastroenterology, 2003. 50(52): p. 1050-3., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12845979* Weidner, B. C., Waldhausen, J. H., Swenson revisited: a one-stage, transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg, 2003. 38(8): p. 1208-11., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12891494. Die transanale endorektale „pull-through“ Operationstechnik scheint hinsichtlich Komplikationsraten und funktionellen Ergebnissen gegenüber der transabdominellen „pull-through“ Operation vorteilhaft zu sein * Chen, Y., Nah, S. A., Laksmi, N. K., Ong, C. C., Chua, J. H., Jacobsen, A., et.al. Transanal endorectal pull-through versus transabdominal approach for Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg, 2013. 48(3): p. 642-51.. In sehr seltenen Fällen wird der M. Hirschsprung erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Diese Patienten haben meist nur ein sehr kurzes aganglionäres Segment. Die Behandlungsgrundsätze für Erwachsene unterscheiden sich nicht von denen bei Kindern * Hyman, P. E., Adolescents and young adults with Hirschsprung's disease. Curr Gastroenterol Rep, 2006. 8(5): p. 425-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16968611* Miyamoto, M., Egami, K., Maeda, S., Ohkawa, K., Tanaka, N., Uchida, E., et.al. Hirschsprung's disease in adults: report of a case and review of the literature. J Nippon Med Sch, 2005. 72(2): p. 113-20., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15940019.

Literatur

Hintergrund

Es gibt keine Studien, die subtotale Kolektomie versus dauerhafte medikamentöse Therapie verglichen haben. Eine Fragebogenerhebung nach subtotaler Kolektomie zeigt eine Zufriedenheit von 80-90% * Nyam, D. C., Pemberton, J. H., Ilstrup, D. M., Rath, D. M., Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997. 40(3): p. 273-9.. Ungefähr 10% der Patienten benötigen postoperativ Antidiarrhoika. Niedrigere Erfolgsraten in anderen Studien verdeutlichen die Notwendigkeit der sorgfältigen Patientenselektion für diese Therapieoption * Camilleri, M., Bharucha, A. E., di Lorenzo, C., Hasler, W. L., Prather, C. M., Rao, S. S., et.al. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. Neurogastroenterol Motil, 2008. 20(12): p. 1269-82.* Kamm, M. A., Hawley, P. R., Lennard-Jones, J. E., Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut, 1988. 29(7): p. 969-73., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3396968* Nyam, D. C., Pemberton, J. H., Ilstrup, D. M., Rath, D. M., Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997. 40(3): p. 273-9.* Ripetti, V., Caputo, D., Greco, S., Alloni, R., Coppola, R., Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation?. Surgery, 2006. 140(3): p. 435-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16934606

Literatur

Hintergrund

Es gibt keine etablierten und durch Studien belegten Therapieformen sekundärer Motilitätsstörungen. Eine symptomatische Therapie kann indiziert sein. Die Behandlung der zugrunde liegenden Störung – sofern möglich – bildet aber die sinnvollste und effektivste Therapie.

6. Literaturverzeichnis