Hintergrund

Der M. Crohn ist gekennzeichnet durch ein heterogenes Bild diverser Phänotypen. Das Befallsmuster und das Ausmaß des Befalls variieren stark, prinzipiell können alle Abschnitte des Gastrointestinaltrakts in unterschiedlicher Kombination befallen sein. Die (Erst)-Diagnose eines M. Crohn erfolgt in Zusammenschau von klinischen und pathomorphologischen Kriterien. Die klinischen Kriterien basieren auf der körperlichen Untersuchung, die der bildgebenden Diagnostik auf Endoskopie und sonographischen/radiologischen Techniken, die in den folgenden Statements definiert werden. Die pathomorphologischen Kriterien ergeben sich aus der Biopsieentnahme bei der Endoskopie oder aus der Aufarbeitung von Operationspräparaten (siehe Pathologie). Charakteristisch für den M. Crohn sind die diskontinuierliche Entzündung und der histologische Nachweis von Granulomen * Lennard-Jones, JE, Shivananda, S, Clinical uniformity of inflammatory bowel disease a presentation and during the first year of disease in the north and south of Europe. EC-IBD Study Group.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997. 9 (4)(4): p. 353-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9160197/.
Es gibt keine diagnostische Untersuchung, die alleine als Goldstandard zur Diagnostik eines M. Crohn herangezogen werden kann. Mitunter ergibt sich die Diagnose schon aus den Ergebnissen der Ileokoloskopie. Auch in diesen Fällen ist es wichtig, zu klären, ob ein Befall des Dünndarms oder des oberen GI-Traktes vorliegt, da im weiteren Verlauf zentrale klinische Entscheidungen vom Befallsmuster der Erkrankung abhängen. Auch wenn keine kontrollierten Untersuchungen zu diesen Fragestellungen existieren, bestand in der Konsensusgruppe Einigkeit, dass eine sorgfältige und komplette Diagnostik in der Betreuung von Patient*innen mit Verdacht auf einen M. Crohn unabdingbar ist.

Literatur

Hintergrund

Selbstverständlich gehören eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung zur täglichen Routine in der Inneren Medizin und sind nicht spezifisch für Patient*innen mit M. Crohn. Nichtsdestotrotz gibt es bestimmte Aspekte, die beim M. Crohn (bzw. den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)) eine besondere Rolle spielen und eine besondere Aufmerksamkeit verdienen.
Die Unterscheidung zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa kann manchmal schwierig bzw. unmöglich sein. Das Fehlen von rektalem Blutabgang oder Tenesmen sollte eher an einen M. Crohn denken lassen. Eine infektiöse oder medikamenteninduzierte Colitis sollte anamnestisch, soweit möglich, abgegrenzt werden. Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) hat in einigen Studien ein signifikantes Risiko gezeigt, einen bestehenden M. Crohn zu verschlechtern * Forrest, K, Symmons, D, Foster, P, Systematic review: is ingestion of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs associated with exacerbations of inflammatory bowel disease?. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 20 (10)(10): p. 1035-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15569105/* Takeuchi, K, Smale, S, Premchand, P, Maiden, L, Sherwood, R, Thjodleifsson, B, et.al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4 (2)(2): p. 196-202., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469680/, * Korzenik, JR, Podolsky, DK, Selective use of selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs in inflammatory bowel disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4 (2)(2): p. 157-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469674/, * Long, MD, Kappelman, MD, Martin, CF, Chen, W, Anton, K, Sandler, RS, Role of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Exacerbations of Inflammatory Bowel Disease.. J Clin Gastroenterol, 2016. 50 (2)(2): p. 152-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26485106/, allerdings ist umstritten, ob ein klinisch relevanter Effekt vorliegt.
Knapp die Hälfte der Patient*innen mit M. Crohn erlebt einen Verlauf der Erkrankung, der eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden, Thiopurinen oder verschiedenen Biologika erfordert. Das Risiko für opportunistische Infektionen unter immunsuppressiver Therapie, insbesondere unter Mehrfachimmunsuppression, ist signifikant erhöht * Beaugerie, L, Rahier, JF, Kirchgesner, J, Predicting, Preventing, and Managing Treatment-Related Complications in Patients With Inflammatory Bowel Diseases.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18 (6)(6): p. 1324-1335.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32059920/, * Singh, S, Facciorusso, A, Dulai, PS, Jairath, V, Sandborn, WJ, Comparative Risk of Serious Infections With Biologic and/or Immunosuppressive Therapy in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18 (1)(1): p. 69-81.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30876964/. Daher wird die Erhebung und ggf. Vervollständigung des Impfstatus nach den Empfehlungen der STIKO gefordert.
Im Gegensatz zu infektiösen Enteritiden treten die Symptome bei CED meist weniger akut, sondern protrahierter auf * Schumacher, G, Kollberg, B, Sandstedt, B, A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Histologic course during the 1st year after presentation.. Scand J Gastroenterol, 1994. 29 (4)(4): p. 318-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8047806/. Die Anamnese einer infektiösen Gastroenteritis im Jahr vor der Diagnose ist assoziiert mit dem Auftreten eines M. Crohn * García Rodríguez, LA, Ruigómez, A, Panés, J, Acute gastroenteritis is followed by an increased risk of inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2006. 130 (6)(6): p. 1588-94., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16697722/.
Ein aktiver, aber auch passiver Nikotinkonsum sind assoziiert mit einem komplikativen Krankheitsverlauf, einem schlechteren Ansprechen auf die Therapie und einem erhöhten Risiko für Operationen * Singh, S, Facciorusso, A, Dulai, PS, Jairath, V, Sandborn, WJ, Comparative Risk of Serious Infections With Biologic and/or Immunosuppressive Therapy in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18 (1)(1): p. 69-81.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30876964/, * Ott, C, Takses, A, Obermeier, F, Schnoy, E, Müller, M, Smoking increases the risk of extraintestinal manifestations in Crohn's disease.. World J Gastroenterol, 2014. 20 (34)(34): p. 12269-76., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25232261/, * Scharrer, S, Lissner, D, Primas, C, Reinisch, W, Novacek, G, Reinisch, S, et.al. Passive Smoking Increases the Risk for Intestinal Surgeries in Patients With Crohn's Disease.. Inflamm Bowel Dis, 2021. 27 (3)(3): p. 379-385., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32529214/.
Die Familienanamnese hat einen besonderen Stellenwert in der Anamnese. Eine familiäre Häufung ist bei mindestens 10% der Patient*innen anzutreffen, die Konkordanz bei monozygoten Zwillingen liegt bei über 50% * Orholm, M, Munkholm, P, Langholz, E, Nielsen, OH, Sørensen, TI, Binder, V, Familial occurrence of inflammatory bowel disease.. N Engl J Med, 1991. 324 (2)(2): p. 84-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1984188/. Erstgradige Verwandte von Patient*innen mit CED haben ein mindestens 10fach erhöhtes relatives Risiko, ebenfalls zu erkranken * Schreiber, S, Rosenstiel, P, Albrecht, M, Hampe, J, Krawczak, M, Genetics of Crohn disease, an archetypal inflammatory barrier disease.. Nat Rev Genet, 2005. 6 (5)(5): p. 376-88., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15861209/.

Literatur

Hintergrund

Selbstverständlich gehört bei der Erstdiagnose und beim Neuauftreten Crohn-typischer Beschwerden eine in erster Linie symptombezogene körperliche Untersuchung zum ärztlichen Alltag. Zur vollständigen Erfassung der CED gehört auch die Erfragung extraintestinaler Symptome und Manifestationen. Es bestand Einigkeit unter den Teilnehmer*innen der Leitlinienkonferenz, dass eine rektale Untersuchung nicht bei jedem*jeder Patient*in unmittelbar erfolgen muss, im Rahmen einer Koloskopie bei Erstdiagnose muss sie regelhaft durchgeführt werden.

In den Leitlinien für den M. Crohn aber auch für die Colitis ulcerosa ist in den letzten Jahren immer ein Statement der Routinelabordiagnostik gewidmet worden. Für diese Leitlinie wurde mit großer Mehrheit beschlossen, dass ein entsprechendes Statement entbehrlich ist. Die initiale Labordiagnostik wird neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter berücksichtigen: Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter. Bei entsprechender Symptomatik oder Auffälligkeiten werden weiterführende Laborparameter bestimmt werden, die aber sinnhaft in einer Leitlinie nicht vorgegeben werden können.
Das Serum-CRP korreliert zumindest annäherungsweise mit der durch klinische Aktivitätsindizes erfassten Krankheitsaktivität * Fagan, EA, Dyck, RF, Maton, PN, Hodgson, HJ, Chadwick, VS, Petrie, A, et.al. Serum levels of C-reactive protein in Crohn's disease and ulcerative colitis.. Eur J Clin Invest, 1982. 12 (4)(4): p. 351-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6814926/, * Vermeire, S, Van Assche, G, Rutgeerts, P, C-reactive protein as a marker for inflammatory bowel disease.. Inflamm Bowel Dis, 2004. 10 (5)(5): p. 661-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15472532/, * Sands, BE, Biomarkers of Inflammation in Inflammatory Bowel Disease.. Gastroenterology, 2015. 149 (5)(5): p. 1275-1285.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26166315/, * Henriksen, M, Jahnsen, J, Lygren, I, Stray, N, Sauar, J, Vatn, MH, et.al. C-reactive protein: a predictive factor and marker of inflammation in inflammatory bowel disease. Results from a prospective population-based study.. Gut, 2008. 57 (11)(11): p. 1518-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18566104/. Weder CRP noch BSG sind spezifisch für den M. Crohn und tragen daher nicht zur Differenzialdiagnose bei. Erhöhte Entzündungsparameter kommen auch bei der Colitis ulcerosa oder bei bakteriellen Komplikationen vor. Die Bestimmung des CRP kann in der Verlaufsbeurteilung des M. Crohn z.B. zur Risikoabschätzung eines Rückfalls hilfreich sein. Allerdings hat das CRP auch in manchen Studien einen geringen negativ prädiktiven Wert, d.h. ein negatives CRP schließt keinesfalls einen aktiven M. Crohn aus * Solem, CA, Loftus, EV, Tremaine, WJ, Harmsen, WS, Zinsmeister, AR, Sandborn, WJ, Correlation of C-reactive protein with clinical, endoscopic, histologic, and radiographic activity in inflammatory bowel disease.. Inflamm Bowel Dis, 2005. 11 (8)(8): p. 707-12., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16043984/, * Schoepfer, AM, Beglinger, C, Straumann, A, Trummler, M, Vavricka, SR, Bruegger, LE, et.al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn's disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI.. Am J Gastroenterol, 2010. 105 (1)(1): p. 162-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19755969/ (siehe unten). Anämie und Thrombozytose als Zeichen der chronischen Entzündung sind die häufigsten Veränderungen des Blutbildes. Das MCV und MCH können Hinweise auf Mangelerscheinungen liefern. Die Beschränkung auf die genannten Entzündungsparameter schließt selbstverständlich die Bestimmung weiterer klinisch sinnvoller Parameter nicht aus. Bestätigt sich der Verdacht auf einen M. Crohn, kann weitere Labordiagnostik indiziert sein, z.B. die Bestimmung von GGT und AP als Hinweis auf eine primär sklerosierende Cholangitis. Bezüglich des Eisenhaushalts ist das Ferritin nur bedingt hilfreich, da es im Schub als Akutphaseprotein erhöht sein kann und damit keinen Rückschluss auf die Eisenspeicher zulässt. Daher sollte im Zweifel die Bestimmung der Transferrinsättigung bzw. des löslichen Transferrinrezeptors hinzugezogen werden * Bou-Fakhredin, R, Halawi, R, Roumi, J, Taher, A, Insights into the diagnosis and management of iron deficiency in inflammatory bowel disease.. Expert Rev Hematol, 2017. 10 (9)(9): p. 801-808., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28701106/, * Cappellini, MD, Comin-Colet, J, de Francisco, A, Dignass, A, Doehner, W, Lam, CS, et.al. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management.. Am J Hematol, 2017. 92 (10)(10): p. 1068-1078., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28612425/, * Stein, J, Hartmann, F, Dignass, AU, Diagnosis and management of iron deficiency anemia in patients with IBD.. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010. 7 (11)(11): p. 599-610., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20924367/. Bei ausgeprägtem Befall des terminalen Ileums bzw. nach Resektionsoperation sollte an die Bestimmung von Vitamin B12 gedacht werden. Bei schwerem und langjährigem Verlauf kann ebenfalls ein Screening auf Mangelerscheinungen sinnvoll sein (z.B. Eisen, Zink, 25-OH Vitamin D3, Vitamin B12) * Langhorst, J, Elsenbruch, S, Koelzer, J, Rueffer, A, Michalsen, A, Dobos, GJ, Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices.. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (1)(1): p. 162-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916108/, * Geerling, BJ, Badart-Smook, A, Stockbrügger, RW, Brummer, RJ, Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls.. Eur J Clin Nutr, 2000. 54 (6)(6): p. 514-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10878655/, * Filippi, J, Al-Jaouni, R, Wiroth, JB, Hébuterne, X, Schneider, SM, Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission.. Inflamm Bowel Dis, 2006. 12 (3)(3): p. 185-91., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16534419/. Bei pädiatrischen Patient*innen sollten bei Verdacht auf einen M. Crohn ein großes Blutbild, CRP (evtl. auch BSG) und Kreatinin sowie Albumin und Leberfunktionstests (GOT, GPT und GGT) bestimmt werden * Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis--the Porto criteria.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005. 41 (1)(1): p. 1-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15990620/.

Literatur

Hintergrund

Mutationen von NOD2/CARD15 sind assoziiert mit dem M. Crohn, insbesondere mit Ileumbefall und stenosierendem Verlauf * Ogura, Y, Bonen, DK, Inohara, N, Nicolae, DL, Chen, FF, Ramos, R, et.al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease.. Nature, 2001. 411 (6837)(6837): p. 603-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11385577/, * Hugot, JP, Chamaillard, M, Zouali, H, Lesage, S, Cézard, JP, Belaiche, J, et.al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease.. Nature, 2001. 411 (6837)(6837): p. 599-603., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11385576/, * Lesage, S, Zouali, H, Cézard, JP, Colombel, JF, Belaiche, J, Almer, S, et.al. CARD15/NOD2 mutational analysis and genotype-phenotype correlation in 612 patients with inflammatory bowel disease.. Am J Hum Genet, 2002. 70 (4)(4): p. 845-57., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11875755/, * Radlmayr, M, Török, HP, Martin, K, Folwaczny, C, The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing and fibrostenotic phenotypes in Crohn's disease.. Gastroenterology, 2002. 122 (7)(7): p. 2091-2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12055616/. Die Sensitivitäten und Spezifitäten der Untersuchungen reichen jedoch nicht aus um diese Marker zur sicheren Diagnosestellung einzusetzen. Auch fehlen bisher Studien, die zeigen, dass sich der individuelle Krankheitsverlauf durch das Vorliegen von einzelnen oder kombinierten Mutationen vorhersagen bzw. beeinflussen lässt. Die serologischen Marker ASCA und ANCA sprechen für einen M. Crohn bei einer Konstellation ASCA+/ANCA- * Peeters, M, Joossens, S, Vermeire, S, Vlietinck, R, Bossuyt, X, Rutgeerts, P, Diagnostic value of anti-Saccharomyces cerevisiae and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease.. Am J Gastroenterol, 2001. 96 (3)(3): p. 730-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11280542/, * Zholudev, A, Zurakowski, D, Young, W, Leichtner, A, Bousvaros, A, Serologic testing with ANCA, ASCA, and anti-OmpC in children and young adults with Crohn's disease and ulcerative colitis: diagnostic value and correlation with disease phenotype.. Am J Gastroenterol, 2004. 99 (11)(11): p. 2235-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15555007/, * Reese, GE, Constantinides, VA, Simillis, C, Darzi, AW, Orchard, TR, Fazio, VW, et.al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease.. Am J Gastroenterol, 2006. 101 (10)(10): p. 2410-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16952282/, * Smids, C, Horjus Talabur Horje, CS, Groenen, MJM, van Koolwijk, EHM, Wahab, PJ, van Lochem, EG, The value of serum antibodies in differentiating inflammatory bowel disease, predicting disease activity and disease course in the newly diagnosed patient.. Scand J Gastroenterol, 2017. 52 (10)(10): p. 1104-1112., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28661185/. Sie können im Falle einer nicht zu klassifizierenden Colitis nützlich für die Diagnosestellung sein, allerdings sind sie wegen ihrer geringen Sensitivität ebenfalls nicht für den routinemäßigen Einsatz geeignet * Plevy, S, Do serological markers and cytokines determine the indeterminate?. J Clin Gastroenterol, 2004. 38 (5 Suppl 1)(5 Suppl 1): p. S51-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15115933/.

Literatur

Hintergrund

Calprotectin ist ein Neutrophilenprotein, das im Falle einer intestinalen Entzündung im Stuhl ausgeschieden wird * Aadland, E, Fagerhol, MK, Faecal calprotectin: a marker of inflammation throughout the intestinal tract.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002. 14 (8)(8): p. 823-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12172400/. Die Konzentrationen im Stuhl korrelieren mit der endoskopischen Aktivität bei M. Crohn, sind jedoch bei reinem Dünndarmbefall häufig nicht erhöht * Sipponen, T, Savilahti, E, Kolho, KL, Nuutinen, H, Turunen, U, Färkkilä, M, Crohn's disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with Crohn's disease activity index and endoscopic findings.. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14 (1)(1): p. 40-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18022866/. Naturgemäß ist eine sichere Differenzierung verschiedener Ursachen der Entzündung, insbesondere zwischen Patient*innen mit CED oder einer infektiösen Diarrhö, nicht möglich. Der Stellenwert der fäkalen Stuhlparameter liegt in der Abgrenzung funktioneller Beschwerden. Zwei Metaanalysen befassen sich mit der Wertigkeit von fäkalem Calprotectin (FC) bei der Diagnose einer CED. Eine Metaanalyse von Van Rheenen et al., die 13 Arbeiten bis September 2009 einschloss und hohen methodischen Ansprüchen genügt, ergab für Erwachsene eine Sensitivität von 93% (95%-KI: 85–97%) sowie Spezifität von 96% (79–99%) und für Kinder und Heranwachsende eine Sensitivität von 92% (84–96%) sowie Spezifität von 76% (62–86%). In dieser Arbeit erfolgte auch eine schlecht dokumentierte Subgruppenanalyse zwischen Studien, die einen Cut-off von ≤ 50 mg/kg oder > 50 mg/kg verwendeten. Diese ergab keinen Hinweis auf wesentliche Unterschiede in Sensitivität und Spezifität. Dennoch erscheint es plausibel, dass bei höheren Cut-off-Werten eine schlechtere Sensitivität besteht * van Rheenen, PF, Van de Vijver, E, Fidler, V, Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis.. BMJ, 2010. 341 (): p. c3369., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20634346/. Wie bei allen diagnostischen Studien ist ein gemeinsames Problem dieser Arbeiten, dass kein Goldstandard für die Diagnose der CED existiert. Gerade Patient*innen mit ausschließlicher Dünndarmbeteiligung werden möglicherweise nicht erkannt. Grundsätzlich erlaubt die hohe Spezifität jedoch, die Diagnose CED bei Patient*innen mit niedriger Ausgangswahrscheinlichkeit weitgehend auszuschließen, so dass eine Koloskopie erst bei länger persistierenden Beschwerden notwendig wird. Hypothetisch würde bei einem solchen Vorgehen eine CED nur bei 2% der Patient*innen übersehen werden.

Literatur

Hintergrund

Die Differenzierung infektiöser Colitiden von der Erstmanifestation einer CED kann schwierig sein. Bei der Erstdiagnostik sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik Stuhluntersuchungen hilfreich * Mylonaki, M, Langmead, L, Pantes, A, Johnson, F, Rampton, DS, Enteric infection in relapse of inflammatory bowel disease: importance of microbiological examination of stool.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004. 16 (8)(8): p. 775-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15256979/. Dabei sollte auf die häufigen Erreger inklusive Campylobacter spp und Escherichia coli 0157:H7 untersucht werden. Bei entsprechender Anamnese können spezielle Stuhluntersuchungen sinnvoll sein, wie Stuhlmikroskopie, Stuhlantigendiagnostik oder molekulargenetische Untersuchungen auf z. B. Amöben oder andere Parasiten. Insbesondere nach Antibiotikaeinnahme sollte auch auf Clostridioides difficile getestet werden. Da eine Ko-Infektion mit C. difficile mit einem schlechteren Verlauf und auch einer erhöhten Mortalität einhergeht * Ananthakrishnan, AN, McGinley, EL, Binion, DG, Excess hospitalisation burden associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease.. Gut, 2008. 57 (2)(2): p. 205-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17905821/, wurde hier eine starke Empfehlung für sinnvoll erachtet.

Literatur

Hintergrund

Die Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien ist die Standarduntersuchung zur Diagnostik einer CED und erlaubt neben der Detektion Crohn-typischer Veränderungen wie dem diskontinuierlichen Befall und den fissuralen Ulcerationen Aussagen zur Lokalisation und zum Schweregrad der Entzündung * Coremans, G, Rutgeerts, P, Geboes, K, Van den Oord, J, Ponette, E, Vantrappen, G, The value of ileoscopy with biopsy in the diagnosis of intestinal Crohn's disease.. Gastrointest Endosc, 1984. 30 (3)(3): p. 167-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6735093/. Auch zur Diagnostik und zur Einschätzung des Schweregrads von Stenosen im Bereich des Colons und des terminalen Ileums ist die Endoskopie die Methode der Wahl.

Literatur

Hintergrund

Das terminale Ileum sollte in der Initialdiagnostik im Rahmen der Ileokoloskopie inspiziert werden und das Duodenum im Rahmen der ÖGD. Proximal gelegene Ileumanteile und das Jejunum sind dagegen schwerer zugänglich. Eine Studie, die eine CT-Enteroskopie (CTE) mit einer Ileokoloskopie verglich, zeigte von den Patient*innen mit unauffälligem Ileoskopiebefund 53,7% der Patient*innen eine aktive Entzündung im Dünndarm mittels CTE * Samuel, S, Bruining, DH, Loftus, EV, Becker, B, Fletcher, JG, Mandrekar, JN, et.al. Endoscopic skipping of the distal terminal ileum in Crohn's disease can lead to negative results from ileocolonoscopy.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012. 10 (11)(11): p. 1253-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22503995/. Die Ileokoloskopie kann daher bei einem relevanten Anteil der Patient*innen die Entzündung im Dünndarm übersehen. Zahlreiche Studien und mehrere Metaanalysen belegen die hohe Sensitivität der MR- und CT-Enteroskopie wie auch der Darmsonographie bei der initialen Dünndarmdiagnostik zur Detektion bzw. zum Ausschluss von Dünndarmläsionen * Dong, J, Wang, H, Zhao, J, Zhu, W, Zhang, L, Gong, J, et.al. Ultrasound as a diagnostic tool in detecting active Crohn's disease: a meta-analysis of prospective studies.. Eur Radiol, 2014. 24 (1)(1): p. 26-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23921767/. Da MRE und CTE eine vergleichbare Sensitivität aufweisen * Fiorino, G, Bonifacio, C, Peyrin-Biroulet, L, Minuti, F, Repici, A, Spinelli, A, et.al. Prospective comparison of computed tomography enterography and magnetic resonance enterography for assessment of disease activity and complications in ileocolonic Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17 (5)(5): p. 1073-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21484958/, * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/, * Puylaert, CA, Tielbeek, JA, Bipat, S, Stoker, J, Grading of Crohn's disease activity using CT, MRI, US and scintigraphy: a meta-analysis.. Eur Radiol, 2015. 25 (11)(11): p. 3295-313., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26080794/, ist aufgrund der Strahlenexposition die MRE-Diagnostik dem CTE vorzuziehen * Maaser, C, Sturm, A, Vavricka, SR, Kucharzik, T, Fiorino, G, Annese, V, et.al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (2)(2): p. 144-164., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137275/. Lange galt die MR-Enterographie als Goldstandard in der Dünndarmdiagnostik, und nach wie vor besitzt die MR-Diagnostik einen Stellenwert bei der Detektion sowie der Lokalisations- und Ausdehnungsdiagnostik von Dünndarmläsionen bei M. Crohn. Metaanalysen beschreiben jedoch eine hohe Sensitivität der Darmsonographie bei der Detektion und Beurteilung von entzündlichen Läsionen im Dünndarm ohne wesentliche Unterschiede zwischen MRT und Darmsonographie * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/, * Horsthuis, K, Stokkers, PC, Stoker, J, Detection of inflammatory bowel disease: diagnostic performance of cross-sectional imaging modalities.. Abdom Imaging, 2008. 33 (4)(4): p. 407-16., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17619923/. Die kürzlich publizierte METRIC-Studie zeigt eine leichtgradige Überlegenheit des MRE bei der Detektion von Dünndarmläsionen gegenüber der Sonographie * Taylor, SA, Mallett, S, Bhatnagar, G, Baldwin-Cleland, R, Bloom, S, Gupta, A, et.al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance enterography and small bowel ultrasound for the extent and activity of newly diagnosed and relapsed Crohn's disease (METRIC): a multicentre trial.. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018. 3 (8)(8): p. 548-558., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914843/. Bezüglich der Detektion entzündlicher Dünndarmläsionen ergab sich eine Sensitivität von 92% für den Darmultraschall und 97% für die MRE. Da beide Verfahren jedoch eine sehr hohe Sensitivität aufweisen, kommen die Autor*innen zu dem Schluss, dass beide Verfahren in der Primärdiagnostik angewendet werden können. In einem jüngeren Review wurde für den Darmultraschall eine Sensitivität von 79% für die Detektion von Dünndarmläsionen bei mutmaßlichem M. Crohn bei einer Spezifität von 97% angegeben * Calabrese, E, Maaser, C, Zorzi, F, Kannengiesser, K, Hanauer, SB, Bruining, DH, et.al. Bowel Ultrasonography in the Management of Crohn's Disease. A Review with Recommendations of an International Panel of Experts.. Inflamm Bowel Dis, 2016. 22 (5)(5): p. 1168-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26958988/. Die intestinale Kontrastierung des Dünndarmlumen mit PEG-Lösung (SICUS) verbessert die Sensitivität der Detektion von Dünndarmläsionen * Calabrese, E, Zorzi, F, Onali, S, Stasi, E, Fiori, R, Prencipe, S, et.al. Accuracy of small-intestine contrast ultrasonography, compared with computed tomography enteroclysis, in characterizing lesions in patients with Crohn's disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11 (8)(8): p. 950-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375998/. In der klinischen Praxis bedeutet dies, dass bei guter Beurteilbarkeit eine Darmsonographie zur Beurteilung des Dünndarms durchaus ausreichend sein kann. Bei Unklarheiten sollte aber eine MR-Enterographie ergänzt werden.

Häufig erhobene Befunde im Dünndarm stellen Stenosen dar. MRT-Studien, die mit einem adäquaten Referenzstandard durchgeführt wurden (Endoskopie, Chirurgie oder beidem) ergaben für die Diagnose einer Stenose eine Sensitivität von 89% mit einer Spezifität von 94% * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/. Der Darmultraschall stellt ebenfalls eine sensitive Methode zur Detektion von Dünndarmstenosen dar. In derselben Metaanalyse wird die Sensitivität des Darmultraschalls mit 79% und die Spezifität mit 92% angegeben * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/. Die Anwendung von oralem Kontrastmittel (SICUS) konnte in einer anderen Studie die Detektionsrate von 74% auf 92% erhöhen * Parente, F, Greco, S, Molteni, M, Anderloni, A, Sampietro, GM, Danelli, PG, et.al. Oral contrast enhanced bowel ultrasonography in the assessment of small intestine Crohn's disease. A prospective comparison with conventional ultrasound, x ray studies, and ileocolonoscopy.. Gut, 2004. 53 (11)(11): p. 1652-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15479688/. Strikturen bei MC stellen transmurale Veränderungen dar, die immer eine variable entzündliche und eine fibrotische Komponente enthalten * Rieder, F, Zimmermann, EM, Remzi, FH, Sandborn, WJ, Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review.. Gut, 2013. 62 (7)(7): p. 1072-84., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23626373/. Mit den derzeitigen diagnostischen Verfahren inkl. MRT und dem Darmultraschall ist eine zuverlässige Differenzierung derzeit nicht möglich * Bettenworth, D, Bokemeyer, A, Baker, M, Mao, R, Parker, CE, Nguyen, T, et.al. Assessment of Crohn's disease-associated small bowel strictures and fibrosis on cross-sectional imaging: a systematic review.. Gut, 2019. 68 (6)(6): p. 1115-1126., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30944110/.
Über die Notwendigkeit einer ÖGD in der Initialdiagnostk der CED gibt es widersprüchliche Daten und Empfehlungen. Die meisten Leitlinien außerhalb Deutschlands, z. B. die Leitlinie der ECCO, verzichten auf eine ÖGD in der Initialdiagnostik bei fehlender Symptomatik * Maaser, C, Sturm, A, Vavricka, SR, Kucharzik, T, Fiorino, G, Annese, V, et.al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (2)(2): p. 144-164., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137275/. Die Rationale für eine ÖGD als Bestandteil der Initialdiagnostik ergibt sich daraus, dass mehr als 30% der M. Crohn-Patient*innen histologisch einen Magenbefall aufweisen. Dieses kann durchaus therapeutische Konsequenzen haben * Annunziata, ML, Caviglia, R, Papparella, LG, Cicala, M, Upper gastrointestinal involvement of Crohn's disease: a prospective study on the role of upper endoscopy in the diagnostic work-up.. Dig Dis Sci, 2012. 57 (6)(6): p. 1618-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22350786/, * Diaz, L, Hernandez-Oquet, RE, Deshpande, AR, Moshiree, B, Upper Gastrointestinal Involvement in Crohn Disease: Histopathologic and Endoscopic Findings.. South Med J, 2015. 108 (11)(11): p. 695-700., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26539952/. Aus Sicht der Patholog*innen ist die primäre Einordnung der CED bei endoskopisch nicht eindeutigem Befallsmuster oft hilfreich bei der Abgrenzung eines M. Crohn von einer Colitis ulcerosa, was als weiteres Argument für die Durchführung einer initialen ÖGD herangezogen wird.

Literatur

Hintergrund

Mehrere Metaanalysen dokumentieren, dass sowohl die MR-Diagnostik als auch die Darmsonographie zur Detektion von extramuralen Komplikationen wie Abszessen und Fisteln mit hoher Sensitivität und Spezifität eingesetzt werden können. Eine Metaanalyse von drei Studien weist bei der Detektion von Abszessen für das MRT eine Sensitivität von 86% bei einer Spezifität von 93% auf * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/. Die Sonographie weist in der Metaanalyse bei der Detektion von Abszessen eine Sensitivität von 84% bei einer Spezifität von 93% auf. Bei der Diagnostik abdomineller Fisteln können ebenfalls MRT und Sonographie mit ähnlicher Sensitivität und Spezifität eingesetzt werden (MRT: Sensitivität: 76%, Spezifität: 96%; Darmsonographie: Sensitivität: 74%, Spezifität: 95%) * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/. 
Bei der Differentialdiagnostik eines entzündlichen Konglomerattumors von Abszessen kann bei der Verwendung des Darmultraschalls gelegentlich die Verwendung von Kontrastmittel hilfreich sein (CEUS). In der einzigen hierzu verfügbaren klinischen Studie lag die Spezifität bei der Detektion von Abszessen bei 100% und einem Kappa-Wert von 0,972 im Vergleich zwischen CEUS und anderen bildgebenden Verfahren * Ripollés, T, Martínez-Pérez, MJ, Paredes, JM, Vizuete, J, García-Martínez, E, Jiménez-Restrepo, DH, Contrast-enhanced ultrasound in the differentiation between phlegmon and abscess in Crohn's disease and other abdominal conditions.. Eur J Radiol, 2013. 82 (10)(10): p. e525-31., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23838329/.
Eine CT-Untersuchung weist eine ähnlich gute Sensitivität wie eine MRT-Untersuchung auf * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/  Aufgrund der Strahlenexposition und den damit verbundenen Risiken * Desmond, AN, O'Regan, K, Curran, C, McWilliams, S, Fitzgerald, T, Maher, MM, et.al. Crohn's disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation.. Gut, 2008. 57 (11)(11): p. 1524-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18443021/ sollte bei den überwiegend jungen CED-Patient*innen falls möglich auf die Durchführung von Computertomographien verzichtet werden. Ausnahmesituationen umfassen u.a. Notfallsituationen bzw. die fehlende Verfügbarkeit einer adäquaten MRT- oder Sonographiediagnostik.

Literatur

Hintergrund

Der isolierte Dünndarmbefall bei M. Crohn mit einem Befall außerhalb des endoskopisch zugänglichen Duodenums und des terminalen Ileums ist selten und wird mit einer Häufigkeit von etwa 5-10% angegeben. Die primäre Diagnostik des endoskopisch nicht zugänglichen Dünndarms umfasst das MRT des Dünndarms und/oder die Sonographie (s. Empfehlung 3.8-3.11). Die Videokapselendoskopie stellt ein hochsensitives Verfahren dar, um mukosale Entzündung des Dünndarms zu detektieren, die durch eine Schnittbildgebung nicht erfasst werden kann * Kopylov, U, Nemeth, A, Koulaouzidis, A, Makins, R, Wild, G, Afif, W, et.al. Small bowel capsule endoscopy in the management of established Crohn's disease: clinical impact, safety, and correlation with inflammatory biomarkers.. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21 (1)(1): p. 93-100., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25517597/, * Kopylov, U, Yung, DE, Engel, T, Vijayan, S, Har-Noy, O, Katz, L, et.al. Diagnostic yield of capsule endoscopy versus magnetic resonance enterography and small bowel contrast ultrasound in the evaluation of small bowel Crohn's disease: Systematic review and meta-analysis.. Dig Liver Dis, 2017. 49 (8)(8): p. 854-863., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28512034/. Ob bei einer abdominellen Beschwerdesymptomatik und unauffälligen endoskopischen Befunden sowie unauffälligem MRT und/oder Darmsonographie eine Videokapselendoskopie durchgeführt werden sollte, ist vom Einzelfall abhängig. Die Differenzierung zwischen einem Colon irritabile und einem M. Crohn mit isoliertem Dünndarmbefall ist hier oft sehr schwierig. Grundsätzlich sollte die Durchführung einer Kapselendoskopie im klinischen Alltag davon abhängig gemacht werden, ob sich aus dem Befund eine klinische Konsequenz ergeben würde. Das Vorliegen intermittierend erhöhter CRP- oder Calprotectin-Werte oder eine Eisenmangelanämie stellen u.a. Warnsymptome dar und können die Entscheidungsfindung unterstützen * Katsinelos, P, Fasoulas, K, Beltsis, A, Chatzimavroudis, G, Paroutoglou, G, Maris, T, et.al. Diagnostic yield and clinical impact of wireless capsule endoscopy in patients with chronic abdominal pain with or without diarrhea: a Greek multicenter study.. Eur J Intern Med, 2011. 22 (5)(5): p. e63-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21925046/, * De Bona, M, Bellumat, A, Cian, E, Valiante, F, Moschini, A, De Boni, M, Capsule endoscopy findings in patients with suspected Crohn's disease and biochemical markers of inflammation.. Dig Liver Dis, 2006. 38 (5)(5): p. 331-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16569524/. In einer jüngeren Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass bei einem fäkalen Calprotectin-Wert <50µg/g das Vorliegen eines Dünndarmbefalls bei M. Crohn sehr unwahrscheinlich ist * Kopylov, U, Yung, DE, Engel, T, Avni, T, Battat, R, Ben-Horin, S, et.al. Fecal calprotectin for the prediction of small-bowel Crohn's disease by capsule endoscopy: a systematic review and meta-analysis.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016. 28 (10)(10): p. 1137-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27415156/. Wird eine Videokapselendoskopie bei V.a. M. Crohn durchgeführt, kann eine Patency-Kapsel zum Ausschluss einer relevanten Stenosierung vor Applikation der Videokapsel sinnvoll sein * Kopylov, U, Yung, DE, Engel, T, Vijayan, S, Har-Noy, O, Katz, L, et.al. Diagnostic yield of capsule endoscopy versus magnetic resonance enterography and small bowel contrast ultrasound in the evaluation of small bowel Crohn's disease: Systematic review and meta-analysis.. Dig Liver Dis, 2017. 49 (8)(8): p. 854-863., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28512034/, * Nemeth, A, Kopylov, U, Koulaouzidis, A, Wurm Johansson, G, Thorlacius, H, Amre, D, et.al. Use of patency capsule in patients with established Crohn's disease.. Endoscopy, 2016. 48 (4)(4): p. 373-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26561918/, da bei bestehendem M. Crohn Kapsel-Retentionsraten in Metaanalysen mit bis zu 2-3% angegeben werden * Liao, Z, Gao, R, Xu, C, Li, ZS, Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a systematic review.. Gastrointest Endosc, 2010. 71 (2)(2): p. 280-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20152309/.

Literatur

Hintergrund

Bis zu 30% der Patient*innen mit M. Crohn haben einen isolierten Befall des Dünndarms einschließlich des terminalen Ileums * Vernier-Massouille, G, Balde, M, Salleron, J, Turck, D, Dupas, JL, Mouterde, O, et.al. Natural history of pediatric Crohn's disease: a population-based cohort study.. Gastroenterology, 2008. 135 (4)(4): p. 1106-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18692056/. Zur optimalen Therapie ist häufig eine endoskopische bzw. histologische Sicherung der Diagnose notwendig. Dies soll vor allem bei unklaren Befunden in der Bildgebung auch zur Detektion eines seltenen, aber oft erst sehr spät diagnostizierten Dünndarmkarzinoms oder anderer Malignome geschehen. Mit Hilfe der Ballon-assistierten Enteroskopie kann je nach Studie eine diagnostische Ausbeute bzgl. der Detektion von M. Crohn-Läsionen zwischen 22%-70% erzielt werden * de Ridder, L, Mensink, PB, Lequin, MH, Aktas, H, de Krijger, RR, van der Woude, CJ, et.al. Single-balloon enteroscopy, magnetic resonance enterography, and abdominal US useful for evaluation of small-bowel disease in children with (suspected) Crohn's disease.. Gastrointest Endosc, 2012. 75 (1)(1): p. 87-94., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963066/, * Heine, GD, Hadithi, M, Groenen, MJ, Kuipers, EJ, Jacobs, MA, Mulder, CJ, Double-balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease.. Endoscopy, 2006. 38 (1)(1): p. 42-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16429354/, * Gay, G, Delvaux, M, Double balloon enteroscopy in Crohn's disease and related disorders: our experience.. Gastrointest Endosc, 2007. 66 (3 Suppl)(3 Suppl): p. S82-90., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17709041/. Der Erkenntnisgewinn ist höher, wenn die Indikation zur Untersuchung auf einem anderen bereits durchgeführten Untersuchungsverfahren basiert (77,8% vs. 60,0%) * Manes, G, Imbesi, V, Ardizzone, S, Cassinotti, A, Pallotta, S, Porro, GB, Use of double-balloon enteroscopy in the management of patients with Crohn's disease: feasibility and diagnostic yield in a high-volume centre for inflammatory bowel disease.. Surg Endosc, 2009. 23 (12)(12): p. 2790-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19466488/. Durch geeignete Voruntersuchungen kann auch die geeignete Route der Ballon-assistierten Enteroskopie festgelegt werden. Aufgrund der Invasivität der Untersuchung sollte diese nur durchgeführt werden, wenn sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt, da auch bei der rein diagnostischen Enteroskopie die Komplikationsraten bei ca. 1% liegen * Wang, P, Wang, Y, Dong, Y, Guo, J, Fu, H, Li, Z, et.al. Outcomes and safety of double-balloon enteroscopy in small bowel diseases: a single-center experience of 1531 procedures.. Surg Endosc, 2021. 35 (2)(2): p. 576-583., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32072276/, * Benmassaoud, A, Sasson, MS, Pamphile, JC, Martel, M, Lakatos, PL, Barkun, AN, et.al. The Use of Balloon-assisted Enteroscopy at a Large Volume Centre: A Retrospective Analysis.. J Can Assoc Gastroenterol, 2018. 1 (1)(1): p. 33-39., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31294394/, * Arulanandan, A, Dulai, PS, Singh, S, Sandborn, WJ, Kalmaz, D, Systematic review: Safety of balloon assisted enteroscopy in Crohn's disease.. World J Gastroenterol, 2016. 22 (40)(40): p. 8999-9011., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27833391/, * de Ridder, L, Mensink, PB, Lequin, MH, Aktas, H, de Krijger, RR, van der Woude, CJ, et.al. Single-balloon enteroscopy, magnetic resonance enterography, and abdominal US useful for evaluation of small-bowel disease in children with (suspected) Crohn's disease.. Gastrointest Endosc, 2012. 75 (1)(1): p. 87-94., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963066/, * Di Nardo, G, Oliva, S, Aloi, M, Rossi, P, Casciani, E, Masselli, G, et.al. Usefulness of single-balloon enteroscopy in pediatric Crohn's disease.. Gastrointest Endosc, 2012. 75 (1)(1): p. 80-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855873/. Der Vorteil der Ballon-assistierten Enteroskopie im Vergleich zur Videokapsel-Endoskopie besteht u.a. in der besseren Evaluation atypischer Dünndarmläsionen mit der Möglichkeit der Biopsieentnahme und histopathologischen Evaluation sowie in der Möglichkeit therapeutischer Interventionen. Die Hauptindikation der Enteroskopie liegt vermutlich in der Dilatationsbehandlung zuvor diagnostizierter Dünndarmstenosen. Kleine Fallserien haben die Sicherheit und Effektivität einer Dilatationsbehandlung von Strikturen bzw. Stenosen belegt * Despott, EJ, Gupta, A, Burling, D, Tripoli, E, Konieczko, K, Hart, A, et.al. Effective dilation of small-bowel strictures by double-balloon enteroscopy in patients with symptomatic Crohn's disease (with video).. Gastrointest Endosc, 2009. 70 (5)(5): p. 1030-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19640518/, * Pohl, J, May, A, Nachbar, L, Ell, C, Diagnostic and therapeutic yield of push-and-pull enteroscopy for symptomatic small bowel Crohn's disease strictures.. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007. 19 (7)(7): p. 529-34., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17556897/, * Hirai, F, Andoh, A, Ueno, F, Watanabe, K, Ohmiya, N, Nakase, H, et.al. Efficacy of Endoscopic Balloon Dilation for Small Bowel Strictures in Patients With Crohn's Disease: A Nationwide, Multi-centre, Open-label, Prospective Cohort Study.. J Crohns Colitis, 2018. 12 (4)(4): p. 394-401., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29194463/.

Literatur

Hintergrund

Ein perianaler Befall tritt im Verlauf der Erkrankung bei 20-30% der Patient*innen mit M. Crohn auf * Eglinton, TW, Roberts, R, Pearson, J, Barclay, M, Merriman, TR, Frizelle, FA, et.al. Clinical and genetic risk factors for perianal Crohn's disease in a population-based cohort.. Am J Gastroenterol, 2012. 107 (4)(4): p. 589-96., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22158027/, * Wewer, MD, Zhao, M, Nordholm-Carstensen, A, Weimers, P, Seidelin, JB, Burisch, J, The Incidence and Disease Course of Perianal Crohn's Disease: A Danish Nationwide Cohort Study, 1997-2015.. J Crohns Colitis, 2021. 15 (1)(1): p. 5-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32582937/. Neben einer obligaten endoskopischen Untersuchung des Rektums * Maaser, C, Sturm, A, Vavricka, SR, Kucharzik, T, Fiorino, G, Annese, V, et.al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (2)(2): p. 144-164., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137275/, * Regueiro, M, The role of endoscopy in the evaluation of fistulizing Crohn's disease.. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2002. 12 (3)(3): p. 621-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12486948/ sollte eine Schnittbildgebung durchgeführt werden. Mehrere Studien konnten zeigen, dass in der Ausbreitungsdiagnostik des M. Crohn ein MRT des Beckens oder eine transrektale Endosonographie (TRUS) mit jeweils hoher Sensitivität und Spezifität durchgeführt werden können * Spradlin, NM, Wise, PE, Herline, AJ, Muldoon, RL, Rosen, M, Schwartz, DA, A randomized prospective trial of endoscopic ultrasound to guide combination medical and surgical treatment for Crohn's perianal fistulas.. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (10)(10): p. 2527-35., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684178/, * Savoye-Collet, C, Savoye, G, Koning, E, Dacher, JN, Lerebours, E, Fistulizing perianal Crohn's disease: contrast-enhanced magnetic resonance imaging assessment at 1 year on maintenance anti-TNF-alpha therapy.. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17 (8)(8): p. 1751-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21744430/, * Reginelli, A, Vacca, G, Giovine, S, Izzo, A, Agostini, A, Belfiore, MP, et.al. MRI of perianal fistulas in Crohn's disease.. Acta Biomed, 2020. 91 (8-S)(8-S): p. 27-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32945276/, * Dağli, U, Over, H, Tezel, A, Ulker, A, Temuçin, G, Transrectal ultrasound in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease.. Endoscopy, 1999. 31 (2)(2): p. 152-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10223365/, * Luglio, G, Giglio, MC, Rispo, A, Bucci, C, Sollazzo, V, Castiglione, F, et.al. Diagnostic Accuracy of 3-Dimensional Endoanal Ultrasound in Identifying Perianal Crohn's Fistulas.. Dis Colon Rectum, 2018. 61 (8)(8): p. 931-937., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29944581/. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass die Sensitivität beider Verfahren mit 87% bei MRT und TRUS gleich hoch ist, bezüglich der Spezifität das MRT der TRUS aber etwas überlegen ist * Siddiqui, MR, Ashrafian, H, Tozer, P, Daulatzai, N, Burling, D, Hart, A, et.al. A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment.. Dis Colon Rectum, 2012. 55 (5)(5): p. 576-85., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22513437/. Letztlich hängt es von der Verfügbarkeit und von der lokalen Expertise sowie der Präferenz des Behandlungsteams bestehend aus Gastroenterolog*innen und Koloproktolog*innen ab, welches Verfahren zur Ausbreitungsdiagnostik bei perianalem M. Crohn im Einzelfall eingesetzt werden sollte.
Der perineale Ultraschall ist ein einfaches Verfahren, mit dem perianale Abszesse sehr rasch und zuverlässig diagnostiziert beziehungsweise ausgeschlossen werden können * Maconi, G, Ardizzone, S, Greco, S, Radice, E, Bezzio, C, Bianchi Porro, G, Transperineal ultrasound in the detection of perianal and rectovaginal fistulae in Crohn's disease.. Am J Gastroenterol, 2007. 102 (10)(10): p. 2214-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17680844/, * Bor, R, Farkas, K, Bálint, A, Szűcs, M, Ábrahám, S, Milassin, Á, et.al. Prospective Comparison of Magnetic Resonance Imaging, Transrectal and Transperineal Sonography, and Surgical Findings in Complicated Perianal Crohn Disease.. J Ultrasound Med, 2016. 35 (11)(11): p. 2367-2372., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27629757/, * Bezzio, C, Bryant, RV, Manes, G, Maconi, G, Saibeni, S, New horizons in the imaging of perianal Crohn's disease: transperineal ultrasonography.. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 11 (6)(6): p. 523-530., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28319427/, * Maconi, G, Greco, MT, Asthana, AK, Transperineal Ultrasound for Perianal Fistulas and Abscesses - A Systematic Review and Meta-Analysis.. Ultraschall Med, 2017. 38 (3)(3): p. 265-272., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28399604/. Da die Datenlage zum perinealen Ultraschall bei perianalem MC weniger robust ist im Vergleich zum MRT-Becken und dem TRUS, fällt die Empfehlung zum Einsatz dieses Verfahrens in der Diagnostik des perianalen M. Crohn etwas zurückhaltender aus.

Literatur

Hintergrund

Ein allgemeingültiges und einheitliches Therapieziel bei der Behandlung des M. Crohn ist derzeit nicht definiert. Es gilt mittlerweile jedoch als Konsens, dass die alleinige Beurteilung der klinischen Symptomatik zur Therapiekontrolle nicht ausreicht und das Therapieansprechen auf eine neu initiierte Therapie oder nach einem Therapiewechsel auch an objektiven Parametern gemessen werden sollte * Maaser, C, Sturm, A, Vavricka, SR, Kucharzik, T, Fiorino, G, Annese, V, et.al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (2)(2): p. 144-164., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137275/, * Peyrin-Biroulet, L, Sandborn, W, Sands, BE, Reinisch, W, Bemelman, W, Bryant, RV, et.al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (9)(9): p. 1324-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303131/. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass der CRP-Wert mit der klinischen und endoskopischen Aktivität korreliert und daher bei Patient*innen, die im Rahmen eines akuten Schubs eine CRP-Erhöhung aufweisen, gut als Verlaufsparameter verwendet werden kann * Mosli, MH, Zou, G, Garg, SK, Feagan, SG, MacDonald, JK, Chande, N, et.al. C-Reactive Protein, Fecal Calprotectin, and Stool Lactoferrin for Detection of Endoscopic Activity in Symptomatic Inflammatory Bowel Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (6)(6): p. 802-19; quiz 820., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964225/. In einer retrospektiven Studie mit 201 Patient*innen waren das klinische Ansprechen und ein normalisierter CRP-Wert nach drei Monaten mit einem mittelfristigen klinischen Ansprechen und Mukosaheilung assoziiert * Kiss, LS, Szamosi, T, Molnar, T, Miheller, P, Lakatos, L, Vincze, A, et.al. Early clinical remission and normalisation of CRP are the strongest predictors of efficacy, mucosal healing and dose escalation during the first year of adalimumab therapy in Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (8)(8): p. 911-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883326/. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von 19h steigt der Wert im Rahmen der Entzündung rasch an und fällt bei Therapieansprechen innerhalb weniger Tage wieder ab * Vermeire, S, Van Assche, G, Rutgeerts, P, Laboratory markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys?. Gut, 2006. 55 (3)(3): p. 426-31., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16474109/. Der Nachteil ist neben der fehlenden Spezifität, dass ein normalisierter CRP-Wert nicht zwingend mit einer endoskopischen Remission korreliert und dass ein negativer Wert einen Schub auch nicht ausschliesst * Zubin, G, Peter, L, Predicting Endoscopic Crohn's Disease Activity Before and After Induction Therapy in Children: A Comprehensive Assessment of PCDAI, CRP, and Fecal Calprotectin.. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21 (6)(6): p. 1386-91., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25851564/. Der individuelle Verlauf der CRP-Werte korreliert recht gut mit dem klinischen Krankheitsverlauf. Fäkale Biomarker wie das fäkale Calprotectin weisen eine gute Korrelation zur endoskopischen Aktivität des M. Crohn auf * Schoepfer, AM, Beglinger, C, Straumann, A, Trummler, M, Vavricka, SR, Bruegger, LE, et.al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn's disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI.. Am J Gastroenterol, 2010. 105 (1)(1): p. 162-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19755969/, * Sipponen, T, Kolho, KL, Fecal calprotectin in diagnosis and clinical assessment of inflammatory bowel disease.. Scand J Gastroenterol, 2015. 50 (1)(1): p. 74-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25523558/ und sind daher als Surrogatmarker auch in der Verlaufsdiagnostik des M. Crohn geeignet. Der relevante Cut-off-Wert wird derzeit noch kontrovers diskutiert. In der CALM Studie wurde wie in vielen anderen Studien ein fäkaler Calprotectin-Wert von 250 µg/g als Cut-off Wert für Therapieentscheidungen zugrunde gelegt * Colombel, JF, Panaccione, R, Bossuyt, P, Lukas, M, Baert, F, Vaňásek, T, et.al. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial.. Lancet, 2017. 390 (10114)(10114): p. 2779-2789., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29096949/. Für die Beurteilung der Biomarker CRP und Calprotectin im Therapiemonitoring des M. Crohn sollte aber immer die individuelle klinische Konstellation mitberücksichtigt werden * Mosli, MH, Zou, G, Garg, SK, Feagan, SG, MacDonald, JK, Chande, N, et.al. C-Reactive Protein, Fecal Calprotectin, and Stool Lactoferrin for Detection of Endoscopic Activity in Symptomatic Inflammatory Bowel Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (6)(6): p. 802-19; quiz 820., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964225/.

Die Darmsonographie gewinnt im Therapiemonitoring des M. Crohn international zunehmend an Bedeutung * Bryant, RV, Friedman, AB, Wright, EK, Taylor, KM, Begun, J, Maconi, G, et.al. Gastrointestinal ultrasound in inflammatory bowel disease: an underused resource with potential paradigm-changing application.. Gut, 2018. 67 (5)(5): p. 973-985., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29437914/. Sonographische Veränderungen mit Verminderung der Darmwanddicke und auch anderer Parameter konnten in der TRUST-Studie bei über 240 Patient*innen bereits 12 Wochen nach Wechsel der Therapie beobachtet werden * Kucharzik, T, Wittig, BM, Helwig, U, Börner, N, Rössler, A, Rath, S, et.al. Use of Intestinal Ultrasound to Monitor Crohn's Disease Activity.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15 (4)(4): p. 535-542.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27856365/. Frühere Untersuchungszeitpunkte wurden in dieser Studie nicht gewählt. In der kürzlich publizierten STARDUST Studie konnte eine relevante Reduktion der Darmwanddicke bereits nach 4 Wochen beobachtet werden, im Kolon war der Effekt ausgeprägter als im terminalen Ileum * Kucharzik, T, Wilkens, R, D'Agostino, MA, Maconi, G, Le Bars, M, Lahaye, M, et.al. Early Ultrasound Response and Progressive Transmural Remission After Treatment With Ustekinumab in Crohn's Disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2023. 21 (1)(1): p. 153-163.e12., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35842121/. Die Geschwindigkeit des Ansprechens objektiver Entzündungsparameter hängt neben der Krankheitsaktivität und dem Befallsmuster der Erkrankung naturgemäß auch vom verwendeten Therapeutikum ab. Nach drei Monaten sollte aber bei den meisten Therapeutika, die zur Remissionsinduktion eingesetzt werden, Veränderungen der genannten Parameter erkennbar sein, so dass dieser Zeitraum sinnvoll erscheint, um ein Ansprechen auf die Therapie zu evaluieren und ggf. therapeutische Konsequenzen aus einem Nicht-Ansprechen zu ziehen.

Literatur

Hintergrund

Die subjektive klinische Remission bzw. der anhand klinischer Parameter gemessene Crohn´s Disease Activity Index (CDAI) ist zur Beurteilung der intestinalen Entzündungsaktivität nur bedingt geeignet. In einer retrospektiven Analyse der Sonic-Studie wurden die CDAI- und CRP-Werte von 188 Patient*innen mit M. Crohn zu Beginn der Studie und zu Woche 26 analysiert. Alle Patient*innen dieser Auswertung wiesen zu Beginn der Studie endoskopisch-nachweisbare mukosale Ulzerationen auf. Nach Behandlung mit Azathioprin und/oder Infliximab fand sich bei der Hälfte der Patient*innen mit einer anhand des CDAI definierten klinischen Remission eine persistierende endoskopische Aktivität oder eine Erhöhung des CRP. So gab es aber auch einige Patient*innen mit weiterhin bestehender klinischer Symptomatik trotz Normalisierung des CRP-Wertes und Abheilung der Mukosa * Peyrin-Biroulet, L, Reinisch, W, Colombel, JF, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Diamond, R, et.al. Clinical disease activity, C-reactive protein normalisation and mucosal healing in Crohn's disease in the SONIC trial.. Gut, 2014. 63 (1)(1): p. 88-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23974954/.
Obwohl bis heute nicht belegt ist, dass eine Therapieintensivierung bis zur mukosalen Heilung den natürlichen Verlauf der Erkrankung verändern kann, gibt es eine Vielzahl von Endpunkten, die mit einer mukosalen Abheilung positiv assoziiert sind. Dazu gehören neben einer verbesserten Lebensqualität auch die verminderte Schubhäufigkeit, die reduzierte Rate an Hospitalisationen und die geringere Notwendigkeit von operativen Eingriffen * Baert, F, Moortgat, L, Van Assche, G, Caenepeel, P, Vergauwe, P, De Vos, M, et.al. Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn's disease.. Gastroenterology, 2010. 138 (2)(2): p. 463-8; quiz e10-1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19818785/, * Colombel, JF, Sandborn, WJ, Reinisch, W, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Rachmilewitz, D, et.al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease.. N Engl J Med, 2010. 362 (15)(15): p. 1383-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20393175/, * Colombel, JF, Sandborn, WJ, Ghosh, S, Wolf, DC, Panaccione, R, Feagan, B, et.al. Four-year maintenance treatment with adalimumab in patients with moderately to severely active ulcerative colitis: Data from ULTRA 1, 2, and 3.. Am J Gastroenterol, 2014. 109 (11)(11): p. 1771-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25155227/. Eine neuere Metaanalyse untersuchte den Einfluss der mukosalen Heilung auf die klinische Remission im Langzeitverlauf bei Patient*innen mit aktivem M. Crohn anhand von insgesamt 12 Studien. Hier konnte gezeigt werden, dass eine mukosale Abheilung kurz nach Therapiebeginn oder Therapiewechsel mit einer erhöhten Rate an klinischen Remissionen im Langzeitverlauf assoziiert war. Hinsichtlich der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs konnte allerdings nur ein positiver Trend gezeigt werden (OR 2,22, 95%-KI: 0,86-5,69). Der Einfluss auf die Rate an Hospitalisationen wurde nur in zwei der 12 eingeschlossenen Studien adressiert, wobei sich hier kein Unterschied bei den Patient*innen mit bzw. ohne mukosale Heilung zeigte * Shah, SC, Colombel, JF, Sands, BE, Narula, N, Systematic review with meta-analysis: mucosal healing is associated with improved long-term outcomes in Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2016. 43 (3)(3): p. 317-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26607562/.
Aufgrund der wie oben bereits beschriebenen schlechten Korrelation von CDAI, CRP und mukosaler Abheilung erscheint eine direkte Beurteilung der Schleimhaut sinnvoll. Ein optimaler Zeitpunkt zur Beurteilung der mukosalen Heilung nach Therapiebeginn oder -wechsel ist nicht definiert. In einer weiteren retrospektiven Analyse der SONIC-Studie konnte gezeigt werden, dass eine steroidfreie Remission in Kombination mit einer nachgewiesenen mukosalen Abheilung zu Woche 26 ein guter Prädiktor für eine steroidfreie Remission zu Woche 50 ist * Colombel, JF, Reinisch, W, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Rutgeerts, P, Tang, KL, et.al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naïve patients with Crohn's disease - a SONIC post hoc analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41 (8)(8): p. 734-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25728587/. Bei der Entscheidung bezüglich des Zeitpunktes der endoskopischen Diagnostik sollte jedoch beachtet werden, welches Therapeutikum neu eingesetzt wurde, da bei einigen Medikamenten wie TNF-α-Antikörpern oder Ustekinumab ein schnelleres Ansprechen zu erwarten ist, im Vergleich zu langsam wirkenden Substanzen wie z. B. Thiopurinen. Dieses begründet, weshalb für die Empfehlung zum Zeitpunkt zur Beurteilung der Schleimhaut 6-9 Monate nach Beginn oder Wechsel der Therapie angegeben werden.

Literatur

Hintergrund

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass das fäkale Calprotectin als Marker für die Früherkennung von Rezidiven mit hoher Sensitivität und Spezifität vor Auftreten einer klinischen Symptomatik herangezogen werden kann * D'Incà, R, Dal Pont, E, Di Leo, V, Benazzato, L, Martinato, M, Lamboglia, F, et.al. Can calprotectin predict relapse risk in inflammatory bowel disease?. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (8)(8): p. 2007-14., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18802997/, * Tibble, JA, Sigthorsson, G, Bridger, S, Fagerhol, MK, Bjarnason, I, Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2000. 119 (1)(1): p. 15-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10889150/, * Costa, F, Mumolo, MG, Ceccarelli, L, Bellini, M, Romano, MR, Sterpi, C, et.al. Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohn's disease.. Gut, 2005. 54 (3)(3): p. 364-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15710984/. Im Gegensatz zum CRP hat das fäkale Calprotectin auch einen guten negativ prädiktiven Wert * Schoepfer, AM, Beglinger, C, Straumann, A, Trummler, M, Vavricka, SR, Bruegger, LE, et.al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn's disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI.. Am J Gastroenterol, 2010. 105 (1)(1): p. 162-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19755969/.
Eine 2017 publizierte, systematische Übersichtsarbeit beschäftigte sich mit der Frage, in wieweit regelmäßige Bestimmungen des Calprotectinwerts bei asymptomatischen Patient*innen von klinischem Nutzen sind. Hier wurden insgesamt sechs Studien bewertet, wobei lediglich in zwei Studien auch Patient*innen mit M. Crohn eingeschlossen waren. Unter Berücksichtigung dieser Limitation konnte gezeigt werden, dass trotz klinischer Beschwerdefreiheit das Risiko eines Schubes innerhalb der nächsten 2-3 Monate bei Patient*innen mit einem erhöhten Calprotectinwert um 53-83% stieg. Dagegen lag die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden Remission bei Patient*innen mit normwertigen Calprotectinspiegeln bei 67-94% * Heida, A, Park, KT, van Rheenen, PF, Clinical Utility of Fecal Calprotectin Monitoring in Asymptomatic Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Practical Guide.. Inflamm Bowel Dis, 2017. 23 (6)(6): p. 894-902., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28511198/. Es besteht weiterhin keine Klarheit über den optimalen Cut-off bei der der Bestimmung von Calprotectin. In klinischen Studien zur Bewertung eines Therapieansprechens wird häufig ein niedriger Wert (z.B. 100 µg/g) gefordert, in CALM dagegen wurde ein Calprotectinspiegel von ≥250 µg/g als positiv gewertet.
An dieser Stelle soll nochmals betont werden, dass aktuell keine gesicherten Empfehlungen gegeben werden können, zu welcher klinischen Konsequenz ein erhöhter Calprotectinspiegel führen sollte. Grundsätzlich könnte ein steigender Wert bei Patient*innen in klinischer Remission zu einer engmaschigeren Betreuung des*der Patient*in, einer (vorgezogenen) endoskopischen Diagnostik oder sogar zu einer Therapieintensivierung führen.

Literatur

Hintergrund

Ein signifikanter Anteil der mit TNF-α-Antikörper behandelten Patient*innen erlebt während der Therapie einen Verlust der Wirksamkeit (loss of response – LOR). Dies betrifft innerhalb des ersten Therapiejahres bis zu 40% der Patient*innen * Ben-Horin, S, Chowers, Y, Review article: loss of response to anti-TNF treatments in Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 33 (9)(9): p. 987-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21366636/. Zusätzlich gibt es auch Studien, die zeigen, dass bestimmte Bedingungen, zum Beispiel Übergewicht oder Adipositas, dazu führen, dass noch eher ein LOR auf Infliximab auftreten kann * Guerbau, L, Gerard, R, Duveau, N, Staumont-Sallé, D, Branche, J, Maunoury, V, et.al. Patients with Crohn's Disease with High Body Mass Index Present More Frequent and Rapid Loss of Response to Infliximab.. Inflamm Bowel Dis, 2017. 23 (10)(10): p. 1853-1859., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28837519/. Eine andere Studie zeigte, dass bei einer Infliximab-Therapie häufiger Patient*innen mit perianalen Läsionen, Patient*innen mit einer Diagnosestellung im jüngeren Alter und Patient*innen mit einer Crohn-Colitis zu einem vermehrten Wirkungsverlust unter Infliximab neigen * Zhang, QW, Shen, J, Zheng, Q, Ran, ZH, Loss of response to scheduled infliximab therapy for Crohn's disease in adults: A systematic review and meta-analysis.. J Dig Dis, 2019. 20 (2)(2): p. 65-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30582302/. Im Management dieses LOR können sowohl die Bestimmung von Biologika-Talspiegeln aber auch der Nachweis von Antikörpern gegen die Medikamente (ADA) im Sinne eines Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) genutzt werden. Dabei können sich die in der Tabelle „Optionen bei der Therapie mit den TNF-a-Antikörpern“ Optionen bei der Therapie mit den TNF-a-Antikörpern“ dargestellten Konstellationen und Optionen ergeben:

Literatur

Modifiziert nach * Hendy, P, Hart, A, Irving, P, Anti-TNF drug and antidrug antibody level monitoring in IBD: a practical guide.. Frontline Gastroenterol, 2016. 7 (2)(2): p. 122-128., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28839846/.

Literatur

Die meisten Daten zum TDM liegen für die TNF-α-Antikörper, insbesondere für Infliximab, weniger auch für Adalimumab, vor. Zahlreiche Studien belegen den Zusammenhang zwischen höheren Wirkstoffspiegeln und besserem Ansprechen * Moore, C, Corbett, G, Moss, AC, Systematic Review and Meta-Analysis: Serum Infliximab Levels During Maintenance Therapy and Outcomes in Inflammatory Bowel Disease.. J Crohns Colitis, 2016. 10 (5)(5): p. 619-25., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26763722/, * Karmiris, K, Paintaud, G, Noman, M, Magdelaine-Beuzelin, C, Ferrante, M, Degenne, D, et.al. Influence of trough serum levels and immunogenicity on long-term outcome of adalimumab therapy in Crohn's disease.. Gastroenterology, 2009. 137 (5)(5): p. 1628-40., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19664627/. Umgekehrt sind niedrige Wirkspiegel und vor allem der Nachweis von Antikörpern gegen Infliximab * Vande Casteele, N, Ferrante, M, Van Assche, G, Ballet, V, Compernolle, G, Van Steen, K, et.al. Trough concentrations of infliximab guide dosing for patients with inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2015. 148 (7)(7): p. 1320-9.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25724455/ und Adalimumab * Ungar, B, Engel, T, Yablecovitch, D, Lahat, A, Lang, A, Avidan, B, et.al. Prospective Observational Evaluation of Time-Dependency of Adalimumab Immunogenicity and Drug Concentrations: The POETIC Study.. Am J Gastroenterol, 2018. 113 (6)(6): p. 890-898., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29867175/ mit einem Wirkungsverlust assoziiert. Für die neueren Biologika Ustekinumab und Vedolizumab sind derzeit nur kleinere Observationsstudien publiziert * Battat, R, Kopylov, U, Bessissow, T, Bitton, A, Cohen, A, Jain, A, et.al. Association Between Ustekinumab Trough Concentrations and Clinical, Biomarker, and Endoscopic Outcomes in Patients With Crohn's Disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15 (9)(9): p. 1427-1434.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28365485/, * Williet, N, Boschetti, G, Fovet, M, Di Bernado, T, Claudez, P, Del Tedesco, E, et.al. Association Between Low Trough Levels of Vedolizumab During Induction Therapy for Inflammatory Bowel Diseases and Need for Additional Doses Within 6 Months.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15 (11)(11): p. 1750-1757.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27890854/.
 
In einer der frühen Studien hierzu wurden 69 Patient*innen mit M. Crohn und einem sekundärem Therapieversagen unter Infliximab in zwei Arme randomisiert, entweder erhielten die Patient*innen eine Dosisintensivierung alle vier Wochen oder eine Therapie, die an Serum-Infliximab-Spiegel und Infliximab-Antikörper angepasst wurde. Es gab in dieser Studie keinen Unterschied in Bezug auf das erneute klinische Ansprechen zwischen der TDM-Gruppe [19/33, 57.6%] und der symptombasierten Gruppe (19/36, 52,8%) (RR: 1,09; 95%-KI: 0,71– 1,67; p=0,81) * Steenholdt, C, Brynskov, J, Thomsen, OØ, Munck, LK, Fallingborg, J, Christensen, LA, et.al. Individualised therapy is more cost-effective than dose intensification in patients with Crohn's disease who lose response to anti-TNF treatment: a randomised, controlled trial.. Gut, 2014. 63 (6)(6): p. 919-27., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23878167/. Diese Daten, die zeigen, dass eine Therapieanpassung adaptiert an das klinische Ansprechen dem TDM nicht unterlegen ist, konnten in einer Reihe von weiteren Studien bestätigt werden * Vande Casteele, N, Ferrante, M, Van Assche, G, Ballet, V, Compernolle, G, Van Steen, K, et.al. Trough concentrations of infliximab guide dosing for patients with inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2015. 148 (7)(7): p. 1320-9.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25724455/, * D'Haens, G, Vermeire, S, Lambrecht, G, Baert, F, Bossuyt, P, Pariente, B, et.al. Increasing Infliximab Dose Based on Symptoms, Biomarkers, and Serum Drug Concentrations Does Not Increase Clinical, Endoscopic, and Corticosteroid-Free Remission in Patients With Active Luminal Crohn's Disease.. Gastroenterology, 2018. 154 (5)(5): p. 1343-1351.e1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29317275/, * Vande Casteele, N, Feagan, BG, Wolf, DC, Pop, A, Yassine, M, Horst, SN, et.al. Therapeutic Drug Monitoring of Tumor Necrosis Factor Antagonists in Crohn Disease: A Theoretical Construct to Apply Pharmacokinetics and Guidelines to Clinical Practice.. Inflamm Bowel Dis, 2021. 27 (8)(8): p. 1346-1355., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33051647/. Im Fall eines sekundären Wirkungsverlustes auf TNF-α-Antikörper kann nach Ausschluss von hochtitrigen ADAs eine Dosiserhöhung, entweder durch die Verkürzung des Dosierungsintervalls oder durch eine Erhöhung der Dosis an. Alternativ wurde in einer Studie von Srinivasan et. al. * Srinivasan, A, Vasudevan, A, McFarlane, A, Sparrow, MP, Gibson, PR, Van Langenberg, DR, Anti-TNF Re-induction Is as Effective, Simpler, and Cheaper Compared With Dose Interval Shortening for Secondary Loss of Response in Crohn's Disease.. J Crohns Colitis, 2018. 12 (3)(3): p. 280-288., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29077839/ untersucht, ob eine TNF-α-Antikörper-Re-Induktion oder eine Verkürzung des Intervalls günstiger ist. Es fand sich hierbei, dass die alleinige Re-Induktionstherapie mit TNF-α- Antikörpern effektiver war als die Intensivierung der TNF-α-Antikörper-Therapie, zum Beispiel durch eine Reduktion des Dosierungsintervalls. Der gängigere Weg bei der TNF-α-Antikörper-Dosiserhöhung ist häufiger aber die Verkürzung des Dosierungsintervalls gegenüber der Erhöhung der Einzeldosis, wobei die Verkürzung des Dosierungsintervalls aus pharmakologischer Sicht eine höhere „area under the curve“ (AUC) erbringt, weshalb dies zu bevorzugen ist. Wenn hierdurch keine erneute Induktion einer Remissionsphase zu erreichen ist, könnte eine reaktive Medikamentenspiegelbestimmung mit Antikörperbestimmung sinnvoll sein. Es kann auch von Infliximab auf Adalimumab oder von Adalimumab auf Infliximab gewechselt werden, um wieder eine Remission zu induzieren * Peeters, H, Louis, E, Baert, F, Dewit, O, Coche, JC, Ferrante, M, et.al. Efficacy of switching to infliximab in patients with Crohn's disease with loss of response to adalimumab.. Acta Gastroenterol Belg, 2018. 81 (1)(1): p. 15-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562373/. Wenn dann allerdings diese Dosisintensivierung wieder zu einer erneuten Einleitung einer Remission geführt hat, ist es wahrscheinlich günstiger die Therapie mit der erhöhten Dosis fortzuführen. Eine Untersuchung hierzu von Chaparro * Chaparro, M, Barreiro-de Acosta, M, García-Planella, E, Domènech, E, Bermejo, F, Calvet, X, et.al. Outcome after a dose "de-intensification" strategy with anti-TNF drugs in patients with Crohn's disease.. Gastroenterol Hepatol, 2016. 39 (4)(4): p. 255-60., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26620278/ zeigte, dass nach einer Re-De-Intensivierung der Dosierung nach einem erneuten Ansprechen doch wieder 1/3 der Patient*innen nach 7 Monaten einen erneuten Wirkungsverlust zeigte. Bei Nachweis hochtitriger Antikörper ist ein Wechsel des Präparates entweder innerhalb der Klasse oder im Sinne eines Klassenwechsels sinnvoll.
 
Bei Vedolizumab zeigt sich ein ähnliches Bild. Bei einem sekundären Wirkungsverlust kann durch eine Reduzierung des Infusionsintervalls in 53,8% wieder ein erneutes Ansprechen erreicht werden * Peyrin-Biroulet, L, Danese, S, Argollo, M, Pouillon, L, Peppas, S, Gonzalez-Lorenzo, M, et.al. Loss of Response to Vedolizumab and Ability of Dose Intensification to Restore Response in Patients With Crohn's Disease or Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019. 17 (5)(5): p. 838-846.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935327/. Eine Studie zu Ustekinumab kommt zu einem ähnlichen Ergebnis. Durch eine Intensivierung der Therapie von 12 auf 8 Wochen war ein besseres Ansprechen zu erreichen. In dieser Studie konnte außerdem gezeigt werden, dass durch eine Verkürzung auf 4 Wochen ein signifikant besseres Ansprechen erzielt werden kann. 2/3 der Patient*innen mit einem 4 Wochen-Intervall erreichten wieder ein erneutes Ansprechen, ein steroidfreie klinische Remission wurde jedoch nur in ca. 1/3 erreicht * Fumery, M, Peyrin-Biroulet, L, Nancey, S, Altwegg, R, Gilletta, C, Veyrard, P, et.al. Effectiveness And Safety Of Ustekinumab Intensification At 90 Mg Every Four Weeks In Crohn's Disease: A Multicenter Study.. J Crohns Colitis, 2020. ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32898232/.
 
Wie häufig die Biologika in Deutschland, ggf. auch mit notwendigen, höheren Dosisanpassungen, verordnet werden, zeigt sich in einer Real-World-Analyse von Krankenkassendaten aus Deutschland * Brandes, A, Groth, A, Gottschalk, F, Wilke, T, Ratsch, BA, Orzechowski, HD, et.al. Real-world biologic treatment and associated cost in patients with inflammatory bowel disease.. Z Gastroenterol, 2019. 57 (7)(7): p. 843-851., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31288280/. Hier zeigte sich, dass im Durchschnitt in der realen Verordnungsweise die empfohlenen Biologika-Dosierungen in relevanter Weise zwischen 15-30% gegenüber der empfohlenen Dosis des Labels überschritten wurden.
Trotz des offensichtlichen Zusammenhangs von Wirkspiegeln und Wirksamkeit fehlen derzeit noch überzeugende kontrollierte Daten, die den proaktiven Einsatz eines TDM belegen. Die vorliegenden positiven Daten sind vorwiegend retrospektiv und umfassen nur kleine Fallzahlen * Papamichael, K, Chachu, KA, Vajravelu, RK, Vaughn, BP, Ni, J, Osterman, MT, et.al. Improved Long-term Outcomes of Patients With Inflammatory Bowel Disease Receiving Proactive Compared With Reactive Monitoring of Serum Concentrations of Infliximab.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15 (10)(10): p. 1580-1588.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28365486/, * Papamichael, K, Vajravelu, RK, Vaughn, BP, Osterman, MT, Cheifetz, AS, Proactive Infliximab Monitoring Following Reactive Testing is Associated With Better Clinical Outcomes Than Reactive Testing Alone in Patients With Inflammatory Bowel Disease.. J Crohns Colitis, 2018. 12 (7)(7): p. 804-810., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29590345/, * Papamichael, K, Juncadella, A, Wong, D, Rakowsky, S, Sattler, LA, Campbell, JP, et.al. Proactive Therapeutic Drug Monitoring of Adalimumab Is Associated With Better Long-term Outcomes Compared With Standard of Care in Patients With Inflammatory Bowel Disease.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (8)(8): p. 976-981., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30689771/. Die sogenannte TAXIT-Studie untersuchte bei Patient*innen mit stabilem Infliximab-induzierten Ansprechen den Effekt einer proaktiven spiegelbasierten Dosisanpassung des Infliximabs im Vergleich zur Dosisanpassung anhand des klinischen Bildes * Vande Casteele, N, Ferrante, M, Van Assche, G, Ballet, V, Compernolle, G, Van Steen, K, et.al. Trough concentrations of infliximab guide dosing for patients with inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2015. 148 (7)(7): p. 1320-9.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25724455/. Die Autor*innen konnten keinen Unterschied im avisierten primären Endpunkt der Studie, nämlich der klinischen Remission zeigen. In einer zweiten kontrollierten Studie (TAILORIX) wurden Patient*innen nach Induktionstherapie randomisiert, eine Dosissteigerung des Infliximab erfolgte entweder an Hand von Biomarkern und/oder Infliximab-Serumspiegeln oder aber rein nach klinischen Kriterien. Auch in dieser Studie konnte kein Unterschied in der Rate an steroidfreier Remission zwischen den Interventionsarmen gezeigt werden * D'Haens, G, Vermeire, S, Lambrecht, G, Baert, F, Bossuyt, P, Pariente, B, et.al. Increasing Infliximab Dose Based on Symptoms, Biomarkers, and Serum Drug Concentrations Does Not Increase Clinical, Endoscopic, and Corticosteroid-Free Remission in Patients With Active Luminal Crohn's Disease.. Gastroenterology, 2018. 154 (5)(5): p. 1343-1351.e1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29317275/. In einer jüngeren Metaanalyse ergibt sich unter Berücksichtigung der zwei vorliegenden, randomisierten Studien bzgl. der klinischen Remission kein signifikanter Vorteil einer proaktiven Steuerung der Therapie über Spiegelbestimmungen versus einer empirischen Dosisoptimierung (OR 0,85; 95%-KI: 0,5-1,44), diese kann daher nicht empfohlen werden * Ricciuto, A, Dhaliwal, J, Walters, TD, Griffiths, AM, Church, PC, Clinical Outcomes With Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review With Meta-Analysis.. J Crohns Colitis, 2018. 12 (11)(11): p. 1302-1315., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30107416/.
Etwas anders stellt sich die Situation bei pädiatrischen Patient*innen dar. Eine kleine randomisierte Studie an 78 Adalimumab-behandelten Kindern konnte einen signifikanten Vorteil der proaktiven Spiegelmessung im Vergleich zur reaktiven Spiegelmessung nach klinischem LOR zeigen in Hinblick auf das Erreichen einer steroidfreien Remission * Assa, A, Matar, M, Turner, D, Broide, E, Weiss, B, Ledder, O, et.al. Proactive Monitoring of Adalimumab Trough Concentration Associated With Increased Clinical Remission in Children With Crohn's Disease Compared With Reactive Monitoring.. Gastroenterology, 2019. 157 (4)(4): p. 985-996.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31194979/. In dieser Studie war (im Gegensatz zu TAILORIX) eine Dosissteigerung nur im Falle niedriger Adalimumab-Spiegel erlaubt.
Die Bestimmung der ADA kann bei Einsatz eines reaktiven TDM jedoch einen wertvollen und praxisrelevanten Hinweis auf die Ursache eines LOR geben. Bei fehlendem Nachweis von ADA und niedrigen Biologikaspiegeln ist der Versuch einer Dosissteigerung erfolgsversprechend. Bei Nachweis von ADA und niedrigen Biologikaspiegeln, wird eher ein Wechsel des Biologikums innerhalb der Wirkstoffklasse, ein Wechsel der Wirkstoffklasse oder eine Kombinationstherapie sinnvoll sein.
Die oben zitierte Metaanalyse ergab in der Analyse zweier retrospektiver Studien einen leichten Vorteil für ein reaktives TDM, im Vergleich zur empirischen Dosisoptimierung bei Patient*innen mit sekundärem Wirkverlust (OR 1,31; 95%-KI: 0,72-2,36) * Ricciuto, A, Dhaliwal, J, Walters, TD, Griffiths, AM, Church, PC, Clinical Outcomes With Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review With Meta-Analysis.. J Crohns Colitis, 2018. 12 (11)(11): p. 1302-1315., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30107416/. Diese Daten werden gestützt durch eine kürzlich publizierte randomisierte Studie, in der Patienten, die einen sekundären Wirkverlust auf einen TNF-α-Antikörper erlitten hatten, auf einen zweiten TNF-α-Antikörper mit oder ohne Kombination mit Thiopurinen eingestellt wurden. Die Kombinationstherapie, die auf dem Boden des reaktiven TDM durchgeführt worden war, ergab einen signifikanten Vorteil gegenüber der Monotherapie * Roblin, X, Williet, N, Boschetti, G, Phelip, JM, Del Tedesco, E, Berger, AE, et.al. Addition of azathioprine to the switch of anti-TNF in patients with IBD in clinical relapse with undetectable anti-TNF trough levels and antidrug antibodies: a prospective randomised trial.. Gut, 2020. 69 (7)(7): p. 1206-1212., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31980448/.

Literatur

Hintergrund

Eine C. difficile– oder Cytomegalievirus-induzierte Colitis stellen häufige Superinfektionen bei Patient*innen mit CED dar. In einer Vielzahl von Studien konnte ein erhöhtes Risiko für eine C. difficile Infektion bei Patient*innen mit CED, verbunden mit erhöhten Komplikationsraten, nachgewiesen werden * Issa, M, Vijayapal, A, Graham, MB, Beaulieu, DB, Otterson, MF, Lundeen, S, et.al. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5 (3)(3): p. 345-51., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17368234/* Rodemann, JF, Dubberke, ER, Reske, KA, Seo, DH, Stone, CD, Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5 (3)(3): p. 339-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17368233/, * Bossuyt, P, Verhaegen, J, Van Assche, G, Rutgeerts, P, Vermeire, S, Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease.. J Crohns Colitis, 2009. 3 (1)(1): p. 4-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21172241/, * Ricciardi, R, Ogilvie, JW, Roberts, PL, Marcello, PW, Concannon, TW, Baxter, NN, Epidemiology of Clostridium difficile colitis in hospitalized patients with inflammatory bowel diseases.. Dis Colon Rectum, 2009. 52 (1)(1): p. 40-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273954/, * Nguyen, GC, Kaplan, GG, Harris, ML, Brant, SR, A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients.. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (6)(6): p. 1443-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18513271/. Eine jüngere populationsbasierte Arbeit zeigte zuletzt keine steigende Inzidenz von C. difficile Infektionen bei CED Patient*innen mehr, das Risiko einer Infektion war für Patient*innen mit CED jedoch weiterhin 4,8fach erhöht im Vergleich zu Patient*innen ohne CED. Risikofaktoren für eine Infektion waren unter anderem der Gebrauch von Steroiden, Infliximab, Adalimumab, Metronidazol, Hospitalisationen und Komorbiditäten * Singh, H, Nugent, Z, Yu, BN, Lix, LM, Targownik, LE, Bernstein, CN, Higher Incidence of Clostridium difficile Infection Among Individuals With Inflammatory Bowel Disease.. Gastroenterology, 2017. 153 (2)(2): p. 430-438.e2., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28479377/. Die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie einer C. difficile Infektion bei Patient*innen mit CED sind im Abschnitt „Infektiologische Probleme“ der Leitlinie Colitis ulcerosa * Kucharzik, T, Dignass, AU, Atreya, R, Bokemeyer, B, Esters, P, Herrlinger, K, et.al. [Not Available].. Z Gastroenterol, 2020. 58 (12)(12): p. e241-e326., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33260237/ ausführlich dargestellt.
Eine Cytomegalievirus (CMV)-Colitis scheint beim M. Crohn seltener vorzukommen als bei der Colitis ulcerosa * Dimitroulia, E, Spanakis, N, Konstantinidou, AE, Legakis, NJ, Tsakris, A, Frequent detection of cytomegalovirus in the intestine of patients with inflammatory bowel disease.. Inflamm Bowel Dis, 2006. 12 (9)(9): p. 879-84., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16954807/, * Roblin, X, Pillet, S, Berthelot, P, Del Tedesco, E, Phelip, JM, Chambonnière, ML, et.al. Prevalence of cytomegalovirus infection in steroid-refractory Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2012. 18 (7)(7): p. E1396-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22231740/, stellt aber bei einem steroidrefraktären Verlauf eine wichtige Komplikation dar * Cottone, M, Pietrosi, G, Martorana, G, Casà, A, Pecoraro, G, Oliva, L, et.al. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis.. Am J Gastroenterol, 2001. 96 (3)(3): p. 773-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11280549/. Zur Diagnostik bietet sich insbesondere die PCR aus dem Blut oder dem Gewebe, mit schlechterer Sensitivität auch die immunhistochemische Aufarbeitung der Biopsie oder der pp65-Antigennachweis im Vollblut an * Hommes, DW, Sterringa, G, van Deventer, SJ, Tytgat, GN, Weel, J, The pathogenicity of cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: a systematic review and evidence-based recommendations for future research.. Inflamm Bowel Dis, 2004. 10 (3)(3): p. 245-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15290919/, * Kredel, LI, Mundt, P, van Riesen, L, Jöhrens, K, Hofmann, J, Loddenkemper, C, et.al. Accuracy of diagnostic tests and a new algorithm for diagnosing cytomegalovirus colitis in inflammatory bowel diseases: a diagnostic study.. Int J Colorectal Dis, 2019. 34 (2)(2): p. 229-237., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30276706/. Die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie einer CMV-Colitis bei Patient*innen mit CED sind ebenfalls ausführlich im Abschnitt „Infektiologische Probleme“ der Leitlinie Colitis ulcerosa dargestellt.

Literatur

Hintergrund

Wie bereits im Kommentar zur Empfehlung 3.18 dargestellt, korreliert die klinische Symptomatik nur bedingt mit der tatsächlichen mukosalen Aktivität * Peyrin-Biroulet, L, Reinisch, W, Colombel, JF, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Diamond, R, et.al. Clinical disease activity, C-reactive protein normalisation and mucosal healing in Crohn's disease in the SONIC trial.. Gut, 2014. 63 (1)(1): p. 88-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23974954/. Insbesondere bei therapierefraktärem Schub sollte zunächst eine Superinfektion ausgeschlossen werden (s. auch Abschnitt 3.22). Bei unerklärten Symptomen ist eine erneute Diagnostik sinnvoll, um neue Manifestationen oder Komplikationen erkennen zu können. Bei Persistenz der Beschwerden ist zudem zu beachten, dass bei Patient*innen mit CED die Prävalenz eines zeitgleich bestehenden Reizdarmsyndroms hoch ist. In einer Metaanalyse wiesen 39% der Patient*innen ein Reizdarmsyndrom auf, wobei die Prävalenz bei Patient*innen mit M. Crohn im Vergleich zu Patient*innen mit Colitis ulcerosa höher war * Halpin, SJ, Ford, AC, Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis.. Am J Gastroenterol, 2012. 107 (10)(10): p. 1474-82., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22929759/. Eine kürzlich publizierte prospektive Arbeit zeigte, dass mehr als ein Drittel der Patient*innen (36% der Patient*innen mit M. Crohn) mit histologisch nachgewiesener Remission die Rom-III-Kriterien für ein Reizdarmsyndrom erfüllten * Perera, LP, Radigan, M, Guilday, C, Banerjee, I, Eastwood, D, Babygirija, R, et.al. Presence of Irritable Bowel Syndrome Symptoms in Quiescent Inflammatory Bowel Disease Is Associated with High Rate of Anxiety and Depression.. Dig Dis Sci, 2019. 64 (7)(7): p. 1923-1928., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30725303/. Auch in Anbetracht der begrenzten therapeutischen Optionen ist daher eine erneute Diagnostik zum Nachweis persistierender entzündlicher Veränderungen und zur Beurteilung der Ausgangssituation vor einem Wechsel der immunsuppressiven Therapie zu empfehlen. Als nicht-invasives Verfahren, kann zunächst die Bestimmung des fäkalen Calprotectins erfolgen. Daneben sollte zur erneuten Beurteilung der Aktivität die Darmsonographie eingesetzt werden, die wie bereits oben beschrieben, die meisten Teile des Dünn- und Dickdarms mit hoher Sensitivität und Spezifität beurteilen kann. Da es aufgrund von sonographisch nicht einsehbaren Darmabschnitten oder fehlender Expertise nicht immer gelingt, die Krankheitsaktivität im Verlauf sonographisch zu beurteilen, sollte bei unklaren oder klinisch nicht konklusiven Befunden auf andere bildgebende Verfahren oder auf endoskopische Untersuchungen zurückgegriffen werden.

Literatur

Hintergrund

Schon bei Beginn einer immunsuppressiven Therapie wird häufig die Frage nach der Therapiedauer gestellt. Die Beendigung einer Therapie kann bei Patient*innen in stabiler längerfristiger Remission zu einer Reduktion potentieller Nebenwirkungen und zur Senkung der Therapiekosten beitragen. Dagegen steht jedoch das Risiko eines erneuten Schubes mit eventuell weiteren Komplikationen. Bei Beendigung einer Therapie mit einem Immunsuppressivum als Monotherapie wird das Risiko eines erneuten Schubes mit etwa 30% nach 2 Jahren bzw. 50-75% nach 5 Jahren angegeben * Lémann, M, Mary, JY, Colombel, JF, Duclos, B, Soule, JC, Lerebours, E, et.al. A randomized, double-blind, controlled withdrawal trial in Crohn's disease patients in long-term remission on azathioprine.. Gastroenterology, 2005. 128 (7)(7): p. 1812-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15940616/, * Wenzl, HH, Primas, C, Novacek, G, Teml, A, Öfferlbauer-Ernst, A, Högenauer, C, et.al. Withdrawal of long-term maintenance treatment with azathioprine tends to increase relapse risk in patients with Crohn's disease.. Dig Dis Sci, 2015. 60 (5)(5): p. 1414-23., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25381202/, * Vilien, M, Dahlerup, JF, Munck, LK, Nørregaard, P, Grønbaek, K, Fallingborg, J, Randomized controlled azathioprine withdrawal after more than two years treatment in Crohn's disease: increased relapse rate the following year.. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19 (11)(11): p. 1147-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15153167/. In einer Metaanalyse bestehend aus 27 Studien wurde das Rezidivrisiko nach Beendigung einer TNF-a-Antikörper-Therapie untersucht, wobei das Gesamtrisiko für einen Schub bei Patient*innen mit M. Crohn mit 44% angegeben wurde. Dabei erlitten nach 6 Monaten 38% der Patient*innen ein Rezidiv, nach 12 Monaten 40% und nach mehr als 2 Jahren beinahe 50% der Patient*innen * Gisbert, JP, Marín, AC, Chaparro, M, The Risk of Relapse after Anti-TNF Discontinuation in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Meta-Analysis.. Am J Gastroenterol, 2016. 111 (5)(5): p. 632-47., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27002797/. Andere Metaanalysen kamen zu ähnlichen Ergebnissen * Torres, J, Boyapati, RK, Kennedy, NA, Louis, E, Colombel, JF, Satsangi, J, Systematic Review of Effects of Withdrawal of Immunomodulators or Biologic Agents From Patients With Inflammatory Bowel Disease.. Gastroenterology, 2015. 149 (7)(7): p. 1716-30., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26381892/, * Kennedy, NA, Warner, B, Johnston, EL, Flanders, L, Hendy, P, Ding, NS, et.al. Relapse after withdrawal from anti-TNF therapy for inflammatory bowel disease: an observational study, plus systematic review and meta-analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2016. 43 (8)(8): p. 910-923., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26892328/.
Welche Faktoren bei Beendigung der Therapie mit einem niedrigen Rezidivrisiko assoziiert sind, ist nicht abschließend evaluiert. In einer Placebo-kontrollierten Studie mit Einschluss von Patient*innen in klinischer Remission unter Azathioprin war eine fehlende mukosale Abheilung in der Ileokoloskopie nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert * Lémann, M, Mary, JY, Colombel, JF, Duclos, B, Soule, JC, Lerebours, E, et.al. A randomized, double-blind, controlled withdrawal trial in Crohn's disease patients in long-term remission on azathioprine.. Gastroenterology, 2005. 128 (7)(7): p. 1812-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15940616/. Dahingegen war die fehlende mukosale Heilung in der STORI-Studie mit 109 Patient*innen vor Beendigung einer Infliximabtherapie ein hoher Risikofaktor für ein Rezidiv, obwohl die Patient*innen die vorbestehende Therapie mit einem Immunsuppressivum fortgeführt hatten * Louis, E, Mary, JY, Vernier-Massouille, G, Grimaud, JC, Bouhnik, Y, Laharie, D, et.al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped.. Gastroenterology, 2012. 142 (1)(1): p. 63-70.e5; quiz e31., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21945953/. In der bereits oben zitierten Metaanalyse von Gisbert zeigte sich, dass das Rezidivrisiko nach einem Jahr mit 26% im Vergleich zu 42% niedriger war, wenn eine mukosale Heilung vorlag * Gisbert, JP, Marín, AC, Chaparro, M, The Risk of Relapse after Anti-TNF Discontinuation in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Meta-Analysis.. Am J Gastroenterol, 2016. 111 (5)(5): p. 632-47., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27002797/. Aus diesen Daten ergibt sich die Empfehlung einer endoskopischen Beurteilung der Mukosa vor Beendigung einer Therapie.

Literatur

Hintergrund

Das postoperative Rezidiv stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Ohne spezifische Behandlung entwickeln 65-90% der Patient*innen nach Ileozökalresektion ein endoskopisches Rezidiv innerhalb von 12 Monaten, 3 Jahre postoperativ weisen 80%-100% der Patient*innen eine endoskopische Aktivität auf * Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, Kerremans, R, Coenegrachts, JL, Coremans, G, Natural history of recurrent Crohn's disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery.. Gut, 1984. 25 (6)(6): p. 665-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6735250/, * Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, Beyls, J, Kerremans, R, Hiele, M, Predictability of the postoperative course of Crohn's disease.. Gastroenterology, 1990. 99 (4)(4): p. 956-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2394349/; es werden aber längst nicht alle Patient*innen symptomatisch. Die höchste Sensitivität und der Goldstandard zur Beurteilung eines postoperativen Rezidivs stellt nach wie vor die endoskopische Untersuchung dar, welche eine direkte Beurteilung der Anastomose und darauf folgend eine Abschätzung des postoperativen klinischen Verlaufs ermöglicht * Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, Beyls, J, Kerremans, R, Hiele, M, Predictability of the postoperative course of Crohn's disease.. Gastroenterology, 1990. 99 (4)(4): p. 956-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2394349/. Zur Abschätzung des Rezidivrisikos sollte hierbei eine genaue Beschreibung des endoskopischen Befundes erfolgen, am besten anhand des Rutgeerts-Score * Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, Beyls, J, Kerremans, R, Hiele, M, Predictability of the postoperative course of Crohn's disease.. Gastroenterology, 1990. 99 (4)(4): p. 956-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2394349/. Dabei entstand in den letzten Jahren eine intensive Diskussion, ob die Klasse i2 des Rutgeerts-Score (initial definiert als >5 aphthöse Läsionen des neoterminalen Ileums oder der Anastomosenregion) aufgrund eines unterschiedlichen Rezidivrisikos in zwei Untergruppen (i2a und i2b) unterteilt werden sollte. Daraufhin wurde der modifizierte Rutgeerts-Score definiert als i2a mit Läsionen ausschließlich im Bereich der Anastomose und i2b mit >5 Aphthen im neoterminalen Ileum * Rutgeerts, P, Van Assche, G, Vermeire, S, D'Haens, G, Baert, F, Noman, M, et.al. Ornidazole for prophylaxis of postoperative Crohn's disease recurrence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.. Gastroenterology, 2005. 128 (4)(4): p. 856-61., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15825069/, * Peyrin-Biroulet, L, Deltenre, P, Ardizzone, S, D'Haens, G, Hanauer, SB, Herfarth, H, et.al. Azathioprine and 6-mercaptopurine for the prevention of postoperative recurrence in Crohn's disease: a meta-analysis.. Am J Gastroenterol, 2009. 104 (8)(8): p. 2089-96., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19568226/, * Regueiro, M, Schraut, W, Baidoo, L, Kip, KE, Sepulveda, AR, Pesci, M, et.al. Infliximab prevents Crohn's disease recurrence after ileal resection.. Gastroenterology, 2009. 136 (2)(2): p. 441-50.e1; quiz 716., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19109962/.
Nichtinvasive Methoden wie die Bestimmung des fäkalen Calprotectins können hilfreich in der Diagnostik des postoperativen Rezidivs sein * Hukkinen, M, Pakarinen, MP, Merras-Salmio, L, Koivusalo, A, Rintala, R, Kolho, KL, Fecal calprotectin in the prediction of postoperative recurrence of Crohn's disease in children and adolescents.. J Pediatr Surg, 2016. 51 (9)(9): p. 1467-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26891835/, * Yamamoto, T, Shiraki, M, Bamba, T, Umegae, S, Matsumoto, K, Faecal calprotectin and lactoferrin as markers for monitoring disease activity and predicting clinical recurrence in patients with Crohn's disease after ileocolonic resection: A prospective pilot study.. United European Gastroenterol J, 2013. 1 (5)(5): p. 368-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24917985/. Eine Metaanalyse von insgesamt 10 Studien konnte eine gepoolte Sensitivität von 0,82 bzw. eine Spezifität von 0,61 für Calprotectin hinsichtlich der Vorhersage eines endoskopischen Rezidivs nachweisen * Qiu, Y, Mao, R, Chen, BL, He, Y, Zeng, ZR, Xue, L, et.al. Fecal calprotectin for evaluating postoperative recurrence of Crohn's disease: a meta-analysis of prospective studies.. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21 (2)(2): p. 315-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569739/. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse, welche neun Studien beinhaltet, überprüfte die Genauigkeit verschiedener Grenzwerte des Calprotectins hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität. Hierbei konnte gezeigt werden, dass in der postoperativen Situation ein Calprotectin Wert von 150 µg/g die höchste diagnostische Genauigkeit hinsichtlich der Sensitivität (70%) und der Spezifität (69%) hat * Tham, YS, Yung, DE, Fay, S, Yamamoto, T, Ben-Horin, S, Eliakim, R, et.al. Fecal calprotectin for detection of postoperative endoscopic recurrence in Crohn's disease: systematic review and meta-analysis.. Therap Adv Gastroenterol, 2018. 11 (): p. 1756284818785571., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30034529/.
Verschiedene bildgebende Verfahren stehen mit unterschiedlichen in der Literatur beschriebenen Sensitivitäten zur Verfügung, mit denen im Unterschied zur Endoskopie die transmurale Entzündungsaktivität evaluiert werden kann. Ob sich transmurale Entzündungszeichen parallel zu der mukosalen Entzündung entwickeln und darstellen, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Zu den bildgebenden Verfahren, die neben der Endoskopie zur Diagnostik des postoperativen Rezidivs eingesetzt werden können, zählen der hochauflösende Ultraschall * Parente, F, Sampietro, GM, Molteni, M, Greco, S, Anderloni, A, Sposito, C, et.al. Behaviour of the bowel wall during the first year after surgery is a strong predictor of symptomatic recurrence of Crohn's disease: a prospective study.. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 20 (9)(9): p. 959-68., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15521843/, * Castiglione, F, Bucci, L, Pesce, G, De Palma, GD, Camera, L, Cipolletta, F, et.al. Oral contrast-enhanced sonography for the diagnosis and grading of postsurgical recurrence of Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14 (9)(9): p. 1240-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18398896/, * Castiglione, F, de Sio, I, Cozzolino, A, Rispo, A, Manguso, F, Del Vecchio Blanco, G, et.al. Bowel wall thickness at abdominal ultrasound and the one-year-risk of surgery in patients with Crohn's disease.. Am J Gastroenterol, 2004. 99 (10)(10): p. 1977-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15447760/, * Maconi, G, Sampietro, GM, Cristaldi, M, Danelli, PG, Russo, A, Bianchi Porro, G, et.al. Preoperative characteristics and postoperative behavior of bowel wall on risk of recurrence after conservative surgery in Crohn's disease: a prospective study.. Ann Surg, 2001. 233 (3)(3): p. 345-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11224621/ sowie der kontrastverstärkte Darmultraschall (SICUS) * Calabrese, E, Petruzziello, C, Onali, S, Condino, G, Zorzi, F, Pallone, F, et.al. Severity of postoperative recurrence in Crohn's disease: correlation between endoscopic and sonographic findings.. Inflamm Bowel Dis, 2009. 15 (11)(11): p. 1635-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19408327/, * Pallotta, N, Giovannone, M, Pezzotti, P, Gigliozzi, A, Barberani, F, Piacentino, D, et.al. Ultrasonographic detection and assessment of the severity of Crohn's disease recurrence after ileal resection.. BMC Gastroenterol, 2010. 10 (): p. 69., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20594291/, MRT * Pallotta, N, Giovannone, M, Pezzotti, P, Gigliozzi, A, Barberani, F, Piacentino, D, et.al. Ultrasonographic detection and assessment of the severity of Crohn's disease recurrence after ileal resection.. BMC Gastroenterol, 2010. 10 (): p. 69., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20594291/, * Koilakou, S, Sailer, J, Peloschek, P, Ferlitsch, A, Vogelsang, H, Miehsler, W, et.al. Endoscopy and MR enteroclysis: equivalent tools in predicting clinical recurrence in patients with Crohn's disease after ileocolic resection.. Inflamm Bowel Dis, 2010. 16 (2)(2): p. 198-203., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19504611/, CT * Soyer, P, Boudiaf, M, Sirol, M, Dray, X, Aout, M, Duchat, F, et.al. Suspected anastomotic recurrence of Crohn disease after ileocolic resection: evaluation with CT enteroclysis.. Radiology, 2010. 254 (3)(3): p. 755-64., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20177090/ einschließlich der virtuellen Koloskopie * Biancone, L, Fiori, R, Tosti, C, Marinetti, A, Catarinacci, M, De Nigris, F, et.al. Virtual colonoscopy compared with conventional colonoscopy for stricturing postoperative recurrence in Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2003. 9 (6)(6): p. 343-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14671482/ sowie die Kapselendoskopie.
Der Darmultraschall kann in der postoperativen Nachverfolgung mit Wandverdickung im Bereich der Anastomose Hinweise für ein Rezidiv liefern * Parente, F, Sampietro, GM, Molteni, M, Greco, S, Anderloni, A, Sposito, C, et.al. Behaviour of the bowel wall during the first year after surgery is a strong predictor of symptomatic recurrence of Crohn's disease: a prospective study.. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 20 (9)(9): p. 959-68., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15521843/, * Castiglione, F, Bucci, L, Pesce, G, De Palma, GD, Camera, L, Cipolletta, F, et.al. Oral contrast-enhanced sonography for the diagnosis and grading of postsurgical recurrence of Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14 (9)(9): p. 1240-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18398896/, * Castiglione, F, de Sio, I, Cozzolino, A, Rispo, A, Manguso, F, Del Vecchio Blanco, G, et.al. Bowel wall thickness at abdominal ultrasound and the one-year-risk of surgery in patients with Crohn's disease.. Am J Gastroenterol, 2004. 99 (10)(10): p. 1977-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15447760/, * Maconi, G, Sampietro, GM, Cristaldi, M, Danelli, PG, Russo, A, Bianchi Porro, G, et.al. Preoperative characteristics and postoperative behavior of bowel wall on risk of recurrence after conservative surgery in Crohn's disease: a prospective study.. Ann Surg, 2001. 233 (3)(3): p. 345-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11224621/. In einer retrospektiven Studie aus Italien betrug die absolute Inzidenz für eine erneute chirurgische Intervention bei einer sonographisch gemessenen Darmwanddicke von 3 mm nur 13%, bei einer Darmwanddicke von >6 mm jedoch 40% * Cammarota, T, Ribaldone, DG, Resegotti, A, Repici, A, Danese, S, Fiorino, G, et.al. Role of bowel ultrasound as a predictor of surgical recurrence of Crohn's disease.. Scand J Gastroenterol, 2013. 48 (5)(5): p. 552-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23477675/. Der kontrastverstärkte Ultraschall (SICUS) weist eine gute Korrelation mit dem Rutgeerts Score auf (r=0,67, p=0,0001) mit einem Vorhersagewert von 87,5% bzgl. der Erkennung eines postoperativen Rezidivs * Calabrese, E, Petruzziello, C, Onali, S, Condino, G, Zorzi, F, Pallone, F, et.al. Severity of postoperative recurrence in Crohn's disease: correlation between endoscopic and sonographic findings.. Inflamm Bowel Dis, 2009. 15 (11)(11): p. 1635-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19408327/. SICUS scheint damit der konventionellen hochauflösenden Darmsonographie in der Erkennung des postoperativen Rezidivs nach Ileozökalresektion überlegen zu sein * Pallotta, N, Giovannone, M, Pezzotti, P, Gigliozzi, A, Barberani, F, Piacentino, D, et.al. Ultrasonographic detection and assessment of the severity of Crohn's disease recurrence after ileal resection.. BMC Gastroenterol, 2010. 10 (): p. 69., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20594291/, findet aber zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch wenig Verbreitung.
Die MR-Bildgebung kann ebenfalls zur Diagnostik postoperativer Rezidive eingesetzt werden. Analog zum endoskopischen Rutgeerts Score wurde ein MRT-basierter Index für die Aktivität und den Schweregrad eines postoperativen Rezidivs etabliert. Dieser Score erreicht eine hohe Korrelation mit dem endoskopischen Index, erlaubt eine Differenzierung in milde und schwere Läsionen * Sailer, J, Peloschek, P, Reinisch, W, Vogelsang, H, Turetschek, K, Schima, W, Anastomotic recurrence of Crohn's disease after ileocolic resection: comparison of MR enteroclysis with endoscopy.. Eur Radiol, 2008. 18 (11)(11): p. 2512-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18504592/ und kann das Risiko eines klinischen postoperativen Rezidivs vorhersagen * Koilakou, S, Sailer, J, Peloschek, P, Ferlitsch, A, Vogelsang, H, Miehsler, W, et.al. Endoscopy and MR enteroclysis: equivalent tools in predicting clinical recurrence in patients with Crohn's disease after ileocolic resection.. Inflamm Bowel Dis, 2010. 16 (2)(2): p. 198-203., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19504611/. Da die CT-Diagnostik z.T. widersprüchliche und häufig falsch negative Ergebnisse liefert und außerdem mit einer hohen Strahlenexposition verbunden ist, sollte diese Schnittbildgebung zur Evaluation eines Rezidivs nicht eingesetzt werden.
Auch die Kapselendoskopie wurde hinsichtlich der Detektion postoperativer Rezidive eingesetzt * Kono, T, Hida, N, Nogami, K, Iimuro, M, Ohda, Y, Yokoyama, Y, et.al. Prospective postsurgical capsule endoscopy in patients with Crohn's disease.. World J Gastrointest Endosc, 2014. 6 (3)(3): p. 88-98., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24634713/, * Bourreille, A, Jarry, M, D'Halluin, PN, Ben-Soussan, E, Maunoury, V, Bulois, P, et.al. Wireless capsule endoscopy versus ileocolonoscopy for the diagnosis of postoperative recurrence of Crohn's disease: a prospective study.. Gut, 2006. 55 (7)(7): p. 978-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16401689/, * Yung, DE, Har-Noy, O, Tham, YS, Ben-Horin, S, Eliakim, R, Koulaouzidis, A, et.al. Capsule Endoscopy, Magnetic Resonance Enterography, and Small Bowel Ultrasound for Evaluation of Postoperative Recurrence in Crohn's Disease: Systematic Review and Meta-Analysis.. Inflamm Bowel Dis, 2017. 24 (1)(1): p. 93-100., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29272490/. In einer Studie mit 32 Patient*innen zeigte sich die Kapselendoskopie der Ileokoloskopie hinsichtlich des Nachweises eines Rezidivs im neoterminalen Ileum zwar unterlegen, allerdings konnten durch die Kapselendoskopie bei zwei Drittel der Patient*innen entzündliche Läsionen außerhalb des endoskopisch einsehbaren Bereiches detektiert werden * Bourreille, A, Jarry, M, D'Halluin, PN, Ben-Soussan, E, Maunoury, V, Bulois, P, et.al. Wireless capsule endoscopy versus ileocolonoscopy for the diagnosis of postoperative recurrence of Crohn's disease: a prospective study.. Gut, 2006. 55 (7)(7): p. 978-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16401689/. Die Autor*innen schlussfolgern hieraus, dass die Kapselendoskopie die Koloskopie nicht ersetzen kann, sie scheint jedoch insbesondere bei Resektionen im proximalen Dünndarm sinnvoll, wobei es das Risiko der Kapselretention insbesondere im Anastomosenbereich zu beachten gilt. Weiterhin bleibt anzumerken, dass in der Kapselendoskopie detektierte kleinere Läsionen nicht unbedingt spezifisch für einen M. Crohn sind.
Eine neuere Metaanalyse vergleicht die Genauigkeit der Sonographie, der MR-Enterographie und der Kapselendoskopie hinsichtlich der Erkennung eines postoperativen Rezidivs. Dabei erreichte die Kapselendoskopie eine Sensitivität von 100% (95%-KI: 91%-100%), die Spezifität lag jedoch bei 69% (95%-KI: 52%-83%). Die MR-Enterographie wies eine Sensitivität von 97% (95%-KI: 89%-100%) und Spezifität von 84% (95%-KI: 62%-96%) auf. Der Ultraschall konnte mit einer Sensitivität von 89% (95%-KI: 85%-92%) und Spezifität von 86% (95%-KI: 78%-93%) ein Rezidiv nachweisen. Bei Definition eines endoskopischen Rezidivs ab Rutgeerts Score ≥ 2 wiesen alle 3 Modalitäten eine exzellente Genauigkeit mit einer AUC (area under the curve) von > 0,9 auf * Yung, DE, Har-Noy, O, Tham, YS, Ben-Horin, S, Eliakim, R, Koulaouzidis, A, et.al. Capsule Endoscopy, Magnetic Resonance Enterography, and Small Bowel Ultrasound for Evaluation of Postoperative Recurrence in Crohn's Disease: Systematic Review and Meta-Analysis.. Inflamm Bowel Dis, 2017. 24 (1)(1): p. 93-100., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29272490/.

Literatur

Hintergrund

Die histologische Diagnose eines M. Crohn basiert auf Ileum- und Kolonstufenbiopsien. Rektumbiopsien sind notwendig, um eine Rektumbeteiligung vor allem gegenüber einer Colitis ulcerosa abzugrenzen * Schumacher, G, Kollberg, B, Sandstedt, B, A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Histologic course during the 1st year after presentation.. Scand J Gastroenterol, 1994. 29 (4)(4): p. 318-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8047806/, * Surawicz, CM, Meisel, JL, Ylvisaker, T, Saunders, DR, Rubin, CE, Rectal biopsy in the diagnosis of Crohn's disease: value of multiple biopsies and serial sectioning.. Gastroenterology, 1981. 80 (1)(1): p. 66-71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7450413/, * Surawicz, CM, Belic, L, Rectal biopsy helps to distinguish acute self-limited colitis from idiopathic inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 1984. 86 (1)(1): p. 104-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6689653/, * Seldenrijk, CA, Morson, BC, Meuwissen, SG, Schipper, NW, Lindeman, J, Meijer, CJ, Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications.. Gut, 1991. 32 (12)(12): p. 1514-20., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1773958/, * Jenkins, D, Balsitis, M, Gallivan, S, Dixon, MF, Gilmour, HM, Shepherd, NA, et.al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative.. J Clin Pathol, 1997. 50 (2)(2): p. 93-105., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9155688/, * Bentley, E, Jenkins, D, Campbell, F, Warren, B, How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop.. J Clin Pathol, 2002. 55 (12)(12): p. 955-60., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12461067/, * Dejaco, C, Oesterreicher, C, Angelberger, S, Püspök, A, Birner, P, Poetzi, R, et.al. Diagnosing colitis: a prospective study on essential parameters for reaching a diagnosis.. Endoscopy, 2003. 35 (12)(12): p. 1004-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14648411/. Ileumbiopsien haben einen besonders hohen diagnostischen Wert, um einen M. Crohn bestätigen können * Geboes, K, Ectors, N, D'Haens, G, Rutgeerts, P, Is ileoscopy with biopsy worthwhile in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease?. Am J Gastroenterol, 1998. 93 (2)(2): p. 201-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9468242/, * McHugh, JB, Appelman, HD, McKenna, BJ, The diagnostic value of endoscopic terminal ileum biopsies.. Am J Gastroenterol, 2007. 102 (5)(5): p. 1084-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17391315/. In Zweifelsfällen können Biopsien aus dem oberen GI-Trakt (Ösophagus, Corpus, Antrum, Duodenum) auch bei endoskopisch unauffälligem Befund helfen, weiteren Anhalt für einen M. Crohn durch Nachweis von Granulomen (selten) oder einer fokalen, periglandulären, Lymphozyten- und Plasmazell-reichen Entzündung zu finden. Neutrophile Granulozyten kommen ebenfalls vor, sollten jedoch gegen infektiöse Gastritiden abgegrenzt werden.
Optimal sind getrennte topografisch gekennzeichnete Untersuchungsgefäße. Der Nutzen aus verschiedenen Regionen des unteren GI-Traktes zur Diagnosesicherung eines M. Crohn ist in der Literatur belegt * Surawicz, CM, Meisel, JL, Ylvisaker, T, Saunders, DR, Rubin, CE, Rectal biopsy in the diagnosis of Crohn's disease: value of multiple biopsies and serial sectioning.. Gastroenterology, 1981. 80 (1)(1): p. 66-71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7450413/, * Dejaco, C, Oesterreicher, C, Angelberger, S, Püspök, A, Birner, P, Poetzi, R, et.al. Diagnosing colitis: a prospective study on essential parameters for reaching a diagnosis.. Endoscopy, 2003. 35 (12)(12): p. 1004-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14648411/, * Tanaka, M, Riddell, RH, Saito, H, Soma, Y, Hidaka, H, Kudo, H, Morphologic criteria applicable to biopsy specimens for effective distinction of inflammatory bowel disease from other forms of colitis and of Crohn's disease from ulcerative colitis.. Scand J Gastroenterol, 1999. 34 (1)(1): p. 55-67., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10048734/, * Theodossi, A, Spiegelhalter, DJ, Jass, J, Firth, J, Dixon, M, Leader, M, et.al. Observer variation and discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease.. Gut, 1994. 35 (7)(7): p. 961-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8063225/. Die optimale Anzahl von Schnittstufen lässt sich aus der Literatur nicht ableiten. In verschiedenen Studien werden 2-6 Stufen als geeignet angegeben * Surawicz, CM, Belic, L, Rectal biopsy helps to distinguish acute self-limited colitis from idiopathic inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 1984. 86 (1)(1): p. 104-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6689653/, * Seldenrijk, CA, Morson, BC, Meuwissen, SG, Schipper, NW, Lindeman, J, Meijer, CJ, Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications.. Gut, 1991. 32 (12)(12): p. 1514-20., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1773958/, * Tanaka, M, Riddell, RH, Saito, H, Soma, Y, Hidaka, H, Kudo, H, Morphologic criteria applicable to biopsy specimens for effective distinction of inflammatory bowel disease from other forms of colitis and of Crohn's disease from ulcerative colitis.. Scand J Gastroenterol, 1999. 34 (1)(1): p. 55-67., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10048734/. Der diagnostische Nutzen steigt, je mehr Biopsien untersucht werden, um fokale Entzündungen zu detektieren und ggfs. Granulome nachzuweisen. Die Routine HE-Färbung wird als ausreichend angesehen. Zurzeit werden in der Routinediagnostik keine Spezialverfahren (Immunhistochemie, andere Techniken) benötigt * Mowat, C, Cole, A, Windsor, A, Ahmad, T, Arnott, I, Driscoll, R, et.al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.. Gut, 2011. 60 (5)(5): p. 571-607., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21464096/, * Petritsch, W, Feichtenschlager, T, Gasche, C, Hinterleitner, T, Judmaier, G, Knoflach, P, et.al. [Diagnosis in chronic inflammatory bowel diseases--report of the Austrian Chronic Inflammatory Bowel Disease Study Group].. Acta Med Austriaca, 1998. 25 (2)(2): p. 37-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9681040/.
In früheren Untersuchungen wurde bei Kindern mit M. Crohn eine erhöhte Häufigkeit von lymphozytären Ösophagitiden gefunden * Rubio, CA, Sjödahl, K, Lagergren, J, Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis.. Am J Clin Pathol, 2006. 125 (3)(3): p. 432-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16613348/, * Ebach, DR, Vanderheyden, AD, Ellison, JM, Jensen, CS, Lymphocytic esophagitis: a possible manifestation of pediatric upper gastrointestinal Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17 (1)(1): p. 45-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20848529/. Darüber hinaus kann bei M. Crohn eine aberrante HLA-DR Expression im Ösophagus immunhistochemisch nachgewiesen werden. Aus diesen Gründen sind Ösophagusbiopsien in unklaren Fällen sinnvoll.
Bei M. Crohn kann aufgrund des diskontinuierlichen Entzündungsmusters die histologisch diagnostizierte Entzündungsaktivität von der endoskopischen Einschätzung abweichen. Es gibt keinen allgemeinen Konsens unter Expert*innen, dass eine histologische Graduierung der Aktivität, beispielsweise durch neutrophile Granulozyten * Bataille, F, Klebl, F, Rümmele, P, Straub, RH, Wild, P, Schölmerich, J, et.al. Histopathological parameters as predictors for the course of Crohn's disease.. Virchows Arch, 2003. 443 (4)(4): p. 501-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12898246/ bei M. Crohn durchgeführt werden sollte. Auf der anderen Seite konnte durch eine multivariate Analyse gezeigt werden, dass ausgeprägte Lymphozyten- (und eosinophile Granulozyten-) Infiltrate in der Tunica propria, Kryptenatrophie und Fehlen von intraepithelialen Lymphozyten signifikant auf einen wenig aggressiven Krankheitsverlauf hinweisen * Bataille, F, Klebl, F, Rümmele, P, Straub, RH, Wild, P, Schölmerich, J, et.al. Histopathological parameters as predictors for the course of Crohn's disease.. Virchows Arch, 2003. 443 (4)(4): p. 501-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12898246/.

Literatur

Hintergrund

Patient*innen mit M. Crohn haben ein erhöhtes Risiko für kolorektale, aber auch für Dünndarm-Adenokarzinome * Bernstein, CN, Blanchard, JF, Kliewer, E, Wajda, A, Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study.. Cancer, 2001. 91 (4)(4): p. 854-62., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11241255/, * Jess, T, Gamborg, M, Matzen, P, Munkholm, P, Sørensen, TI, Increased risk of intestinal cancer in Crohn's disease: a meta-analysis of population-based cohort studies.. Am J Gastroenterol, 2005. 100 (12)(12): p. 2724-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16393226/, * Canavan, C, Abrams, KR, Mayberry, J, Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 23 (8)(8): p. 1097-104., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16611269/, * Laukoetter, MG, Mennigen, R, Hannig, CM, Osada, N, Rijcken, E, Vowinkel, T, et.al. Intestinal cancer risk in Crohn's disease: a meta-analysis.. J Gastrointest Surg, 2011. 15 (4)(4): p. 576-83., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21152994/. Als Risikofaktoren beim M. Crohn, wie auch bei der Colitis ulcerosa, gelten früher Krankheitsbeginn, lange Krankheitsdauer und eine Pancolitis * Maykel, JA, Hagerman, G, Mellgren, AF, Li, SY, Alavi, K, Baxter, NN, et.al. Crohn's colitis: the incidence of dysplasia and adenocarcinoma in surgical patients.. Dis Colon Rectum, 2006. 49 (7)(7): p. 950-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16729218/, * Bergeron, V, Vienne, A, Sokol, H, Seksik, P, Nion-Larmurier, I, Ruskone-Fourmestraux, A, et.al. Risk factors for neoplasia in inflammatory bowel disease patients with pancolitis.. Am J Gastroenterol, 2010. 105 (11)(11): p. 2405-11., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20551939/. Bezüglich des Risikos eines Dünndarmkarzinoms bleibt festzuhalten, dass das krankheitsspezifische Risiko zwar erhöht ist, aber aufgrund der Seltenheit keine Überwachung des Dünndarms bezüglich der Entwicklung eines Karzinoms empfohlen werden kann. Im Dünndarm sind zumeist Jejunum und Ileum befallen * Palascak-Juif, V, Bouvier, AM, Cosnes, J, Flourié, B, Bouché, O, Cadiot, G, et.al. Small bowel adenocarcinoma in patients with Crohn's disease compared with small bowel adenocarcinoma de novo.. Inflamm Bowel Dis, 2005. 11 (9)(9): p. 828-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16116317/, * Feldstein, RC, Sood, S, Katz, S, Small bowel adenocarcinoma in Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14 (8)(8): p. 1154-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18275076/, wobei das Risiko für ein Dünndarmkarzinom bei langjähriger stenosierender Erkrankung erhöht zu sein scheint * Egan, L, D'Inca, R, Jess, T, Pellino, G, Carbonnel, F, Bokemeyer, B, et.al. Non-colorectal intestinal tract carcinomas in inflammatory bowel disease: results of the 3rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop (II).. J Crohns Colitis, 2014. 8 (1)(1): p. 19-30., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23664498/.
Bei M. Crohn gibt es im Gegensatz zu Colitis ulcerosa keine dezidierte Empfehlung wie viele Biopsien wo zu entnehmen sind, um eine Karzinomentstehung frühzeitig zu detektieren. Bis auf weiteres erscheint es jedoch sinnvoll, die Empfehlungen bei der Colitis ulcerosa auf Patient*innen mit M. Crohn anzuwenden. Die aktuelle Leitlinie der Colitis ulcerosa schlägt als Neuerung eine Risikostratifizierung jedes/jeder einzelnen Patient*in und eine daraufhin angepasste individuelle Überwachungsstrategie vor. Dieses Vorgehen deckt sich auch mit den Empfehlungen anderer Organisationen, insbesondere des Britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) und der Europäischen Crohn´s und Colitis Organisation (ECCO) * Maaser, C, Sturm, A, Vavricka, SR, Kucharzik, T, Fiorino, G, Annese, V, et.al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications.. J Crohns Colitis, 2019. 13 (2)(2): p. 144-164., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137275/.
Die Dysplasie/intraepitheliale Neoplasie ist als eine zweifelsfreie Neoplasie definiert, die keine Invasion zeigt * Odze, R.D., Riddell, Robert, , Carneiro, Fatima, Flejou, J, Geboes, Karel, et.al. Premalignant lesions of the digestive tract, 2010/01/01.. Für die Diagnostik kann die nicht invasive Neoplasie folgendermaßen unterteilt werden: negativ, unklarer Befund (indefinite) und positiv (geringgradig, hochgradig) * Riddell, RH, Goldman, H, Ransohoff, DF, Appelman, HD, Fenoglio, CM, Haggitt, RC, et.al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications.. Hum Pathol, 1983. 14 (11)(11): p. 931-68., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6629368/. Die Kriterien der Neoplasiediagnostik beinhalten strukturelle und zytologische Veränderungen. Unter strukturellen Veränderungen versteht man insbesondere eng beieinanderliegende Drüsenschläuche, Verdickung der Mukosa, Verlängerung der Krypten, Störung der Kryptenarchitektur und Varianzen im Drüsendurchmesser. An zytologischen Kriterien werden in der Literatur das Vorhandensein von hochprismatischen Zellen mit muzinöser Differenzierung, hyperchromatische, elongierte Zellkerne mit unscharfen Zellgrenzen, prominenten Nukleolen und Mitosen in der oberen Hälfte der Mukosa beschrieben * Riddell, RH, Goldman, H, Ransohoff, DF, Appelman, HD, Fenoglio, CM, Haggitt, RC, et.al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications.. Hum Pathol, 1983. 14 (11)(11): p. 931-68., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6629368/.
Die Beschreibungen DALM (dysplasieassoziierte Läsion oder Masse), ALM (adenomassoziierte Läsion oder Masse), adenomartig, nicht-adenomartig und flach sollen nicht länger verwendet werden, stattdessen erfolgt die Klassifikation in endoskopisch sichtbare und nicht-sichtbare Läsionen * Laine, L, Kaltenbach, T, Barkun, A, McQuaid, KR, Subramanian, V, Soetikno, R, SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2015. 148 (3)(3): p. 639-651.e28., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25702852/.
Zusätzliche Verfahren, wie Flow- oder DNA-Zytometrie und immunhistochemische Verfahren (wie z.B. p53, Ki67 und SATB2) können im Einzelfall zur Unterstützung der Diagnose einer Neoplasie helfen. Anzumerken bleibt jedoch, dass diese Zusatzuntersuchungen Ergebnisse liefern können, die möglicherweise morphologisch nicht oder noch nicht zu detektieren sind. Welche klinischen Konsequenzen dann gezogen werden sollten (z.B. Operation vs. intensivierter Überwachung) ist noch unklar. Zurzeit ist der HE-Routine-Schnitt immer noch als Goldstandard anzusehen * Sjöqvist, U, Befrits, R, Söderlund, S, Ost, A, Karlén, P, Tribukait, B, et.al. Colorectal cancer in colonic Crohn's disease--high frequency of DNA-aneuploidy.. Anticancer Res, 2005. 25 (6C)(6C): p. 4393-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16334114/, * Nathanson, JW, Yadron, NE, Farnan, J, Kinnear, S, Hart, J, Rubin, DT, p53 mutations are associated with dysplasia and progression of dysplasia in patients with Crohn's disease.. Dig Dis Sci, 2008. 53 (2)(2): p. 474-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17676397/.

Literatur

Hintergrund

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen vor und während der Pubertät bis zum Abschluss des Wachstums sollte auf Grund der altersspezifischen Besonderheiten durch den*die in der Gastroenterologie spezialisierte*n Facharzt*ärztin für Kinder- und Jugendmedizin in einem entsprechenden Zentrum erfolgen * Preiß, JC, Bokemeyer, B, Buhr, HJ, Dignaß, A, Häuser, W, Hartmann, F, et.al. [Updated German clinical practice guideline on "Diagnosis and treatment of Crohn's disease" 2014].. Z Gastroenterol, 2014. 52 (12)(12): p. 1431-84., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25474283/. Ist eine Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf bzw. mit M. Crohn primär nicht durch eine*n Kinder-Gastroenterologen*in möglich, sollten Diagnostik und Therapie zumindest in enger Zusammenarbeit mit einem*einer Facharzt*ärztin für Kinder-Gastroenterologie erfolgen * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y. Eine Übersicht der im deutschsprachigen Raum tätigen Kinder-Gastroenterolog*innen findet sich auf der Internetseite der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE, www.gpge.eu). Das in den USA etablierte „Improve Care Now“ Register führte zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität bei Kindern und Jugendlichen mit CED, wie z. B. 13% höhere Remissionsraten bei M. Crohn oder besserer Adhärenz in ausgewählten Qualitätsindikatoren * Crandall, WV, Margolis, PA, Kappelman, MD, King, EC, Pratt, JM, Boyle, BM, et.al. Improved outcomes in a quality improvement collaborative for pediatric inflammatory bowel disease.. Pediatrics, 2012. 129 (4)(4): p. e1030-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22412030/, * Samson, CM, Morgan, P, Williams, E, Beck, L, Addie-Carson, R, McIntire, S, et.al. Improved outcomes with quality improvement interventions in pediatric inflammatory bowel disease.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. 55 (6)(6): p. 679-88., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22699837/. Zur Verbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen empfiehlt die GPGE die Meldung der Patient*innen aus dem deutschsprachigen Raum in das pseudonymisierte CEDATA-Register (http://www.gpge.de/cedata-gpge).
Der Verdacht auf das Vorliegen eines M. Crohn bei Kindern und Jugendlichen ergibt sich, ähnlich wie bei Erwachsenen, nach Ausschluss einer infektiösen Ursache, aus der Kombination von Symptomen und auffälligen Laborparametern (inklusive serologischer und fäkaler Entzündungsmarker) bei der Basisdiagnostik. Das klinische Erscheinungsbild kann dabei bei Kindern und Jugendlichen dem bei Erwachsenen zwar ähnlich sein, allerdings unterscheidet sich der Phänotyp der Erkrankung zum Teil deutlich von dem bei Erwachsenen, etwa durch (alters-)spezifische Komplikationen wie Wachstumsretardierung oder Pubertätsverzögerung. Die Diagnose wird gemäß der „Porto-Kriterien“ mittels endoskopischer und radiologischer Verfahren einschließlich der histopathologischen Beurteilung von Stufenbiopsien aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt sowie der bildgebenden Untersuchung des Dünndarms mithilfe der Magnetresonanz-Enterographie (MRE) und/oder der Videokapselendoskopie gestellt * Levine, A, Koletzko, S, Turner, D, Escher, JC, Cucchiara, S, de Ridder, L, et.al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58 (6)(6): p. 795-806., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/. Die Klassifikation des M. Crohn erfolgt nach der Paris-Klassifikation, welche eine auf die Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen angepasste Version der Montreal-Klassifikation bei Erwachsenen darstellt * Levine, A, Griffiths, A, Markowitz, J, Wilson, DC, Turner, D, Russell, RK, et.al. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification.. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17 (6)(6): p. 1314-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21560194/. Die klinische Erkrankungsaktivität wird in der Regel nicht-invasiv mittels des Pediatric Crohn’s Disease Activity Scores (PCDAI) abgeschätzt * Turner, D, Levine, A, Walters, TD, Focht, G, Otley, A, López, VN, et.al. Which PCDAI Version Best Reflects Intestinal Inflammation in Pediatric Crohn Disease?. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 64 (2)(2): p. 254-260., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27050050/. Die Empfehlungen speziell für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn sind in der aktualisierten Leitlinie der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) und European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) zusammengefasst * van Rheenen, PF, Aloi, M, Assa, A, Bronsky, J, Escher, JC, Fagerberg, UL, et.al. The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update.. J Crohns Colitis, 2020. ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33026087/.

Literatur

Hintergrund

Bei Verdacht auf M. Crohn im Kindes- und Jugendalter sind altersspezifische Differenzialdiagnosen wie z. B. Kuhmilchproteinallergie, Immundefekte, Purpura Schönlein-Henoch, Invagination oder z.B. juvenile Darmpolypen auszuschließen * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/, * Levine, A, Koletzko, S, Turner, D, Escher, JC, Cucchiara, S, de Ridder, L, et.al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58 (6)(6): p. 795-806., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y.
Eine Untersuchung zum Impfstatus bei Kindern und Jugendlichen mit CED in Deutschland ergab einen unvollständigen Impfstatus für die Hexavalente-, die MMR- und die Varizellenimpfung von 9%, 6% und 23% * Cagol, L, Seitel, T, Ehrenberg, S, Frivolt, K, Krahl, A, Lainka, E, et.al. Vaccination rate and immunity of children and adolescents with inflammatory bowel disease or autoimmune hepatitis in Germany.. Vaccine, 2020. 38 (7)(7): p. 1810-1817., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31879123/. Unter anderem deshalb muss vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie der Impfstatus überprüft und sollte ggf. gemäß den jeweils aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut vervollständigt werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn können notwendige Lebendimpfungen unter der exklusiven enteralen Ernährungstherapie während der Remissionsinduktion verabreicht werden, bevor die immunsuppressive Erhaltungstherapie begonnen wird * Cagol, L, Seitel, T, Ehrenberg, S, Frivolt, K, Krahl, A, Lainka, E, et.al. Vaccination rate and immunity of children and adolescents with inflammatory bowel disease or autoimmune hepatitis in Germany.. Vaccine, 2020. 38 (7)(7): p. 1810-1817., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31879123/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y.
Die Wachstumsstörung/-verzögerung gehört zu den häufigsten extraintestinalen Manifestationen bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn. Wachstumsstörungen lassen sich durch rasche Diagnosestellung (Perzentilenverlauf; Berechnung der genetischen Zielgröße; Wachstumsprognose anhand des Knochenalters), adäquate/intensive Therapie mit zurückhaltendem Einsatz von Glukokortikoiden sowie durch ausreichende Energie-/Nährstoffversorgung verhindern oder reduzieren. Kinder und Jugendliche mit M. Crohn bedürfen aufgrund häufiger Defizite an Vitaminen und Spurenelementen der Mitbetreuung durch Ernährungstherapeuten * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y.
Die Therapieauswahl erfolgt bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn auf Grundlage der Prognose sowie der Schwere der Erkrankung * van Rheenen, PF, Aloi, M, Assa, A, Bronsky, J, Escher, JC, Fagerberg, UL, et.al. The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update.. J Crohns Colitis, 2020. ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33026087/. Im Jahr 2014 wurden Prädiktoren für eine schlechte Prognose bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn identifiziert; dazu gehören: junges Alter, tiefe Ulzerationen im Kolon bei der Endoskopie, schwere Erkrankung trotz Induktionstherapie, ausgeprägter Befall, stenosierende und/oder penetrierende Erkrankung bei Diagnose, deutliche Wachstumsretardierung, ausgeprägter perianaler Befall und/oder schwere Osteoporose * Ruemmele, FM, Veres, G, Kolho, KL, Griffiths, A, Levine, A, Escher, JC, et.al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease.. J Crohns Colitis, 2014. 8 (10)(10): p. 1179-207., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909831/. Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche mit Metaanalyse mit anschließendem internationalen Expertenkonsensus wurden weitere Prädiktoren für eine operative Therapie, für Komplikationen sowie für eine chronisch aktive Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn herausgearbeitet * Ricciuto, A, Aardoom, M, Orlanski-Meyer, E, Navon, D, Carman, N, Aloi, M, et.al. Predicting Outcomes in Pediatric Crohn's Disease for Management Optimization: Systematic Review and Consensus Statements From the Pediatric Inflammatory Bowel Disease-Ahead Program.. Gastroenterology, 2021. 160 (1)(1): p. 403-436.e26., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32979356/. Das Therapierisiko steht dabei im Zusammenhang mit dem Krankheitsrisiko und validierte objektive Endpunkte dienen der Krankheitskontrolle * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/.

Literatur

Hintergrund

Da Wachstums-/Entwicklungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit M. Crohn sehr häufig sind * Levine, A, Koletzko, S, Turner, D, Escher, JC, Cucchiara, S, de Ridder, L, et.al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58 (6)(6): p. 795-806., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/, * Thangarajah, D, Hyde, MJ, Konteti, VK, Santhakumaran, S, Frost, G, Fell, JM, Systematic review: Body composition in children with inflammatory bowel disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42 (2)(2): p. 142-57., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26043941/, werden Körpergewicht/-größe, Body-Mass-Index (BMI) und ggf. Wachstumsgeschwindigkeit (cm pro Jahr) regelmäßig in alters- und geschlechtsspezifischen Perzentilenkurven dokumentiert. Anhand der Perzentilenkurven ist eine Betrachtung des Wachstums im Verlauf und somit ein frühzeitiges Erkennen von Wachstumsstörungen (Kreuzen von Hauptperzentilen) möglich. Auch die Pubertätsentwicklung wird anhand der Tanner-Stadien regelmäßig dokumentiert, um auf Verzögerungen der Pubertät zeitnah zu reagieren * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y.

Literatur

Hintergrund

Bei Kindern mit Verdacht auf einen M. Crohn in den ersten beiden Lebensjahren sowie bei therapieresistenten Verläufen und bestimmten Befunden aus klinischer Untersuchung, Laborwerten und Histopathologie soll zusätzlich ein angeborener (primärer) oder erworbener Immundefekt als Ursache der Erkrankung ausgeschlossen werden * Levine, A, Koletzko, S, Turner, D, Escher, JC, Cucchiara, S, de Ridder, L, et.al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58 (6)(6): p. 795-806., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/, * Posovszky, C, Barth, TFE, [The gut: center of immunity : Rare inflammatory bowel diseases caused by immunodeficiencies].. Pathologe, 2020. 41 (3)(3): p. 211-223., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32253499/. Die basisimmunologische Diagnostik umfasst die Bestimmung von Blutbild, Immunglobulinen, Lymphozytensubpopulationen und Neutrophilenfunktion * Uhlig, HH, Schwerd, T, Koletzko, S, Shah, N, Kammermeier, J, Elkadri, A, et.al. The diagnostic approach to monogenic very early onset inflammatory bowel disease.. Gastroenterology, 2014. 147 (5)(5): p. 990-1007.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25058236/. Außerdem ist bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf M. Crohn die Möglichkeit einer zugrunde liegenden Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit in Betracht zu ziehen (z. B. Kuhmilchproteinallergie, Kohlenhydratmalabsorption, Zöliakie) * Däbritz, J, Gerner, P, Enninger, A, Claßen, M, Radke, M, Inflammatory Bowel Disease in Childhood and Adolescence.. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114 (19)(19): p. 331-338., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597827/, * Schwerd, T., Koletzko, S., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 2017. 165(3): p. 257 - 270., https://doi.org/10.1007/s00112-017-0243-y. Besonders bei Kolitis im frühen Kindesalter sind auch Nahrungsmittelallergien zu bedenken. Spezifische IgE-Antikörper gegen Nahrungsmittelallergene finden sich bei diesen zellulär vermittelten Reaktionen häufig nicht. Eine eosinophile Gastroenteritis kann bei älteren Kindern aufgrund von Ulzerationen und segmentalem Befallsmuster einem M. Crohn ähneln. Umgekehrt kann der M. Crohn mit einer Eosinophilie einhergehen.

Literatur

Hintergrund

Die Klassifikation der CED ist vor allem im Kindes- und Jugendalter komplex und durch seltene, atypische und ungewöhnliche Phänotypen gekennzeichnet. Eine akkurate Diagnose und Klassifikation eines M. Crohn sollte im Kindes-/Jugendalter gemäß der „Porto-Kriterien“ auf der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik, Ösophagogastroduodenoskopie und Ileokoloskopie mit Histologie sowie Bildgebung des Dünndarms basieren * Levine, A, Koletzko, S, Turner, D, Escher, JC, Cucchiara, S, de Ridder, L, et.al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58 (6)(6): p. 795-806., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/. Jede*r Patient*in mit Verdacht auf M. Crohn sollte eine komplette endoskopische Evaluation des oberen und des unteren Gastrointestinaltrakts mit Intubation des terminalen Ileums und histopathologischen Beurteilung von mindestens jeweils 2 Stufenbiopsien aus allen Abschnitten, also auch aus endoskopischen unauffälligen Abschnitten, erhalten * Thomson, M, Tringali, A, Dumonceau, JM, Tavares, M, Tabbers, MM, Furlano, R, et.al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines.. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 64 (1)(1): p. 133-153., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27622898/, * Buderus, Stephan, Endoskopie und histologische Untersuchungen bei chronisch-entzündlichen DarmerkrankungenEndoscopy and histologic evaluation in chronic inflammatory bowel diseases: Diagnostischer Stellenwert in der PädiatrieDiagnostic importance in pediatrics, 2020/02/12. 168:. Zusätzlich sollte der Dünndarm radiologisch mithilfe der MR-Enterographie (MRE) und/oder der Videokapselendoskopie dargestellt werden. Dies dient der Bestimmung des Ausmaßes der intestinalen Entzündung und Komplikationen der Darmschädigung mit Stenosen, Fisteln und/oder Abszessen.

Literatur

Hintergrund

Fäkales Calprotectin oder Lactoferrin sind auch in der Pädiatrie validierte, sensitive und spezifische Marker für eine Entzündung im Gastrointestinaltrakt nicht nur des Kolons, sondern auch des Dünndarms. Sie ergänzen Routinelabormethoden in der CED-Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen * Däbritz, J, Musci, J, Foell, D, Diagnostic utility of faecal biomarkers in patients with irritable bowel syndrome.. World J Gastroenterol, 2014. 20 (2)(2): p. 363-75., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24574706/. Das fäkale Calprotectin ist ein hilfreicher Biomarker, um Patient*innen zu selektionieren, die eine Endoskopie bei Verdacht auf eine CED benötigen. Die Bestimmung des fäkalen Calprotectins hilft bei der Differenzierung zwischen funktionellen Bauchschmerzen und Symptomen einer CED * Däbritz, J, Musci, J, Foell, D, Diagnostic utility of faecal biomarkers in patients with irritable bowel syndrome.. World J Gastroenterol, 2014. 20 (2)(2): p. 363-75., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24574706/. Der negative prädiktive Wert ist jedoch nicht so gut wie bei Erwachsenen * van Rheenen, PF, Van de Vijver, E, Fidler, V, Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis.. BMJ, 2010. 341 (): p. c3369., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20634346/. Ergänzend zur Bestimmung von fäkalem Calprotectin hat sich die Kombination mit einer Abdomen-Sonographie als hilfreich zur Indikationsstellung für eine weiterführende invasive Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf CED erwiesen * Arndt, H, Hauenstein, C, Weber, MA, Däbritz, J, Bierwirth, C, [Imaging of chronic inflammatory bowel diseases in childhood and adolescence : Repetitorium].. Radiologe, 2020. 60 (11)(11): p. 1085-1096., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33048221/, * Nagy, Eszter, Sorantin, Erich, Radiologische Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen bei Kindern und JugendlichenRadiological diagnostics of chronic inflammatory bowel diseases in children and adolescents, 2020/02/14. 168:. Außerdem können Biomarker wie Calprotectin oder Lactoferrin bei der Vorhersage des Ansprechens auf eine Therapie mit TNF-α-Antikörpern * Naviglio, S, Giuffrida, P, Stocco, G, Lenti, MV, Ventura, A, Corazza, GR, et.al. How to predict response to anti-tumour necrosis factor agents in inflammatory bowel disease.. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 12 (8)(8): p. 797-810., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29957083/, Thiopurinen * Cornish, JS, Wirthgen, E, Däbritz, J, Biomarkers Predictive of Response to Thiopurine Therapy in Inflammatory Bowel Disease.. Front Med (Lausanne), 2020. 7 (): p. 8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32064265/sowie mit Vedolizumab oder Ustekinumab * Barré, A, Colombel, JF, Ungaro, R, Review article: predictors of response to vedolizumab and ustekinumab in inflammatory bowel disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2018. 47 (7)(7): p. 896-905., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29430672/, als auch der frühen Erkennung von Rückfällen * Musci, JO, Cornish, JS, Däbritz, J, Utility of surrogate markers for the prediction of relapses in inflammatory bowel diseases.. J Gastroenterol, 2016. 51 (6)(6): p. 531-47., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26975751/ dienen.

Literatur

Trotz aller Fortschritte im Verständnis der Pathogenese sind noch keine kausalen Therapieansätze bekannt. Medikamentöse und chirurgische Maßnahmen zielen auf die Kontrolle der entzündlichen Aktivität ab; keine der Maßnahmen induziert eine Heilung. Bei der in Abstimmung mit dem*der Patient*in zu treffenden Auswahl der therapeutischen Ansätze sind die Krankheitsaktivität, das Befallsmuster, das Vorhandensein extraintestinaler Manifestationen, das Alter, Komorbiditäten, der Ernährungszustand und potenzielle Mangelzustände sowie das Ansprechen und potenzielle Nebenwirkungen auf die bisherige Therapie zu berücksichtigen. Eine eindeutige Trennung zwischen remissionsinduzierender und remissionserhaltender Therapie ist heute in vielen Situationen nicht mehr gegeben, da viele Therapeutika in beiden Situationen eingesetzt werden können (zum Beispiel Biologika).
Sowohl das Kapitel zur Therapie des akuten Schubes als auch das Kapitel zum Remissionserhalt sind nach Erkrankungssituationen aufgebaut, um den Lesern die Übersichtlichkeit zu erleichtern und einen zeitsparenden Zugang zu ermöglichen.

Hintergrund

Die Objektivierung der entzündlichen Aktivität ist wichtig, um einerseits die adäquate medikamentöse Therapie zu wählen und andererseits einen Ausgangsbefund zu erfassen, auf dessen Basis sich der Erfolg der eingeleiteten Therapie abschätzen lässt. Das alleinige klinische Erscheinungsbild ist hierbei nicht ausreichend, sondern sollte durch eine Kombination aus laborchemischen und im Bedarfsfall bildgebenden Verfahren ergänzt werden, wie sie auch für die Initialdiagnostik des M. Crohn beschrieben wurden (siehe Empfehlung 3.1). Dieses Konzept wird u.a. unterstützt durch die Ergebnisse der SONIC-Studie, bei der Patient*innen mit einer aktiven endoskopisch-nachgewiesenen Entzündung zu Beginn der Behandlung signifikant häufiger von der anti-inflammatorischen Therapie profitierten * Colombel, JF, Reinisch, W, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Rutgeerts, P, Tang, KL, et.al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naïve patients with Crohn's disease - a SONIC post hoc analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41 (8)(8): p. 734-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25728587/. Bei Vorliegen einer milden Krankheitsaktivität sollte auch die Option erwogen werden keine weitere Therapie einzuleiten. In einer systematischen Übersichtsarbeit klinischer Studien zeigte sich, dass 18% der Patient*innen unter Placebo eine klinische Remission erreichten (95%-KI: 14-24%) * Su, C, Lichtenstein, GR, Krok, K, Brensinger, CM, Lewis, JD, A meta-analysis of the placebo rates of remission and response in clinical trials of active Crohn's disease.. Gastroenterology, 2004. 126 (5)(5): p. 1257-69., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15131785/.

Literatur

Hintergrund

Die Therapieziele des M. Crohn haben sich in den letzten Jahren geändert. Ziel der Therapie sind nicht nur allein eine klinische Remission, sondern eine steroidfreie Remission, eine normale Lebensqualität und eine Reduktion von M. Crohn-bedingten Komplikationen, wie zum Beispiel Hospitalisierungen oder Operationen * Peyrin-Biroulet, L, Sandborn, W, Sands, BE, Reinisch, W, Bemelman, W, Bryant, RV, et.al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (9)(9): p. 1324-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303131/. In diesem Zusammenhang spielt auch die Mukosaheilung eine wichtige Rolle, da in verschiedenen Studien gezeigt werden konnte, dass eine Heilung der Mukosa mit geringeren Raten von Hospitalisierung und Operationen einhergeht * Colombel, JF, Panaccione, R, Bossuyt, P, Lukas, M, Baert, F, Vaňásek, T, et.al. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial.. Lancet, 2017. 390 (10114)(10114): p. 2779-2789., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29096949/, * Colombel, JF, Reinisch, W, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Rutgeerts, P, Tang, KL, et.al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naïve patients with Crohn's disease - a SONIC post hoc analysis.. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41 (8)(8): p. 734-46., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25728587/, * Cholapranee, A, Hazlewood, GS, Kaplan, GG, Peyrin-Biroulet, L, Ananthakrishnan, AN, Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn's disease and ulcerative colitis controlled trials.. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 45 (10)(10): p. 1291-1302., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28326566/, * Frøslie, KF, Jahnsen, J, Moum, BA, Vatn, MH, Mucosal healing in inflammatory bowel disease: results from a Norwegian population-based cohort.. Gastroenterology, 2007. 133 (2)(2): p. 412-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17681162/, * Neurath, MF, Travis, SP, Mucosal healing in inflammatory bowel diseases: a systematic review.. Gut, 2012. 61 (11)(11): p. 1619-35., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22842618/. Durch therapeutische Optionen wie Biologika und Immunsuppressiva, die eine Mukosaheilung ermöglichen können, werden daher zunehmend neue Behandlungsalgorithmen diskutiert, die eine Intensivierung der Therapie mit dem Ziel der Mukosaheilung beinhalten * Colombel, JF, Panaccione, R, Bossuyt, P, Lukas, M, Baert, F, Vaňásek, T, et.al. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial.. Lancet, 2017. 390 (10114)(10114): p. 2779-2789., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29096949/, * Cholapranee, A, Hazlewood, GS, Kaplan, GG, Peyrin-Biroulet, L, Ananthakrishnan, AN, Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn's disease and ulcerative colitis controlled trials.. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 45 (10)(10): p. 1291-1302., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28326566/, * Ungaro, RC, Yzet, C, Bossuyt, P, Baert, FJ, Vanasek, T, D'Haens, GR, et.al. Deep Remission at 1 Year Prevents Progression of Early Crohn's Disease.. Gastroenterology, 2020. 159 (1)(1): p. 139-147., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32224129/.
Es ist bekannt, dass die intestinale Entzündung mit vermehrten Komplikationen, Erkrankungsschüben und chirurgischen Eingriffen assoziiert ist. Daher wurde in der STRIDE (Selecting therapeutic targets for IBD)-Initiative der International Organisation of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) die mukosale Heilung bereits 2015 als ein wesentliches primäres Therapieziel definiert * Peyrin-Biroulet, L, Sandborn, W, Sands, BE, Reinisch, W, Bemelman, W, Bryant, RV, et.al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (9)(9): p. 1324-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303131/ und in der Aktualisierung im Jahr 2021 erneut als primäres Therapieziel bestätigt * Turner, D, Ricciuto, A, Lewis, A, D'Amico, F, Dhaliwal, J, Griffiths, AM, et.al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD.. Gastroenterology, 2021. 160 (5)(5): p. 1570-1583., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33359090/. Es besteht jedoch eine große Uneinigkeit über die Definition der Mukosaheilung, das Ausmaß der notwendigen Mukosaheilung und der dazu notwendigen therapeutischen Interventionen. Derzeit existieren auch keine voll publizierten Studien, die zeigen, dass eine Therapieänderung mit dem Ziel einer Mukosaheilung im Vergleich zum Ziel einer steroidfreien Remission einen der genannten Endpunkte (Vermeidung von Komplikationen, Hospitalisierungen, OP etc.) mit größerer Wahrscheinlichkeit erreichen und somit den positiven Einfluss von Therapieänderungen auf die Mukosaheilung (treat to target, T2T) belegen. Weitere Studien zu diesem Ziel werden derzeit durchgeführt und erste Ergebnisse werden in Kürze erwartet. Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann jedoch derzeit keine Empfehlung für die zwingende Sinnhaftigkeit einer Mukosaheilung gegeben werden.

Literatur

Hintergrund

Leider stehen keine klar definierten Parameter für die Therapiesteuerung zur Verfügung. Bedauernswerter Weise ist, wie im Folgenden dargelegt, sowohl die objektive Erhebung der Erkrankungsaktivität als auch die daran adaptierte Therapiesteuerung schwierig.
Die klinische Remission kann mit Hilfe von Scores erhoben werden. Hierzu zählt der meist für Studien verwendete CDAI (Crohn’s Disease Activity Index). Klinische Remission wird mit einem Score <150 Punkte definiert und ein klinisches Ansprechen als ein Abfall des CDAI um 70 Punkte * Best, WR, Becktel, JM, Singleton, JW, Kern, F, Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study.. Gastroenterology, 1976. 70 (3)(3): p. 439-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1248701/, * Thia, KT, Sandborn, WJ, Lewis, JD, Loftus, EV, Feagan, BG, Steinhart, AH, et.al. Defining the optimal response criteria for the Crohn's disease activity index for induction studies in patients with mildly to moderately active Crohn's disease.. Am J Gastroenterol, 2008. 103 (12)(12): p. 3123-31., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18786111/. Der ebenfalls häufig eingesetzte Harvey Bradshaw-Index (HBI) wurde zwar nie prospektiv validiert, korreliert jedoch mit dem CDAI * Harvey, RF, Bradshaw, JM, A simple index of Crohn's-disease activity.. Lancet, 1980. 1 (8167)(8167): p. 514., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6102236/. Die klinische Remission entspricht hier einem Score 4 Punkt und ein Ansprechen wird durch einen Abfall um 3 Punkte definiert. Jedoch korrelieren diese klinischen Scoring-Systeme schlecht mit objektiven Markern der Entzündung wie Endoskopie oder CRP * Peyrin-Biroulet, L, Reinisch, W, Colombel, JF, Mantzaris, GJ, Kornbluth, A, Diamond, R, et.al. Clinical disease activity, C-reactive protein normalisation and mucosal healing in Crohn's disease in the SONIC trial.. Gut, 2014. 63 (1)(1): p. 88-95., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23974954/.
Für die Erhebung einer Erkrankungsaktivität ist eine Erfassung der endoskopischen Aktivität sinnvoll. In der Erhebung der endoskopischen Aktivität korrelieren die beiden verwendeten Scoring Systeme, der Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity(CDEIS) sowie der Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD), sehr gut miteinander * Daperno, M, D'Haens, G, Van Assche, G, Baert, F, Bulois, P, Maunoury, V, et.al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD.. Gastrointest Endosc, 2004. 60 (4)(4): p. 505-12., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15472670/, * Khanna, R, Zou, G, D'Haens, G, Rutgeerts, P, McDonald, JW, Daperno, M, et.al. Reliability among central readers in the evaluation of endoscopic findings from patients with Crohn's disease.. Gut, 2016. 65 (7)(7): p. 1119-25., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935574/. Unklar zum jetzigen Zeitpunkt bleibt jedoch, welches Ausmaß an endoskopischer Verbesserung auch mit einer klinischen Verbesserung assoziiert ist. Die Krankheitslast beim M. Crohn ist durch den transmuralen Charakter der Erkrankung begründet. Daher spielen auch schnittbildgebende Verfahren wie MRT und Sonographie für die Erhebung der Erkrankungsaktivität eine wichtige Rolle. Hierbei scheint die MRT der Sonographie in der Erhebung der Krankheitsaktivität gleichwertig zu sein * Panés, J, Bouzas, R, Chaparro, M, García-Sánchez, V, Gisbert, JP, Martínez de Guereñu, B, et.al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34 (2)(2): p. 125-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615440/, * Ordás, I, Rimola, J, Rodríguez, S, Paredes, JM, Martínez-Pérez, MJ, Blanc, E, et.al. Accuracy of magnetic resonance enterography in assessing response to therapy and mucosal healing in patients with Crohn's disease.. Gastroenterology, 2014. 146 (2)(2): p. 374-82.e1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24177375/, * Panes, J, Bouhnik, Y, Reinisch, W, Stoker, J, Taylor, SA, Baumgart, DC, et.al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines.. J Crohns Colitis, 2013. 7 (7)(7): p. 556-85., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23583097/, * Siddiki, HA, Fidler, JL, Fletcher, JG, Burton, SS, Huprich, JE, Hough, DM, et.al. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease.. AJR Am J Roentgenol, 2009. 193 (1)(1): p. 113-21., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19542402/, * Solem, CA, Loftus, EV, Fletcher, JG, Baron, TH, Gostout, CJ, Petersen, BT, et.al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial.. Gastrointest Endosc, 2008. 68 (2)(2): p. 255-66., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18513722/.
In der Bewertung von Biomarkern liegt eine gute Evidenz für das CRP vor, d.h. eine Normalisierung des CRP ist mit einem klinischen Ansprechen bei M. Crohn assoziiert, und die CRP-Werte korrelieren zu einem gewissen Grad mit der endoskopischen Aktivität * Hanauer, SB, Sandborn, WJ, Rutgeerts, P, Fedorak, RN, Lukas, M, MacIntosh, D, et.al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn's disease: the CLASSIC-I trial.. Gastroenterology, 2006. 130 (2)(2): p. 323-33; quiz 591., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16472588/, * Jones, J, Loftus, EV, Panaccione, R, Chen, LS, Peterson, S, McConnell, J, et.al. Relationships between disease activity and serum and fecal biomarkers in patients with Crohn's disease.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008. 6 (11)(11): p. 1218-24., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18799360/, * Kiss, LS, Papp, M, Lovasz, BD, Vegh, Z, Golovics, PA, Janka, E, et.al. High-sensitivity C-reactive protein for identification of disease phenotype, active disease, and clinical relapses in Crohn's disease: a marker for patient classification?. Inflamm Bowel Dis, 2012. 18 (9)(9): p. 1647-54., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22081542/, * Lamireau, T, Cézard, JP, Dabadie, A, Goulet, O, Lachaux, A, Turck, D, et.al. Efficacy and tolerance of infliximab in children and adolescents with Crohn's disease.. Inflamm Bowel Dis, 2004. 10 (6)(6): p. 745-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15626892/, * Rutgeerts, P, D'Haens, G, Targan, S, Vasiliauskas, E, Hanauer, SB, Present, DH, et.al. Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain remission in Crohn's disease.. Gastroenterology, 1999. 117 (4)(4): p. 761-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10500056/, * Stack, WA, Mann, SD, Roy, AJ, Heath, P, Sopwith, M, Freeman, J, et.al. Randomised controlled trial of CDP571 antibody to tumour necrosis factor-alpha in Crohn's disease.. Lancet, 1997. 349 (9051)(9051): p. 521-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9048788/, * Targan, SR, Hanauer, SB, van Deventer, SJ, Mayer, L, Present, DH, Braakman, T, et.al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's Disease cA2 Study Group.. N Engl J Med, 1997. 337 (15)(15): p. 1029-35., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9321530/. Zudem stellt ein erhöhtes CRP vor Therapiebeginn einen Prädiktor für ein Ansprechen auf eine TNF-a-Antikörpertherapie dar * Reinisch, W, Wang, Y, Oddens, BJ, Link, R, C-reactive protein, an indicator for maintained response or remission to infliximab in patients with Crohn's disease: a post-hoc analysis from ACCENT I.. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35 (5)(5): p. 568-76., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22251435/, * Sandborn, WJ, Feagan, BG, Stoinov, S, Honiball, PJ, Rutgeerts, P, Mason, D, et.al. Certolizumab pegol for the treatment of Crohn's disease.. N Engl J Med, 2007. 357 (3)(3): p. 228-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17634458/, * Schreiber, S, Rutgeerts, P, Fedorak, RN, Khaliq-Kareemi, M, Kamm, MA, Boivin, M, et.al. A randomized, placebo-controlled trial of certolizumab pegol (CDP870) for treatment of Crohn's disease.. Gastroenterology, 2005. 129 (3)(3): p. 807-18., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16143120/. Anämie, ein erhöhtes CRP sowie das Vorliegen einer Leukozytose stellen Risikofaktoren für einen erneuten Schub bei Patient*innen dar, bei denen über eine medikamentöse Deeskalation nachgedacht wird * Yzet, C, Diouf, M, Singh, S, Brazier, F, Turpin, J, Nguyen-Khac, E, et.al. No Benefit of Concomitant Immunomodulator Therapy on Efficacy of Biologics That Are Not Tumor Necrosis Factor Antagonists in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: A Meta-analysis.. Clin Gastroenterol Hepatol, 2021. 19 (4)(4): p. 668-679.e8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32629124/, * Singh, S, Fumery, M, Sandborn, WJ, Murad, MH, Systematic review and network meta-analysis: first- and second-line biologic therapies for moderate-severe Crohn's disease.. Aliment Pharmacol Ther, 2018. 48 (4)(4): p. 394-409., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29920733/. Ein negatives CRP schließt aber im Gegensatz dazu das Vorliegen einer signifikanten Entzündung nicht aus * Florin, TH, Paterson, EW, Fowler, EV, Radford-Smith, GL, Clinically active Crohn's disease in the presence of a low C-reactive protein.. Scand J Gastroenterol, 2006. 41 (3)(3): p. 306-11., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16497618/. Damit kann das CRP allenfalls bei Patient*innen mit einem initial erhöhten CRP in der Therapiesteuerung eingesetzt werden * Peyrin-Biroulet, L, Sandborn, W, Sands, BE, Reinisch, W, Bemelman, W, Bryant, RV, et.al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target.. Am J Gastroenterol, 2015. 110 (9)(9): p. 1324-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303131/.
Es liegen mehrere Studien vor, die zeigen, dass bei Vorliegen einer endoskopischen Remission, der weitere klinische Verlauf mit Bezug auf Krankenhausaufenthalte, Operationen und andere Komplikationen günstiger ist, ein Befund, der insbesondere für Patient*innen mit Zustand nach Ileozökalresektion sehr gut untersucht ist * Baert, F, Moortgat, L, Van Assche, G, Caenepeel, P, Vergauwe, P, De Vos, M, et.al. Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn's disease.. Gastroenterology, 2010. 138 (2)(2): p. 463-8; quiz e10-1., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19818785/, * Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, Beyls, J, Kerremans, R, Hiele, M, Predictability of the postoperative course of Crohn's disease.. Gastroenterology, 1990. 99 (4)(4): p. 956-63., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2394349/, * Yamamoto, T, Shiraki, M, Bamba, T, Umegae, S, Matsumoto, K, Faecal calprotectin and lactoferrin as markers for monitoring disease activity and predicting clinical recurrence in patients with Crohn's disease after ileocolonic resection: A prospective pilot study.. United European Gastroenterol J, 2013. 1 (5)(5): p. 368-74., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24917985/, * Qiu, Y, Mao, R, Chen, BL, He, Y, Zeng, ZR, Xue, L, et.al. Fecal calprotectin for evaluating postoperative recurrence of Crohn's disease: a meta-analysis of prospective studies.. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21 (2)(2): p. 315-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569739/. Jedoch sind die Studien, die objektive Marker zur Therapiesteuerung eingesetzt haben bislang überschaubar. Eine Studie ist die sogenannte CALM-Studie. Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte Phase 3-Studie, die Patient*innen mit einem aktiven M. Crohn (CDAI 150-450, CDEIS>6) eingeschlossen hat, die bislang nicht mit Immunsuppressiva oder Biologika behandelt worden waren * Colombel, JF, Panaccione, R, Bossuyt, P, Lukas, M, Baert, F, Vaňásek, T, et.al. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial.. Lancet, 2017. 390 (10114)(10114): p. 2779-2789., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29096949/. Diese Patient*innen wurden dann 1:1 randomisiert und entweder einer Tight Control Gruppe oder einer Standardgruppe zugeordnet. In der Tight Control-Gruppe erfolgte die Therapieeskalation bei einem fäkalen Calprotectin 250 µg/g, einem CRP  5 mg/l, einem CDAI  150 oder dem Einsatz von Steroiden in der vorhergehenden Woche. Bei der Standardgruppe kam es zur Eskalation bei weniger als 100 Punkte Abfall des CDAI verglichen mit dem Ausgangswert bzw. ein CDAI-Wert 200 oder Steroiden in der vergangenen Woche. Der primäre Endpunkt war mukosale Heilung (CDEIS < 4) mit der Abwesenheit von tiefen Ulzerationen 48 Wochen nach Randomisierung. Ein signifikant höherer Anteil der Tight Control Gruppe erreichten diesen primären Endpunkt (56 (46%) von 122 Patient*innen) verglichen mit Standardgruppe (37 (30%) von 122 Patient*innen). Bei der Betrachtung des Langzeitverlaufes von 122 Patient*innen (50% der ursprünglichen CALM-Population) über ca. 3 Jahre zeigte sich jedoch, dass 34 Patient*innen (27,9%) einen negativen Endpunkt (neue interne oder perianale Fisteln/ Abszesse, Strikturen, Hospitalisierung oder Crohn-bedingte Chirurgie) erreichten * Ungaro, RC, Yzet, C, Bossuyt, P, Baert, FJ, Vanasek, T, D'Haens, GR, et.al. Deep Remission at 1 Year Prevents Progression of Early Crohn's Disease.. Gastroenterology, 2020. 159 (1)(1): p. 139-147., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32224129/. Multivariate Analysen belegen, dass eine tiefe Remission (definiert durch: endoskopische Remission, klinische Remission und keine Steroide) (OR: 0,19; 95%-KI: 0,08-0,31), eine endoskopische Remission (OR: 0,41; 95%-KI: 0,24-0,60) und eine klinische Remission (OR: 0,4; 95%-KI: 0,26-0,57) prädiktiv für einen günstigen Verlauf sind. Dem Tight control-Konzept folgend müsste das Risiko der Patient*innen, die die oben genannten negative Endpunkte nicht erreichten, im Tight Control-Arm niedriger sein als das Risiko der Patient*innen aus dem klassischen Therapiearm. Dieses konnte mit der Nachbeobachtungsstudie aber nicht gezeigt werden (RR: 0,89; 95%-KI: 0,45-1,75).

Literatur