Leitlinienprogramm der DGVS 2022: Evidenzsynthese

Evidenzsynthese

Vorgehen bei der S2k-Leitlinie

Nachdem die Themengebiete und Schlüsselfragen festgelegt worden sind, wird in den einzelnen Arbeitsgruppen eine Literaturrecherche durchgeführt.

Anschließend werden die Empfehlungen erstellt. Folgendes sollte hierbei beachtet werden:

  • Die Stärke der Empfehlung ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in der Tabelle.
  • Eine Dokumentation der Literaturrecherche wird methodisch nicht gefordert

 

Tabelle: Schema zur Graduierung von Empfehlungen (S2k)
BeschreibungSyntax
starke Empfehlungsoll/soll nicht
Empfehlungsollte/sollte nicht
Empfehlung offen*kann erwogen werden/kann verzichtet werden

*Bei der Bewertung nach GRADE fällt die offene Empfehlung weg.

Vorgehen bei der S3-Leitlinie

Abbildung: Schritte der Literaturauswahl und Dokumentation

Zu den festgelegten Schlüsselfragen, die evidenzbasiert beantwortet werden, werden Suchstrings für die Literaturrecherche erstellt.

Darüber hinaus werden für die Recherche Ein- und Ausschlusskriterien wie Studiendesign, Sprache, Zeitraum und Kriterien entsprechend der Population sowie Intervention festgelegt und Datenbanken wie bspw. Medline (via Pubmed) ausgewählt. Anschließend erfolgen die Recherche und die Literaturauswahl mit Hilfe des Abstract- und Volltext-Screenings (s. Abbildung links).

Aufgrund der Vielzahl der Fragestellungen in einer Leitlinie, empfiehlt sich in der Regel im ersten Schritt nach systematischen Übersichtsarbeiten bzw. Metaanalysen zu suchen. Finden sich keine thematisch passenden Arbeiten, die aktuell und methodisch gut sind, ist eine Suche nach Primärstudien erforderlich. Bei zeitnahen Aktualisierungen kann eine Suche nach Übersichtsarbeiten ggf. entfallen.

Schema der Evidenzbewertung

Die Literaturbewertung wird in den DGVS Leitlinien nach der Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 durchgeführt (s. Tabelle und dort für die kritische Bewertung insbesondere die Kriterien zum „Down“ oder „Upgrade“). Möglich ist alternativ auch eine endpunktbezogene Bewertung nach GRADE („Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation“). Im ersten Schritt werden hier die für eine Entscheidung wichtigsten Nutzen- und Schaden-Endpunkte von der Leitliniengruppe festgelegt. Bei der GRADE-Bewertung wird die Qualität der Evidenz bezogen auf die einzelnen Endpunkte in vier Stufen (hohe, moderate, niedrige und sehr niedrige Qualität) bewertet und somit eine standardisierte Bewertung der Qualität der gesamten Evidenz ermöglicht. Aspekte, die in diese Bewertung einfließen sind das Verzerrungsrisiko der Studien (interne Validität), Konsistenz, Heterogenität, Indirektheit und Publikationsbias.

Zur Beurteilung der internen Validität einer Studie ist die Anwendung von Checklisten hilfreich, wie sie z. B. SIGN zur Verfügung stellt. Die methodische Durchführungsqualität systematischer Übersichtsarbeiten wird mit dem Instrument AMSTAR (ggf. AMSTAR II) bewertet (siehe: SIGN Checklisten und AMSTAR II)

 

Die Details zur Suche, Auswahl und Bewertung der Evidenz müssen dokumentiert werden:

  • Schlüsselfrage: tabellarisch (s. Tabelle 1, Vorlage als Download erhältlich)
  • Suchstring: tabellarisch (s. Tabelle 2)
  • Auswahl der Evidenz: PRISMA Flow Chart (s. Abbildung unten, Vorlage als Download erhältlich)
  • Bewertung der Evidenz: Evidenztabelle (s. Tabelle 3)

 

Tabelle 1: Darstellung einer Schlüsselfrage nach dem PICO-Schema (Beispiel)
 PatientInterventionComparatorOutcome
KomplementärPatient mit CED* Stadium XKomplementärtherapiekeine KomplementärtherapieAnteil Remissionsinduktion

Unerwünschte Wirkungen

*CED, chronisch entzündliche Darmerkrankung

 

Tabelle 2: Darstellung Suchstring (Beispiel)
SearchHits
(((((((crohn disease[MeSH Terms]) OR crohn disease[Title/Abstract]) OR crohn's disease[Title/Abstract]) OR Inflammatory Bowel Disease 1[Title/Abstract]) OR Colitis, Granulomatous[Title/Abstract]) OR Ileitis, Terminal[Title/Abstract]) OR Terminal Ileitis[Title/Abstract] OR (inflammatory bowel disease[Title/Abstract]) OR inflammatory bowel diseases[Title/Abstract]) OR inflammatory bowel disease[mh:noexp]) AND ((Complementary Therapies[MeSH Terms]) OR Complementary Therapies[Title/Abstract] OR Alternative Medicine[Title/Abstract] OR Alternative Therapies[Title/Abstract] OR Therapies, Alternative[Title/Abstract] OR Complementary Medicine[Title/Abstract] OR Therapies, Complementary[Title/Abstract])

Filters: Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews, From 2012/06/02 to 2020/12/31, Humans
55
Date Run: 31.12.20
Cave: Informationswissenschaftlerinnen raten von den Filtern in Medline (Pubmed) für die definitive Suche ab, außer von dem für systematische Übersichtsarbeiten („systematic review“), da dieser validiert ist.

 

Tabelle 3: Darstellung Evidenztabelle (Beispiel)
Artikel (Autor, Jahr) / StudientypAnzahl der Patienten / PatientenmerkmaleVergleichsinterventionOutcomesErgebnisseEvidenzklasseBemerkungen
Jensen MD et al. Scand J
Gastroenterol 2011
Cohort Study
n=83
Patients with suspected Crohn´s disease
Age 16-71 yr (median: 30)
Endoscopic / histological / surgical diagnosis1. Sensitivity & Specificity (?)
2. Subgroup analysis according to disease location
3. Correlation with CRP
1. Sens. 0.95 (0.83-0.99) Spec. 0.56 (0.4-0.71)
2. Colon, Small bowel not significantly different
3. Poor correlation with CRP
1b- Sometimes stool sample after endoscopy
- not clear if predifined primary endpoint

SIGN checklist: ++

Abbildung: Darstellung PRISMA Flow Chart (Beispiel)

*Ausschlussgründe sollen zumindest auf Volltextebene dokumentiert und im Leitlinienreport dargestellt werden.

siehe auch Systematische Literatursuche und Evidenzbewertung in der Leitlinienmediathek

 

Schema der Empfehlungsgraduierung

Bei der Überführung der Evidenzstärke in die Empfehlungsstärke werden Kriterien wie die Konsistenz der Studienergebnisse, die klinische und Patient*innen-Relevanz der Endpunkte, das Nutzen-Risiko-Verhältnis, die Patient*innenpräferenzen oder die Anwendbarkeit der Methode berücksichtigt, die zu einer Auf- bzw. Abwertung des Empfehlungsgrads gegenüber dem Evidenzgrad führen kann.

Die Graduierung der Empfehlungen erfolgte über die Formulierung soll, sollte, kann erwogen werden (s. Tabelle).

 

Tabelle: Schema zur Graduierung von Empfehlungen (Empfehlungsgrad nur bei S3)
Empfehlungsgrad (nur S3)*BeschreibungSyntax
Astarke Empfehlungsoll/soll nicht
BEmpfehlungsollte/sollte nicht
0Empfehlung offenkann erwogen werden/kann verzichtet werden
*Der Empfehlungsgrad sowie der Evidenzgrad werden nur bei evidenzbasierten Empfehlungen angegeben. Bei Expertenkonsensbasierten Empfehlungen erfolgt die Graduierung über soll/sollte/kann und über die in der Tabelle angegebene Beschreibung.

Expertenkonsens

Als Expertenkonsens werden Empfehlungen bezeichnet, zu denen keine systematische Recherche nach Literatur durchgeführt wurde oder bei einer entsprechenden Recherche keine passende Literatur zu finden war. Die Graduierung der Empfehlung ergibt sich bei Empfehlungen im Expertenkonsens ausschließlich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in der oben stehenden Tabelle. Gleiches gilt für S2k-Leitlinien.

Übernahme von Leitlinienempfehlungen oder Verweis auf Leitlinien

S2k: Empfehlungen können aus Leitlinien adaptiert werden. Die Stärke der Empfehlung ergibt sich auch hier aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in Tabelle 2.

S3: Existierende Leitlinien müssen, wenn Empfehlungen adaptiert werden sollen, auf ihre methodische Qualität überprüft und ggf. in einer Leitliniensynopse dargestellt werden. Darüber hinaus muss geprüft werden, ob zusätzliche Aktualisierungsrecherchen erforderlich sind. Abweichungen der übernommenen Empfehlungen sollten begründet werden.

Grundsätzlich wird aufgrund der zeitversetzten Aktualisierungen empfohlen, auf die entsprechende Leitlinie lediglich zu verweisen.

 

zurück zur Startseite des Leitlinienprogramms


Literatur

  1. Lammert F, Lynen-Jansen P, Lerch MM. Weißbuch Gastroenterologie 2020/21. Berlin De Gruyter-Verlag, 2019.
  2. Lynen Jansen P, Preiß JC, Muche-Borowski C, et al. The guidelines program of the DGVS. Z Gastroenterol 2013;51:643-50.
  3. Lynen Jansen P, Siegmund B, Nothacker M, et al. Das Leitlinienprogramm der DGVS 2017. Z Gastroenterol 2017;55:39-49.
  4. Nothacker M, Blödt S, Muche-Borowski C, et al. Das AWMF-Regelwerk Leitlinien – Version 2.0: AWMF, 2020.
  5. Fakultätentag M. Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (NKLM). Volume 2015. Berlin, 2015.