Konsensbasierte Empfehlung 5.1
Konsensbasierte Empfehlung 5.2
Kommentar
Hintergrund
Eine Basisdiagnostik zur Evaluation der chronischen Obstipation erscheint sinnvoll, obwohl systematische Studien hierüber nicht vorliegen. Eine extensive Routinediagnostik und Funktionsuntersuchungen werden als Basisdiagnostik aber nicht empfohlen * Keller, J., Wedel, T., Seidl, H., Kreis, M. E., Andresen, V., Preiss, J. C., et.al. [S3 guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM) to the definition, pathophysiology, diagnosis and treatment of intestinal motility]. Z Gastroenterol, 2011. 49(3): p. 374-90.* Rao, S. S., Welcher, K. D., Leistikow, J. S., Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol, 1998. 93(7): p. 1042-50., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9672327* Rao, S. S., Dyssynergic defecation. Gastroenterol Clin North Am, 2001. 30(1): p. 97-114., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11394039* Bharucha, A. E., Wald, A. M., Anorectal disorders. Am J Gastroenterol, 2010. 105(4): p. 786-94., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20372131* Muller-Lissner, S., The pathophysiology, diagnosis, and treatment of constipation. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(25): p. 424-31; quiz 431-2., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19623313* Tack, J., Muller-Lissner, S., Stanghellini, V., Boeckxstaens, G., Kamm, M. A., Simren, M., et.al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil, 2011. 23(8): p. 697-710., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21605282* Qureshi, W., Adler, D. G., Davila, R. E., Egan, J., Hirota, W. K., Jacobson, B. C., et.al. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc, 2005. 62(2): p. 199-201., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16046978* Wald, A., Diagnosis of constipation in primary and secondary care. Rev Gastroenterol Disord, 2004. 4 Suppl 2: p. S28-33., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15184811* Lembo, A., Camilleri, M., Chronic constipation. N Engl J Med, 2003. 349(14): p. 1360-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=14523145* Locke, G. R., 3rd, Pemberton, J. H., Phillips, S. F., American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology, 2000. 119(6): p. 1761-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11113098. Es existieren nämlich keine verlässlichen Daten, dass Laboruntersuchungen (Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Serum-Calcium) oder endoskopische oder radiologische Methoden zur Erkennung sekundärer Formen der chronischen Obstipation im Rahmen der Basisdiagnostik sinnvoll sind, wenn keine Hinweise auf mögliche verursachende Erkrankungen wie zum Beispiel eine kurzfristige (12 Wochen) Änderung des Stuhlverhaltens oder Alarmsymptome vorliegen * Locke, G. R., 3rd, Pemberton, J. H., Phillips, S. F., AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 2000. 119(6): p. 1766-78., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11113099* Brandt, L. J., Prather, C. M., Quigley, E. M., Schiller, L. R., Schoenfeld, P., Talley, N. J., Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol, 2005. 100 Suppl 1: p. S5-S21., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16008641.
Bezüglich der im Rahmen der Basisdiagnostik zu erfragenden möglichen Ursachen einer sekundären Obstipation (Medikamente, Vorerkrankungen) sei auf Kapitel Ätiologie und Pathophysiologie verwiesen.
Die Symptomatik der chronischen Obstipation ist vielfältig und wird mehr durch die subjektive Beeinträchtigung des Patienten als durch objektive Parameter (z.B. Stuhlfrequenz) bestimmt * Johanson, J. F., Kralstein, J., Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 25(5): p. 599-608., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17305761. Systematische Studien über die Wertigkeit von Stuhltagebüchern und validierten Erfassungen der Stuhlbeschaffenheit (z.B. Bristol Stool Form Scale) gibt es nicht. Dennoch kann die genaue, möglichst auch quantitative Erfassung der Stuhlgewohnheiten helfen, Therapieerfolge zur beurteilen und erscheint deshalb sinnvoll.
Gezielte Fragen zu Stuhlfrequenz, -konsistenz und Mühsamkeit bzw. Vollständigkeit der Stuhlentleerung können außerdem Hinweise darauf geben, ob eine chronische Obstipation eher auf einer Kolontransitstörung (slow transit constipation, STC, seltener, harter Stuhlgang ohne im Vordergrund stehendes Entleerungsproblem) oder auf einer Stuhlentleerungsstörung beruht. Die Symptomatik ist diesbezüglich aber nicht eindeutig * Mertz, H., Naliboff, B., Mayer, E. A., Symptoms and physiology in severe chronic constipation. Am J Gastroenterol, 1999. 94(1): p. 131-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9934743.
Auch mittels digitaler rektaler Untersuchung lässt sich eine Stuhlentleerungsstörung nur bedingt ausschließen (NPV 64%) * Caetano, A. C., Santa-Cruz, A., Rolanda, C., Digital Rectal Examination and Balloon Expulsion Test in the Study of Defecatory Disorders: Are They Suitable as Screening or Excluding Tests?. Can J Gastroenterol Hepatol, 2016. 2016: p. 8654314.. Der Ruhetonus ließ sich in Studien digital schlecht einschätzen * Soh, J. S., Lee, H. J., Jung, K. W., Yoon, I. J., Koo, H. S., Seo, S. Y., et.al. The diagnostic value of a digital rectal examination compared with high-resolution anorectal manometry in patients with chronic constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol, 2015. 110(8): p. 1197-204.. Systematische Studien über die Wertigkeit einer frühen apparativen Differenzierung zwischen Transitstörung- und Stuhlentleerungsstörung liegen jedoch nicht vor. Wenn im Verlauf eine mögliche Beckenbodendyssynergie weiter abgeklärt werden soll, wird primär die Durchführung einer anorektalen Manometrie und eines Ballonexpulsionstests (alternativ eine Defäkografie) empfohlen (Diagnostische Verfahren bei schwerer, therapierefraktärer Obstipation) * Videlock, E. J., Lembo, A., Cremonini, F., Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis. Neurogastroenterol Motil, 2013. 25(6): p. 509-20.* Shah, E. D., Farida, J. D., Menees, S., Baker, J. R., Chey, W. D., Examining Balloon Expulsion Testing as an Office-Based, Screening Test for Dyssynergic Defecation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol, 2018. 113(11): p. 1613-1620.* Carrington, Emma V., Heinrich, Henriette, Knowles, Charles H., Fox, Mark, Rao, Satish, Altomare, Donato F., et.al. The international anorectal physiology working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2020. 32(1): p. e13679., http://europepmc.org/abstract/MED/31407463, https://doi.org/10.1111/nmo.13679, https://europepmc.org/articles/PMC6923590, https://europepmc.org/articles/PMC6923590?pdf=render.
Begleitende abdominelle Schmerzen / Beschwerden können auf ein Reizdarmsyndrom deuten * Layer, P., Andresen, V., Pehl, C., Allescher, H., Bischoff, S. C., Classen, M., et.al. [Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management]. Z Gastroenterol, 2011. 49(2): p. 237-93.. Zwischen beiden Krankheitsbildern besteht eine relevante Überlappung * Siah, K. T., Wong, R. K., Whitehead, W. E., Chronic Constipation and Constipation-Predominant IBS: Separate and Distinct Disorders or a Spectrum of Disease?. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2016. 12(3): p. 171-8.* Bouchoucha, M., Devroede, G., Bon, C., Bejou, B., Mary, F., Benamouzig, R., Is-it possible to distinguish irritable bowel syndrome with constipation from functional constipation?. Tech Coloproctol, 2017. 21(2): p. 125-132., die die eindeutige Abgrenzung erschwert. Dennoch gilt:
Konsensbasierte Empfehlung 5.3
Kommentar
Hintergrund
Leichte abdominelle Schmerzen und Blähungen kommen als Begleitsymptome bei chronischer Obstipation vor. Sind diese Beschwerden ausgeprägter, fallen die Patienten unter die Definition Reizdarmsyndrom, und es sind generell die Vorgaben der Leitlinie RDS zu beachten, die u.a. eine ausführlichere Basisdiagnostik einschließlich Blutuntersuchungen und Abdomensonographie vorsieht. Bei betroffenen Frauen ist zusätzlich eine gynäkologische Untersuchung erforderlich * Layer, P., Andresen, V., Pehl, C., Allescher, H., Bischoff, S. C., Classen, M., et.al. [Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management]. Z Gastroenterol, 2011. 49(2): p. 237-93..
Konsensbasierte Empfehlung 5.4
Kommentar
Hintergrund
Hierbei ist generell darauf zu achten, dass die Empfehlungen der Darmkrebsvorsorgeuntersuchungen eingehalten werden. Zu den relevanten Warnsymptomen zählen z. B. Blutung, Anämie, unerklärter Gewichtsverlust > 10%, Familien- oder Eigenanamnese mit gastrointestinalen Tumoren, Lymphknotenvergrößerungen, tastbare Resistenzen, Malnutrition, Blut im Stuhl, paradoxe Diarrhoen, Alter > 50 Jahre, progredienter Verlauf und kurze Anamnese mit starken Beschwerden. Der Erfolg der probatorischen Therapie sollte nach ca. 4 Wochen überprüft werden * Keller, J., Wedel, T., Seidl, H., Kreis, M. E., Andresen, V., Preiss, J. C., et.al. [S3 guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM) to the definition, pathophysiology, diagnosis and treatment of intestinal motility]. Z Gastroenterol, 2011. 49(3): p. 374-90.* Tack, J., Muller-Lissner, S., Stanghellini, V., Boeckxstaens, G., Kamm, M. A., Simren, M., et.al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil, 2011. 23(8): p. 697-710., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21605282* Locke, G. R., 3rd, Pemberton, J. H., Phillips, S. F., American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology, 2000. 119(6): p. 1761-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11113098* Brandt, L. J., Prather, C. M., Quigley, E. M., Schiller, L. R., Schoenfeld, P., Talley, N. J., Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol, 2005. 100 Suppl 1: p. S5-S21., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16008641* Layer, P., Andresen, V., Pehl, C., Allescher, H., Bischoff, S. C., Classen, M., et.al. [Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management]. Z Gastroenterol, 2011. 49(2): p. 237-93.* Schmiegel, W., Pox, C., Reinacher-Schick, A., Adler, G., Arnold, D., Fleig, W., et.al. S3 guidelines for colorectal carcinoma: results of an evidence-based consensus conference on February 6/7, 2004 and June 8/9, 2007 (for the topics IV, VI and VII). Z Gastroenterol, 2010. 48(1): p. 65-136., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20072998.
Konsensbasierte Empfehlung 5.5
Kommentar
Hintergrund
a) Für die initiale Diagnostik einer möglichen organischen Ursache sind Blutuntersuchungen (Blutbild und Entzündungsparameter, nach Anamnese und Beschwerdebild individuell ergänzt durch Serum-Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leber- und Pankreasenzyme, TSH, Blutzucker/HbA1c, Calprotectin/Lactoferrin im Stuhl), eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und endoskopische/radiologische Untersuchungen (v.a. Ileokoloskopie) anzustreben. Eine Wiederholungsdiagnostik sollte abgesehen von normalen Vorsorge-Intervallen vermieden werden, sofern sich an dem Beschwerdebild nichts grundlegend geändert hat.
b) Als weiterführende Diagnostik zur näheren Eingrenzung der zugrunde liegenden Störungen einer therapierefraktären Obstipation werden zunächst die anorektale Manometrie, ein Ballonexpulsionstest, eine (MRT-) Defäkographie und Kolontransitstudien empfohlen. Hierdurch kann die Differenzierung zwischen Kolontransitstörung (STC) bzw. Stuhlentleerungsstörung / Beckenbodendyssynergie und Obstipation bei normalem Kolontransit („normal transit constipation“, NTC) erfolgen * Rao, S. S., Ozturk, R., Laine, L., Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1605-15., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15984989 und somit eine Charakterisierung von therapeutischen Targets erreicht werden. Die sinnvollen funktionsdiagnostischen Verfahren zur Abklärung von Patienten mit schwerer Obstipation sind in Diagnostische Verfahren bei schwerer, therapierefraktärer Obstipation weiter erläutert * Keller, J., Wedel, T., Seidl, H., Kreis, M. E., Andresen, V., Preiss, J. C., et.al. [S3 guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM) to the definition, pathophysiology, diagnosis and treatment of intestinal motility]. Z Gastroenterol, 2011. 49(3): p. 374-90..
Es gibt eine Reihe von Gründen, weshalb in der Regel die Kombination mehrerer Untersuchungsverfahren erforderlich ist, um die pathophysiologischen Grundlagen einer therapierefraktären Obstipation zu erfassen und gezielt behandeln zu können. So können Patienten mit Stuhlentleerungsstörung auch sekundär einen verzögerten Kolontransit entwickeln. Dementsprechend haben Patienten mit Ansammlung der Marker im Rektosigmoid keine höhere Wahrscheinlichkeit eine Beckenbodendyssynergie zu haben als solche mit anderer Markerverteilung * Staller, K., Barshop, K., Ananthakrishnan, A. N., Kuo, B., Rectosigmoid Localization of Radiopaque Markers Does Not Correlate with Prolonged Balloon Expulsion in Chronic Constipation: Results from a Multicenter Cohort. Am J Gastroenterol, 2015. 110(7): p. 1049-55.. Außerdem liefern zum Beispiel konventionelle oder MRT-Defäkographie auffällige Befunde in bis zu ¾ der Patienten mit Obstipation, die jedoch nicht zwingend ursächlich sind und auch bei Personen ohne Stuhlentleerungsstörung gefunden werden * Rao, S. S., Ozturk, R., Laine, L., Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1605-15., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15984989* Shorvon, P. J., McHugh, S., Diamant, N. E., Somers, S., Stevenson, G. W., Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut, 1989. 30(12): p. 1737-49.* Grossi, U., Di Tanna, G. L., Heinrich, H., Taylor, S. A., Knowles, C. H., Scott, S. M., Systematic review with meta-analysis: defecography should be a first-line diagnostic modality in patients with refractory constipation. Aliment Pharmacol Ther, 2018. 48(11-12): p. 1186-1201..
Kolonmanometrie und Barostatmessungen werden von Fachgesellschaften und Expertengruppen international bei schwerster therapierefraktärer Obstipation empfohlen * Camilleri, M., Bharucha, A. E., di Lorenzo, C., Hasler, W. L., Prather, C. M., Rao, S. S., et.al. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. Neurogastroenterol Motil, 2008. 20(12): p. 1269-82., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19019032* Keller, J., Bassotti, G., Clarke, J., Dinning, P., Fox, M., Grover, M., et.al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 291-308.. Es ist aber zu berücksichtigen, dass diese Untersuchungsverfahren in Deutschland nur sehr eingeschränkt verfügbar sind.
Tabelle 2: Diagnostische Verfahren bei schwerer, therapierefraktärer Obstipation
(nach * Keller, J., Wedel, T., Seidl, H., Kreis, M. E., Andresen, V., Preiss, J. C., et.al. [S3 guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM) to the definition, pathophysiology, diagnosis and treatment of intestinal motility]. Z Gastroenterol, 2011. 49(3): p. 374-90.* Keller, J., Bassotti, G., Clarke, J., Dinning, P., Fox, M., Grover, M., et.al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 291-308.)
Kolontransitstudien: Die Messung der Kolontransitzeit erfolgt in der Regel mit Hilfe röntgendichter Marker (modifizierter Hinton-Test). Dies ermöglicht die objektive Messung der Kolontransitzeit (normal <68-72 h) und bildet die Grundlage für Diagnose einer STC (sofern szintigraphische Messung nicht verfügbar). Allerdings findet sich eine sekundäre Störung des Kolontransits bei bis zu 2/3 der Patienten mit Stuhlentleerungsstörung / Beckenbodendyssynergie, deshalb ist immer auch eine sorgfältige morphologische und funktionelle Untersuchung des Anorektums erforderlich. Sinnvoll ist während der gesamten Testphase das parallele Führen eines Stuhlprotokolls, um Entleerungen kurz vor der Röntgenaufnahme Rechnung zu tragen und dadurch falsch negative Ergebnisse zu erkennen. Ein in das kleine Becken verlagerter Ileozökalpol oder ein descendiertes Transversum kann die Lokalisierung der Marker erschweren. Alternativ wird in den USA der Kolontransit auch mittels kabelloser Motilitätskapsel (SmartpillTM) gemessen, die nach dem Schlucken intraluminale pH-Werte, Drücke und Temperatur erfasst. Gleichzeitig können so die Magenentleerung größerer Fremdkörper und der Dünndarmtransit evaluiert werden * Keller, J., Bassotti, G., Clarke, J., Dinning, P., Fox, M., Grover, M., et.al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 291-308.. Das System besitzt ein CE-Zertifikat, es wird in Deutschland derzeit aber nicht aktiv vertrieben. |
Anorektale Manometrie: Druckmessung im Anorektalbereich mittels konventioneller oder hochauflösender Manometrie * Carrington, Emma V., Heinrich, Henriette, Knowles, Charles H., Fox, Mark, Rao, Satish, Altomare, Donato F., et.al. The international anorectal physiology working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2020. 32(1): p. e13679., http://europepmc.org/abstract/MED/31407463, https://doi.org/10.1111/nmo.13679, https://europepmc.org/articles/PMC6923590, https://europepmc.org/articles/PMC6923590?pdf=render* Pehl, C., Enck, P., Franke, A., Frieling, T., Heitland, W., Herold, A., et.al. [Anorectal manometry]. Z Gastroenterol, 2007. 45(5): p. 397-417.* Carrington, E. V., Scott, S. M., Bharucha, A., Mion, F., Remes-Troche, J. M., Malcolm, A., et.al. Expert consensus document: Advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 309-323.. Das Verfahren erlaubt den Ausschluss eines M. Hirschsprung (s.o.) und erfasst eine Beckenbodendyssynergie als Ursache einer schweren Obstipation (=mangelnde Koordination zwischen rektalem Druckanstieg und Sphinkterrelaxation beim Pressen). Diese findet sich bei 20-75% der untersuchten Patienten, allerdings muss teils mit eingeschränkter Kooperation und nicht ausreichendem Pressen der Patienten unter Laborbedingungen gerechnet werden. Zudem können auch gesunde Probanden in der Untersuchungssituation einen Dyssynergie-Befund aufweisen * Grossi, U., Carrington, E. V., Bharucha, A. E., Horrocks, E. J., Scott, S. M., Knowles, C. H., Diagnostic accuracy study of anorectal manometry for diagnosis of dyssynergic defecation. Gut, 2016. 65(3): p. 447-55.. Deshalb ist eine Bestätigung durch ein 2. Verfahren erforderlich * Carrington, Emma V., Heinrich, Henriette, Knowles, Charles H., Fox, Mark, Rao, Satish, Altomare, Donato F., et.al. The international anorectal physiology working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2020. 32(1): p. e13679., http://europepmc.org/abstract/MED/31407463, https://doi.org/10.1111/nmo.13679, https://europepmc.org/articles/PMC6923590, https://europepmc.org/articles/PMC6923590?pdf=render* Coenen, C., Wegener, M., Wedmann, B., Schmidt, G., Hoffmann, S., Does physical exercise influence bowel transit time in healthy young men?. Am J Gastroenterol, 1992. 87(3): p. 292-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1539562. |
Defäkographie: Konventionelle oder MRT-Defäkographie liefern auffällige Befunde in bis zu ¾ der Patienten mit Obstipation * Rao, S. S., Ozturk, R., Laine, L., Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(7): p. 1605-15., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15984989* Shorvon, P. J., McHugh, S., Diamant, N. E., Somers, S., Stevenson, G. W., Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut, 1989. 30(12): p. 1737-49.* Grossi, U., Di Tanna, G. L., Heinrich, H., Taylor, S. A., Knowles, C. H., Scott, S. M., Systematic review with meta-analysis: defecography should be a first-line diagnostic modality in patients with refractory constipation. Aliment Pharmacol Ther, 2018. 48(11-12): p. 1186-1201.. Sie erfassen sowohl morphologisch/anatomische Abnormitäten (z.B. Rektozele, mukosale Intussusception) als auch funktionelle Beeinträchtigung und sind deshalb auch geeignet als bestätigendes Verfahren bei V.a. Beckenbodendyssynergie. |
Ballonexpulsionstest: Einfacher (allerdings kaum etablierter) Screeningtest, der Stuhlentleerungsstörungen erfassen kann * Shah, E. D., Farida, J. D., Menees, S., Baker, J. R., Chey, W. D., Examining Balloon Expulsion Testing as an Office-Based, Screening Test for Dyssynergic Defecation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol, 2018. 113(11): p. 1613-1620.. Er untersucht die Fähigkeit des Patienten, einen in das Rektum eingeführten wassergefüllten Ballon (meist 50 ml, teils zusätzlich Gewichte) zu evakuieren. Der Test wurde auch bei Kindern erfolgreich evaluiert * Belkind-Gerson, J., Goldstein, A. M., Kuo, B., Balloon expulsion test as a screen for outlet obstruction in children with chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013. 56(1): p. 23-6.* Belkind-Gerson, J., Surjanhata, B., Kuo, B., Goldstein, A. M., Bear-down maneuver is a useful adjunct in the evaluation of children with chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013. 57(6): p. 775-9.. Wie bei allen Stuhlentleerungstests sind falsch positive Befunde möglich aufgrund der Testsituation. Ansonsten besteht eine hohe Übereinstimmung mit den Ergebnissen der anorektalen Manometrie. Diskrepante Befunde (Ballonexpulsion pathologisch ohne Hinweis auf paradoxes Pressen) erklären sich zumeist durch eine reduzierte Bauchpresse oder anatomische Defekte * Chiarioni, G., Kim, S. M., Vantini, I., Whitehead, W. E., Validation of the balloon evacuation test: reproducibility and agreement with findings from anorectal manometry and electromyography. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(12): p. 2049-54.. |
Kolonmanometrie: Diese aufwendige Untersuchung wird nur in Spezialzentren angeboten und ist reserviert für Patienten mit schwerster Symptomatik, eindeutiger Therapie-Refraktärität und ohne Anhalt für Stuhlentleerungsstörung, insbesondere also vor angedachter Kolektomie. Die Untersuchung kann einzeln oder kombiniert die phasische Kolonmotilität (Wasserperfusionsmanometrie oder steady state transducer) und tonische Kolonmotilität (Barostat) erfassen. Bei Messungen der phasischen Kontraktilität ist die hochauflösende Kolonmanometrie der Untersuchung mit wenigen Drucksensoren eindeutig überlegen * Dinning, P. G., Wiklendt, L., Gibbins, I., Patton, V., Bampton, P., Lubowski, D. Z., et.al. Low-resolution colonic manometry leads to a gross misinterpretation of the frequency and polarity of propagating sequences: Initial results from fiber-optic high-resolution manometry studies. Neurogastroenterol Motil, 2013. 25(10): p. e640-9.. Sie liefert pathophysiologisch und therapeutisch relevante Informationen * Li, Y., Cong, J., Fei, F., Zhang, Z., Yu, Y., Xu, C., et.al. Use of high-resolution colonic manometry to establish etiology and direct treatment in patients with constipation: Case series with correlation to histology. J Gastroenterol Hepatol, 2018. 33(11): p. 1864-1872.* Giorgio, V., Borrelli, O., Smith, V. V., Rampling, D., Koglmeier, J., Shah, N., et.al. High-resolution colonic manometry accurately predicts colonic neuromuscular pathological phenotype in pediatric slow transit constipation. Neurogastroenterol Motil, 2013. 25(1): p. 70-8.e8-9.. Isolierte Störungen der tonischen Kontraktilität werden nur mittels Barostat erfasst * Keller, J., Bassotti, G., Clarke, J., Dinning, P., Fox, M., Grover, M., et.al. Expert consensus document: Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(5): p. 291-308.. |
Untersuchungen der Motilität des oberen GIT: Magenentleerungstests (Szintigraphie, 13C-Atemtest), Untersuchung des Dünndarmtransits (Szintigraphie, H2-Lactulose-Atemtest) und gastroduodenojejunale Manometrie können erforderlich sein bei V.a. generalisierte Motilitätsstörung. Eine Dünndarmmanometrie ist notwendig vor subtotaler Kolektomie, da schlechtere Langzeitverläufe bei Patienten mit generalisierter Motilitätsstörung * Keller, Jutta, Wedel, Thilo, Seidl, Holger, Kreis, Martin E., van der Voort, Ivo, Gebhard, Maximilian, et.al. Update S3-Leitlinie Intestinale Motilitätsstörungen: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Z Gastroenterol, 2022. 60(02): p. 192-218.auftreten. |
Histologische bzw. immunhistochemische Untersuchungen an Ganzwandpräparaten: Kommen bei schwersten Formen der Obstipation in Frage und können einen Ansatzpunkt für eine gezielte Therapie liefern (z.B. bei autoimmun-entzündlichen Veränderungen neuromuskulärer Strukturen), vgl. Update S3 Leitlinie intestinale Motilitätsstörungen * Keller, Jutta, Wedel, Thilo, Seidl, Holger, Kreis, Martin E., van der Voort, Ivo, Gebhard, Maximilian, et.al. Update S3-Leitlinie Intestinale Motilitätsstörungen: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Z Gastroenterol, 2022. 60(02): p. 192-218.. |
Erweiterte Diagnostik: v.a. neurologische, ggf. auch endokrinologische Zusatzuntersuchungen zur Aufdeckung sekundärer Formen. |
Konsensbasierte Empfehlung 5.6
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Kommentar
Hintergrund
Aktuell gibt es keine wissenschaftlichen Belege dafür, dass Stuhlanalysen, die die Besiedlung des Darmes mit Bakterien bzw. Pilzen untersuchen (sogenannte „Darmökogramme“) relevante Ergebnisse für das Management von Patienten mit Obstipation liefern.
Bakterielle Stoffwechselprodukte, nämlich Methan können demgegenüber mit einer Obstipation assoziiert sein * Furnari, M., Savarino, E., Bruzzone, L., Moscatelli, A., Gemignani, L., Giannini, E. G., et.al. Reassessment of the role of methane production between irritable bowel syndrome and functional constipation. J Gastrointestin Liver Dis, 2012. 21(2): p. 157-63.. Bei Patienten mit Obstipation findet sich dementsprechend eine erhöhte Methanexhalation, klinische Einsatzmöglichkeiten und Aussagekraft sind aber noch unzureichend geklärt.