Therapie

Hintergrund

Größere und vor allem kontrollierte Studien zur Therapie bei Patienten mit CIPO wurden nur sehr begrenzt durchgeführt. Somit beruhen die unten ausgeführten Therapieempfehlungen zur diätetischen, medikamentösen und chirurgischen Therapie vielfach auf einer sehr begrenzten Datenlage oder Expertenmeinung.

Ernährungstherapie

Die ESPEN Leitlinien zum chronischen Darmversagen bei Erwachsenen empfehlen keine spezifische Diät für Patienten mit CIPO, sondern die Zusammensetzung der Nahrung nach individueller Verträglichkeit * Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307.. Eine Verbesserung der Motilität durch diätetische Maßnahmen konnte bei hospitalisierten Patienten mit unterschiedlichen Motilitätsstörungen tatsächlich nicht nachgewiesen werden * Asrani, V. M., Yoon, H. D., Megill, R. D., Windsor, J. A., Petrov, M. S., Interventions That Affect Gastrointestinal Motility in Hospitalized Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Trials. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2463.. Es gibt aber keine gezielten Untersuchungen für CIPO Patienten, während für Patienten mit Gastroparese die Überlegenheit der so genannten „small particle diet“ gezeigt wurde * Olausson, E. A., Storsrud, S., Grundin, H., Isaksson, M., Attvall, S., Simren, M., A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol, 2014. 109(3): p. 375-85., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419482, http://www.nature.com/ajg/journal/v109/n3/pdf/ajg2013453a.pdf. Wegen der häufigen Beteiligung des Magens bei CIPO und der besseren Verträglichkeit sind bei oraler Ernährung mehrere kleine, fettarme und ballaststoffarme Mahlzeiten allgemein zu bevorzugen. Falls erforderlich, sollten die Patienten (zusätzlich) Trinknährlösungen erhalten. Wenn dies nicht erfolgreich ist, sollte die Möglichkeit einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde, PEG-J) geprüft werden. Wegen des deutlich höheren Komplikationsrisikos sollte eine dauerhafte (teil-)parenterale Ernährung nur bei Versagen der zuvor genannten Optionen erfolgen * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625.

Prokinetische Therapie
Die Möglichkeiten zur medikamentösen Verbesserung der intestinalen Propulsion sind limitiert, zumal aktuell (Stand 2021) in Deutschland nur ein einziger Wirkstoff, nämlich Prucaloprid, als Prokinetikum zugelassen ist. Prucaloprid ist ein 5HT4-Agonist und zugelassen zur Behandlung der Laxantien-refraktären Obstipation * Camilleri, M., Kerstens, R., Rykx, A., Vandeplassche, L., A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med, 2008. 358(22): p. 2344-54., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509121* Tack, J., van Outryve, M., Beyens, G., Kerstens, R., Vandeplassche, L., Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut, 2009. 58(3): p. 357-65., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18987031* Yiannakou, Y;, Bouchoucha, M.;, Schiefke, I.;, Piessevaux, H.;, Filip, R.;, Stephenson, D.;, et.al. Efficacy and safety of prucalopride in men with chronic constipation: a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 2014. 146: p. 1.. Wegen der Verbreitung von 5HT4-Rezeptoren im Bereich des gesamten Gastrointestinaltraktes und in Analogie zur Wirksamkeit der „Vorgängersubstanz“ Cisaprid, sind therapeutische Effekte aber auch bei CIPO zu erwarten. Tatsächlich gibt es eine sehr kleine (N=4), aber kontrollierte Studie, die zeigen konnte, dass die wiederholte, doppelblinde Gabe von Prucaloprid die Symptomatik signifikant gegenüber Placebo verbessert * Emmanuel, A. V., Kamm, M. A., Roy, A. J., Kerstens, R., Vandeplassche, L., Randomised clinical trial: the efficacy of prucalopride in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction--a double-blind, placebo-controlled, cross-over, multiple n = 1 study. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35(1): p. 48-55., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22061077.

Eine Meta-Analyse randomisiert-kontrollierter Studien belegt, dass die Dopamin-D2-Antagonisten Metoclopramid und Domperidon sowie Makrolide (Erythromycin) die Motilität bei Patienten mit unterschiedlichen Motilitätsstörungen bessern * Asrani, V. M., Yoon, H. D., Megill, R. D., Windsor, J. A., Petrov, M. S., Interventions That Affect Gastrointestinal Motility in Hospitalized Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Trials. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2463.. Metoclopramid und Domperidon sind in Deutschland aber nur noch zur Therapie von Übelkeit zugelassen, und ihr Einsatz ist auch in dieser Indikation auf höchstens 5 bzw. 7 Tage beschränkt. Zudem wirken beide Substanzen, so wie die ebenfalls nur off-label einsetzbaren Makrolide, fast ausschließlich gastroduodenal. Weil aber der obere GIT häufig mit betroffen ist, erscheint ein Therapieversuch mit diesen Prokinetika trotzdem sinnvoll. Ihr positiver Effekt bei CIPO wird durch Fallserien und einzelne kleine Studien belegt * Dalgic, B., Sari, S., Dogan, I., Unal, S., Chronic intestinal pseudoobstruction: report of four pediatric patients. Turk J Gastroenterol, 2005. 16(2): p. 93-7.* Emmanuel, A. V., Shand, A. G., Kamm, M. A., Erythromycin for the treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction: description of six cases with a positive response. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19(6): p. 687-94.* Turgeon, D. K., Domperidone in chronic intestinal pseudoobstruction. Gastroenterology, 1990. 99(4): p. 1194.* Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901.. Neostigmin verbessert die intestinale Propulsion signifikant bei ACPO * Ponec, R. J., Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med, 1999. 341(3): p. 137-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10403850* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25. und Cholinergika können auch bei ansonsten therapierefraktären Fällen von CIPO erfolgreich eingesetzt werden * Manini, M. L., Camilleri, M., Grothe, R., Di Lorenzo, C., Application of Pyridostigmine in Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders: A Case Series. Paediatr Drugs, 2018. 20(2): p. 173-180.* O'Dea, C. J., Brookes, J. H., Wattchow, D. A., The efficacy of treatment of patients with severe constipation or recurrent pseudo-obstruction with pyridostigmine. Colorectal Dis, 2010. 12(6): p. 540-8.. Ihre Anwendung wird aber durch die bei höherer Dosierung auftretenden Nebenwirkungen limitiert.

Das Somatostatinanalogon Octreotid löst Phase-III-Komplexe aus und hat in kleinen Studien als Monotherapie oder in Kombination mit Erythromycin positive Effekte bei Kindern und Erwachsenen gezeigt * Ambartsumyan, L., Flores, A., Nurko, S., Rodriguez, L., Utility of Octreotide in Advancing Enteral Feeds in Children with Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction. Paediatr Drugs, 2016. 18(5): p. 387-92.* Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901.. Die klinische Wirksamkeit korrelierte dabei mit manometrisch nachweisbaren Effekten auf die Motilität, so dass das Ansprechen auf diese aufwendige und teure Therapie prinzipiell vorhersagbar erscheint * Verne, G. N., Eaker, E. Y., Hardy, E., Sninsky, C. A., Effect of octreotide and erythromycin on idiopathic and scleroderma-associated intestinal pseudoobstruction. Dig Dis Sci, 1995. 40(9): p. 1892-901..

Meta-Analysen belegen, dass orale μ-Opiat-Rezeptor-Antagonisten (peripherally acting μ-opiate receptor antagonist, PAMORA) bei Opiat-induzierter Obstipation wirksam sind * Nee, J., Zakari, M., Sugarman, M. A., Whelan, J., Hirsch, W., Sultan, S., et.al. Efficacy of Treatments for Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018. 16(10): p. 1569-1584.e2.. Es liegen zwar auch hier keine gezielten Studien an Patienten mit CIPO vor, wenn bei diesen aber eine Opiat-Therapie unumgänglich ist (s. u.), erscheint die Kombination mit einem PAMORA primär sinnvoll. Zudem können PAMORA den Transit auch bei Opioid-naiven Personen beschleunigen * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6., und es gibt entsprechende Fallberichte zur positiven Wirksamkeit bei CIPO * Schang, J. C., Devroede, G., Beneficial effects of naloxone in a patient with intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol, 1985. 80(6): p. 407-11..

Immunsuppressiva

Rheumatologische Systemerkrankungen sind eine vergleichsweise häufige Ursache schwerer gastrointestinaler Motilitätsstörungen (Tabelle: Medikamentöse Therapie schwerer intestinaler Motilitätsstörungen). Die immunsuppressive Therapie der Grunderkrankung kann in diesen Fällen auch die Motilitätsstörung bessern. In einer Fall-Kontroll-Studie an insgesamt mehr als 240 Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) sprachen fast alle Patienten mit CIPO (N=61) auf eine Corticosteroid-Therapie an. Bei 15% kam es zu einem Rückfall mit erneutem gutem Ansprechen auf Steroide * Xu, N., Zhao, J., Liu, J., Wu, D., Zhao, L., Wang, Q., et.al. Clinical analysis of 61 systemic lupus erythematosus patients with intestinal pseudo-obstruction and/or ureterohydronephrosis: a retrospective observational study. Medicine (Baltimore), 2015. 94(4): p. e419.* Wang, J. L., Liu, G., Liu, T., Wei, J. P., Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus: a case report and review of the literature. Medicine (Baltimore), 2014. 93(29): p. e248.. Auch intravenöse Immunglobulingabe kann bei SLE die gastrointestinalen Symptome signifikant bessern * Raja, J., Nihtyanova, S. I., Murray, C. D., Denton, C. P., Ong, V. H., Sustained benefit from intravenous immunoglobulin therapy for gastrointestinal involvement in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 2016. 55(1): p. 115-9..

Darüber hinaus wurde in Einzelfällen bei zugrundeliegender enterischer Ganglionitis durch Steroide und/oder Immunsuppressiva eine Verbesserung der Symptomatik und des gastrointestinalen Transits erzielt * De Giorgio, R., Guerrini, S., Barbara, G., Stanghellini, V., De Ponti, F., Corinaldesi, R., et.al. Inflammatory neuropathies of the enteric nervous system. Gastroenterology, 2004. 126(7): p. 1872-1883., PM:15188182. Eine enterische Ganglionitis kann allerdings nur anhand von chirurgisch oder endoskopisch zu gewinnenden Vollwandpräparaten diagnostiziert werden * Knowles, C. H., De Giorgio, R., Kapur, R. P., Bruder, E., Farrugia, G., Geboes, K., et.al. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol, 2009. 118(2): p. 271-301., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19360428. Bislang besteht keine Einigkeit darüber, ob bei erwachsenen Patienten mit CIPO die Indikation zu einem Steroidtherapieversuch großzügig oder nur bei solchen mit nachgewiesener entzündlicher Infiltration des Plexus myentericus gestellt werden sollte. Eine aktuelle Studie zeigt aber, dass etwa drei Viertel der Patienten mit vermuteter autoimmuner enterischer Dysmotilität von einer probatorischen Immuntherapie (überwiegend Immunglobulingabe, sonst Prednison oder Kombination) profitieren * Flanagan, E. P., Saito, Y. A., Lennon, V. A., McKeon, A., Fealey, R. D., Szarka, L. A., et.al. Immunotherapy trial as diagnostic test in evaluating patients with presumed autoimmune gastrointestinal dysmotility. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(9): p. 1285-97..

Antibiotika

Fast alle Patienten mit CIPO weisen aufgrund der massiv eingeschränkten Reinigungsfunktion eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO) auf. Diese kann die abdominelle Symptomatik wesentlich verschlechtern, Malabsorption verstärken und mit dem Auftreten von Lebererkrankungen oder deren Verschlechterung assoziiert sein, vor allem bei Patienten mit (teil-)parenteraler Ernährung * Husebye, E., The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy, 2005. 51 Suppl 1: p. 1-22., PM:15855746* Lloyd, D. A., Gabe, S. M., Managing liver dysfunction in parenteral nutrition. Proc Nutr Soc, 2007. 66(4): p. 530-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17961274* Sabate, J. M., Jouet, P., Harnois, F., Mechler, C., Msika, S., Grossin, M., et.al. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with morbid obesity: a contributor to severe hepatic steatosis. Obes Surg, 2008. 18(4): p. 371-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18286348. Die am besten etablierte SIBO-Therapie besteht in der Gabe des topischen Antibiotikums Rifaximin (3×550 mg über 10-14 Tage) * Di Stefano, M., Malservisi, S., Veneto, G., Ferrieri, A., Corazza, G. R., Rifaximin versus chlortetracycline in the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther JID - 8707234, 2000. 14(5): p. 551-556., * Lauritano, E. C., Gabrielli, M., Scarpellini, E., Ojetti, V., Roccarina, D., Villita, A., et.al. Antibiotic therapy in small intestinal bacterial overgrowth: rifaximin versus metronidazole. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2009. 13(2): p. 111-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19499846. Bei Fortbestehen der Motilitätsstörung ist damit zu rechnen, dass auch nach erfolgreicher „Eradikation“ regelmäßig Rezidive auftreten. Bei Patienten mit häufigen Rezidiven wird eine zyklische, präventive Antibiotikagabe empfohlen * Pironi, L., Arends, J., Bozzetti, F., Cuerda, C., Gillanders, L., Jeppesen, P. B., et.al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 2016. 35(2): p. 247-307..

Opioide

Schmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen bei Patienten mit CIPO, und ihre Therapie kann schwierig sein. Dennoch darf der Einsatz von Opioiden zur Schmerztherapie bei Patienten mit GIT-Motilitätsstörungen nur mit großer Zurückhaltung erfolgen, weil diese die Motilitätsstörung und häufig auch die Beschwerden aggravieren * Grunkemeier, D. M., Cassara, J. E., Dalton, C. B., Drossman, D. A., The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(10): p. 1126-39; quiz 1121-2.* Tuteja, A. K., Biskupiak, J., Stoddard, G. J., Lipman, A. G., Opioid-induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non-cancer pain. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(4): p. 424-30, e96.. Opioide führen zu sehr starken Veränderungen der gastrointestinalen Motilität mit oft chaotischen Motilitätsmustern und Verlangsamung des intestinalen Transits bereits bei Gesunden * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6.* Gaskell, H., Derry, S., Stannard, C., Moore, R. A., Oxycodone for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 7(7): p. Cd010692., * Jeong, I. D., Camilleri, M., Shin, A., Iturrino, J., Boldingh, A., Busciglio, I., et.al. A randomised, placebo-controlled trial comparing the effects of tapentadol and oxycodone on gastrointestinal and colonic transit in healthy humans. Aliment Pharmacol Ther, 2012. 35(9): p. 1088-96.. Initial vorhandene oder im Verlauf auftretende funktionelle abdominelle Schmerzen werden bei einem relevanten Prozentsatz von Patienten nicht gebessert, sondern verschlechtert * Grunkemeier, D. M., Cassara, J. E., Dalton, C. B., Drossman, D. A., The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(10): p. 1126-39; quiz 1121-2.* Tuteja, A. K., Biskupiak, J., Stoddard, G. J., Lipman, A. G., Opioid-induced bowel disorders and narcotic bowel syndrome in patients with chronic non-cancer pain. Neurogastroenterol Motil, 2010. 22(4): p. 424-30, e96.* Szigethy, E., Knisely, M., Drossman, D., Opioid misuse in gastroenterology and non-opioid management of abdominal pain. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018. 15(3): p. 168-180.. Entsprechend deletär können die Wirkungen von Opioiden auf den gastrointestinalen Transit und die Symptomatik bei vorbestehender schwerer Motilitätsstörung sein.

Endoskopische und chirurgische Therapie

Manche Patienten profitieren bezüglich der Schmerzen und der sonstigen Symptomatik von Entlastungsenterostomien, die teils auch endoskopisch möglich sind * Ohkubo, H., Fuyuki, A., Arimoto, J., Higurashi, T., Nonaka, T., Inoh, Y., et.al. Efficacy of percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy (PEG-J) decompression therapy for patients with chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO). Neurogastroenterol Motil, 2017. 29(12):* Tun, G., Bullas, D., Bannaga, A., Said, E. M., Percutaneous endoscopic colostomy: a useful technique when surgery is not an option. Ann Gastroenterol, 2016. 29(4): p. 477-480.. Operationen bei CIPO allgemein und besonders die Resektion betroffener Abschnitte sind demgegenüber fast nie erfolgreich. Solche Eingriffe haben eine hohe Morbidität und Mortalität, und nach zwei Jahren müssen mehr als 50% der Überlebenden reoperiert werden * Sabbagh, C., Amiot, A., Maggiori, L., Corcos, O., Joly, F., Panis, Y., Non-transplantation surgical approach for chronic intestinal pseudo-obstruction: analysis of 63 adult consecutive cases. Neurogastroenterol Motil, 2013. 25(10): p. e680-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23895212. Abdominelle chirurgische Eingriffe während pseudoobstruktiver Phasen sollten auch deshalb möglichst vermieden werden, weil sie das klinische Bild durch (die Möglichkeit der) Bridenbildung komplizieren. Als ultima ratio besteht bei Patienten mit schwerem Verlauf und nicht zu tolerierenden Komplikationen der parenteralen Ernährung die Möglichkeit der Dünndarmtransplantation * Connor, F. L., Di Lorenzo, C., Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management. Gastroenterology, 2006. 130(2 Suppl 1): p. S29-36.* Seidl, H., Pehl, C., Schepp, W., Schmidt, T., [Chronic intestinal pseudo-obstruction--review and update 2008]. Z Gastroenterol, 2008. 46(7): p. 704-11.* Stanghellini, V., Cogliandro, R. F., de Giorgio, R., Barbara, G., Salvioli, B., Corinaldesi, R., Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil, 2007. 19(6): p. 440-52., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17564625, * Mehendale, S. R., Yuan, C. S., Opioid-induced gastrointestinal dysfunction. Dig Dis, 2006. 24(1-2): p. 105-12.* Panchal, S. J., Muller-Schwefe, P., Wurzelmann, J. I., Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract, 2007. 61(7): p. 1181-7.. Etwa 20-25% solcher Transplantationen werden aktuell bei Patienten mit CIPO durchgeführt. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 70%, die 10-Jahresüberlebensrate bei etwas mehr als 50% * Lauro, A., Zanfi, C., Pellegrini, S., Catena, F., Cescon, M., Cautero, N., et.al. Isolated intestinal transplant for chronic intestinal pseudo-obstruction in adults: long-term outcome. Transplant Proc, 2013. 45(9): p. 3351-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24182815.

Mikrobiom-modifizierende Therapien

Unter der Annahme, dass eine mikrobielle Dysbiose zur Entstehung oder Unterhaltung der Erkrankung beiträgt, wurde in einer Pilotstudie bei einer kleinen Zahl an Patienten mit CIPO ein fäkaler Mikrobiomtransfer durchgeführt. Hierunter kam es zu einer geringen Besserung der Symptomatik sowie zur besseren Toleranz oraler Trinksupplemente bzw. einer enteralen Ernährung * Gu, L., Ding, C., Tian, H., Yang, B., Zhang, X., Hua, Y., et.al. Serial Frozen Fecal Microbiota Transplantation in the Treatment of Chronic Intestinal Pseudo-obstruction: A Preliminary Study. J Neurogastroenterol Motil, 2017. 23(2): p. 289-297.. Weitere Untersuchungen werden benötigt, bevor Rückschlüsse für die Therapie von CIPO Patienten gezogen werden können.

Probiotika werden teils in der Therapie von CIPO Patienten eingesetzt * Hashizume, N., Yagi, M., Ushijima, K., Seki, Y., Fukahori, S., Muto, M., et.al. Pharmacotherapy for pediatric chronic intestinal pseudo-obstruction: Nationwide survey in Japan. Pediatr Int, 2017. 59(4): p. 467-472., es liegen aber keine Studien zur Wirksamkeit vor.

Hintergrund

Trotz zahlreicher Artikel, die das Krankheitsbild beschreiben, gibt es nur wenige qualitativ hochwertige Studien zur Therapie der ACPO. Empfohlen wird die supportive Therapie für alle Patienten (orale Nahrungskarenz, Korrektur von Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Magensonde, rektale Sonde zum Ableiten von Gasen, möglichst Reduktion/Weglassen von Motilitäts-hemmenden Medikamenten, möglichst weitgehende Mobilisation des Patienten) * Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702. Sie führt bei der Mehrzahl zur erfolgreichen Behandlung des Krankheitsbildes * Loftus, C. G., Harewood, G. C., Baron, T. H., Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol, 2002. 97(12): p. 3118-22., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12492198* Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592., was mittlerweile auch durch eine prospektive Studie belegt wird * Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592.. Besonders Patienten mit normaler Kolonwanddicke sprechen in weit mehr als 50% der Fälle auf die unspezifische konservative Therapie an * Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592..

Die Entscheidung zu darüber hinaus gehenden medikamentösen, endoskopischen oder chirurgischen Maßnahmen wird anhand des klinischen Verlaufs gestellt. Eine Intensivierung der Therapie ist indiziert bei Patienten, die primär ein sehr weites Kolon haben (Zoekum >10-12 cm) oder bei denen die ACPO bereits seit mehr als 3-4 Tagen besteht sowie bei solchen, die nicht innerhalb von 1-2 Tagen auf die supportiven Maßnahmen ansprechen * Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25.. Diese Empfehlungen beruhen auf einem allgemeinen Expertenkonsens. Wegen der lebensbedrohlichen Situation, in der sich die Patienten befinden, gibt es keine Studien hierzu. Sofern kein Anhalt für Komplikationen besteht, ist bei Patienten mit weitergehendem Interventionsbedarf die medikamentöse Therapie mit Neostigmin zu bevorzugen * Ponec, R. J., Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med, 1999. 341(3): p. 137-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10403850* van der Spoel, J. I., Oudemans-van Straaten, H. M., Stoutenbeek, C. P., Bosman, R. J., Zandstra, D. F., Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure--a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med, 2001. 27(5): p. 822-7., bei Kontraindikationen oder Versagen die endoskopische Dekompression * Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25.* Zhao, C., Xie, T., Li, J., Cheng, M., Shi, J., Gao, T., et.al. Acute Colonic Pseudo-Obstruction with Feeding Intolerance in Critically Ill Patients: A Study according to Gut Wall Analysis. Gastroenterol Res Pract, 2017. 2017: p. 9574592.. Chirurgische Therapieoptionen (Zoekostomie, Kolon(teil-)resektion) kommen nur in Betracht für Patienten, die weiterhin therapierefraktär sind oder Komplikationen (Kolonischämie, Perforation) entwickeln * Saunders, M. D., Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 671-87.* Eisen, G. M., Baron, T. H., Dominitz, J. A., Faigel, D. O., Goldstein, J. L., Johanson, J. F., et.al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 789-92., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12447286* Saunders, M. D., Kimmey, M. B., Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther, 2005. 22(10): p. 917-25..

Hintergrund

Diese Empfehlungen entsprechen der Basistherapie bei Obstipation laut S2k-Leitlinie der DGVS * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Der positive Effekt von Ballaststoffen auf die Symptomatik wird durch systematische Reviews belegt, allerdings wurden die zugrundeliegenden, randomisiert-kontrollierten Studien nicht an Patienten mit STC durchgeführt, sondern an Patienten mit milder bis mäßiger Obstipation * Rao, S. S., Yu, S., Fedewa, A., Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41(12): p. 1256-70.. Aufgrund der schweren Transitstörung ist eine ballaststoffreiche Ernährung bei Patienten mit STC sehr häufig unwirksam und kann gerade bei diesen Patienten auch vermehrt Beschwerden verursachen. In diesem Fall sollte die Zufuhr von Ballaststoffen reduziert werden, und es sollten andere Maßnahmen zur Obstipationstherapie bevorzugt werden * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Nur bei Verträglichkeit, aber unzureichendem Effekt einer ballaststoffreichen Ernährung ist es sinnvoll, Ballaststoffe zusätzlich medikamentös zu verabreichen (s. u.).

Eine Verminderung der Trinkmenge unter die empfohlene Tagesmenge reduziert bei Gesunden die Stuhlfrequenz und –menge ohne Beeinflussung des Kolontransits * Klauser, A. G., Beck, A., Schindlbeck, N. E., Muller-Lissner, S. A., Low fluid intake lowers stool output in healthy male volunteers. Z Gastroenterol, 1990. 28(11): p. 606-9.. Entsprechend bestand bei Jugendlichen eine Assoziation zwischen einer niedrigen Trinkmenge und einer niedrigen Stuhlfrequenz * Chien, L. Y., Liou, Y. M., Chang, P., Low defaecation frequency in Taiwanese adolescents: association with dietary intake, physical activity and sedentary behaviour. J Paediatr Child Health, 2011. 47(6): p. 381-6.. Umgekehrt wurde in Studien gezeigt, dass sich eine Obstipation durch Normalisierung der Trinkmenge bessern lässt * Anti, M., Pignataro, G., Armuzzi, A., Valenti, A., Iascone, E., Marmo, R., et.al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology, 1998. 45(21): p. 727-32.. Eine kleine Studie an Gesunden konnte demgegenüber keinen Effekt auf die Stuhlausscheidung bei Steigerung der Trinkmenge über die empfohlene Menge hinaus zeigen * Chung, B. D., Parekh, U., Sellin, J. H., Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J Clin Gastroenterol, 1999. 28(1): p. 29-32., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9916661. Der fehlende Effekt der übermäßigen Steigerung der Trinkmenge auf die Stuhlausscheidung und das Risiko der Exazerbation einer Obstipation bei Dehydratation werden auch in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit bestätigt * Wood, L. N., Markowitz, M. A., Parameshwar, P. S., Hannemann, A. J., Ogawa, S. L., Anger, J. T., et.al. Is it Safe to Reduce Water Intake in the Overactive Bladder Population? A Systematic Review. J Urol, 2018. 200(2): p. 375-381..

Hintergrund

Für alle aufgeführten Wirkstoffe gibt es hochgradige Evidenz (Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien), die die überlegene Wirksamkeit gegenüber Placebo bei Patienten mit chronischer Obstipation allgemein belegt. Bezüglich der detaillierten Einschätzung der in Frage kommenden Medikamente verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel der Reizdarm-Leitlinie * Layer, P., Andresen, V., Pehl, C., Allescher, H., Bischoff, S. C., Classen, M., et.al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-. Z Gastroenterol, 2011. 49(2): p. 237-93., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21287438. Allgemein gilt jedoch, dass Metaanalysen eine moderate bis gute Wirksamkeit bei Obstipation für Ballaststoffe und osmotisch wirksame Laxantien belegen * Ford, A. C., Suares, N. C., Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut, 2011. 60(2): p. 209-18.* Yang, J., Wang, H. P., Zhou, L., Xu, C. F., Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol, 2012. 18(48): p. 7378-83.. Strukturierte Ballaststoffe erzeugen mehr abdominelle Beschwerden als wasserlösliche * Quartero, A. O., Meineche-Schmidt, V., Muris, J., Rubin, G., de Wit, N., Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2005. p. CD003460., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846668, können aber ebenfalls verwendet werden. PEG-haltige Lösungen haben eine bessere Wirkung und Verträglichkeit als nicht resorbierbare Kohlenhydrate * Ramkumar, D., Rao, S. S., Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(4): p. 936-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15784043. Der chronische Gebrauch stimulierender Laxantien wurde durch viele Ärzte gemieden wegen der unbegründeten Annahme, dass diese das Kolon schädigen sowie Abhängigkeit und Gewöhnung fördern. Diese Bedenken sind aber nicht durch Studien belegt * Muller-Lissner, S. A., Kamm, M. A., Scarpignato, C., Wald, A., Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol, 2005. 100(1): p. 232-42., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15654804.

Laxantien können auch bei STC Stuhlfrequenz und –konsistenz günstig beeinflussen, haben aber keinen Effekt auf abdominelle Schmerzen, Blähungen und das Gefühl der unvollständigen Entleerung * Dinning, P. G., Hunt, L., Lubowski, D. Z., Kalantar, J. S., Cook, I. J., Jones, M. P., The impact of laxative use upon symptoms in patients with proven slow transit constipation. BMC Gastroenterol, 2011. 11: p. 121.. Manche Patienten profitieren von dieser kosteneffektiven Therapie, in schweren Fällen von STC sind Laxantien jedoch typischerweise unwirksam.

Die integrierte Analyse von drei randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien konnte aber zeigen, dass Kolontransitzeit und Symptomschwere eindeutig miteinander korrelieren und dass sowohl Transitzeit als auch Beschwerden durch Prucaloprid signifikant reduziert werden * Emmanuel, A., Cools, M., Vandeplassche, L., Kerstens, R., Prucalopride improves bowel function and colonic transit time in patients with chronic constipation: an integrated analysis. Am J Gastroenterol, 2014. 109(6): p. 887-94.. Auch Cholinergika können prokinetisch wirksam sein, haben aber häufig relevante Nebenwirkungen * Bharucha, A. E., Low, P., Camilleri, M., Veil, E., Burton, D., Kudva, Y., et.al. A randomised controlled study of the effect of cholinesterase inhibition on colon function in patients with diabetes mellitus and constipation. Gut, 2013. 62(5): p. 708-15.. Für Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin konnte kein prokinetischer Effekt am unteren GIT gezeigt werden * Bassotti, G., Chiarioni, G., Vantini, I., Morelli, A., Whitehead, W. E., Effect of different doses of erythromycin on colonic motility in patients with slow transit constipation. Z Gastroenterol, 1998. 36(3): p. 209-13.* Dranove, J., Horn, D., Reddy, S. N., Croffie, J., Effect of intravenous erythromycin on the colonic motility of children and young adults during colonic manometry. J Pediatr Surg, 2010. 45(4): p. 777-83.. Die in manchen Fällen beobachteten positiven Effekte sind möglicherweise durch die Therapie einer begleitenden Transitstörung des Magens oder des proximalen Dünndarms zu erklären.

Der Guanylatzyklase-C-Aktivator Linaclotid ist hocheffektiv in der Therapie der Obstipation * Shah, E. D., Kim, H. M., Schoenfeld, P., Efficacy and Tolerability of Guanylate Cyclase-C Agonists for Irritable Bowel Syndrome with Constipation and Chronic Idiopathic Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol, 2018. 113(3): p. 329-338. und wirkt sich zudem günstig auf Begleitsymptome wie Schmerzen und Blähungen aus * Lacy, B. E., Schey, R., Shiff, S. J., Lavins, B. J., Fox, S. M., Jia, X. D., et.al. Linaclotide in Chronic Idiopathic Constipation Patients with Moderate to Severe Abdominal Bloating: A Randomized, Controlled Trial. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0134349.. Linaclotid ist in Deutschland nur zur Behandlung des Obstipations-prädominanten RDS zugelassen, in den USA hingegen auch für die chronische Obstipation. Die Dosis ist hier niedriger als beim RDS (145 vs. 290 μg) * Schoenfeld, P., Lacy, B. E., Chey, W. D., Lembo, A. J., Kurtz, C. B., Reasner, D. S., et.al. Low-Dose Linaclotide (72 mug) for Chronic Idiopathic Constipation: A 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol, 2018. 113(1): p. 105-114., neuen Studien zufolge könnte die optimale Dosis bei Obstipation jedoch von der ethnischen Zugehörigkeit abhängen * Fukudo, S., Miwa, H., Nakajima, A., Kinoshita, Y., Kosako, M., Nakagawa, A., et.al. Dose-finding study of linaclotide in Japanese patients with chronic constipation: A phase II randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil, 2018. 30(12): p. e13442.. Studien gezielt an Patienten mit STC liegen nicht vor, es wurde aber gezeigt, dass Linaclotid den Kolontransit beschleunigt * Andresen, V., Camilleri, M., Busciglio, I. A., Grudell, A., Burton, D., McKinzie, S., et.al. Effect of 5 days linaclotide on transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2007. 133(3): p. 761-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17854590.

Lubiproston ist ein Chlorid-Kanal-Aktivator und bessert Symptomatik und Lebensqualität bei chronischer Obstipation signifikant * Ford, A. C., Suares, N. C., Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut, 2011. 60(2): p. 209-18.* Fukudo, S., Hongo, M., Kaneko, H., Takano, M., Ueno, R., Lubiprostone increases spontaneous bowel movement frequency and quality of life in patients with chronic idiopathic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(2): p. 294-301.e5.. Das Medikament ist in verschiedenen europäischen Ländern zugelassen (https://www.ema.europa.eu/documents/psusa/lubiprostone-list-nationally-authorised- medicinal-products-psusa/00010290/201607_en.pdf), ist aktuell aber nicht mehr verfügbar.

Probiotika scheinen einen moderaten Effekt auf Stuhlfrequenz und -konsistenz zu haben. * Mollenbrink, M., Bruckschen, E., [Treatment of chronic constipation with physiologic Escherichia coli bacteria. Results of a clinical study of the effectiveness and tolerance of microbiological therapy with the E. coli Nissle 1917 strain (Mutaflor)]. Med Klin (Munich), 1994. 89(11): p. 587-593., PM:7815986

PAMORA kommen in aller Regel nur für Patienten unter Opioidtherapie in Frage * Nee, J., Zakari, M., Sugarman, M. A., Whelan, J., Hirsch, W., Sultan, S., et.al. Efficacy of Treatments for Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018. 16(10): p. 1569-1584.e2., welche auch bei STC nach aller Möglichkeit zu vermeiden ist. Im Einzelfall können PAMORA auch zur Beschleunigung des Transits bei Opioid-naiven Patienten erwogen werden * Kaufman, P. N., Krevsky, B., Malmud, L. S., Maurer, A. H., Somers, M. B., Siegel, J. A., et.al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 1988. 94(6): p. 1351-6..

Generell gilt, dass Patienten mit STC schlecht, zum Teil auch gar nicht auf die üblichen therapeutischen Maßnahmen ansprechen * Bharucha, A. E., Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007. 21(4): p. 709-31.* Bassotti, G., Villanacci, V., Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy. World J Gastroenterol, 2006. 12(29): p. 4609-13.* Rao, S. S., Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am, 2007. 36(3): p. 687-711, x.* Voderholzer, W. A., Schatke, W., Muhldorfer, B. E., Klauser, A. G., Birkner, B., Muller-Lissner, S. A., Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol, 1997. 92(1): p. 95-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8995945. Um überhaupt einen relevanten therapeutischen Effekt zu erzielen, sind häufig Kombinationen von zwei oder auch mehr Medikamenten aus unterschiedlichen Wirkstoffgruppen erforderlich (z. B. Laxans plus Prokinetikum). Solche Kombinationstherapien wurden nicht systematisch untersucht, die Empfehlung, Kombinationstherapien für anderweitig therapierefraktäre Patienten zu wählen, bevor invasive Therapieformen erwogen werden, beruht jedoch auf einem breiten Expertenkonsens * Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, Karaus M, Kasparek M, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Krammer H, Kreis M, Layer P, Madisch A, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Preiss J, Sailer M, Schemann M, Schwille-Kiuntke J, Voderholzer W, van der Voort I, Wedel T, Pehl C, S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) AWMF-Registriernummer: 021/019.. Z Gastroenterol, 2013. 51: p. 21.. Nur für weiterhin therapierefraktäre, streng selektionierte Patienten kommen auch chirurgische Maßnahmen in Frage (vgl. Statement 5.15 mit Hintergrundtext).

Hintergrund

Die einzigen kontrollierten Studien mit Bisacodyl-Zäpfchen vergleichen 2 Trägersubstanzen bei Patienten mit Querschnittlähmung * Yi, Z., Jie, C., Wenyi, Z., Bin, X., Hongzhu, J., Comparison of efficacies of vegetable oil based and polyethylene glycol based bisacodyl suppositories in treating patients with neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: a meta-analysis. Turk J Gastroenterol, 2014. 25(5): p. 488-92.. An der Wirksamkeit kann kein Zweifel sein, wie unkontrollierte Beobachtungen * Ruidisch, M.H.; Hutt, H.J.; König, E., Laxanzien-Langzeittherapie mit Bisacodyl. Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen. Ärztliche Forschung, 1994. 41: p. 3-8. sowie die Verwendung als Rescue-Medikation in zahlreichen kontrollierten Studien mit neueren Laxanzien belegen. CO₂-freisetzende Zäpfchen zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie einen Vorteil gegenüber Placebo * Lazzaroni, M., Casini, V., Bianchi Porro, G., Role or carbon dioxide-releasing suppositories in the treatment of chronic functional constipation: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Clin Drug Investig, 2005. 25(8): p. 499-505..

Hintergrund

Mehrere randomisiert-kontrollierte Studien zeigen einen hohen Benefit einer Serie von Biofeedbacksitzungen, alle 1-2 Wochen über 2-3 Monate. Dabei besserte sich auch die Stuhlfrequenz * Chiarioni, G., Heymen, S., Whitehead, W. E., Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol, 2006. 12(44): p. 7069-74.* Heymen, S., Scarlett, Y., Jones, K., Ringel, Y., Drossman, D., Whitehead, W. E., Randomized, controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum, 2007. 50(4): p. 428-41.. Patienten mit reiner slow-transit-Obstipation profitierten kaum * Chiarioni, G., Salandini, L., Whitehead, W. E., Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology, 2005. 129(1): p. 86-97., Patienten mit gemischter Ursache der Obstipation teilweise. Auch Metaanalysen berichten über die Effektivität von Biofeedback-Training bei Beckenbodendyssynergie mit moderater Überlegenheit gegenüber anderen konventionellen Therapieoptionen * Enck, P., Van der Voort, I. R., Klosterhalfen, S., Biofeedback therapy in fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(11): p. 1133-41., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19566591* Koh, C. E., Young, C. J., Young, J. M., Solomon, M. J., Systematic review of randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. Br J Surg, 2008. 95(9): p. 1079-87.. Für eine endgültige Beurteilung sind weitere, gut geplante Studien erforderlich * Woodward, S., Norton, C., Chiarelli, P., Biofeedback for treatment of chronic idiopathic constipation in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2014. p. Cd008486.. Dennoch empfehlen amerikanische und europäische Leitlinien die Biofeedback- Therapie klar für die Kurz- und Langzeittherapie bei Beckenbodendyssynergie * Rao, S. S., Benninga, M. A., Bharucha, A. E., Chiarioni, G., Di Lorenzo, C., Whitehead, W. E., ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil, 2015. 27(5): p. 594-609.. Allerdings ist (qualifiziertes) Biofeedbacktraining, das die koordinierte Aktivierung der Bauchpresse bei gleichzeitiger Relaxation des Beckenbodens einübt * Lee, H. J., Jung, K. W., Myung, S. J., Technique of functional and motility test: how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence. J Neurogastroenterol Motil, 2013. 19(4): p. 532-7., nicht breit verfügbar. Der Einsatz von Laxanzien, die den Stuhl aufweichen und dadurch die Entleerung erleichtern oder von Klistieren bzw. CO₂-freisetzenden Zäpfchen kann (vorübergehend) unterstützend wirken.

Hintergrund

Bewährt hat sich die endosonografisch gezielte Injektion, der Vorteil gegenüber einer digital-palpatorischen Injektion ist allerdings nicht gezielt untersucht worden. Effekte halten nur wenige Monate an. Der Nutzen einer Langzeitbehandlung mit wiederholten Injektionen wurde nicht untersucht und ist somit unklar * Emile, S. H., Elfeki, H. A., Elbanna, H. G., Youssef, M., Thabet, W., Abd El-Hamed, T. M., et.al. Efficacy and safety of botulinum toxin in treatment of anismus: A systematic review. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016. 7(3): p. 453-62.. Die Injektion von Botox kann außerdem zur Behandlung analer Spasmen bei Pat. mit M. Hirschsprung nach rektoanaler Durchzugs-OP erwogen werden * Han-Geurts, I. J., Hendrix, V. C., de Blaauw, I., Wijnen, M. H., van Heurn, E. L., Outcome after anal intrasphincteric Botox injection in children with surgically treated Hirschsprung disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(5): p. 604-7..

Hintergrund

Hierbei handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, bei der auch der Mangel an therapeutischen Alternativen zum Tragen kommt. Eine allgemeine positive Empfehlung kann demgegenüber nicht gegeben werden, zumal zwei größere Studien hier derzeit widersprüchliche Ergebnisse liefern. Einerseits * Dinning, P. G., Hunt, L., Patton, V., Zhang, T., Szczesniak, M., Gebski, V., et.al. Treatment efficacy of sacral nerve stimulation in slow transit constipation: a two-phase, double-blind randomized controlled crossover study. Am J Gastroenterol, 2015. 110(5): p. 733-40. wurde ein fehlender Effekt kurz- und langfristig bei Patienten mit STC gezeigt. Andererseits wurden für Slow- und Normal-Transitpatienten gute Ergebnisse über 6 Monate gezeigt, die für einen kleinen Teil der Patienten bis zu 5 Jahren anhielten * Kamm, M. A., Dudding, T. C., Melenhorst, J., Jarrett, M., Wang, Z., Buntzen, S., et.al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut, 2010. 59(3): p. 333-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20207638. Dabei sprechen zahlreiche Studien für eine komplexe Beeinflussung afferenter Beckennerven und zentraler Mechanismen * Carrington, E. V., Evers, J., Grossi, U., Dinning, P. G., Scott, S. M., O'Connell, P. R., et.al. A systematic review of sacral nerve stimulation mechanisms in the treatment of fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(9): p. 1222-37.. Für die rektale Entleerungsstörung waren nur einzelne Patienten im Rahmen der größeren Studien untersucht worden, in Einzelfällen mit erfolgreicher Therapie.

Hintergrund

Die chirurgische Therapie des M. Hirschsprung stellt die Standardtherapie dar und hat das Ziel, das befallene aganglionäre Segment zu resezieren. Sie ist breit anerkannt und in vielen Fällen unumgänglich, so dass es keine vergleichenden Studien zu rein konservativem Vorgehen gibt. Langzeitbeobachtungen zeigen im Vergleich zu Alters- und Geschlechts-adaptierte Kontrollen postoperativ im Kindesalter eine verminderte Kontrolle über die Stuhlentleerung, die sich aber im Erwachsenenalter bessert. Die allgemeine Lebensqualität ist nicht reduziert bei aber Einschränkungen im emotionalen und sexuellen Bereich * Neuvonen, Malla I., Kyrklund, Kristiina, Rintala, Risto J., Pakarinen, Mikko P., Bowel Function and Quality of Life After Transanal Endorectal Pull-through for Hirschsprung Disease: Controlled Outcomes up to Adulthood. Annals of surgery, 2017. 265(3): p. 622-629.. Allerdings können nach Diagnose eines M. Hirschsprung im Säuglings- bzw. Kleinkindalter serielle rektale Irrigationen den Darm dekomprimieren, das Auftreteneiner Enterokolitis verhindern und deshalb überbrückend eingesetzt werden * Coran, A. G., Teitelbaum, D. H., Recent advances in the management of Hirschsprung's disease. Am J Surg, 2000. 180(5): p. 382-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11137692. Die definitive Therapie in Form einer so genannten Durchzugsoperation kann bei nicht dilatiertem Kolon in der Regel direktdurchgeführt werden * Coran, A. G., Teitelbaum, D. H., Recent advances in the management of Hirschsprung's disease. Am J Surg, 2000. 180(5): p. 382-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11137692* Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702* Rintala, R. J., Transanal coloanal pull-through with a short muscular cuff for classic Hirschsprung's disease. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 181-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939703* Weidner, B. C., Waldhausen, J. H., Swenson revisited: a one-stage, transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg, 2003. 38(8): p. 1208-11., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12891494. In den meisten Fällen liegt ein kurzstreckiger Kolonbefall vor (auf das Rektosigmoid beschränkt) der die Resektion dieses Abschnitts mit koloanaler Anastomose erfordert.

Intraoperativ kann mittels Schnellschnitt die Grenze der Aganglionose sehr gut bestimmt werden. Bei Hirschsprung-assoziierter Enterokolitis oder signifikanter Kolondilatation wird zuerst für einige Monate ein protektives Kolostoma angelegt * Langer, J. C., Durrant, A. C., de la Torre, L., Teitelbaum, D. H., Minkes, R. K., Caty, M. G., et.al. One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung disease: a multicenter experience with 141 children. Ann Surg, 2003. 238(4): p. 569-83; discussion 583-5., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=14530728 und meistens 4-6 Monaten danach die definitive Operation durchgeführt. Die Komplikationsraten der verschiedenen „pull-through“-Techniken liegen bei 4 – 16 % * Hadidi, A., Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung's disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg, 2003. 13(3): p. 176-80., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12939702* Saleh, W., Rasheed, K., Mohaidly, M. A., Kfoury, H., Tariq, M., Rawaf, A. A., Management of Hirschsprung's disease: a comparison of Soave's and Duhamel's pull-through methods. Pediatr Surg Int, 2004. 20(8): p. 590-3., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15309470* Tomita, R., Ikeda, T., Fujisaki, S., Tanjoh, K., Munakata, K., Hirschsprung's disease and its allied disorders in adults' histological and clinical studies. Hepatogastroenterology, 2003. 50(52): p. 1050-3., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12845979* Weidner, B. C., Waldhausen, J. H., Swenson revisited: a one-stage, transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg, 2003. 38(8): p. 1208-11., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12891494. Die transanale endorektale „pull-through“ Operationstechnik scheint hinsichtlich Komplikationsraten und funktionellen Ergebnissen gegenüber der transabdominellen „pull-through“ Operation vorteilhaft zu sein * Chen, Y., Nah, S. A., Laksmi, N. K., Ong, C. C., Chua, J. H., Jacobsen, A., et.al. Transanal endorectal pull-through versus transabdominal approach for Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg, 2013. 48(3): p. 642-51.. In sehr seltenen Fällen wird der M. Hirschsprung erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Diese Patienten haben meist nur ein sehr kurzes aganglionäres Segment. Die Behandlungsgrundsätze für Erwachsene unterscheiden sich nicht von denen bei Kindern * Hyman, P. E., Adolescents and young adults with Hirschsprung's disease. Curr Gastroenterol Rep, 2006. 8(5): p. 425-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16968611* Miyamoto, M., Egami, K., Maeda, S., Ohkawa, K., Tanaka, N., Uchida, E., et.al. Hirschsprung's disease in adults: report of a case and review of the literature. J Nippon Med Sch, 2005. 72(2): p. 113-20., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15940019.

Hintergrund

Es gibt keine Studien, die subtotale Kolektomie versus dauerhafte medikamentöse Therapie verglichen haben. Eine Fragebogenerhebung nach subtotaler Kolektomie zeigt eine Zufriedenheit von 80-90% * Nyam, D. C., Pemberton, J. H., Ilstrup, D. M., Rath, D. M., Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997. 40(3): p. 273-9.. Ungefähr 10% der Patienten benötigen postoperativ Antidiarrhoika. Niedrigere Erfolgsraten in anderen Studien verdeutlichen die Notwendigkeit der sorgfältigen Patientenselektion für diese Therapieoption * Camilleri, M., Bharucha, A. E., di Lorenzo, C., Hasler, W. L., Prather, C. M., Rao, S. S., et.al. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. Neurogastroenterol Motil, 2008. 20(12): p. 1269-82.* Kamm, M. A., Hawley, P. R., Lennard-Jones, J. E., Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut, 1988. 29(7): p. 969-73., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3396968* Nyam, D. C., Pemberton, J. H., Ilstrup, D. M., Rath, D. M., Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997. 40(3): p. 273-9.* Ripetti, V., Caputo, D., Greco, S., Alloni, R., Coppola, R., Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation?. Surgery, 2006. 140(3): p. 435-40., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16934606

Hintergrund

Es gibt keine etablierten und durch Studien belegten Therapieformen sekundärer Motilitätsstörungen. Eine symptomatische Therapie kann indiziert sein. Die Behandlung der zugrunde liegenden Störung – sofern möglich – bildet aber die sinnvollste und effektivste Therapie.