Critical Incident Reporting System

CIRS Endoskopie der DGVS

Bestmögliche Patientensicherheit ist eine wesentliche Forderung an das heutige Gesundheitswesen. Neben Leitlinien und strukturierter Ausbildung sind dabei Fehlermeldesysteme von Bedeutung. CIRS Endoskopie der DGVS ist das erste Modellprojekt eines Berichtssystems für kritische Ereignisse in der Endoskopie. Hier können alle Interessierten Fälle berichten und aus den berichteten und analysierten Fällen eigene Maßnahmen zur präventiven Steigerung der Patientensicherheit in ihrem Handlungsalltag ableiten. Lassen Sie sich außerdem per Newsletter regelmäßig über neue eingestellte Fälle benachrichtigen.

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Anwender, die sich im Auftrag eines Krankenhauses registrieren, können außerdem eine Bestätigung gemäß § 136a Absatz 3 Satz 3 SGB V über die Teilnahme an CIRS-Endoskopie anfordern, die die DGVS zum Ende des laufenden Jahres ausstellen wird. Bitte geben Sie dies entsprechend in Ihrer Newsletter-Anmeldung an. Voraussetzung ist das regelmäßige Lesen der Fall-Benachrichtigungen. Mit der Bescheinigung kann der Kostenträger des Krankenhauses bei den Krankenkassen eine Vergütung für die Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden CIRS von 0,20 € pro stationär behandelten Fall beantragen.


CIRS Fälle anonym einstellen

CIRS Endoskopie der DGVS ist ein bundesweites Erfassungssystem zur anonymen Eingabe und Auswertung kritischer Ereignisse in der ambulanten und stationären Endoskopie. CIRS Endoskopie wird von der DGVS in Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) betrieben, das mit CIRSmedical.de-Plus über eine langjährige und breite Erfahrung mit diesen Berichtssystemen verfügt.

Auf der CIRS Website finden Sie eine standardisierte Eingabemaske. Dort können Ereignisse mit ihren zugehörigen Informationen und Freitextbeschreibungen eingegeben und versendet werden.

Alle am Arbeitsprozess einer Endoskopieabteilung beteiligten Berufsgruppen in Praxis und Klinik können berichten. Unter dem Gedanken der Ereignisprävention sind nicht nur Berichte von Ereignissen mit und ohne Patientenschaden, sondern auch Berichte über Beinaheereignisse erwünscht. Auch Fälle aus einem krankenhausinternen CIRS können berichtet werden.

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Vollständige Anonymisierung

Alle Berichte werden vom ÄZQ vollständig anonymisiert, sodass berichtende Person und Einrichtung nicht mehr erkennbar sind. Erst danach werden sie dem Lenkungsgremium CIRS Endoskopie zur Verfügung gestellt. Die eingegebenen Daten verbleiben auf einer geschützten Datenbank in der Schweiz. Zusammen mit den Mitgliedern eines Expertengremiums werden die Berichte analysiert und es wird möglichst eine Empfehlung ausgesprochen.

Fallberichte und Analysen sind im Internetportal allen Lesern zugänglich, die daraus vorbeugende Maßnahmen für den eigenen klinischen Alltag ableiten können, um ähnlichen Ereignissen vorzubeugen.


CIRS Aktuelle Fälle

CIRS-Endoskopie ist vor einem Jahr als Modellprojekt der DGVS in Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) gestartet. Seither sind 14 Fälle berichtet und von der Expertengruppe aus den Reihen der DGVS, DEGEA und der DGAV bewertet worden:

  • (scheinbar) verstopfe PEJ
  • „nicht-nüchtern“ trotz Standard in den Abläufen
  • Aneurysmabildung nach „lost stent“ im Gallengang
  • Apoplex in Antikoagulationspause
  • Defekter Führungsdraht bei Bougierung
  • Endoskopie bei polymorbiden Patienten
  • Organverletzung bei Koloskopie
  • Perforation bei Bougierung
  • Perforation bei Wechsel einer Direktpunktions-PEG
  • Post-ERCP-Pankreatitis bei juxtapapillärem Divertikel
  • Probleme bei der Freisetzung eines FTRD
  • Schwierigkeiten bei Steinextraktion aus dem Pankreasgang
  • Wiedereröffnung einer Perforation nach Clipverschuss
  • Wiederholter Defekt einer Button-PEG

Die vollständigen Fallberichte und Bewertungen können Sie auf der CIRS Website nachlesen.

Stand: August 2019